Capítulo 38: Intoxicaciones

Es posible que los pacientes que sufren sobredosis o intoxicación no tengan al principio síntomas o muestren grados variables de intoxicación. También es factible que el sujeto asintomático, que se expuso o ingirió una dosis letal de tóxico, no presente aún signos de toxicidad. Es importante: 1) valorar de inmediato el peligro potencial; 2) considerar la descontaminación intestinal para evitar la absorción; 3) tratar complicaciones en caso de surgir, y 4) observar a la persona asintomática durante un intervalo apropiado.

Valoración del peligro

Si se conoce el fármaco o tóxico, el peligro puede cuantificarse mediante la consulta de un texto o recursos de información electrónica, o bien con una llamada al centro regional para el control de tóxicos. (En Estados Unidos, el número 1-800-222-1222 se conecta al centro regional para el control de tóxicos correspondiente.) Por lo general, la valoración incluye la dosis ingerida; el intervalo desde la ingestión; la aparición de cualquier signo o síntoma; la presencia de enfermedades cardiacas, respiratorias, renales o hepáticas previas, y, algunas veces, las concentraciones séricas del fármaco o tóxico específico. Hay que considerar que la descripción del paciente o la familia puede ser incompleta o poco confiable.

Observación del paciente

Los sujetos asintomáticos o con síntomas leves deben observarse al menos por un intervalo de 4 a 6 h. Está indicada la observación por mayor tiempo si la sustancia ingerida es un preparado de liberación sostenida, lentifica la motilidad de vías gastrointestinales (opioides, anticolinérgicos, salicilato) o en ocasiones da lugar a que los síntomas aparezcan de modo tardío (como paracetamol, colquicina u hongos hepatotóxicos). Después de ese lapso, el individuo puede salir del hospital si permanece asintomático. Antes del egreso se realiza una evaluación psiquiátrica para valorar el riesgo de suicidio. La ingestión intencional en adolescentes sugiere la posibilidad de embarazo no deseado o abuso sexual.

En personas sintomáticas, el tratamiento de las complicaciones que ponen en peligro la vida tiene precedencia sobre la valoración diagnóstica más profunda. Es posible que los individuos con síntomas leves se deterioren en poco tiempo, razón por la cual todos los pacientes con exposiciones potencialmente significativas deben observarse en una institución de atención aguda. Según sea el tipo de intoxicación pueden presentarse las siguientes complicaciones.

COMA

Valoración y complicaciones

El coma se asocia a menudo con ingestión de grandes dosis de antihistamínicos (p. ej., difenhidramina), benzodiazepinas y otros fármacos hipnóticos sedantes, etanol, opioides, antipsicóticos o antidepresivos. La causa más frecuente de muerte en sujetos comatosos es la insuficiencia respiratoria, que puede aparecer en forma súbita. También es posible que se presente aspiración pulmonar de contenido gástrico, sobre todo en víctimas con obnubilación profunda o convulsiones. La hipoxia y la hipoventilación pueden ocasionar hipotensión, arritmias y convulsiones, o agravarlas. Por lo tanto, la protección de la vía respiratoria y la ventilación asistida son las medidas terapéuticas más importantes para cualquier persona intoxicada.

Tratamiento

A. Tratamiento de urgencia

El tratamiento inicial de urgencia para el coma puede recordarse con la nemotecnia ABCD: vía respiratoria (airway), respiración (breathing), circulación (circulation) y fármacos (drugs [glucosa, tiamina y naloxona o flumazenilo]).

1. Vía respiratoria

Es importante contar con ventilación adecuada, es decir, libre tránsito de aire por las vías respiratorias, y para ello recurrir a los cambios de posición, aspiración o colocación de una cánula o sonda nasal o bucofaríngea. En caso de coma profundo o depresión de los reflejos de vías respiratorias está indicada la intubación endotraqueal. Es probable que estas intervenciones en la vía respiratoria sean innecesarias si la persona está intoxicada con un opioide o benzodiazepina y responde con rapidez a la naloxona o flumazenilo intravenosos.

2. Respiración

Se realiza una valoración clínica de la calidad y profundidad de la respiración y se proporciona asistencia en caso necesario con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla o con ventilador mecánico. Se administra oxígeno complementario, si es necesario. Es útil medir la presión de CO₂ en sangre arterial o venosa para verificar la adecuación de la ventilación. La cuantificación de PO₂ en sangre arterial puede señalar la presencia de hipoxemia que puede ser efecto de depresión respiratoria, broncoespasmo, broncoaspiración pulmonar o edema pulmonar no cardiógeno. Los datos de la oximetría de pulso permiten valorar la oxigenación, pero no son fiables en personas con metahemoglobinemia o intoxicación por monóxido de carbono, salvo que se cuente con uno de los recientes aparatos de oximetría de pulsos capaces de detectar estas formas de hemoglobina.

3. Circulación

Es necesario medir el pulso y la presión arterial, además de calcular la perfusión tisular (p. ej., con base en el gasto urinario, signos cutáneos y pH de sangre arterial). Se debe mantener vigilancia electrocardiográfica continua. También se instala un acceso intravenoso y se extrae sangre para cuantificar las concentraciones de glucosa, electrólitos, creatinina sérica y pruebas de función hepática, así como posible prueba toxicológica cuantitativa.

4. Fármacos

A menos que se trate pronto, la hipoglucemia grave puede provocar daño cerebral irreversible. Por tal razón, en todos los pacientes con obnubilación, coma o convulsiones se administra solución glucosada al 50%, 50 a 100 ml por bolo intravenoso, a menos que pueda cuantificarse con rapidez la glucemia de manera directa y se descarte la posibilidad de hipoglucemia. En alcohólicos o personas muy desnutridas que tienen reservas apenas suficientes de tiamina, se administra esta última a razón de 100 mg por vía intramuscular o en soluciones intravenosas.

La naloxona, 0.4 a 2 mg por vía intravenosa, puede revertir la depresión respiratoria y el coma inducidos por opioides. A menudo se administra en forma empírica a cualquier paciente comatoso con depresión respiratoria. Si hay sólida sospecha de sobredosis con opioides, se administran dosis adicionales de naloxona (algunas veces se requieren hasta 5 a 10 mg para revertir los efectos de los opioides potentes). Nota: la naloxona tiene duración mucho más corta (2 a 3 h) que la mayor parte de los opioides comunes; tal vez se necesiten dosis repetidas y es obligada la observación por lo menos durante 3 a 4 h después de la última dosis.

La reversión del coma secundario a benzodiazepinas requiere flumazenilo en dosis de 0.2 a 0.5 mg por vía intravenosa, repetida según sea necesario hasta un máximo de 3 mg. Precaución: no se administra flumazenilo si el paciente también ingirió un fármaco convulsivo potencial, si consume benzodiazepinas en dosis grandes o tiene un cuadro convulsivo, dado que en estas circunstancias su empleo puede precipitar convulsiones. En la mayor parte de los contextos no se recomienda el flumazenilo porque los riesgos son mayores que los beneficios. Nota: el efecto del flumazenilo es corto (2 a 3 h) y muchas veces son necesarias dosis adicionales para la sedación recurrente.

HIPOTERMIA

Valoración y complicaciones

La hipotermia acompaña con frecuencia al coma por opioides, etanol, compuestos hipoglucémicos, fenotiazinas, barbitúricos, benzodiazepinas, otros hipnóticos sedantes y depresores del sistema nervioso central. Es posible que los pacientes hipotérmicos tengan pulso y presión arterial apenas perceptibles. La hipotermia puede provocar o agravar la hipotensión, que tal vez no se revierta hasta que la temperatura se normalice.

Tratamiento

El tratamiento de la hipotermia se describe en el capítulo 37. Es preferible el recalentamiento gradual, a menos que haya paro cardiaco.

HIPOTENSIÓN

Valoración y complicaciones

La hipotensión puede deberse a intoxicación con muchos fármacos y tóxicos diferentes, incluidos los antihipertensores, bloqueadores β, antagonistas de los conductos del calcio, disulfiram (interacción con etanol), hierro, trazodona, quetiapina, y otros antipsicóticos y antidepresivos. Entre los tóxicos que ocasionan hipotensión figuran el cianuro, monóxido de carbono, ácido sulfhídrico, fosfuro de aluminio o cinc, arsénico y algunas setas venenosas.

La hipotensión en el paciente intoxicado o con sobredosis es resultado de la vasodilatación venosa o arteriolar, hipovolemia, depresión de la contractilidad cardiaca o combinación de estos efectos.

Tratamiento

Casi todos los sujetos hipotensos responden a la administración empírica de bolos intravenosos repetidos de 200 ml de solución salina normal al 0.9% u otra solución de cristaloides isotónica, en un total de 1 a 2 L; en ocasiones se necesitan volúmenes mucho mayores si hay agotamiento profundo de volumen (como ocurre con la intoxicación por el hongo Amanita p halloides). La vigilancia de la presión venosa central (CVP, central venous pressure) es útil para determinar si es necesario perseverar en la fluidoterapia. Si no se obtienen buenos resultados después de la restitución adecuada de volumen, se administra dopamina o norepinefrina por goteo intravenoso. Se considera la posibilidad de realizar ecografía cardiaca o cateterismo de arteria pulmonar en forma directa (o ambos métodos) en caso de persistir la hipotensión.

La hipotensión ocasionada por algunas toxinas puede reaccionar con el tratamiento específico. Si provino de sobredosis de antidepresivos tricíclicos u otros antagonistas de los conductos del sodio se administran 50 a 100 meq de solución de bicarbonato

de sodio por inyección intravenosa rápida (bolo). La norepinefrina en dosis de 4 a 8 μg/min mediante venoclisis es más efectiva que la dopamina en algunos individuos con sobredosis de antidepresivos tricíclicos o fármacos con predominio de efecto vasodilatador. Para la sobredosis de bloqueadores β, el glucagón (5 a 10 mg por vía intravenosa) puede ser útil. En caso de sobredosis de algún antagonista de los conductos del calcio, se administra cloruro de calcio, 1 a 2 g IV (algunas veces se requieren dosis repetidas e incluso se han administrado dosis de 5 a 10 g y hasta más). También puede instituirse el tratamiento euglucémico con dosis elevadas de insulina (0.5 a 1 unidad/kg/h por vía intravenosa) (véanse las secciones sobre antagonistas adrenérgicos β y antagonistas de los conductos del calcio, más adelante). Se ha publicado que la emulsión lipídica de aceite de soja purificado al 20% ha mejorado la hemodinamia en algunos casos de intoxicación con fármacos muy liposolubles, como bupivacaína, bupropión, clomipramina y verapamilo.

HIPERTENSIÓN

Valoración y complicaciones

La hipertensión puede ser resultado de intoxicación con anfetaminas, anticolinérgicos, cocaína, productos para mejorar el desempeño (contienen cafeína, fenilefrina, efedrina o yohimbina), inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) y otros fármacos.

La hipertensión grave (p. ej., presión diastólica >105 a 110 mm Hg en una persona sin hipertensión crónica) puede causar hemorragia intracraneal aguda, infarto miocárdico o disección aórtica.

Tratamiento

La hipertensión se trata cuando el paciente tiene síntomas o si la presión diastólica es >105 a 110 mmHg, sobre todo cuando no hay antecedente de hipertensión.

Los sujetos hipertensos agitados o ansiosos mejoran algunas veces con un sedante como lorazepam, 2 a 3 mg por vía intravenosa. En caso de hipertensión persistente se administra fentolamina, 2 a 5 mg por vía intravenosa, o nitroprusiato de sodio, 0.25 a 8 μg/kg/min por vía intravenosa. Si hay taquicardia marcada, se agrega propranolol, 1 a 5 mg por vía intravenosa, o esmolol, 25 a 100 μg/kg/min por vía intravenosa, o labetalol, 0.2 a 0.3 mg/kg por vía intravenosa. Precaución: no deben administrarse bloqueadores β solos, ya que esto puede provocar agravación paradójica de la hipertensión por la estimulación adrenérgica α sin oposición.

ARRITMIAS

Valoración y complicaciones

Varios fármacos o toxinas pueden causar arritmias (cuadro 38-1). También pueden ser consecuencia de hipoxia, acidosis metabólica o desequilibrio electrolítico (p. ej., hiperpotasemia, hipopotasemia, hipomagnesemia o hipocalcemia); o bien, puede presentarse después de exposición a solventes clorados o por sobredosis de hidrato de cloral. La taquicardia ventricular atípica (taquicardia ventricular polimorfa en entorchado) se asocia a menudo con fármacos que prolongan el intervalo QT.

Tratamiento

Debe buscarse hipoxia o desequilibrio de electrólitos. Si las arritmias ventriculares persisten, se administra lidocaína o amiodarona en las dosis antiarrítmicas habituales. Nota: es necesario tratar la taquicardia compleja (QRS amplio), en caso de sobredosis de antidepresivos tricíclicos (o difenhidramina o los fármacos antiarrítmicos de clase Ia) con solución de bicarbonato de sodio a razón de 50 a 100 meq por vía intravenosa rápida (bolo). (Véase la revisión de los antidepresivos tricíclicos.) Precaución: se debe evitar la administración de los fármacos de clase Ia (p. ej., procainamida, disopiramida) y amiodarona, ya que pueden agravar las arritmias por antidepresivos tricíclicos. La taquicardia ventricular polimorfa en entorchado asociada con prolongación del intervalo QT responde algunas veces al magnesio intravenoso (2 g durante 2 min) o con electroestimulación cardiaca de alta frecuencia. Las arritmias inducidas por digital se tratan con anticuerpos específicos para digoxina (véase la explicación sobre la intoxicación con glucósidos cardiacos).

Para las taquiarritmias inducidas por solventes clorados, hidrato de cloral, freones o fármacos simpaticomiméticos se utiliza propranolol o esmolol (véanse las dosis mencionadas antes en la sección Hipertensión).

CONVULSIONES

Valoración y complicaciones

Las convulsiones pueden aparecer en la intoxicación con muchos fármacos y tóxicos, como anfetaminas, antidepresivos (sobre todo los tricíclicos, bupropión y venlafaxina), antihistamínicos (en especial difenhidramina), antipsicóticos, alcanfor, cocaína, isoniazida, insecticidas clorados, tramadol y teofilina. En el caso de una sobredosis de bupropión de liberación sostenida, el comienzo de las convulsiones tarda algunas veces 18 a 24 h.

Otras causas posibles de convulsiones son hipoxia, hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, abstinencia de alcohol o hipnóticos sedantes, traumatismo craneoencefálico, infección del sistema nervioso central o epilepsia idiopática.

Las convulsiones prolongadas o repetidas provocan muchas veces hipoxia, acidosis metabólica, hipertermia y rabdomiólisis.

Tratamiento

Administrar diazepam, 5 a 10 mg, o lorazepam 2 a 3 mg, por vía intravenosa durante 1 a 2 min; o, si no se dispone de un acceso intravenoso inmediato, midazolam, 5 a 10 mg por vía intramuscular. Si las convulsiones continúan, se administra fenobarbital, 15 a 20 mg/kg por vía intravenosa lenta durante no menos de 30 min. (Para convulsiones inducidas por fármacos es preferible el fenobarbital a la difenilhidantoína o el levetiracetam). También hay informes de que la infusión de propofol es eficaz para algunas convulsiones resistentes inducidas por fármacos.

Las convulsiones secundarias a ciertos fármacos y toxinas exigen antídotos u otras medidas específicas (como se lista en el cuadro 38-2).

HIPERTERMIA

Valoración y complicaciones

La hipertermia se asocia con intoxicación por anfetaminas (en particular metilenedioximetanfetamina [MDMA, "éxtasis"]), atropina y otros anticolinérgicos, cocaína, salicilatos, estricnina, antidepresivos tricíclicos y varios fármacos más. Las sobredosis de inhibidores de la recaptación de serotonina (p. ej., fluoxetina, paroxetina, sertralina) o su empleo en personas que toman un inhibidor de la MAO pueden precipitar agitación, hiperactividad, mioclono e hipertermia ("síndrome por serotonina"). Los antipsicóticos ocasionan rigidez e hipertermia (síndrome neuroléptico maligno). (Véase la sección sobre esquizofrenia y otros trastornos psicóticos en el cap. 25.) La hipertermia maligna es un trastorno raro asociado con los anestésicos generales.

La hipertermia es una complicación que pone en peligro la vida en poco tiempo. La hipertermia grave (temperatura >40 a 41°C) produce con rapidez daño cerebral e insuficiencia orgánica múltiple, incluidas rabdomiólisis, nefropatía crónica avanzada y coagulopatía (cap. 37).

Tratamiento

Es indispensable tratar en forma enérgica la hipertermia al retirar las ropas de la víctima, rociar la piel con agua tibia y refrescar con ventiladores; si las medidas no son eficaces a corto plazo como lo demuestra la temperatura rectal normal en término de 30 a 60 min o se reconocen rigidez o hiperactividad musculares notorias, se induce parálisis neuromuscular con un relajante no despolarizante como rocuronio y vecuronio. El paciente, una vez paralizado, debe intubarse, se conecta a un ventilador mecánico y se administran sedantes. En el lapso en que la víctima esté paralizada, la ausencia de movimientos musculares convulsivos visibles puede generar la falsa impresión de que ha cesado la actividad convulsiva cerebral; la electroencefalografía directa puede ser útil para identificar la persistencia de descargas no convulsivas.

El dantroleno (2 a 5 mg/kg por vía intravenosa) puede ser eficaz en la hipertermia acompañada de rigidez muscular que no responde al bloqueo neuromuscular (hipertermia maligna). Para el síndrome neuroléptico maligno se ha recomendado bromocriptina en dosis de 2.5 a 7.5 mg por vía oral al día. La administración de 4 mg de ciproheptadina vía oral, cada hora en un total de tres o cuatro dosis o 25 mg de clorpromazina por vía intravenosa o 50 mg por vía intramuscular, se ha utilizado para combatir el síndrome por serotonina.

ANTÍDOTOS

Si está disponible un antídoto, se administra cuando se tiene la certeza razonable del diagnóstico específico (cuadro 38-3). Es importante que el personal clínico advierta que algunos antígenos inducen por sí mismos efectos adversos graves. Las indicaciones y dosis de los antídotos específicos se describen en las secciones de las toxinas respectivas.

DESCONTAMINACIÓN DE LA PIEL

Los agentes corrosivos lesionan con rapidez la piel y los ojos, por lo que deben eliminarse de inmediato. Además, muchos tóxicos se absorben con facilidad a través de la piel; la absorción sistémica sólo puede evitarse con una acción rápida.

Las áreas afectadas se lavan con cantidades copiosas de agua o solución salina tibias. Se debe lavar con cuidado detrás de las orejas, debajo de las uñas y en los pliegues cutáneos. En caso de sustancias oleosas (p. ej., plaguicidas) se lava la piel por lo menos dos veces con jabón regular y el pelo con champú. Rara vez están indicadas las soluciones descontaminantes o solventes específicos (p. ej., alcohol); en algunos casos intensifican de forma paradójica la absorción. En el caso de exposición a los tóxicos de guerra como los compuestos neurotóxicos o los vesicantes, algunos especialistas recomiendan usar una solución diluida de hipoclorito (blanqueador casero, una parte diluida en 10 de agua) pero sin aplicarla a los ojos.

DESCONTAMINACIÓN DE LOS OJOS

Hay que actuar con rapidez para prevenir el daño grave. Se irrigan los ojos con grandes cantidades de solución salina o agua. (Si se dispone de gotas de anestésico local, se aplican en los ojos antes de iniciar la irrigación.) Se retiran las lentes de contacto, si las hay. Se debe dirigir el chorro de irrigación de manera que fluya sobre ambos ojos después de correr sobre el puente nasal. Se levantan los párpados para explorar la conjuntiva tarsal en busca de partículas no disueltas y facilitar la irrigación. Debe continuarse la irrigación por 15 min o hasta que cada ojo se irrigue con un litro de solución, por lo menos. Si la toxina es ácida o alcalina, se revisa el pH lagrimal después de la irrigación y se continúa hasta que el pH se encuentre entre 6 y 8. En algunos países se utiliza una solución descontaminante de anfotericina para el tratamiento de lesiones oculares por compuestos alcalinos.

Después de completar la irrigación se lleva a cabo una revisión cuidadosa del ojo con fluoresceína y lámpara de hendidura o lámpara de Wood para identificar las áreas de lesión corneal. Los pacientes que presenten lesión grave de la conjuntiva o córnea deben referirse de inmediato con un oftalmólogo.

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL

La eliminación de tóxicos ingeridos formó parte del tratamiento de urgencia durante decenios. Sin embargo, estudios prospectivos con asignación al azar no han demostrado mejores resultados clínicos después del vaciamiento gástrico. Para casos con ingestión pequeña o moderada de la mayor parte de sustancias, los toxicólogos casi siempre recomiendan carbón activado oral solo sin vaciamiento gástrico previo; en algunos casos, cuando el intervalo después de la ingestión es mayor de 1 a 2 h y el producto ingerido no pone en peligro la vida, incluso el carbón se omite (p. ej., si el beneficio esperado sobrepasa riesgo potencial de broncoaspiración de carbón). Las excepciones son la ingestión abundante de compuestos anticolinérgicos y salicilatos, que a menudo retrasan el vaciamiento gástrico, y el consumo de tabletas de liberación sostenida o con cubierta entérica, que pueden permanecer intactas por varias horas. En estos casos puede estar indicada la descontaminación radical del intestino.

Por lo general, el vaciamiento gástrico no se emplea para la ingestión de agentes corrosivos ni destilados de petróleo, dado que puede provocar lesión esofágica adicional o aspiración pulmonar. No obstante, en ciertos casos la eliminación de la toxina es más importante que la inquietud por las posibles complicaciones. Se debe consultar a un toxicólogo o al centro regional para el control de tóxicos (1-800-222-1222 en Estados Unidos), a fin de recibir asesoría.

A. Vómito

El vómito inducido con jarabe de ipecacuana puede evacuar parte del contenido gástrico si se administra muy poco tiempo después de la ingestión. Sin embargo, ya no se utiliza en el tratamiento habitual de las ingestiones porque incrementa el riesgo de broncoaspiración y puede retrasar o evitar el uso de carbón activado.

B. Lavado gástrico

El lavado de estómago es más eficaz para los tóxicos líquidos o pequeños fragmentos de píldoras y menos útil para tabletas intactas o trozos de hongos. Es más eficaz cuando se inicia antes del lapso de 60 min tras la ingestión. Sin embargo, el procedimiento de lavado retrasa la administración de carbón activado y puede estimular el vómito y la aspiración pulmonar en un sujeto obnubilado.

1. Indicaciones

El lavado de estómago se utiliza en ocasiones después de ingerir cantidades muy grandes de sustancias (como la sobredosis masiva de ácido acetilsalicílico), para obtener y estudiar el contenido estomacal e identificar el tóxico, y también para facilitar la administración de carbón vegetal y antídotos orales.

2. Contraindicaciones

Es importante no utilizar el lavado en individuos estuporosos o comatosos con disminución de los reflejos protectores de vías respiratorias, a menos que antes se haya colocado una sonda o cánula endotraqueal. Algunos médicos desaconsejan el lavado gástrico cuando se ingirió una sustancia cáustica; otros lo consideran esencial para extraer los líquidos corrosivos del estómago.

3. Técnica

En individuos obnubilados o comatosos, el peligro de neumonía por aspiración decrece mediante intubación endotraqueal con una cánula que tenga manguito antes del procedimiento. Se introduce con cuidado una sonda gástrica suave y lubricada, pero no colapsable (por lo menos de calibre 37 a 40 F) a través de la boca o nariz hasta el estómago. Se aspira y conserva el contenido; luego se realizan lavados repetidos con alícuotas de 50 a 100 ml de líquido hasta que éste regrese claro. Se utiliza agua corriente o solución salina tibia.

C. Carbón activado

El carbón activado adsorbe de manera efectiva casi todos los fármacos y tóxicos. Las sustancias adsorbidas incluyen hierro, litio, potasio, sodio, ácidos minerales y alcoholes.

1. Indicaciones

El carbón activado debe usarse para la adsorción pronta de fármacos o toxinas en el estómago e intestino. Sin embargo, no hay evidencia de beneficios en estudios clínicos. La administración de carbón, sobre todo si se mezcla con sorbitol, puede ocasionar vómito, lo cual provocaría aspiración pulmonar en el individuo obnubilado.

2. Contraindicaciones

El carbón activado no debe emplearse en sujetos comatosos o con convulsiones, a menos que pueda administrarse por sonda gástrica y que primero se proteja la vía respiratoria mediante una cánula endotraqueal con manguito. También está contraindicado en personas con íleo u obstrucción intestinal, así como en aquellas que ingirieron corrosivos y estén programadas para endoscopia.

3. Técnica

El carbón activado se administra en dosis de 60 a 100 g por vía oral o por sonda gástrica, mezclado en lechada acuosa. Pueden suministrarse dosis repetidas para asegurar la adsorción gastrointestinal o intensificar la eliminación de algunos fármacos.

D. Catarsis

1. Indicaciones

Algunos toxicólogos utilizan los catárticos para estimular la peristalsis y acelerar la eliminación de fármacos y tóxicos no absorbidos, así como del carbón activado. No hay evidencia clínica que apoye su empleo y algunos fármacos (p. ej., sorbitol) pueden inducir vómito, lo que incrementa el riesgo de causar aspiración pulmonar.

2. Contraindicaciones y precauciones

No debe administrarse un catártico a pacientes con sospecha de obstrucción intestinal. Es necesario evitar los catárticos con base de sodio en personas con hipertensión, nefropatía crónica avanzada e insuficiencia cardiaca congestiva; además, los catárticos de magnesio no deben suministrarse en caso de nefropatía crónica avanzada. El sorbitol (un catártico osmótico que se encuentra en algunos productos ya preparados, como lechada de carbón activado) puede provocar hipotensión y deshidratación debido a la creación de un tercer espacio; también puede ser la causa de cólicos intestinales y vómito.

E. Irrigación intestinal total

La irrigación intestinal total emplea grandes volúmenes de solución equilibrada de polietilenglicol-electrólitos para realizar una limpieza mecánica de todo el tubo digestivo. Debido a la composición de la solución irrigadora, no hay ganancia ni pérdida significativas de líquidos y electrólitos.

1. Indicaciones

La irrigación intestinal total es muy eficaz para la ingestión masiva de hierro en que pueden observarse tabletas intactas en la radiografía abdominal. También se ha utilizado en la ingestión de litio, tabletas de liberación sostenida y con cubierta entérica, así como en casos de ingestión de paquetes de droga.

2. Contraindicaciones

No se utiliza en individuos con sospecha de obstrucción intestinal. Debe practicarse con precaución en personas obnubiladas o con depresión de los reflejos protectores de la vía respiratoria.

3. Técnica

Se administra solución equilibrada de polietilenglicol-electrólitos al estómago mediante sonda gástrica a un ritmo de 1 a 2 L/h hasta que salga por el recto un líquido de lavado claro. Esto puede tardar varias horas. El procedimiento es más efectivo cuando el paciente puede sentarse en un cómodo para evacuar el contenido intestinal.

F. Eliminación intensificada del fármaco

1. Manipulación urinaria

La diuresis forzada es peligrosa; el riesgo de complicaciones (edema pulmonar, desequilibrio electrolítico) casi siempre es mayor que los beneficios. Algunos fármacos (p. ej., salicilatos, fenobarbital) se excretan con mayor rapidez en orina alcalina. Para alcalinizar la orina, se añaden 100 meq de bicarbonato de sodio (dos ampolletas) a una solución glucosada al 5% de 1 000 ml con 0.2% de cloruro de sodio y se administra en solución intravenosa a una tasa de casi 150 a 200 ml/hora. La acidificación (que algunas veces se sugiere para anfetaminas, fenciclidina) no es muy efectiva y está contraindicada en presencia de rabdomiólisis o mioglobinuria.

2. Hemodiálisis

Las indicaciones para diálisis son las siguientes: 1) cantidades potencialmente letales, conocidas o sospechadas, de un fármaco dializable (cuadro 38-4); 2) intoxicación con coma profundo, apnea, hipotensión grave, desequilibrio de líquidos y electrólitos o del estado acidobásico, o cambios extremos de la temperatura corporal que no pueden corregirse con medidas convencionales, o 3) intoxicación en pacientes con enfermedad renal, cardiaca, pulmonar o hepática graves, que son incapaces de eliminar la toxina por mecanismos normales.

El tratamiento continuo de depuración extrarrenal (conocido también como hemodiafiltración venovenosa continua o esporádica) no tiene beneficio probado para la eliminación de muchos tóxicos, pero tiene la ventaja de que se expulsa poco a poco la toxina y puede eliminar cualquier acidosis acompañante; su uso se ha incorporado al tratamiento de la intoxicación por litio.

3. Dosis repetidas de carbón

Las dosis repetidas de carbón activado, 20 a 30 g por vía oral o por sonda gástrica cada 3 a 4 h, pueden acelerar la eliminación de algunos fármacos (p. ej., difenilhidantoinato, carbamazepina, dapsona) mediante la absorción del fármaco excretado hacia la luz intestinal ("diálisis intestinal"). Sin embargo, los estudios clínicos no demuestran un mejor resultado con las dosis repetidas de carbón. El sorbitol u otros catárticos no deben utilizarse con cada dosis, ya que los grandes volúmenes fecales resultantes provocarían deshidratación o hipernatremia.

Por lo general se conoce la identidad de la sustancia o sustancias ingeridas, pero en ocasiones puede encontrarse a un sujeto comatoso con un recipiente sin etiqueta o alguno que se rehúsa a realizar una descripción coherente o no puede hacerla. Muchas veces, mediante una exploración física dirigida y la solicitud de pruebas de laboratorio comunes, el médico puede establecer un diagnóstico tentativo que permite realizar intervenciones empíricas o sugiere pruebas toxicológicas específicas.

Exploración física

Las variables diagnósticas importantes de la exploración física incluyen presión arterial, frecuencia del pulso, temperatura, tamaño pupilar, transpiración y presencia o ausencia de actividad peristáltica. Las intoxicaciones pueden presentarse con uno o más de los siguientes síndromes frecuentes.

A. Síndrome simpaticomimético

La presión arterial y la frecuencia del pulso se elevan, aunque en la hipertensión grave puede haber bradicardia. Muchas veces se eleva la temperatura, las pupilas se dilatan y la piel está sudorosa, si bien las mucosas se hallan secas. Por lo regular, los pacientes presentan agitación, ansiedad o psicosis franca.

Ejemplos: anfetaminas, cocaína, efedrina y seudoefedrina.

B. Síndrome simpatolítico

La presión arterial y la frecuencia del pulso descienden, al igual que la temperatura corporal. Las pupilas son pequeñas, incluso puntiformes. Los sujetos casi siempre están obnubilados o en coma.

Ejemplos: barbitúricos, benzodiazepinas y otros hipnóticos sedantes, hidroxibutirato γ, clonidina y antihipertensores relacionados, etanol, opioides.

C. Síndrome colinérgico

La estimulación de los receptores muscarínicos induce bradicardia, miosis, transpiración y aumento de la peristalsis, así como broncorrea, sibilancias, sialorrea e incontinencia urinaria. La estimulación de los receptores nicotínicos puede producir hipertensión y taquicardia iniciales, así como fasciculaciones y debilidad muscular. Los pacientes se hallan agitados y ansiosos.

Ejemplos: carbamatos, nicotina, organofosforados (incluidos los fármacos nerviosos) o fisostigmina.

D. Síndrome anticolinérgico

Es frecuente que haya taquicardia con hipertensión leve y aumento de la temperatura corporal. Las pupilas están muy dilatadas. La piel se encuentra roja, caliente y seca. El peristaltismo disminuye y muchas veces hay retención urinaria. Es factible que el paciente presente sacudidas mioclónicas o movimientos coreoatetoides. A menudo se observa delirio agitado y puede haber hipertermia grave.

Ejemplos: atropina, escopolamina, otros anticolinérgicos naturales y farmacéuticos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos.

Pruebas de laboratorio

Para la detección sistemática en el sujeto que ha recibido dosis excesivas de diversas sustancias se recomienda la práctica de los siguientes métodos de laboratorio clínico: cuantificación de la osmolalidad sérica y el desequilibrio osmolal, el desequilibrio de electrólitos y el aniónico, glucemia, creatinina, nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), creatina cinasa, exámenes generales de orina (para buscar cristales de oxalato en caso de intoxicación por etilenglicol, mioglobinuria con rabdomiólisis) y electrocardiografía. En todos los pacientes que han recibido sobredosis de fármacos se realizan cuantificaciones séricas de paracetamol y la cantidad de etanol presente.

A. Desequilibrio osmolal

El desequilibrio osmolal (cuadro 38-5) se intensifica en presencia de grandes cantidades de sustancias de bajo peso molecular, como el caso muy frecuente del etanol. Otros tóxicos habituales asociados con aumento del desequilibrio osmolar son acetona, etanol, etilenglicol, alcohol isopropílico, metanol y propilenglicol. Nota: la cetoacidosis alcohólica grave y la cetoacidosis diabética también incrementan el desequilibrio osmolar por la producción de cetonas y otras sustancias de bajo peso molecular.

B. Desequilibrio aniónico

La acidosis metabólica que se asocia con incremento del desequilibrio aniónico casi siempre se debe a la acumulación de ácido láctico u otros ácidos (cap. 21). Las causas frecuentes de aumento de dicho desequilibrio incluyen monóxido de carbono, cianuro, etilenglicol, hierro medicinal, isoniazida, metanol, metformina, ibuprofeno y salicilatos. La sobredosis masiva de paracetamol produce acidosis metabólica con desequilibrio aniónico de inicio temprano.

También debe revisarse el desequilibrio osmolar; la combinación de incremento del desequilibrio aniónico y el osmolar sugiere intoxicación por metanol o etilenglicol, aunque también puede ocurrir en las cetoacidosis diabética y alcohólica.

C. Análisis toxicológico de laboratorio

Los estudios toxicológicos globales tienen escaso valor en la atención inicial del sujeto intoxicado, dado que sus resultados no son lo suficientemente oportunos para modificar el tratamiento clínico. Sin embargo, la medición cuantitativa de las concentraciones de ciertos fármacos puede ser muy útil (cuadro 38-6), sobre todo cuando pueden estar indicados antídotos o intervenciones (p. ej., diálisis) específicos con base en los resultados.

Muchos hospitales pueden realizar un tamiz rápido en orina, pero limitado al "consumo de drogas" (por lo general incluyen sólo opioides, anfetaminas y cocaína; algunos agregan benzodiazepinas, barbitúricos, metadona y tetrahidrocanabinol [mariguana]). Se obtienen muchos resultados positivos y negativos falsos. Por ejemplo, los opioides sintéticos como fentanilo, oxicodona y metadona casi nunca se detectan en el inmunoanálisis regular para opiáceos.

Radiografías abdominales

La radiografía abdominal podría revelar tabletas radiopacas de hierro, condones llenos con droga u otro material tóxico. Los estudios sugieren que son pocas las tabletas que pueden observarse en estas pruebas (p. ej., sulfato ferroso, cloruro de sodio, carbonato de calcio y cloruro de potasio); por lo tanto, la radiografía sólo es útil si es anormal.

Cuándo referir

Se recomienda la consulta con un centro regional para control de tóxicos (1-800-222-1222) o un toxicólogo cuando existe incertidumbre diagnóstica; cuando hay dudas acerca de qué pruebas solicitar; cuando se considera la diálisis para eliminar el fármaco o tóxico, o cuando se requiere asesoría sobre indicaciones, dosis y efectos secundarios de los antídotos.

Cuándo hospitalizar

• El paciente tiene signos y síntomas de intoxicación cuya desaparición no se prevé en un periodo de observación de 6 a 8 h.

• Puede esperarse que la absorción tardía del fármaco ocasione síntomas graves tardíos (p. ej., después de ingestión de un producto de liberación sostenida).

• Es necesaria la administración continua de un antídoto (p. ej., N-acetilcisteína para sobredosis de paracetamol).

• Se requiere evaluación psiquiátrica o de servicio social por intento de suicidio o sospecha de abuso de drogas.

PARACETAMOL

El paracetamol (acetaminofén) es un analgésico común que se encuentra en muchos productos que requieren prescripción y otros de venta libre. Después de su absorción, se metaboliza sobre todo por glucuronidación y sulfación, y un pequeño porcentaje se metaboliza por acción del sistema oxidasa de función mixta P450 (2E1) hasta un intermediario muy tóxico. En condiciones normales, este intermediario tóxico se elimina mediante el glutatión celular. Con la sobredosis aguda de paracetamol (> 150 a 200 mg/kg u 8 a 10 g en un adulto promedio), el glutatión de las células hepáticas se agota en poco tiempo y el intermediario reactivo se dirige a otras proteínas celulares, lo que provoca necrosis. Los pacientes con aumento de la actividad de P450 2E1, como los alcohólicos crónicos y las personas que toman isoniazida, tienen mayor riesgo de toxicidad hepática. La hepatotoxicidad también puede ocurrir después del consumo crónico excesivo accidental de paracetamol, como el que se observa por ingerir dos o tres productos que contienen este fármaco al mismo tiempo o exceder de modo intencional la dosis máxima recomendada de 4 g al día por varios días. La cantidad de paracetamol en productos de prescripción oral combinados (p. ej., hidrocodona/paracetamol) ha sido limitado por la FDA a no más de 325 mg por tableta.

Manifestaciones clínicas

Poco después de la ingestión, el individuo presenta náusea o vómito; casi nunca hay otros signos de toxicidad hasta 24 a 48 h después de la ingestión, cuando las concentraciones de aminotransferasa hepática empiezan a elevarse. En caso de intoxicación grave puede haber necrosis hepática fulminante, lo que produce ictericia, encefalopatía hepática, nefropatía aguda y muerte. Es poco común que la ingestión masiva (como las concentraciones séricas >500 a 1 000 mg/L [33 a 66 mmol/L]) pueda ocasionar coma agudo de comienzo temprano, convulsiones, hipotensión y acidosis metabólica no relacionada con daño hepático.

El diagnóstico después de la sobredosis aguda se basa en la cuantificación de las concentraciones sanguíneas de paracetamol. La figura 38-1 muestra un nomograma en el que se puede trazar una gráfica contra el tiempo del valor sérico de paracetamol a partir de su ingestión. El consumo de productos de liberación prolongada o el consumo concomitante de un anticolinérgico, salicilato u opioide, pueden retrasar el incremento de las concentraciones y dificultar la interpretación del nomograma (éste tampoco es útil después de sobredosis crónica).

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Se administra carbón activado (pág. 1582) 1 a 2 h después de la ingestión. Aunque el carbón puede interferir con la absorción del antídoto oral acetilcisteína, no se considera que esto tenga importancia clínica.

B. Tratamiento específico

Si las concentraciones séricas de paracetamol en suero o en plasma se incrementan por arriba de la línea señalada en el nomograma (fig. 38-1), está indicado el tratamiento con N-acetilcisteína; puede administrarse por vía oral o intravenosa. El tratamiento por vía oral inicia con una dosis de carga de N-acetilcisteína de 140 mg/kg, seguidos de 70 mg/kg cada 4 h. La solución se diluye al 5% con agua, jugo o gaseosa. Cuando el vómito impide la administración oral de N-acetilcisteína, se puede administrar por vía intravenosa. En Estados Unidos, el protocolo regular para el uso de N-acetilcisteína oral señala que el tratamiento debe durar 72 h. Sin embargo, otros regímenes han demostrado buenos resultados equivalentes con 20 a 48 h de tratamiento.

El régimen intravenoso de 21 h aprobado por la FDA de acetilcisteína incluye una dosis de impregnación de 150 mg/kg administrada por vía intravenosa durante 60 min, seguida de una infusión de 50 mg/kg durante 4 h y una infusión de 100 mg/kg durante 16 h. (Si no se cuenta con acetilcisteína intravenosa, también puede utilizarse la formulación oral por vía intravenosa con un filtro de microporo e infusión a ritmo lento. Hay que llamar a un centro regional para control de tóxicos o a un toxicólogo médico para solicitar ayuda.)

El tratamiento con N-acetilcisteína es más eficaz si se inicia en las 8 a 10 h después de la ingestión.

ÁCIDOS CORROSIVOS

Los ácidos minerales fuertes tienen un efecto local corrosivo en la piel y las mucosas. Los síntomas incluyen dolor intenso en la faringe y parte superior del tubo digestivo; vómito sanguinolento; dificultad para deglutir, respirar y hablar; coloración anormal y destrucción de piel y mucosas en la boca y alrededor de ésta, y choque. Puede producirse acidosis metabólica sistémica grave como resultado de lesión celular o por absorción sistémica del ácido.

Es posible la destrucción profunda y grave del tejido después de exposición a ácido fluorhídrico, debido a la intensa penetración y toxicidad intensa del ion flúor. También puede haber hipocalcemia e hiperpotasemia sistémica después de la absorción de flúor, incluso después de exposición cutánea.

La inhalación de ácidos volátiles, vapores o gases, como los del cloro, flúor, bromo o yodo, ocasiona irritación intensa de la faringe y laringe, con posibilidad de obstrucción de la vía respiratoria superior y edema pulmonar no cardiógeno.

Tratamiento

A. Ingestión

Es necesario diluir de inmediato mediante la ingestión de un vaso de agua (120 a 240 ml). No se administra bicarbonato ni otro agente neutralizante; tampoco se induce el vómito. Algunos expertos recomiendan la colocación inmediata de una pequeña sonda gástrica flexible con extracción del contenido gástrico, seguida de lavado, sobre todo si el agente corrosivo es un líquido o tiene toxicidad sistémica considerable.

En pacientes sintomáticos hay que practicar esofagoscopia con endoscopio flexible para identificar la presencia y extensión de las lesiones. El uso de CT o radiografías simples del tórax y el abdomen también puede mostrar la magnitud de la lesión. La perforación, peritonitis y hemorragia graves son indicaciones de intervención quirúrgica.

B. Contacto cutáneo

Se irriga con agua durante 15 min. No deben emplearse antídotos químicos, ya que el calor de la reacción podría causar una lesión adicional.

En caso de quemaduras por ácido fluorhídrico se empapa la región afectada con solución de cloruro de benzalconio o se aplica jalea de gluconato de calcio al 2.5% (para prepararla, se agregan 3.5 g de gluconato de calcio a 150 ml de lubricante quirúrgico hidrosoluble); luego se solicita una consulta inmediata con un cirujano plástico u otro especialista. Se puede lograr la unión del ion fluoruro si se inyectan 0.5 ml de gluconato de calcio al 5% por centímetro cuadrado bajo el área quemada. (Precaución: no debe usarse cloruro de calcio.) Algunas veces es necesaria la administración intraarterial de calcio para quemaduras extensas o las que afectan el lecho ungueal; es necesario consultar a un cirujano especializado en mano o llamar al centro de control de intoxicaciones (1-800-222-1222).

C. Contacto ocular

Se anestesian las superficies conjuntival y corneal con gotas tópicas de anestésico local (p. ej., proparacaína). Se irriga con abundante agua durante 15 min mientras se mantienen los párpados abiertos. Se revisa el pH con papel de prueba 6.0 a 8.0, y se repite la irrigación con solución salina al 0.9% hasta que el pH se aproxime a 7.0. Después se revisa en busca de daño corneal mediante fluoresceína y con lámpara de hendidura; se indica una consulta con el oftalmólogo para tratamiento ulterior.

D. Inhalación

Se retira al paciente de la exposición adicional a vapores o gas. Se revisa la piel y la ropa. Se instituye tratamiento para el edema pulmonar.

ÁLCALIS

Los álcalis fuertes son ingredientes frecuentes de algunos compuestos para limpieza doméstica; su presencia puede sospecharse por la textura "jabonosa". Los compuestos con alcalinidad >pH 12.0 son en particular corrosivos. Las baterías de disco son otra fuente de estos compuestos. Los álcalis ocasionan necrosis por licuefacción, que es muy penetrante. Los síntomas incluyen dolor urente en la parte superior del tubo digestivo, náusea, vómito y dificultad para deglutir y respirar. La exploración revela destrucción y edema de la piel, además de mucosas afectadas, y presencia de sangre en vómito y heces. La radiografía puede revelar signos de perforación o la presencia de baterías de disco en el esófago o parte distal del tubo digestivo.

Tratamiento

A. Ingestión

Se debe diluir de inmediato con un vaso de agua. No debe inducirse el vómito. Algunos gastroenterólogos recomiendan la colocación inmediata y cuidadosa de una sonda gástrica fina y flexible y la extracción del contenido gástrico, seguido de lavado estomacal después de que el sujeto ingirió sustancias cáusticas líquidas, para así extraer el material residual.

En personas sintomáticas se recomienda la endoscopia a muy breve plazo, para valorar la magnitud del daño; también es útil en esta valoración la CT. Si la radiografía delinea baterías de disco ingeridas en el esófago, es obligada la extracción inmediata por endoscopia.

No se ha comprobado el beneficio de los corticoesteroides para prevenir la formación de estrechamientos y están contraindicados del todo si hay evidencia de perforación esofágica.

B. Contacto cutáneo

Se lava con agua corriente hasta que la piel deje de sentirse jabonosa. Es necesario aliviar el dolor y tratar el choque.

C. Contacto ocular

Se anestesian las superficies conjuntival y corneal con anestésico tópico (p. ej., proparacaína). Se irriga con agua o solución salina en forma continua por 20 a 30 min mientras se mantienen abiertos los párpados. Las soluciones anfotéricas pueden ser más eficaces que el agua o la solución salina y en Europa se cuenta con algunas de ellas. Se revisa el pH con un papel de prueba y se repite la irrigación durante periodos adicionales de 30 min hasta que el pH se acerque a 7.0. Hay que identificar daño corneal con fluoresceína y con lámpara de hendidura; se consulta a un oftalmólogo respecto del tratamiento ulterior.

ANFETAMINAS Y COCAÍNA

El abuso de anfetaminas y cocaína está muy extendido por sus efectos eufóricos y estimulantes. Ambos fármacos pueden fumarse, inhalarse, ingerirse o inyectarse. Las anfetaminas y la cocaína producen estimulación del sistema nervioso central y aumento generalizado de la actividad simpática, central y periférica. La dosis tóxica de cada fármaco es muy variable y depende de la vía de administración y la tolerancia individual. El inicio de los efectos es más rápido después de inyección intravenosa o si se fuma. Los derivados de la anfetamina y productos similares incluyen metanfetamina ("cristal o crank"), metilendioximetanfetamina (MDMA) ("éxtasis"), efedrina ("éxtasis herbolaria") y metilcatinona ("cat" o "khat"). Los derivados de esta última y sustancias sintéticas similares como la metilendioxipirovalerona (MDPV) han tenido gran popularidad como drogas psicoestimulantes y a menudo se los vende bajo la apariencia de "sales de baño". También se han notificado después de canabinoides sintéticos (como "Spice" y "K2") reacciones similares a las anfetamínicas. Los fármacos que no requieren prescripción y los complementos nutricionales pueden contener estimulantes o simpaticomiméticos, como efedrina, yohimbina o cafeína (véase Teofilina, más adelante).

Manifestaciones clínicas

Los síntomas iniciales incluyen ansiedad, temblor, taquicardia, hipertensión, diaforesis, midriasis, agitación, hiperactividad muscular y psicosis. La hiperactividad muscular puede causar acidosis metabólica y rabdomiólisis. En la intoxicación grave puede haber hipertermia y convulsiones. La hipertensión sostenida o grave puede provocar hemorragia intracraneal, disección aórtica o infarto miocárdico. Se han comunicado casos de colitis isquémica. También hay informes de hiponatremia después del uso de MDMA; no se conoce el mecanismo, pero es probable que incluya el consumo excesivo de agua, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) o ambos.

El diagnóstico se apoya con el hallazgo de anfetaminas o el metabolito de cocaína benzoilecgonina en la orina. Nótese que muchos fármacos pueden producir resultados positivos falsos en el inmunoanálisis para anfetaminas.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Se debe mantener una vía respiratoria permeable y ventilación asistida, si es necesario. Se indica tratamiento para las convulsiones, como se describió al inicio de este capítulo (pág. 1580). En caso de hipertermia (temperatura > 39 a 40°C) se reduce con rapidez la temperatura (véase la sección Hipertermia, pág. 1580). Es importante administrar soluciones intravenosas para evitar el daño renal mioglobinúrico en personas con rabdomiólisis.

B. Tratamiento específico

Deben tratarse la agitación, psicosis o convulsiones con una benzodiazepina, como diazepam (5 a 10 mg) o lorazepam (2 a 3 mg) por vía intravenosa. Se agregan 15 mg/kg de fenobarbital por vía intravenosa para las convulsiones persistentes. La hipertensión se trata con un vasodilatador como fentolamina (1 a 5 mg por vía intravenosa) o nitroprusiato o un bloqueador adrenérgico combinado α y β, como labetalol (10 a 20 mg por vía intravenosa). No se administra un bloqueador β puro, como propranolol solo, ya que esto podría ocasionar agravación paradójica de la hipertensión por los efectos adrenérgicos α sin oposición.

La taquicardia o las taquiarritmias se tratan con un bloqueador β de acción corta, como esmolol (25 a 100 μg/kg/min por infusión intravenosa). La hipertermia se trata como se describió en secciones anteriores (pág. 1580). El tratamiento de la hiponatremia se revisa en el capítulo 21.

ANTICOAGULANTES

La warfarina y los compuestos similares (incluidos los componentes de muchos rodenticidas comerciales, las llamadas "superwarfarinas", como brodifacoum, difenacoum, y los compuestos afines) inhiben el mecanismo de coagulación al bloquear la síntesis de los factores de coagulación que dependen de la vitamina K en el hígado. Una vez que se ingieren las "superwarfarinas", la inhibición de la síntesis de los factores de coagulación puede persistir semanas o incluso meses después de una sola dosis. Los nuevos anticoagulantes orales incluyen el dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina y los inhibidores del factor Xa, rivaroxaban, apixaban y edoxaban. Algunos de ellos se eliminan principalmente por vía renal y pueden acumularse en pacientes con insuficiencia renal.

La anticoagulación excesiva puede causar hemoptisis, hematuria macroscópica, sangre en heces, hemorragias internas de órganos, equimosis amplias y hemartrosis.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Se suspende el fármaco ante el primer signo de hemorragia macroscópica y se mide el tiempo de protrombina (razón internacional normalizada, INR). El tiempo de protrombina se incrementa en 12 a 24 h (máximo, 36 a 48 h) después de una sobredosis de warfarina o de "superwarfarina". Nota: los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxaban, apixaban y edoxaban) no alteran de manera predecible el tiempo de protrombina; sin embargo, un INR normal sugiere que la toxicidad no es significativa.

Si el paciente ingirió una sobredosis en forma aguda, se administra carbón activado (pág. 1582).

B. Tratamiento específico

En casos de sobredosis de warfarina y de "superwarfarinas", no se debe dar tratamiento profiláctico con vitamina K; debe esperarse en busca de evidencia de anticoagulación (prolongación del tiempo de protrombina). Si ocurre elevación de INR, se administra fitonadiona (vitamina K₁), 10 a 25 mg por vía oral y se incrementa la dosis según sea necesario para restablecer el tiempo de protrombina a lo normal. En ocasiones se ha requerido dosis de hasta 200 mg/día después de la ingestión de "superwarfarinas". Se administra plasma fresco congelado, concentrado del complejo protrombínico o factor VII activado, según se requiera, para corregir cuanto antes el déficit de factor de coagulación si se han manifestado hemorragias graves. Si el sujeto está sometido a anticoagulación crónica y tiene indicaciones médicas importantes para mantenerse en ese estado (p. ej., válvula cardiaca prostética), se administran dosis mucho menores de vitamina K (1 mg por vía oral), plasma fresco congelado o ambos, con ajuste hasta el tiempo de protrombina deseado. Si el individuo ingirió brodifacoum o una superwarfarina similar, es probable que se requiera observación prolongada (durante semanas) y administración repetida de grandes dosis de vitamina K.

La vitamina K no antagoniza el efecto anticoagulante de los anticoagulantes orales de acción directa (dabigatrán, rivaroxaban, apixaban y edoxaban), pero se han desarrollado fármacos antagonistas específicos que han recibido aprobación por la FDA: idarucizumab para dabigatrán y andexanet para antagonizar los inhibidores del factor Xa. No hay certeza de la eficacia del plasma fresco congelado y los concentrados del factor de coagulación.

ANTICONVULSIVOS

Se han utilizado de forma amplia en el tratamiento de crisis convulsivas anticonvulsivos como carbamazepina, difenilhidantoinato, ácido valproico y fármacos nuevos, y algunos también se prescriben para tratar el dolor o trastornos del estado de ánimo.

El difenilhidantoinato puede suministrarse por vía oral o intravenosa. La inyección intravenosa rápida de este fármaco suele ocasionar depresión miocárdica aguda y paro cardiaco por el solvente propilenglicol (la fosfenitoína no contiene este diluyente). La intoxicación crónica con difenilhidantoína puede ocurrir incluso con aumentos pequeños de la dosis por la cinética de orden cero y el pequeño margen entre la dosis terapéutica y la tóxica. La intoxicación con difenilhidantoinato también puede producirse por sobredosis aguda intencional o accidental. Por lo general, el síndrome de sobredosis es leve, aun con concentraciones séricas altas. Las manifestaciones más frecuentes son ataxia, nistagmo y somnolencia. También se han descrito movimientos coreoatetoides.

La intoxicación por carbamazepina provoca somnolencia y en dosis grandes bloqueo auriculoventricular, coma y convulsiones. Es frecuente observar midriasis y taquicardia. Pueden surgir efectos tóxicos con valores séricos >20 mg/L (85 μmol/L), aunque la intoxicación grave surge casi siempre con concentraciones >30 a 40 mg/L (127 a 169 μmol/L). Debido a la absorción errática y lenta, es posible que la intoxicación progrese a lo largo de varias horas a días.

La intoxicación por ácido valproico produce un síndrome singular que consiste en hipernatremia (por el sodio que contiene la sal), acidosis metabólica, hipocalcemia, incremento de la cifra sérica de amoniaco y aumento menor de la aminotransferasa hepática. Puede haber hipoglucemia como resultado de la disfunción metabólica hepática. Es posible encontrar coma con miosis que simula intoxicación por opioides; también pueden reconocerse encefalopatía y edema cerebral.

Los anticonvulsivos más recientes gabapentina, levetiracetam, vigabatrina y zonisamida provocan casi siempre somnolencia, confusión y mareo; el felbamato causa cristaluria y disfunción renal después de una sobredosis y algunas veces anemia aplásica idiosincrásica a dosis terapéuticas; se han publicado casos de convulsiones por sobredosis de lamotrigina, topiramato y tiagabina.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

En caso de ingestión reciente se administra carbón activado por vía oral o sonda gástrica (pág. 1582). Para las ingestiones de grandes dosis de carbamazepina o ácido valproico, sobre todo en formulaciones de liberación sostenida, se considera la irrigación intestinal total (pág. 1582). Las dosis múltiples de carbón activado y la irrigación intestinal completa pueden ser favorables para asegurar la descontaminación del intestino en casos seleccionados de ingestión abundante.

B. Tratamiento específico

No hay antídotos específicos. Un informe empírico señala que la naloxona revirtió la sobredosis del ácido valproico. La carnitina es de utilidad en los pacientes con hiperamonemia por ácido valproico. Debe considerarse la hemodiálisis para la intoxicación masiva con ácido valproico o carbamazepina (p. ej., concentraciones de carbamazepina >60 mg/L [254 μmol/L] o de ácido valproico >800 mg/L [5 544 μmol/L]).

FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

La prometazina, proclorperazina, clorpromazina, haloperidol, droperidol, risperidona, olanzapina, ziprasidona, quetiapina y aripiprazol se usan como antipsicóticos, en ocasiones como antieméticos y potenciadores de los fármacos analgésicos e hipnóticos.

Las dosis terapéuticas de las fenotiazinas (en especial clorpromazina) inducen somnolencia e hipotensión ortostática leve hasta en 50% de pacientes. Las dosis más altas pueden causar obnubilación, miosis, hipotensión grave, taquicardia, convulsiones y coma. Es posible que haya conducción cardiaca anormal, lo que prolonga los intervalos QRS o QT (o ambos) y causa arritmias ventriculares. Entre los compuestos más recientes es más probable que la quetiapina induzca coma e hipotensión.

Con las dosis terapéuticas o tóxicas, algunos pacientes presentan una reacción distónica extrapiramidal aguda, con contracciones espasmódicas de los músculos de la cara y cuello, rigidez en extensión de los músculos de la espalda, espasmo carpopedal e inquietud motora. Esta reacción es más frecuente con el haloperidol y las butirofenonas y menos con los nuevos antipsicóticos atípicos como la ziprasidona, lurasidona, olanzapina, aripiprazol y quetiapina. Algunas veces se presenta rigidez intensa acompañada de hipertermia y acidosis metabólica ("síndrome neuroléptico maligno") y pone en peligro la vida (cap. 25).

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Se administra carbón vegetal activado (pág. 1582) si la ingestión fue abundante o reciente. En caso de hipotensión grave puede ser necesario el tratamiento con soluciones intravenosas y vasopresores. El tratamiento de la hipertermia se revisa en la página 1580. Debe mantenerse la vigilancia cardiaca.

B. Tratamiento específico

La hipotensión y las arritmias cardiacas asociadas con el ensanchamiento del intervalo QRS en el ECG de un paciente con intoxicación por tioridazina responden algunas veces al bicarbonato de sodio intravenoso, como se usa para los antidepresivos tricíclicos. La prolongación del intervalo QT y la taquicardia ventricular polimorfa en entorchado casi siempre se tratan con magnesio intravenoso o con electroestimulación cardiaca de alta frecuencia.

En caso de signos extrapiramidales se administra difenhidramina (0.5 a 1 mg/kg) por vía intravenosa o mesilato de benztropina (0.01 a 0.02 mg/kg) por vía intramuscular. El tratamiento con dosis orales de estos fármacos debe continuarse por 24 a 48 horas.

La bromocriptina (2.5 a 7.5 mg por vía oral al día) puede ser efectiva en el síndrome neuroléptico maligno leve o moderado. El dantroleno (2 a 5 mg/kg por vía intravenosa) también se ha usado para la rigidez muscular, pero no es un antídoto real. Para la hipertermia grave es preferible la parálisis neuromuscular rápida (pág. 1580).

ARSÉNICO

El arsénico se encuentra en algunos plaguicidas y productos industriales y se utiliza como sustancia quimioterapéutica. En Bangladesh hubo una epidemia masiva de intoxicación aguda por  el arsénico natural de los mantos acuíferos profundos utilizados como agua potable. Los síntomas de la intoxicación aguda suelen aparecer en la hora siguiente a la ingestión, pero pueden retrasarse hasta 12 h. Incluyen dolor abdominal, vómito, diarrea acuosa y calambres. Es probable que haya deshidratación profunda y choque. En la intoxicación crónica, los síntomas son vagos, pero a menudo comprenden pancitopenia, neuropatía sensitiva periférica dolorosa y cambios cutáneos, entre ellos melanosis, queratosis y exantema descamativo. Los valores urinarios de arsénico pueden mostrar incrementos falsos después de ingestión de ciertos alimentos (p. ej., mariscos) que contienen grandes cantidades de una forma no tóxica de arsénico orgánico.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia

Después de la ingestión reciente (en 1 a 2 h) se practica lavado gástrico (pág. 1582). El carbón activado tiene un beneficio incierto porque se une en escasa medida al arsénico. Se administran líquidos intravenosos para reponer las pérdidas causadas por vómito y diarrea.

B. Antídoto

En el caso de pacientes con intoxicación aguda y grave se administra un quelante. El fármaco preferido es el ácido 2,3-dimercaptopropanosulfónico (DMPS, 2,3-dimercaptopropanesulfonic acid) (3 a 5 mg/kg por vía intravenosa cada 4 h). En Estados Unidos no se cuenta con una presentación aprobada por la FDA, pero se obtiene de algunas farmacias. Otro quelante parenteral es el dimercaprol (antilewisita inglesa [BAL, british anti-lewisite]) que se expende en la forma de una solución al 10% en aceite de cacahuate y se administran 3 a 5 mg/kg por vía intramuscular cada 4 a 6 h durante dos días. Entre sus efectos adversos figuran náusea, vómito, cefalea e hipertensión. Si lo permiten los síntomas del tubo digestivo se cambia al succimer, otro quelante oral (ácido dimercaptosuccínico [DMSA, dimercaptosuccinic acid]), a razón de 10 mg/kg cada 8 h durante una semana. Hay que consultar a un toxicólogo o al centro regional para el control de tóxicos (1-800-222-1222) a fin de obtener asesoría sobre la quelación.

ATROPINA Y ANTICOLINÉRGICOS

La atropina, escopolamina, belladona, difenoxilato con atropina, Datura stramonium, Hyoscyamus niger, algunos hongos, antidepresivos tricíclicos y antihistamínicos son compuestos antimuscarínicos con efectos variables en el sistema nervioso central. Entre las manifestaciones de toxicidad se hallan xerostomía, sed, dificultad para la deglución y diplopía. Los signos físicos incluyen midriasis, piel ruborizada, taquicardia, fiebre, delirio, mioclono, íleo y apariencia ruborizada. Los antidepresivos y antihistamínicos pueden provocar convulsiones.

Es común que los antihistamínicos estén disponibles con o sin prescripción. Con frecuencia, la difenhidramina ocasiona delirio, taquicardia y convulsiones. La sobredosis masiva puede simular intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Debe administrarse carbón activado (pág. 1582). Para controlar la hipertermia están indicados los baños de esponja con agua tibia y, en casos raros, sedación o parálisis neuromuscular (pág. 1580).

B. Tratamiento específico

En el caso del síndrome grave por anticolinérgicos (como delirio agitado) se administra por vía intravenosa lenta salicilato de fisostigmina a razón de 0.5 a 1 mg en un lapso de 5 min, con vigilancia electrocardiográfica; se repite según se necesite hasta llegar a una dosis total no >2 mg. Precaución: la administración de fisostigmina conlleva el peligro de precipitar bradiarritmias y convulsiones y es mejor no utilizarla en sujetos con efectos cardiotóxicos causados por antidepresivos tricíclicos u otros antagonistas de los conductos del sodio.

β BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS

Existe una gran variedad de fármacos antagonistas adrenérgicos β con propiedades farmacológicas y farmacocinéticas variables (cuadro 11-6). El bloqueador β más tóxico es el propranolol, que ejerce bloqueo competitivo de los receptores adrenérgicos β-1 y β-2, además de tener efectos depresores directos sobre la membrana y el sistema nervioso central.

Manifestaciones clínicas

Los hallazgos más comunes en la intoxicación leve o moderada son hipotensión y bradicardia. Es común que la depresión cardiaca por intoxicación más grave no responda al tratamiento convencional con estimulantes β adrenérgicos, como la dopamina y la norepinefrina. Además, el propranolol y otros fármacos liposolubles pueden ocasionar convulsiones y coma. El propranolol, oxprenolol, acebutolol y alprenolol también tienen efectos depresores de la membrana y pueden provocar trastornos de la conducción (intervalo QRS ancho) similares a los de la sobredosis por antidepresivos tricíclicos.

El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos característicos. El tamiz toxicológico común no incluye casi nunca β bloqueadores.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

El tratamiento de la bradicardia o el bloqueo cardiaco con atropina (0.5 a 2 mg por vía intravenosa), isoproterenol (2 a 20 μg/min por venoclisis, con ajuste posológico hasta la frecuencia cardiaca deseada) o marcapasos cardiaco transcutáneo externo, puede ser ineficaz y es necesario el antídoto específico.

En caso de drogas ingeridas en los últimos minutos anteriores a la atención médica (o mucho después de la ingestión de una presentación de liberación extendida) se administra carbón vegetal activado (pág. 1582).

B. Tratamiento específico

Para la bradicardia e hipotensión persistentes se administra glucagón, 5 a 10 mg por vía intravenosa, seguido de una infusión de 1 a 5 mg/h. El glucagón es un compuesto inotrópico que actúa en un sitio receptor distinto, por lo que no lo afecta el bloqueo β. Se han empleado dosis altas de insulina (0.5 a 1 unidad/kg/h por vía intravenosa) junto con glucosa complementaria para revertir la toxicidad cardiaca grave. Es probable que los efectos depresores de la membrana (intervalo QRS amplio) respondan a bolos de bicarbonato de sodio (50 a 100 meq por vía intravenosa), como para la intoxicación con antidepresivos tricíclicos. Se ha utilizado con buenos resultados en la sobredosis intensa con propranolol una emulsión de lípidos intravenosa al 20%, 1.5 ml/kg.

ANTAGONISTAS DE LOS CONDUCTOS DEL CALCIO

A dosis terapéuticas, la nifedipina, nicardipina, amlodipina, felodipina, isradipina, nisoldipina y nimodipina actúan en particular sobre los vasos sanguíneos, mientras que el verapamilo y el diltiazem lo hacen sobre la contractilidad y la conducción cardiacas. Sin embargo, estos efectos selectivos se pierden después de una sobredosis aguda. Los pacientes pueden presentar bradicardia, bloqueo del nódulo auriculoventricular, hipotensión o una combinación de estos efectos. Es frecuente la hiperglucemia por el bloqueo de la liberación de insulina. En caso de intoxicación grave puede presentarse paro cardiaco.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

En caso de fármacos ingeridos, se administra carbón activado (pág. 1582). Además, si el sujeto consumió un producto de liberación sostenida, debe iniciarse irrigación intestinal total (pág. 1582) en cuanto sea posible.

B. Tratamiento específico

Se trata la bradicardia sintomática con atropina (0.5 a 2 mg por vía intravenosa), isoproterenol (2 a 20 μg por minuto en goteo intravenoso) o un marcapasos cardiaco transcutáneo. Para la hipotensión se administra cloruro de calcio al 10%, 10 ml, o bien gluconato de calcio al 10%, 20 ml. La dosis se repite cada 3 a 5 min. No se ha definido la dosis óptima (o máxima), pero muchos toxicólogos recomiendan aumentar la cifra de calcio sérico ionizado, para alcanzar incluso el doble de la cifra normal. El calcio es muy útil para revertir los efectos inotrópicos negativos y es menos efectivo para el bloqueo del nódulo auriculoventricular y la bradicardia. Se ha informado que se obtienen beneficios con dosis grandes de insulina (0.5 a 1 unidad/kg en bolo intravenoso seguido de 0.5 a 1 unidad/kg/h en goteo), junto con suficiente glucosa para conservar la euglucemia, pero no se cuenta con estudios comparativos al respecto. Se ha señalado que el goteo de emulsión de lípido al 20% mejora la hemodinámica en modelos animales y se han publicado casos aislados de intoxicación por antagonistas de los conductos del calcio. Se ha reportado que el azul de metileno (1 a 2 mg/kg) antagoniza el choque resistente al tratamiento ocasionado por vasodilatación profunda en pacientes con envenenamiento por amlodipino.

MONÓXIDO DE CARBONO

El monóxido de carbono es un gas incoloro e inodoro que se produce por la combustión de materiales que contienen carbono. La intoxicación puede deberse a exposición suicida o accidental al escape de un automóvil, inhalación de humo en un incendio, o exposición accidental a un calentador de gas u otro aparato con ventilación inadecuada. El monóxido de carbono se une con avidez a la hemoglobina y su afinidad es casi 250 veces mayor que la del oxígeno; esto reduce la capacidad transportadora de oxígeno y altera su aporte a las células (véase también la sección sobre Inhalación de humo en el cap. 9).

Manifestaciones clínicas

Con bajas concentraciones de monóxido de carbono (saturación de carboxihemoglobina de 10 a 20%), las víctimas tienen cefalea, mareo, dolor abdominal y náusea. Con valores más altos hay confusión, disnea y síncope. La hipotensión, coma y convulsiones son frecuentes cuando la cifra es >50 a 60%. Los sobrevivientes a la intoxicación grave aguda pueden desarrollar deficiencias neurológicas y neuropsiquiátricas permanentes, evidentes o sutiles. El feto y el recién nacido son más sensibles por la alta afinidad del monóxido de carbono por la hemoglobina fetal.

Debe sospecharse intoxicación por monóxido de carbono en cualquier persona con cefalea intensa o alteración aguda del estado mental, sobre todo en clima frío, cuando es probable que se usen sistemas de calefacción mal ventilados. El diagnóstico depende de la medición específica de saturación de carboxihemoglobina arterial o venosa, aunque es probable que la concentración haya disminuido si ya se administró oxígeno en flujos altos; además, los valores no siempre se correlacionan con los síntomas clínicos. La prueba habitual de gases sanguíneos arteriales y la oximetría del pulso no son útiles porque arrojan resultados normales falsos, la primera de PaO₂ y la segunda de saturación de oxihemoglobina. (Por medio de un oxímetro especializado de pulsos, el llamado oxímetro CO Masimo de pulsos, se puede diferenciar la oxihemoglobina de la carboxihemoglobina.)

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Hay que mantener una vía respiratoria permeable y, si es necesario, iniciar la ventilación asistida. Es preciso retirar a la víctima de la fuente de exposición. Los pacientes con coma, hipotensión o convulsiones se tratan como se describe al principio de este capítulo.

B. Tratamiento específico

La semivida del complejo de carboxihemoglobina es de 4 a 5 h con aire ambiental, pero se reduce en grado notable con concentraciones altas de oxígeno. Se administra oxígeno al 100% con mascarilla facial con reservorio de flujo alto y bien ajustada, o bien con cánula endotraqueal. El oxígeno hiperbárico puede suministrar concentraciones de 100% a presiones mayores a la atmosférica, lo que acorta aún más la semivida; también reduce la incidencia de secuelas neuropsiquiátricas sutiles. Los estudios con asignación al azar no concuerdan respecto de los beneficios del oxígeno hiperbárico, pero las indicaciones para pacientes con intoxicación por monóxido de carbono incluyen antecedente de pérdida de conciencia, carboxihemoglobina >25%, acidosis metabólica, edad mayor de 50 años y manifestaciones cerebelosas en la valoración neurológica.

GUERRA QUÍMICA: SUSTANCIAS NEUROTÓXICAS

Las sustancias neurotóxicas utilizadas en la guerra química funcionan inhibiendo a la colinesterasa y por lo general son compuestos organofosforados. Las sustancias como tabún (GA), sarín (GB), somán (GD) y VX son similares a los insecticidas del tipo del malathión pero mucho más potentes. Se inhalan o absorben a través de la piel. Los efectos generalizados por la acción de la acetilcolina sin oposición son miosis, salivación, cólicos, diarrea y parálisis muscular que provoca paro respiratorio. La inhalación también genera broncoconstricción pronunciada y abundantes secreciones nasales y traqueobronquiales.

Tratamiento

A. Medidas paliativas y de urgencia

Se debe descontaminar a fondo las áreas expuestas lavando varias veces con agua y jabón. El personal que atiende a estos pacientes debe usar ropa de protección y guantes, puesto que pueden absorber la sustancia a través de la piel sana.

B. Tratamiento específico

Se administra atropina a dosis inicial de 2 mg intravenosos y se repite conforme sea necesario hasta invertir los signos de exceso de acetilcolina. (Algunas víctimas han necesitado varios cientos de miligramos.) Se debe administrar también el reactivador de la colinesterasa pralidoxima, 1-2 g intravenosos seguidos de una solución a razón de 200-400 mg/h.

GUERRA QUÍMICA: RICINA

La ricina es una toxina natural que se encuentra en cantidades minúsculas en las semillas de ricino (Ricinus communis). Es tóxica si las semillas se mastican o licúan, pero la cantidad que contienen de ricina es mínima y no se absorbe bien del aparato digestivo, por lo que los síntomas después de ingerir semillas de ricino casi siempre se limitan a diarrea y dolor abdominal. Con menos frecuencia, una gastroenteritis impetuosa provoca hipovolemia e insuficiencia renal crónica. Por otro lado, la ricina pura es sumamente tóxica si se administra por vía parenteral: la LD₅₀ para la ricina inyectada en animales es desde 0.1 mcg/kg. Un caso de homicidio en el que se sospechó de intoxicación por la inyección de 0.28 mg ricina provocó daño difuso de varios órganos y la muerte por insuficiencia cardiaca después de dos días. No se han notificado casos de inhalación de polvo de ricina en seres humanos, pero los estudios en animales indican que causa traqueobronquitis hemorrágica y neumonía.

Tratamiento

A. Medidas paliativa y de urgencia

Ante la sospecha de inhalación o contacto con polvo de ricina retire la ropa y lave la piel con agua. El personal que atiende a estos pacientes debe usar equipo para proteger las vías respiratorias, ropa de protección y guantes.

B. Tratamiento específico

No existe antídoto conocido ni otros tratamientos específicos. Existe una vacuna que ha designado como Fármaco Huérfano por la FDA. Se deben llevar a cabo las debidas medidas para corregir la hipovolemia secundaria a la gastroenteritis y ofrecer el soporte cardíaco y respiratorio necesarios.

INSECTICIDAS CLORADOS

El lindano y otros insecticidas clorados (clorofenotano [DDT], lindano, toxafeno, clordano, aldrin, endrin) son estimulantes del sistema nervioso central que provocan intoxicación por su ingestión, inhalación o por contacto directo. La mayor parte de estas sustancias ha sido retirada del mercado estadounidense por sus efectos tóxicos agudos y su potencial de acumulación en la cadena alimentaria. La dosis letal calculada es de unos 20 g para DDT, 3 g para lindano, 2 g para toxafeno, 1 g para clordano y menos de 1 g para endrín y aldrín. Las manifestaciones de la intoxicación son irritabilidad, sacudidas musculares, convulsiones y coma. También causan arritmias y se han publicado casos de daño renal y hepático.

Tratamiento

Se debe administrar carbón activado y considerar la posibilidad de realizar un lavado gástrico para la ingestión abundante y reciente. En estos casos las dosis repetidas de carbón activado son efectivas. Para las convulsiones administre diacepam, 5-10 mg intravenosos lentamente u otros anticonvulsivos como se describe bajo Convulsiones, arriba.

Se debe descontaminar a fondo las áreas expuestas lavando varias veces con agua y jabón. El personal que atiende a estos pacientes debe usar ropa de protección y guantes, puesto que se absorbe a través de la piel sana.

CLONIDINA Y OTROS ANTIHIPERTENSORES SIMPATICOLÍTICOS

La sobredosis de estos fármacos (clonidina, guanabenz, guanfacina, metildopa) causa bradicardia, hipotensión, miosis, depresión respiratoria y coma. (Algunas veces la hipertensión transitoria después de sobredosis aguda de clonidina es resultado de los efectos adrenérgicos α periféricos de las dosis elevadas de este fármaco.) Los síntomas casi siempre se resuelven en <24 h y son raros los fallecimientos. Puede haber síntomas similares después de ingestión de descongestionantes nasales tópicos con estructura química similar a la clonidina (oximetazolina, tetrahidrozolina, nafazolina). La brimonidina y la apraclonidina se utilizan como preparados oftálmicos contra el glaucoma. La tizanidina es un relajante muscular de acción central con estructura semejante a la clonidina; la sobredosis tiene efectos tóxicos parecidos.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Se administra carbón activado (pág. 1582). Hay que mantener la vía respiratoria y asistir la respiración, en caso necesario. Por lo general, el tratamiento sintomático es suficiente, incluso en sobredosis masivas. La presión arterial se mantiene con soluciones intravenosas. También puede suministrarse dopamina. Las más de las veces, la atropina es eficaz para la bradicardia.

B. Tratamiento específico

No se dispone de un antídoto específico. Aunque se ha recomendado la tolazolina para la sobredosis de clonidina, sus efectos son impredecibles y no debe usarse. Hay pocos informes y mal sustentados de tratamiento exitoso con naloxona.

COCAÍNA

Véase Anfetaminas y cocaína.

CIANURO

El cianuro es una sustancia muy tóxica que se utiliza de manera amplia en laboratorios comerciales y de investigación, así como en diversas industrias. Su forma gaseosa, el cianuro de hidrógeno, es un componente importante del humo en los incendios. También hay glucósidos generadores de cianuro en las semillas de albaricoques y otras plantas relacionadas. El cianuro se genera por degradación del nitroprusiato, por lo que puede causarse intoxicación cuando se infunden dosis altas de este fármaco en poco tiempo. Otra fuente del cianuro es el metabolismo del acetonitrilo, un solvente que se encuentra en algunos removedores para pegamento de uñas. El cianuro se absorbe con rapidez por inhalación, contacto cutáneo o ingestión; interrumpe la función celular porque inhibe la oxidasa de citocromo e impide la utilización celular de oxígeno.

Manifestaciones clínicas

El inicio del efecto tóxico es casi instantáneo después de la inhalación del gas cianuro de hidrógeno, pero puede retrasarse minutos a horas después de la ingestión de sales de cianuro, o bien de plantas o productos generadores de cianuro. Los efectos incluyen cefalea, mareo, náusea, dolor abdominal y ansiedad, seguidos de confusión, síncope, choque, convulsiones, coma y muerte. Se puede detectar el olor de "almendras amargas" en el aliento o el vómito de la víctima, aunque éste no es un hallazgo confiable. Es probable que la saturación venosa de oxígeno se eleve (>90%) en la intoxicación grave porque los tejidos no pueden captar el oxígeno arterial.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Debe retirarse a la víctima del sitio de exposición y evitar al máximo la exposición de los rescatadores. Cuando se sospecha intoxicación por cianuro secundaria a la administración de nitroprusiato, se detiene o disminuye el ritmo de la venoclisis. (La acidosis metabólica y otros signos de intoxicación por cianuro casi siempre desaparecen pronto.)

En caso de ingestión de cianuro se administra carbón activado (pág. 1582). Aunque el carbón tiene poca afinidad por el cianuro, las dosis habituales de 60 a 100 g son suficientes para unirse con las dosis letales comunes ingeridas (100 a 200 mg).

B. Tratamiento específico

En Estados Unidos existen dos antídotos disponibles. El paquete de antídoto contra el cianuro (Nitiodota) (véase eCuadro 38-1) contiene nitritos (para inducir la producción de metahemoglobina, que se une con el cianuro) y tiosulfato (para promover la biotransformación de cianuro en tiocianato, menos tóxico). Se administra una solución de nitrito de sodio al 3%, 10 ml por vía intravenosa, seguido de solución de tiosulfato de sodio al 25%, 50 ml por vía intravenosa (12.5 g). Precaución: los nitritos pueden inducir hipotensión y concentraciones peligrosas de metahemoglobina.

El otro tratamiento aprobado para el cianuro en Estados Unidos es la hidroxocobalamina, un antídoto nuevo y potencialmente más seguro. La dosis de hidroxocobalamina para el adulto es de 5 g por vía intravenosa (la que corresponde a niños es de 70 mg/kg de peso). Nota: la hidroxicobalamina causa coloración rojiza de la piel y de los líquidos corporales que puede durar varios días y puede interferir con algunos exámenes de laboratorio.

COMPLEMENTOS DIETÉTICOS Y PRODUCTOS HERBALES

A diferencia de los fármacos de prescripción y otros obtenidos sin receta, los complementos alimenticios no necesitan aprobación de la FDA en Estados Unidos, no se someten a las mismas valoraciones de inocuidad y eficacia como los fármacos en la valoración anterior al mercadeo, y los fabricantes pueden cumplir o no las prácticas de elaboración satisfactoria y las normas de control de calidad. Tales complementos pueden provocar enfermedad como consecuencia de efectos tóxicos intrínsecos, identificaciones o ficha técnica equivocadas, reacciones de principios botánicos en plantas o adulteración con fármacos. Si se sospecha que un complemento dietético o un producto herbal pueden causar una enfermedad sin otra explicación, es preciso comunicarse con la FDA (1-888-463-6332) o con el centro regional para control de tóxicos (1-800-222-1222), o bien consultar alguna de las siguientes bases de datos en línea: http://www.naturaldatabase.com y http://www.fda.gov/food/dietarysupplements/default.htm.

El cuadro 38-7 lista algunos ejemplos de toxicidad clínica causada por estos productos.

DIGITÁLICOS Y OTROS GLUCÓSIDOS CARDIACOS

Los glucósidos cardiacos paralizan la bomba Na⁺-K⁺-ATPasa y tienen efectos vagotónicos potentes. Los efectos intracelulares incluyen intensificación de la contractilidad dependiente de calcio y acortamiento de la duración del potencial de acción. Hay varias plantas (p. ej., adelfa, digitálicos, lirio de los valles) que contienen glucósidos cardiacos. La bufotenina, un esteroide cardiotóxico que se encuentra en las secreciones de ciertos sapos y se usa como medicamento herbal y supuesto afrodisiaco, tiene propiedades farmacológicas similares a las de los glucósidos cardiacos.

Manifestaciones clínicas

La intoxicación puede deberse a una sola exposición aguda o medicación excesiva crónica accidental. Después de una sobredosis aguda a menudo hay náusea, vómito, bradicardia, hiperpotasemia y bloqueo auriculoventricular. Los pacientes que desarrollan toxicidad en forma gradual por el tratamiento prolongado tienen con frecuencia hipopotasemia e hipomagnesemia por el tratamiento diurético concurrente; lo más común es que presenten arritmias ventriculares (p. ej., ectopia, taquicardia ventricular bidireccional o fibrilación ventricular). Es posible que las concentraciones de digoxina sólo muestren un aumento ligero en individuos con intoxicación por glucósidos cardiacos distintos de la digoxina, por la limitada reactividad cruzada de las pruebas inmunitarias.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Después de la ingestión aguda se administra carbón activado (pág. 1582). Se mantiene la vigilancia estrecha de las concentraciones de potasio y el ritmo cardiaco. Al principio, la bradicardia se trata con atropina (0.5 a 2 mg IV) o marcapasos cardiaco transcutáneo externo.

B. Tratamiento específico

En pacientes con intoxicación significativa se usan anticuerpos específicos para digoxina (Fab inmunitario para digoxina [ovino]). El cálculo de la dosis de éstos se basa en la cantidad de digoxina corporal calculada a partir de la dosis ingerida o de la concentración de digoxina sérica en estado de equilibrio dinámico, como se describe más adelante. La unión más eficaz de la digoxina se logra si la dosis se administra en parte en bolo y el resto como goteo intravenoso en un lapso de horas.

1. A partir de la dosis ingerida

Número de ampolletas = aproximadamente 1.5 a 2 × la dosis ingerida (mg).

2. A partir de la concentración sérica

Número de ampolletas = digoxina sérica (ng/ml) × peso corporal (kg) × 10^-2. Nota: lo anterior se basa en el grado de equilibrio de la digoxina; después de una sobredosis aguda, los valores séricos tienen aumento falso por varias horas porque la distribución tisular está completa. Por este motivo puede sobrestimarse la dosis de Fab inmunitario para digoxina.

3. Dosificación empírica

Puede optarse por la dosificación empírica de Fab inmunitario para digoxina si el estado del paciente es relativamente estable y un trastorno subyacente (p. ej., fibrilación auricular) sugiere un grado residual de actividad digitálica. Se inicia con una o dos ampolletas y se valora de nueva cuenta el estado clínico después de 20 a 30 min. No hay fórmula para calcular las ampolletas necesarias para los glucósidos cardiacos distintos de la digoxina o digitoxina, de tal modo que el tratamiento es empírico.

Nota: después de la administración de fragmentos de anticuerpos Fab específicos de digoxina, las concentraciones séricas de ésta pueden incrementarse de manera engañosa, según sea la técnica aplicada.

ETANOL, BENZODIAZEPINAS Y OTROS FÁRMACOS HIPNÓTICOS SEDANTES

El grupo de fármacos conocidos como hipnóticos sedantes incluye diversos productos que se usan para el tratamiento de la ansiedad, depresión, insomnio y epilepsia. Aparte de las benzodiazepinas habituales, como lorazepam, alprazolam, clonazepam, diazepam, oxazepam, clordiazepóxido y triazolam, este grupo incluye los hipnóticos nuevos semejantes a benzodiazepinas zolpidem y zaleplón, y el relajante muscular carisoprodol. El etanol y otros compuestos también son fármacos recreativos populares. Todos estos compuestos deprimen el sistema reticular activador del sistema nervioso central, la corteza cerebral y el cerebelo.

Manifestaciones clínicas

La intoxicación leve provoca euforia, habla disártrica y ataxia. La intoxicación por etanol puede producir hipoglucemia incluso en concentraciones relativamente pequeñas en niños y adultos en ayuno. En intoxicaciones más graves puede haber estupor, coma y paro respiratorio. El carisoprodol produce a menudo sacudidas musculares o mioclono. La muerte o la morbilidad grave casi siempre son resultado de aspiración pulmonar del contenido gástrico. Son frecuentes la bradicardia, hipotensión e hipotermia. Los sujetos con intoxicación masiva pueden parecer muertos, sin respuestas reflejas e incluso sin actividad electroencefalográfica. El diagnóstico y la valoración de la gravedad de la intoxicación se basan por lo general en los hallazgos clínicos. Los valores séricos de etanol >300 mg/100 ml (0.3 g/100 ml; 65 mmol/L) inducen casi siempre coma en personas sin abuso crónico, pero los consumidores regulares pueden permanecer despiertos con cifras mucho mayores.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Se administra carbón vegetal activado si la persona ingirió una enorme dosis y se protege la función ventilatoria (pág. 1582). Las dosis repetidas de carbón pueden intensificar la eliminación del fenobarbital, pero no se ha demostrado que mejoren el pronóstico clínico. Algunas veces es necesaria la hemodiálisis en individuos con intoxicación grave por fenobarbital.

B. Tratamiento específico

El flumazenilo es un antagonista específico del receptor para benzodiazepinas; no tiene efecto en el etanol, barbitúricos ni otros sedantes hipnóticos. Si se utiliza, el flumazenilo se administra con lentitud por vía intravenosa en dosis de 0.2 mg durante 30 a 60 s y se repite a incrementos de 0.2 a 0.5 mg según sea necesario hasta una dosis total de 3 a 5 mg. Precaución: el flumazenilo puede inducir convulsiones en personas que ya tenían con anterioridad un cuadro convulsivo, adicción a las benzodiazepinas o sobredosis de antidepresivos tricíclicos u otros convulsivos concomitantes. Si hay convulsiones, el diazepam y otras benzodiazepinas anticonvulsivas son ineficaces. Como ocurre con la naloxona, la duración de la actividad del flumazenilo es corta (2 a 3 h) y es probable que regrese la sedación, por lo que se requieren dosis repetidas.

HIDROXIBUTIRATO γ

El hidroxibutirato γ es una droga de consumo popular. Se desarrolló como anestésico general de acción corta y algunas veces se emplea en el tratamiento de la narcolepsia. Obtuvo aceptación entre los levantadores de pesas por su presunta estimulación de la hormona del crecimiento y se introdujo en ambientes sociales en los que se consume en forma líquida. Se ha utilizado para facilitar la violación sexual (droga de "violación en una cita"). Los síntomas después de la ingestión incluyen somnolencia y letargo, seguidos de coma con depresión respiratoria. Algunas veces se observan sacudidas musculares y convulsiones. La recuperación suele ser rápida y los pacientes despiertan en unas cuantas horas. Otras sustancias relacionadas con efectos similares incluyen el butanediol y la butirolactona γ. Se ha descrito un síndrome de abstinencia prolongado en personas con alto consumo.

Tratamiento

De ser necesario se vigilan las vías respiratorias y se asiste la respiración. No se dispone de un tratamiento específico. La mayoría de los sujetos se recupera pronto con medidas de mantenimiento. La abstinencia del hidroxibutirato γ requiere algunas veces dosis muy elevadas de benzodiazepinas.

FÁRMACOS HIPOGLUCÉMICOS

Los fármacos usados para la diabetes mellitus incluyen insulina, sulfonilureas y otros secretagogos de insulina, inhibidores de la glucosidasa α (acarbosa, miglitol), biguanidas (metformina), tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona) y nuevos análogos peptídicos (pramlintida, exenatida) o intensificadores (sitagliptina) (cap. 27). De éstos, la insulina y los secretagogos de la insulina son los que tienen mayor probabilidad de causar hipoglucemia. La metformina puede precipitar acidosis láctica, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal o después de una sobredosis intencional. El cuadro 27-7 lista la duración del efecto hipoglucémico de los fármacos hipoglucémicos y la figura 27-2 presenta la magnitud y duración para los diversos tipos de insulina.

Manifestaciones clínicas

La hipoglucemia puede aparecer poco después de la inyección de insulinas de acción corta, o puede ser tardía y prolongada, sobre todo si se inyecta una cantidad grande en una sola región, lo que crea un efecto de "depósito" (fig. 27-2). Por lo regular, la hipoglucemia después de la ingestión de sulfonilureas aparece en unas cuantas horas, aunque puede tardar varias, en particular si se ingirieron alimentos o líquidos con glucosa (cuadro 27-8).

Tratamiento

Se administran azúcar y alimentos o líquidos que contienen carbohidratos por vía oral, o glucosa intravenosa si el paciente es incapaz de deglutir en forma segura. En caso de hipoglucemia grave se comienza con glucosa al 50% en agua, 50 ml por vía intravenosa (25 g de glucosa); si es necesario se repite. Se continúa con líquidos intravenosos que contengan glucosa (solución de glucosa al 5 o 10%) a fin de mantener la glucemia >70 a 80 mg/100 ml.

Para la hipoglucemia causada por sulfonilureas y secretagogos de insulina relacionados, considérese el uso de octreótido, un análogo sintético de la somatostatina que bloquea la liberación pancreática de insulina. Una dosis de 50 a 100 μg de octreótido por vía subcutánea cada 6 a 12 h puede reducir la necesidad de glucosa exógena y previene la hipoglucemia de rebote por la administración excesiva de glucosa.

Se hospitaliza a todos los pacientes con hipoglucemia sintomática después de sobredosis de sulfonilurea. Los individuos asintomáticos se mantienen en observación durante 12 h.

Considérese la hemodiálisis para pacientes con sobredosis de metformina acompañado de acidosis láctica grave (lactato >20 mmol/L o pH <7.0).

HIERRO

El hierro se utiliza de manera extensa para tratar la anemia y como complemento diario en muchas preparaciones vitamínicas. Casi todas las preparaciones pediátricas contienen cerca de 12 a 15 mg de hierro (en forma de sal sulfato, gluconato o fumarato) por dosis, en comparación con 60 a 90 mg en la mayor parte de las preparaciones para adultos. El hierro es corrosivo para el tubo digestivo; una vez absorbido tiene efectos depresores en el miocardio y la resistencia vascular periférica. Sus efectos tóxicos intracelulares incluyen alteración de las enzimas del ciclo de Krebs. El carbonilo de hierro es una forma de polvo de hierro elemental. No es tan irritante para el tubo digestivo como las sales de hierro y parece ser seguro.

Manifestaciones clínicas

La ingestión de <30 mg/kg de hierro elemental casi siempre produce sólo molestia digestiva ligera. La ingestión de >40 a 60 mg/kg puede provocar vómito (algunas veces con hematemesis), diarrea, hipotensión y acidosis. La muerte puede ser resultado de hipotensión profunda a causa de las pérdidas masivas de líquido y hemorragia, acidosis metabólica, peritonitis por perforación intestinal o septicemia. Es posible que haya insuficiencia hepática fulminante. Los sobrevivientes a la ingestión aguda pueden tener cicatrización gastrointestinal permanente.

Las concentraciones séricas de hierro >350 a 500 μg/100 ml se consideran tóxicos en potencia y los >1 000 μg/100 ml casi siempre inducen intoxicación grave. Una radiografía abdominal puede mostrar las tabletas radiopacas.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

La hipotensión se trata en forma radical con soluciones cristaloides intravenosas (solución salina al 0.9% o solución de Ringer con lactato). Las pérdidas de líquido pueden ser masivas por vómito y diarrea, así como por fugas a tercer espacio en el intestino lesionado.

La irrigación intestinal completa elimina las tabletas no absorbidas del tubo digestivo (pág. 1582). Aunque el carbón activado no es eficaz, se considera apropiado si se sospecha también la ingestión de otros productos.

B. Tratamiento específico

La deferoxamina es un quelante específico del hierro. No es útil como fármaco para unión por vía oral. En personas con manifestaciones tóxicas establecidas, sobre todo las que tienen concentraciones séricas muy elevadas de hierro (p. ej., >800 a 1 000 μg/100 ml), se administran 10 a 15 mg/kg/h por infusión intravenosa continua. Se han usado dosis más altas (hasta 40 a 50 mg/kg/h) en intoxicaciones mayores. Es posible que haya hipotensión. La presencia de un complejo hierro-deferoxamina en orina puede producir una apariencia de "vino rosado". El uso de deferoxamina es seguro en mujeres embarazadas con sobredosis aguda por hierro. Precaución: la administración prolongada de deferoxamina (>36 a 48 h) se ha asociado con desarrollo del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda por un mecanismo desconocido.

ISONIAZIDA

La isoniazida es un antibacteriano que se emplea sobre todo en el tratamiento y prevención de la tuberculosis. Su uso prolongado puede causar hepatitis, en particular en sujetos alcohólicos y ancianos. Tiene efectos tóxicos agudos por competencia con el 5-fosfato de piridoxal, lo que reduce el valor cerebral del ácido aminobutírico γ. La ingestión aguda de tan sólo 1.5 a 2 g de isoniazida puede tener efectos tóxicos y es probable que ocurra intoxicación grave después de la ingestión de más de 80 a 100 mg/kg.

Manifestaciones clínicas

Pueden aparecer confusión, habla disártrica y convulsiones en forma súbita después de sobredosis aguda. Es probable que la acidosis láctica, desproporcionada respecto de la gravedad de las convulsiones, se deba a la inhibición del metabolismo del lactato. Con el uso prolongado puede haber neuropatía periférica y hepatitis aguda.

El diagnóstico se basa en el antecedente de ingestión y la presencia de acidosis grave acompañada de convulsiones. La isoniazida no suele incluirse en el tamiz toxicológico común y la prueba para cuantificar las concentraciones en suero no está disponible en muchas partes.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Es probable que las convulsiones requieran dosis de benzodiazepinas más altas de las habituales (p. ej., lorazepam, 3 a 5 mg por vía intravenosa) o la administración de piridoxina como antídoto.

Se administra carbón activado (pág. 1582) después de una gran intoxicación reciente, pero con precaución por el riesgo de precipitar convulsiones de inicio súbito.

B. Tratamiento específico

La piridoxina (vitamina B₆) es un antagonista específico de los efectos tóxicos agudos de la isoniazida y casi siempre tiene éxito en el control de convulsiones que no responden a las benzodiazepinas. Se administran 5 g por vía intravenosa durante 1 a 2 min; o, si se conoce la cantidad ingerida, se suministra una cantidad equivalente gramo por gramo de piridoxina. Los sujetos que toman isoniazida casi siempre reciben 25 a 50 mg de piridoxina oral todos los días para prevenir la neuropatía.

PLOMO

El plomo se utiliza en diversos productos industriales y comerciales, como baterías, soldaduras, pinturas, cerámica, artículos para plomería y gasolina, y se encuentra en algunos medicamentos tradicionales hispánicos y ayurvédicos. La toxicidad por plomo casi siempre se debe a la exposición crónica repetida; es rara luego de una sola ingestión. El plomo produce varios efectos adversos en la función celular y afecta sobre todo al sistema nervioso, tubo digestivo y sistema hematopoyético.

Manifestaciones clínicas

Con frecuencia, la intoxicación por plomo no se diagnostica al inicio porque las manifestaciones iniciales son inespecíficas y no se sospecha la exposición. Los síntomas frecuentes son dolor abdominal cólico, estreñimiento, cefalea e irritabilidad. La intoxicación grave puede causar coma y convulsiones. La intoxicación crónica produce trastornos en el aprendizaje (en niños) y neuropatía motora (p. ej., caída de la muñeca). Los fragmentos de balas que contienen plomo alojados en o cerca de los espacios articulares pueden inducir toxicidad crónica por plomo.

El diagnóstico se basa en la cuantificación de las concentraciones sanguíneas de plomo. Las concentraciones en sangre entera <10 μg/100 ml casi nunca se consideran tóxicas, si bien este límite se ha reducido hasta 5 μg/100 ml en niños. Las concentraciones de 10 a 25 μg/100 ml se han asociado con alteración del desarrollo neuroconductual en niños. Las concentraciones de 25 a 50 μg/100 ml pueden acompañarse de cefalea, irritabilidad y neuropatía subclínica. Las concentraciones de 50 a 70 μg/100 ml causan toxicidad moderada y las >70 a 100 μg/100 ml provocan a menudo intoxicación grave. Otros hallazgos de laboratorio en la intoxicación por plomo incluyen anemia microcítica con punteado basófilo y elevación de la protoporfirina eritrocítica libre.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

En personas con encefalopatía hay que mantener permeable la vía respiratoria y tratar el coma y las convulsiones como se describe al principio de este capítulo.

En casos de ingestión aguda reciente, si en la radiografía abdominal aún se observa un objeto grande que contiene plomo (p. ej., un lastre para pesca) en el estómago, puede requerirse irrigación intestinal total (pág. 1582), endoscopia o incluso extracción quirúrgica para prevenir la intoxicación subaguda por plomo. (El contenido gástrico ácido puede corroer la superficie del metal, lo que intensifica la absorción del plomo. Una vez que el objeto pasa al intestino delgado, el riesgo de toxicidad disminuye.)

Es necesario realizar una investigación sobre la fuente de exposición al plomo.

Los trabajadores con una sola cuantificación de plomo >60 μg/100 ml (o tres cifras mensuales sucesivas >50 μg/100 ml), o aquellos que laboran en la construcción con cualquier valor sanguíneo de plomo >50 μg/100 ml, deben sustraerse del sitio de exposición por disposición federal. Se puede obtener más información en la oficina regional de la United States Occupational Safety and Health Administration. Varios estados obligan al informe de casos con intoxicación por plomo confirmada.

B. Tratamiento específico

Las indicaciones para la quelación dependen de la concentración sanguínea de plomo y el estado clínico del paciente. Debe consultarse a un toxicólogo o al centro regional para el control de tóxicos (1-800-222-1222), a fin de obtener asesoría sobre la selección y uso de estos antídotos.

Nota: por disposición legal está prohibido tratar a los trabajadores asintomáticos con cifras sanguíneas elevadas de plomo para mantener sus valores <50 μg/100 ml en lugar de retirarlos de la exposición.

1. Toxicidad grave

Los individuos con intoxicación grave (encefalopatía o concentraciones >70 a 100 μg/100 ml) deben recibir edetato de calcio disódico (ácido etilenediaminotetraacético, EDTA), 1 500 mg/m²/kg/día (cerca de 50 mg/kg/día) divididos en cuatro a seis dosis o por vía intravenosa continua. Muchos clínicos también agregan dimercaprol (BAL), a razón de 4 a 5 mg/kg de peso por vía intramuscular cada 4 h durante cinco días en personas con encefalopatía.

2. Toxicidad menos grave

Los pacientes con síntomas menos graves y aquellos que permanecen asintomáticos con valores sanguíneos de plomo de 55 a 69 μg/100 ml pueden tratarse con edetato de calcio disódico sólo en las dosis mencionadas. Se dispone de un agente quelante oral, ácido dimercaptosuccínico, para sujetos con intoxicación leve a moderada. La dosis habitual es de 10 mg/kg por vía oral cada 8 h durante cinco días y luego cada 12 h por dos semanas.

LITIO

El litio se utiliza de manera amplia para tratar la depresión bipolar y otros cuadros psiquiátricos. La única vía normal de eliminación de dicho mineral son los riñones, de tal modo que las personas con nefropatía crónica están en peligro de acumular el litio y, como consecuencia, surgen efectos tóxicos de inicio gradual (crónico). Es más frecuente la intoxicación como resultado de la sobremedicación accidental crónica o disfunción renal, y por lo regular es más intensa que la aparecida después de la sobredosis oral aguda.

Manifestaciones clínicas

Los efectos tóxicos leves a moderados ocasionan letargo, confusión, temblor, ataxia y balbuceos; todo lo anterior puede evolucionar y llegar a espasmos mioclónicos, delirio, coma y convulsiones. La recuperación puede ser lenta e incompleta después de la intoxicación grave. Los datos de estudios de laboratorio en personas con intoxicación crónica suelen manifestar incremento de la creatinina sérica y también de la proporción BUN/creatinina, en virtud de la contracción volumétrica subyacente. Con frecuencia hay leucocitosis. Entre los hallazgos ECG figuran el aplanamiento y la inversión de la onda T y en ocasiones bradicardia o paro del nódulo sinusal. La diabetes insípida nefrógena puede aparecer con sobredosis o con dosis terapéuticas. Puede ser difícil la interpretación de las concentraciones de litio. El mineral tiene una proporción tóxica:terapéutica pequeña y puede presentarse intoxicación crónica con concentraciones apenas mayores de las terapéuticas (0.8 a 1.2 meq/L). A diferencia de ello, los individuos que han ingerido en forma aguda el mineral pueden tener valores transitorios extraordinariamente grandes (se ha señalado incluso 10 meq/L) sin síntomas, antes de que se distribuya por completo litio en los tejidos. Nota: pueden cuantificarse concentraciones altas falsas de litio (tan elevadas como 6 a 8 meq/L) si se usa el tubo con tapa verde para muestra de sangre (que contiene heparina y litio) en vez del tubo que tiene un tapón rojo o jaspeado.

Tratamiento

Después de una sobredosis aguda por litio ingerido deben considerarse el lavado estomacal (pág. 1582) o la irrigación integral del intestino (pág. 1582) para evitar la absorción general (el carbón vegetal activado no adsorbe al litio). En todos los enfermos es preciso valorar la función renal y el estado volumétrico y administrar, según se necesiten, soluciones intravenosas salinas. Se cuantifican de forma seriada las concentraciones séricas de litio y se solicita ayuda en su interpretación y la necesidad de diálisis, de un toxicólogo médico o de un centro regional de control de intoxicaciones (1-800-222-1222). Debe considerarse la realización de hemodiálisis si el cuadro sintomático es muy intenso o si la cifra sérica rebasa los 4 a 5 meq/L en especial si la función renal está afectada. De manera alternativa a la hemodiálisis puede ser eficaz la hemofiltración como técnica extrarrenal continua.

DIETILAMIDA DEL ÁCIDO LISÉRGICO Y OTROS ALUCINÓGENOS

Existe una gran diversidad de drogas (desde plantas y hongos hasta sustancias sintéticas, como fenciclidina, tolueno, otros solventes, dextrometorfán y dietilamida del ácido lisérgico [LSD]) con propiedades alucinógenas; su mecanismo de toxicidad y efectos clínicos varían para cada sustancia.

Muchas plantas y hongos alucinógenos producen delirio anticolinérgico, que se caracteriza por piel ruborizada, mucosas secas, midriasis, taquicardia y retención urinaria. Otras plantas y hongos contienen indoles alucinógenos, como mezcalina y LSD, que casi siempre provocan alucinaciones visuales marcadas y distorsión perceptiva, pupilas muy dilatadas y taquicardia leve. La fenciclidina, un anestésico disociativo similar a la cetamina, puede producir delirio fluctuante y coma, muchas veces asociados con nistagmo vertical y horizontal. El tolueno y otros solventes del grupo de los hidrocarburos (butano, tricloroetileno, etc.) provocan euforia y delirio y pueden sensibilizar al miocardio a los efectos de las catecolaminas, lo cual produce arritmias letales. Entre los fármacos nuevos utilizados por sus efectos psicoestimulantes se encuentran los agonistas sintéticos del receptor de canabinoides (los nombres callejeros incluyen "spice" y "K2"), Salvia divinorum y mefedrona y derivados catiónicos relacionados. Consúltese www.erowid.org para obtener descripciones precisas de las sustancias alucinógenas.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Se debe mantener permeable la vía respiratoria y asistir las respiraciones, si es necesario. Se tratan el coma, la hipertermia, la hipertensión y las convulsiones, como se señaló al comienzo de este capítulo. En caso de ingestiones grandes recientes puede considerarse el carbón activado oral o por sonda gástrica (pág. 1582).

B. Tratamiento específico

Es probable que los pacientes con delirio anticolinérgico se beneficien con una dosis de fisostigmina, 0.5 a 1 mg por vía intravenosa, sin exceder de 1 mg/min. La disforia, agitación y psicosis asociadas con intoxicación con LSD o mezcalina responden en ocasiones a las benzodiazepinas (p. ej., lorazepam 1 a 2 mg por vía oral o intravenosa) o haloperidol (2 a 5 mg por vía intramuscular o intravenosa) u otro antipsicótico (p. ej., olanzapina o ziprasidona). Debe vigilarse a los pacientes que inhalaron solventes para detectar arritmias cardiacas (casi siempre extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular); el tratamiento incluye bloqueadores β como propranolol (1 a 5 mg por vía intravenosa) o esmolol (250 a 500 μg/kg por vía intravenosa, luego 50 μg/kg/min mediante venoclisis), que pueden ser más eficaces que la lidocaína o la amiodarona.

MERCURIO

Por lo regular, la intoxicación aguda por mercurio se debe a ingestión de sales inorgánicas de mercurio, compuestos de mercurio orgánico o inhalación del vapor de mercurio metálico. La ingestión de sales de mercurio genera una sensación quemante en la faringe, coloración anormal y edema de la mucosa bucal, dolor abdominal, vómito, diarrea sanguinolenta y choque. La nefrotoxicidad directa provoca insuficiencia renal aguda. La inhalación de altas concentraciones de vapor de mercurio metálico puede ocasionar neumonía química fulminante aguda. La intoxicación crónica por mercurio también causa debilidad, ataxia, temblores de intención, irritabilidad y depresión. La exposición a derivados alquilo (orgánicos) de mercurio por pescado contaminado o fungicidas empleados en granos produce ataxia, temblores, convulsiones y defectos congénitos catastróficos. Prácticamente todos los peces contienen cantidades vestigiales de mercurio como contaminante; la US Environmental Protection Agency recomienda a los consumidores no comer pez espada, tiburón, macarela gigante y lofolatilo porque poseen cantidades mayores del metaloide. En términos generales, los productos marinos con escaso contenido de mercurio incluyen camarones, atún enlatado ligero (no el atún "blanco" o albacora), salmón, gado y cazón. Las amalgamas dentales hechas de mercurio representan un riesgo pequeñísimo de intoxicación crónica por dicho metal y rara vez está justificada su extracción. Algunas cremas aclaradoras de la piel importadas contienen cantidades tóxicas de mercurio.

Tratamiento

A. Intoxicación aguda

No hay tratamiento específico efectivo para la neumonitis por vapor de mercurio. Las sales de mercurio ingeridas se eliminan mediante lavado y se administra carbón activado (pág. 1582). Para la ingestión aguda de sales de mercurio se suministra dimercaprol de inmediato, como en la intoxicación por arsénico.

A menos que el paciente sufra gastroenteritis grave, es preciso considerar el ácido dimercaptosuccínico en dosis de 10 mg/kg por vía oral cada 8 h durante cinco días y luego cada 12 h por dos semanas. El DMPS es un quelante que puede administrarse por vía oral o parenteral, pero no se distribuye en el comercio de Estados Unidos, aunque se lo obtiene algunas veces de algunas farmacias. Se debe mantener el gasto urinario. Hay que tratar la oliguria y la anuria si aparecen.

B. Intoxicación crónica

Se retira a la víctima de la exposición. La toxicidad neurológica no se considera reversible con la quelación, si bien algunos autores recomiendan una prueba de succímero o unitiol (debe llamarse a un centro regional para el control de tóxicos o un toxicólogo para recibir asesoría).

METANOL Y ETILENGLICOL

El metanol (alcohol de madera) se encuentra a menudo en diversos productos, incluidos solventes, líquidos duplicadores, soluciones limpiadoras de discos y removedores de pinturas. Los alcohólicos lo ingieren en forma intencional algunas veces como sustituto del etanol, y también puede encontrarse como contaminante en el whisky de elaboración casera. El etilenglicol es el principal constituyente de casi todos los anticongelantes. La toxicidad de ambos compuestos se debe al metabolismo de ácidos orgánicos muy tóxicos: metanol a ácido fórmico, etilenglicol a ácidos glucólico y oxálico. El dietilenglicol es un solvente nefrotóxico con el que se ha sustituido a la glicerina de manera inapropiada en varios fármacos líquidos (expectorantes, preparados para la dentición, paracetamol), lo que ha causado muchas muertes en Haití, Panamá y Nigeria.

Manifestaciones clínicas

Poco después de la ingestión de cualquiera de estos compuestos, los pacientes casi siempre parecen "ebrios". Las más de las veces, la osmolalidad sérica (medida con un dispositivo para determinar el punto de congelación) está elevada, pero es común que no haya acidosis al inicio. Después de varias horas, el metabolismo hasta ácidos orgánicos causa acidosis metabólica con desequilibrio aniónico notorio, taquipnea, confusión, convulsiones y coma. La intoxicación con metanol produce muchas veces trastornos visuales, en tanto que el etilenglicol provoca cristaluria por oxalato y lesión renal crónica avanzada. Nota: los dispositivos analíticos en el punto de atención que se utilizan a menudo en el departamento de urgencias pueden proporcionar medidas falsas de ácido glucolítico (un metabolito tóxico de etilenglicol) y reportarlas como ácido láctico.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

En el caso de pacientes que reciben atención en término de 30 a 60 min tras la ingestión de las sustancias nocivas, se debe vaciar el estómago por aspiración a través de una sonda nasogástrica (pág. 1582). El carbón no es muy eficaz, aunque debe administrarse en casos en que se ingieran también otros tóxicos o fármacos.

B. Tratamiento específico

Los pacientes con toxicidad significativa (que se manifiesta por acidosis metabólica grave, alteración del estado mental y aumento notable del desequilibrio osmolar) deben someterse a hemodiálisis lo antes posible para eliminar el compuesto original y los metabolitos tóxicos. El tratamiento con ácido fólico, tiamina y piridoxina intensifica la degradación de los metabolitos tóxicos.

El etanol bloquea el metabolismo de los compuestos originales al competir por la enzima alcohol deshidrogenasa. El fomepizol (4-metilpirazol) bloquea la alcohol deshidrogenasa y su uso es más fácil que el etanol. Si se inicia su administración antes de que empiece la acidosis, el fomipizol puede utilizarse como tratamiento único de la ingestión de etilenglicol en algunos casos. Debe establecerse contacto con un centro regional para el control de tóxicos (1-800-222-1222) a fin de recibir indicaciones y dosis precisas.

SUSTANCIAS INDUCTORAS DE METAHEMOGLOBINEMIA

Hay muchos compuestos químicos que tienen la capacidad de oxidar la hemoglobina ferrosa hasta su estado férrico (metahemoglobina), una forma que no puede transportar oxígeno. Los fármacos y compuestos conocidos que inducen este cambio incluyen benzocaína (un anestésico local que se encuentra en algunos aerosoles anestésicos tópicos y diversos fármacos de venta libre), anilina, propanilo (un herbicida), nitritos, gases de óxido de nitrógeno, nitrobenceno, dapsona, fenazopiridina y muchos más. La dapsona tiene una semivida de eliminación extendida y puede causar metahemoglobinemia prolongada o recurrente.

Manifestaciones clínicas

La metahemoglobinemia reduce la capacidad transportadora de oxígeno; puede ocasionar mareo, náusea, cefalea, disnea, confusión, convulsiones y coma. La gravedad de los síntomas depende del porcentaje de hemoglobina oxidada hasta metahemoglobina; la intoxicación grave casi siempre se presenta cuando la fracción de metahemoglobina es >40 a 50%. Incluso con valores bajos (15 a 20%), las víctimas tienen aspecto cianótico por el color "chocolate" de la metahemoglobina, pero sus concentraciones de PO₂ son normales en la cuantificación de gases sanguíneos arteriales. La oximetría corriente de pulsos genera mediciones inexactas de la saturación de oxígeno y las cifras se sitúan entre 85 y 90%. (Un dispositivo nuevo para oximetría del pulso es capaz de calcular el grado de metahemoglobina.) Es probable que haya acidosis metabólica grave. Es posible la hemólisis, sobre todo en pacientes susceptibles al estrés oxidante (es decir, los que tienen deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Se administra oxígeno a flujo alto. Si la sustancia causal se ingirió poco antes, se suministra carbón activado (pág. 1582). Las dosis repetidas de carbón activado intensifican la eliminación de la dapsona.

B. Tratamiento específico

El azul de metileno acelera la biotransformación de metahemoglobina en hemoglobina por aumento de la actividad de la enzima reductasa de metahemoglobina. Si el paciente tiene síntomas se administran 1 a 2 mg/kg (0.1 a 0.2 ml/kg de solución al 1%) por vía intravenosa. La dosis puede repetirse una vez después de 15 a 20 min en caso necesario. Es probable que los individuos con deficiencia hereditaria de reductasa de metahemoglobina o deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato no respondan al tratamiento con azul de metileno. En casos graves en que no se cuente con azul de metileno o no sea eficaz, está indicada la exsanguinotransfusión.

INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA

La sobredosis de inhibidores de la monoaminooxidasa (isocarboxazida, fenelzina, selegilina, moclobemida) provocan ataxia, excitación, hipertensión y taquicardia, seguidas varias horas después por hipotensión, convulsiones e hipertermia.

La ingestión de alimentos que contienen tiramina genera una reacción hipertensiva pronunciada en los pacientes que toman inhibidores de la MAO. Algunos alimentos que contienen tiramina son los quesos añejos y el vino tinto. También puede haber reacciones hipertensivas con cualquier simpaticomimético. Si se administra meperidina, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, venlafaxina, triptófano, dextrometorfano, tramadol u otros serotoninérgicos a un paciente que recibe inhibidores de MAO existe la posibilidad de provocar hipertermia grave o mortal (síndrome serotoninérgico). Esta reacción también aparece con el nuevo inhibidor selectivo de la MAO moclobemida y el antibiótico linezólido, que tiene propiedades inhibidoras de la MAO. También se ha observado síndrome serotoninérgico en pacientes que toman de inhibidores selectivos de la captación de serotonina (SSRIs, selective serotonin reuptake inhibitors) en dosis elevadas o combinados con otros SSRIs, incluso en ausencia de un inhibidor de la MAO o meperidina. Se caracteriza por fiebre, agitación, delirio, diaforesis, hiperreflexia y clonus (espontáneo, inducible u ocular). La hipertermia en ocasiones pone en peligro la vida.

Tratamiento

Se debe administrar carbón activado. Corregir la hipertensión con nitroprusiato, fentolamina o algún otro vasodilatador de acción rápida. Corregir la hipotensión con líquidos y cambios de posición, pero evite los presores siempre que sea posible. Mantener al paciente en observación cuando menos durante 24 h, puesto que en ocasiones las reacciones hipertérmicas son tardías. Corregir la hipertermia con enfriamiento agresivo; algunas veces es necesario recurrir a la parálisis neuromuscular; véase el Capítulo 37). Se ha publicado que la ciproheptadina, 4 mg por vía oral (o por sonda nasogástrica) cada hora durante tres o cuatro dosis, o la clorpromazina, 25 mg intravenosos, son efectivas contra el síndrome serotoninérgico.

HONGOS

Se conocen miles de especies de hongos que inducen diversos efectos tóxicos. Las especies más peligrosas son Amanita phalloides y especies relacionadas, que contienen citotoxinas potentes (amatoxinas). La ingestión de tan sólo un fragmento de hongo de alguna especie peligrosa puede ser suficiente para ocasionar la muerte.

El hallazgo patológico característico en los casos letales por intoxicación con hongos que contienen amatoxina es necrosis masiva aguda del hígado.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Los hongos que contienen amatoxina causan de manera característica un cuadro de comienzo tardío (8 a 12 h después de ingestión) que incluye cólicos abdominales intensos, vómito y diarrea profusa, para seguir con necrosis y encefalopatía hepáticas y a menudo daño agudo de riñón, en cuestión de uno a dos días. La cocción de los hongos no impide la intoxicación.

La intoxicación con monometilhidrazina (especies de Gyromitra y Helvella) es más frecuente después de la ingestión de hongos crudos, ya que la toxina es hidrosoluble. Son posibles vómito, diarrea, necrosis hepática, convulsiones, coma y hemólisis después de un periodo de latencia de 8 a 12 horas.

Los efectos clínicos de estos y otros hongos se describen en el cuadro 38-8.

1. Tipo muscarínico

(especies de Inocybe y) Poco después de la ingestión aparecen vómito, diarrea, bradicardia, hipotensión, salivación, miosis, broncoespasmo y lagrimeo. A veces se acompañan de arritmias cardiacas. La muerte es rara.

2. Tipo anticolinérgico

(p. ej., Amanita muscaria, Amanita pantherina). Este tipo provoca síntomas atropínicos como excitación, delirio, rubor cutáneo, pupilas dilatadas y temblores musculares como sacudidas desde 1-2 h después de la ingestión. La muerte es rara.

3. Tipo irritante digestivo

(p. Ej., Boletus, Cantharellus.) Poco después de la ingestión aparecen náusea, vómito y diarrea. La muerte es rara.

4. Tipo disulfiram

(especies de) La hipersensibilidad al alcohol similar a la que provoca el disulfiram persiste durante varios días. Sus efectos secundarios son rubor, hipotensión y vómito al ingerir alcohol.

5. Alucinógenos

(especies de Psilocybe y Panaeolus.) Entre una y dos horas después de la ingestión aparecen midriasis, náuseas, vómitos y alucinaciones visuales intensas. La muerte es rara.

6. Cortinarius orellanus

Este hongo provoca insuficiencia renal aguda por nefritis tubulointersticial. Se ha publicado que también Amanita smithiana causa insuficiencia renal.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia

Después del inicio de los síntomas es probable que los esfuerzos para eliminar el compuesto tóxico sean inútiles, en particular en casos de intoxicación por amatoxina o giromitrina, en los que se observa casi siempre un retraso de 12 h o más antes de la aparición de los síntomas y de que el paciente busque atención médica. Sin embargo, se recomienda la inducción del vómito o la administración de carbón activado para cualquier ingestión reciente de algún hongo no identificado o potencialmente tóxico (pág. 1582). Se administran soluciones intravenosas para sustituir las pérdidas masivas de líquido por vómito y diarrea.

B. Tratamiento específico

En la intoxicación por hongos con amatoxina se han sugerido diversos antídotos posibles (como el ácido tióctico, la penicilina y los corticoesteroides), pero no se han realizado estudios comparativos y los datos en animales de experimentación son equívocos. Los elementos básicos del tratamiento son la restitución intensiva de líquidos para combatir la diarrea y medidas intensivas de apoyo para tratar la insuficiencia hepática. En Europa suele utilizarse la silimarina (silibinina), un derivado del cardo lechero, pero en Estados Unidos se la obtiene en el comercio sólo como complemento nutricional oral. El producto intravenoso europeo se puede adquirir en Estados Unidos en una IND de emergencia suministrada por FDA. Para mayor información se debe comunicar con el centro regional de control de intoxicaciones (1-800-222-1222).

La interrupción de la circulación enterohepática de la amatoxina por medio de la administración de carbón activado o canalización y drenaje del conducto biliar es útil para eliminar parte de la toxina, según algunos estudios en animales e informes de casos aislados, pero no se ha comprobado su eficacia e inocuidad.

El trasplante hepático puede ser la única esperanza para la supervivencia de los pacientes graves; hay que comunicarse a la brevedad con un centro de trasplantes.

1. Tipo giromitrina

Para la intoxicación por giromitrina administre piridoxina, 25 mg/kg, por vía intravenosa.

2. Tipo muscarínico

Para los hongos que provocan síntomas principalmente muscarínicos-colinérgicos, administre atropina, 0.005 -0.01 mg/kg por vía intravenosa y repita conforme sea necesario.

3. Tipo anticolinérgico

Para el tipo anticolinérgico, la fistostigmina intravenosa a dosis de 0.5-1 mg calma a los pacientes con agitación extrema e invierte las manifestaciones anticolinérgicas periféricas, pero también provoca bradicardia, asistolia y convulsiones. Otra opción es administrar una benzodiazepina como lorazepam, 1-2 mg por vía intravenosa.

4. Tipo irritante digestivo

Administrar antieméticos y líquidos por vía oral o intravenosa.

5. Tipo disulfiram

Para la ingestión de Coprinus, evite el consumo de alcohol. Trate la reacción al alcohol con líquidos y posición supina.

6. Tipo alucinógeno

Rodear al paciente de un ambiente tranquilo. Puede administrar diacepam o haloperidol para sedarlo.

7. Cortinarius

Medidas paliativas y hemodiálisis conforme sea necesario para la insuficiencia renal.

OPIÁCEOS Y OPIOIDES

Los opioides de prescripción y los ilícitos (morfina, heroína, codeína, oxicodona, fentanilo, hidromorfona, etc.) son drogas populares y causan hospitalizaciones frecuentes por sobredosis. La potencia y duración del efecto de estos compuestos son muy variables; por ejemplo, algunos de los derivados ilícitos del fentanilo tienen una potencia hasta 2 000 veces mayor que la morfina. Todos estos compuestos reducen la actividad del sistema nervioso central y la eferencia simpática por su acción sobre los receptores opioides del cerebro. El tramadol es un analgésico nuevo que no tiene relación química con los opioides, pero actúa sobre sus receptores. La buprenorfina es un agonista-antagonista opioide parcial introducido hace poco para el tratamiento ambulatorio de la adicción a los opioides.

Manifestaciones clínicas

La intoxicación leve se caracteriza por euforia, somnolencia y miosis. La intoxicación más grave puede causar hipotensión, bradicardia, hipotermia, coma y paro respiratorio. Es posible el edema pulmonar. Por lo general, la muerte se debe a apnea o aspiración pulmonar de contenido gástrico. La metadona se asocia con prolongación del intervalo QT y taquicardia ventricular polimorfa en entorchado. Aunque la duración habitual del efecto de la heroína es de 3 a 5 h, la intoxicación por metadona puede durar 48 a 72 h o más. El tramadol, dextrometorfano y meperidina inducen algunas veces también convulsiones. En el caso de la meperidina es posible que el metabolito normeperidina sea el causante de las convulsiones, y es más probable que se acumule con dosis repetidas en pacientes con insuficiencia renal. El propoxifeno prolonga el intervalo QRS y puede causar convulsiones; ya no se encuentra disponible en Estados Unidos. El botulismo por heridas se ha asociado con lesiones cutáneas, en especial aquellas que utilizan el uso de heroína de "alquitrán negro". La adición de buprenorfina a un régimen con opioides puede producir síntomas de abstinencia de narcóticos. Muchos opioides, lo que incluye el fentanilo, tramadol, oxicodona y metadona no se descubren en la detección sistemática de "opioides" en orina.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Se protege la vía respiratoria y se mantiene la ventilación. Se administra carbón activado (pág. 1582) en caso de ingestiones grandes y recientes.

B. Tratamiento específico

La naloxona es un antagonista opioide específico que revierte con rapidez los signos de intoxicación narcótica. Aunque tiene una estructura relacionada con los opioides, carece de efectos agonistas propios. Se administran 0.2 a 2 mg por vía intravenosa y se repite la dosis según sea necesario para despertar al paciente y mantener los reflejos protectores de la vía respiratoria y la respiración espontánea. Algunas veces se requieren dosis muy altas (10 a 20 mg) en individuos intoxicados con algunos opioides (p. ej., codeína, derivados del fentanilo). Precaución: la duración del efecto de la naloxona es de sólo 2 a 3 h; es probable que se requieran dosis repetidas en sujetos intoxicados con fármacos de acción prolongada, como metadona. Es obligada la observación continua al menos por 3 h después de la última dosis de naloxona.

PARAQUAT

El paraquat se utiliza como herbicida. Las soluciones concentradas de paraquat son altamente corrosivas en la orofaringe, esófago y estómago. Una dosis mortal después de su absorción puede ser desde 4 mg/kg. Si la ingestión no es rápidamente mortal por sus efectos corrosivos, el herbicida provoca fibrosis pulmonar progresiva y la muerte sobreviene entre dos y tres semanas después. Los pacientes con una concentración plasmática de paraquat mayor de 2 mg/L a las 6 h o de 0.2 mg/L a las 24 h probablemente morirán.

Tratamiento

Extraiga el paraquat ingerido por medio de emesis inducida o por lavado gástrico si el paciente ya se encuentra en el hospital. El lodo (bentonítico o tierra de batán) y el carbón activado son adsorbentes efectivos. Administre varias dosis de 60 g carbón activado por sonda nasogástrica cada 2 h cuando menos durante tres o cuatro dosis. Existen publicaciones anecdóticas que afirman que la hemoperfusión con carbón, 8 h diarias durante dos a tres semanas, salva la vida, pero los estudios clínicos y en animales tienen resultados contradictorios. El oxígeno complementario se difiere a menos que la PaO₂ sea menor de 70 mmHg, ya que el oxígeno contribuye al daño pulmonar, que es controlado por la peroxidación de lípidos. En una publicación se dice que el tratamiento inmunosupresor (ciclofosfamida con dexametasona) es útil.

PLAGUICIDAS: INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

Los organofosforados e insecticidas de tipo carbamato (organofosforados como paratión, malatión, etc.; carbamatos como carbarilo, aldicarb, etc.) se utilizan con amplitud en la agricultura comercial y jardinería doméstica, y casi han sustituido a los compuestos organoclorados más antiguos que tienen mayor persistencia ambiental, como el DDT y el clordano. Los organofosforados y carbamatos, también llamados anticolinesterasas porque inhiben a la enzima acetilcolinesterasa, incrementan la actividad de la acetilcolina en los receptores nicotínicos y muscarínicos, así como en el sistema nervioso central. Este grupo comprende varios agentes químicos con potencias muy variables. Casi ninguno es soluble en agua, se formulan con un solvente hidrocarburo aromático (como xileno) y se absorben bien a través de la piel intacta. Casi todos los "compuestos nerviosos" de las armas químicas (como GA [tabun], GB [sarin], GD [soman] y VX) son organofosforados.

Manifestaciones clínicas

La inhibición de la colinesterasa provoca cólicos abdominales, diarrea, vómito, sialorrea, transpiración, lagrimeo, miosis (constricción pupilar), sibilancias y broncorrea, convulsiones y debilidad muscular esquelética. La taquicardia inicial casi siempre antecede a la bradicardia. La debilidad profunda de los músculos esqueléticos, que se agrava por las secreciones bronquiales excesivas y sibilancias, puede causar paro respiratorio y muerte. Los signos y síntomas de intoxicación pueden persistir o recurrir después de varios días, sobre todo con fármacos muy liposolubles, como fentión o dimetoato.

El diagnóstico debe sospecharse en pacientes que presentan miosis, transpiración y aumento de la peristalsis. La actividad sérica y eritrocítica de la colinesterasa casi siempre desciende por lo menos 50% por debajo del valor inicial en víctimas de intoxicación grave.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Si la sustancia se ingirió poco antes, se considera la descontaminación intestinal mediante aspiración del líquido a través de sonda nasogástrica, seguida de administración de carbón activado (pág. 1582). Si el tóxico se encuentra en la piel o el pelo de la víctima, se lava varias veces con jabón o champú y agua. Los profesionales de la salud deben evitar la exposición cutánea mediante el uso de guantes y delantales impermeables. Algunos informes señalan que la solución diluida de hipoclorito (p. ej., blanqueador doméstico en dilución de 1:10) ayuda a degradar los plaguicidas organofosforados y compuestos nerviosos adsorbidos en equipo o ropa.

B. Tratamiento específico

La atropina revierte la estimulación muscarínica excesiva y es efectiva para el tratamiento de la sialorrea, hipersecreción bronquial, sibilancias, cólico abdominal y transpiración. Sin embargo, no interactúa con los receptores nicotínicos en los ganglios del sistema autónomo y en la unión neuromuscular, y no ejerce efecto directo en la debilidad muscular. Se administran 2 mg por vía intravenosa y, si no se detecta respuesta alguna después de 5 min, se repiten las dosis rápidas (bolo) en forma cada vez mayor (se duplica la dosis cada vez) según se necesite para "secar" las secreciones bronquiales y disminuir las sibilancias; para combatir la intoxicación grave se administran hasta varios cientos de miligramos de atropina.

La pralidoxima (2-PAM) es un antídoto más específico que revierte la unión de los organofosforados a la enzima colinesterasa; en consecuencia, debe ser eficaz en la unión neuromuscular y también en otros sitios nicotínicos y muscarínicos. Existe mayor posibilidad de que sea eficaz en clínica si su uso se inicia muy poco después de la intoxicación, con objeto de evitar la unión permanente del organofosforado con la colinesterasa. Sin embargo, los estudios en seres humanos han generado resultados antagónicos en cuanto a la eficacia de la pralidoxima para reducir la mortalidad. Se administran 1 a 2 g por vía intravenosa como dosis de impregnación y se inicia venoclisis continua (200 a 500 mg/h, con ajuste de la dosis hasta obtener respuesta clínica). La administración de pralidoxima se continúa mientras haya evidencia de exceso de acetilcolina. La pralidoxima tiene valor impreciso en la intoxicación por carbamatos, ya que éstos sólo ejercen efecto transitorio en la enzima colinesterasa. Otros tratamientos no probados de la intoxicación por organofosforados incluyen magnesio, bicarbonato de sodio, clonidina y extracción extracorporal.

DESTILADOS DEL PETRÓLEO Y SOLVENTES

La toxicidad por destilados del petróleo puede ocurrir por inhalación del vapor o aspiración pulmonar del líquido durante o después de la ingestión. Las manifestaciones agudas de neumonitis por aspiración son vómito, tos y bronconeumonía. Algunos hidrocarburos (p. ej., los que contienen subunidades aromáticas o halogenadas) también pueden causar intoxicación sistémica grave después de la ingestión. Los hidrocarburos provocan asimismo toxicidad sistémica por inhalación. En la intoxicación grave hay vértigo, falta de coordinación muscular, pulso irregular, mioclono y convulsiones; es posible que estas manifestaciones se deban a hipoxemia o a los efectos sistémicos de los compuestos. Los hidrocarburos clorados y fluorados (tricloroetileno, freones, etc.), además de muchos otros, pueden producir arritmias ventriculares por aumento de la sensibilidad del miocardio a los efectos de las catecolaminas endógenas.

Tratamiento

El paciente se traslada a un sitio de aire fresco. En caso de ingestión de hidrocarburos alifáticos simples, no se recomiendan el vaciamiento gástrico ni el carbón activado, pero estos procedimientos están indicados si la preparación contiene solutos tóxicos (p. ej., un insecticida) o si se trata de un producto aromático o halogenado. Se observa a la víctima por 6 a 8 h en busca de signos de neumonitis por broncoaspiración (tos, crepitantes localizados o roncos, taquipnea e infiltrados en las imágenes radiográficas de tórax). No se recomiendan los corticoesteroides. Si hay fiebre, se administra un antibiótico específico sólo después de identificar los patógenos bacterianos mediante pruebas de laboratorio. En virtud del riesgo de arritmias, los broncodilatadores deben usarse con cuidado en personas con intoxicación por solventes clorados o fluorados. En caso de taquiarritmias, debe prescribirse esmolol intravenoso, 25 a 100 μg/kg/min.

QUINIDINA Y OTROS ANTIARRÍTMICOS

La quinidina, procainamida y disopiramida son antiarrítmicos de la clase Ia, mientras que la flecainida y propafenona son fármacos de la clase Ic. Estas sustancias tienen efectos depresores de membrana sobre el conducto de sodio encargado de la despolarización de la célula cardiaca. Las manifestaciones cardiotóxicas comprenden arritmias, síncope, hipotensión y QRS ancho en el ECG (mayor de 100-120 ms). Con los fármacos de la clase Ia el intervalo QT se prolonga y aparece taquicardia ventricular atípica o polimorfa (taquicardia helicoidal). La sobredosis de los antipalúdicos cloroquina e hidroxicloroquina, así como de los antidepresivos tricíclicos, tiene efectos cardiotóxicos similares.

Tratamiento

A. Medidas paliativas y de urgencia

Administrar carbón activado; considerar la posibilidad de realizar un lavado gástrico después de una sobredosis grande reciente. Proporcionar asistencia respiratoria en caso necesario. Monitoreo cardiaco continuo.

B. Tratamiento específico

Corregir los efectos cardiotóxicos (hipotensión, QRS ancho) con bolos intravenosos de bicarbonato de sodio, 50-100 mEq. La taquicardia helicoidal se trata con magnesio intravenoso o con un marcapasos con sobreestimulación.

SALICILATOS

Los salicilatos (ácido acetilsalicílico, salicilato de metilo, subsalicilato de bismuto, etc.) se encuentran en diversos fármacos de prescripción y venta libre. Los salicilatos desacoplan la fosforilación oxidativa celular, lo que induce metabolismo anaeróbico, con producción excesiva de ácido láctico y calor; también interfieren con varias enzimas del ciclo de Krebs. Es probable que una sola ingestión >200 mg/kg de salicilato produzca intoxicación aguda significativa. La intoxicación también puede ocurrir como resultado de dosificación excesiva crónica durante varios días. Aunque la semivida de los salicilatos es de 2 a 3 h después de dosis pequeñas, puede aumentar a 20 h o más en las personas con intoxicación.

Manifestaciones clínicas

La ingestión aguda produce a menudo náusea y vómito, en ocasiones con gastritis. La intoxicación moderada se caracteriza por hiperpnea (respiración profunda y rápida), taquicardia, acúfenos y acidosis metabólica con aumento del desequilibrio aniónico. En ocasiones ocurre un desequilibrio aniónico por interferencia de los salicilatos con un equipo de análisis de química sanguínea, ocasionando incrementos falsos en el cloruro medido). La intoxicación grave puede causar agitación, confusión, coma, convulsiones, colapso cardiovascular, edema pulmonar, hipertermia y muerte. Con frecuencia, el tiempo de protrombina se incrementa por la hipoprotrombinemia inducida por el salicilato. Puede haber agotamiento intracelular de glucosa en el sistema nervioso central a pesar de que la concentración sérica de glucosa sea normal.

El diagnóstico se sospecha en cualquier paciente con acidosis metabólica y se confirma con la cuantificación de la concentración en suero de salicilato. Los pacientes con concentraciones

>100 mg/100 ml (1 000 mg/L o 7.2 μmol/L) después de sobredosis aguda tienen mayor probabilidad de sufrir intoxicación grave. Por otro lado, las personas con intoxicación subaguda o crónica pueden experimentar síntomas graves con valores de tan sólo 60 a 70 mg/100 ml (4.3 a 5 μmol/L). Los gases sanguíneos arteriales casi siempre revelan alcalosis respiratoria con acidosis metabólica subyacente.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Se administra por vía oral carbón vegetal activado (pág. 1582). Algunas veces es necesario el lavado gástrico seguido de administración de dosis adicionales de carbón activado en individuos que ingirieron más de 10 g de ácido acetilsalicílico (pág. 1582). La proporción deseada entre carbón y ácido acetilsalicílico es cercana a 10:1 por peso; aunque esto no siempre puede suministrarse en una sola dosis, puede administrarse en las primeras 24 h dividida en dosis cada 2 a 4 h, junto con irrigación intestinal total (pág. 1583). Se administran soluciones glucosadas para reducir el riesgo de hipoglucemia cerebral. Se trata la acidosis metabólica con solución intravenosa de bicarbonato de sodio; éste es un elemento importante porque la acidosis (en particular acidemia, con pH <7.40) induce una mayor penetración de salicilato en las células y con ello empeoran los efectos tóxicos. Precaución: el sujeto puede mostrar deterioro repentino y profundo después de la intubación en sucesión rápida y ventilación controlada, si se permite que el pH disminuya (acidemia) durante el periodo de apnea.

B. Tratamiento específico

La alcalinización de la orina acelera la excreción renal de salicilato por atrapamiento del anión salicilato en la orina. Se agregan 100 meq (dos ampolletas) de bicarbonato de sodio a 1 L de glucosa al 5% en solución salina al 0.2%, y se administran por vía intravenosa a un ritmo de 150 a 200 ml/h. A menos que haya oliguria o hiperpotasemia, se añaden 20 a 30 meq de cloruro de potasio a cada litro de solución intravenosa. Por lo regular, los pacientes con deficiencia de volumen son incapaces de producir orina alcalina (aciduria paradójica), a menos que se administre potasio.

La hemodiálisis puede salvar la vida y está indicada en sujetos con acidosis metabólica grave, alteración notoria del estado mental o cifras de salicilato muy altas (p. ej., >100 a 120 mg/100 ml [1 000 a 1 200 mg/L o 7.2 a 8.6 μmol/L] después de sobredosis aguda o >60 a 70 mg/100 ml [600 a 700 mg/L o 4.3 a 5 μmol/L] en la intoxicación subaguda o crónica).

INTOXICACIONES POR MARISCOS

La ingestión de ciertos pescados o mariscos provoca diversos tipos de intoxicación, como la causada por pescados escombroides, ciguatera y pez globo y la intoxicación paralítica por mariscos. Los mecanismos de toxicidad y manifestaciones clínicas se describen en el cuadro 38-9. En la mayor parte de los casos, los alimentos tienen apariencia y sabor normales (los pescados escombroides pueden tener un sabor picante).

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Precaución: puede presentarse paro respiratorio súbito en individuos con intoxicación paralítica aguda por mariscos e intoxicación por pez globo. Hay que mantenerlos en observación durante por lo menos 4 a 6 h. Las pérdidas de líquido y electrólitos secundarias a gastroenteritis se reponen con solución salina u otra solución cristaloide intravenosa.

En caso de ingestión reciente, algunas veces es posible adsorber la toxina residual del intestino con carbón activado, 50 a 60 g por vía oral (pág. 1582).

B. Tratamiento específico

No se cuenta con un antídoto para la intoxicación paralítica por mariscos ni para la intoxicación por pez globo.

1. Ciguatera

Hay informes empíricos de tratamiento exitoso de los síntomas neurológicos agudos con manitol, 1 g/kg por vía intravenosa, pero este esquema no ha tenido aceptación total.

2. Intoxicación por escómbridos

Por lo general son efectivos los antihistamínicos como difenhidramina, 25 a 50 mg por vía intravenosa, y el antagonista H₂ cimetidina, 300 mg por vía intravenosa.

MORDEDURAS DE SERPIENTES

El veneno de las serpientes y saurios tiene efecto predominante neurotóxico (serpiente coralillo) o citolítico (serpientes de cascabel, otros crotálidos). Las neurotoxinas inducen parálisis respiratoria; los venenos citolíticos causan destrucción tisular por digestión, hemorragia por hemólisis y destrucción del recubrimiento endotelial de los vasos sanguíneos. Las manifestaciones principales del envenenamiento por serpientes de cascabel son dolor localizado, enrojecimiento, inflamación y extravasación sanguínea locales. También puede haber hormigueo peribucal, sabor metálico, náusea, vómito, hipotensión y coagulopatía. Es posible que la trombocitopenia persista varios días después de una mordedura de serpiente de cascabel. El envenenamiento neurotóxico puede ocasionar ptosis, disfagia, diplopía y paro respiratorio.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia

Es necesario inmovilizar al paciente y la región mordida en una posición neutral. Se evita la manipulación del área mordida. Se debe trasladar a la persona a una institución médica para el tratamiento definitivo. No deben administrarse bebidas alcohólicas ni estimulantes; tampoco se aplica hielo ni se coloca un torniquete. El traumatismo posible a tejidos subyacentes que es consecuencia de la incisión y la aspiración realizadas por personas inexpertas posiblemente no se justifican ante la escasa cantidad de veneno extraída.

B. Antídoto específico y medidas generales

1. Envenenamiento por crotálidos (p. ej., serpiente de cascabel)

Cuando hay signos locales, como inflamación, dolor y equimosis, pero no síntomas generales, se administran cuatro a seis ampolletas de antiveneno crotálido por vía intravenosa lenta en 250 a 500 ml de solución salina. Se recomiendan dosis repetidas de dos ampolletas cada 6 h hasta por 18 h, pero muchos médicos administran dosis adicionales sólo si se requieren. Para envenenamientos más graves con efectos locales marcados y toxicidad sistémica (p. ej., hipotensión, coagulopatía) es probable que se requieran dosis más altas y más ampolletas. Hay que vigilar los signos vitales y el perfil de coagulación, además de solicitar el tipo sanguíneo y pruebas cruzadas. La mejoría de signos y síntomas, así como el descenso de la inflamación, indican la neutralización adecuada del veneno. Los antibióticos profilácticos no están indicados después de mordedura de serpiente de cascabel.

2. Envenenamiento por elápidos (serpiente coralillo)

Se administran una a dos ampolletas del antiveneno específico lo antes posible. Nota: ya no se comercializa el antiveneno de víbora de coral en Estados Unidos y están disminuyendo las reser-vas. En Estados Unidos, para localizar el antisuero para serpientes exóticas, se llama al centro regional para el control de tóxicos (1-800-222-1222).

MORDEDURAS DE ARAÑAS Y PICADURAS DE ESCORPIONES

La toxina de la mayor parte de las especies de arañas de Estados Unidos sólo causa dolor, enrojecimiento e inflamación locales. La de la araña viuda negra (Latrodectus mactans) es más venenosa y produce dolor muscular generalizado, espasmos musculares y rigidez. La araña reclusa parda (Loxosceles reclusa) provoca necrosis local progresiva, además de reacciones hemolíticas (infrecuentes).

La picadura de casi todos los escorpiones de Estados Unidos sólo ocasiona dolor local. Las picaduras de las especies más tóxicas Centruroides (que se encuentran en el suroeste de Estados Unidos) pueden causar calambres musculares, espasmos y algunas veces hipertensión, convulsiones y edema pulmonar. En este texto no se tratan las picaduras de escorpiones de otras partes del mundo.

Tratamiento

A. Mordeduras de araña viuda negra

El dolor se alivia con narcóticos parenterales o relajantes musculares (p. ej., metocarbamol, 15 mg/kg). El gluconato de calcio al 10%, 0.1 a 0.2 ml/kg por vía intravenosa, alivia la rigidez muscular, aunque no se ha probado su eficacia. Se dispone de un antiveneno Latrodectus, pero debido a las preocupaciones sobre las reacciones de hipersensibilidad aguda (suero derivado de caballo), a menudo se reserva para sujetos muy jóvenes, ancianos o individuos que no responden a las medidas previas. Es necesario realizar una prueba de sensibilidad al suero equino. (Las instrucciones y materiales para la prueba se incluyen en el estuche del antiveneno.)

B. Mordeduras de araña reclusa parda

Como estas mordeduras progresan algunas veces hasta necrosis local extensa, algunos autores recomiendan la excisión temprana del sitio de la mordedura, en tanto que otros prescriben corticoesteroides orales. Hay informes empíricos de éxito con dapsona y colquicina. Todos estos tratamientos carecen de valor comprobado.

C. Picaduras de escorpiones

En envenenamientos de casi todos los alacranes (escorpiones) en Estados Unidos no se necesita tratamiento específico, salvo analgésicos. En el caso de picaduras de Centruroides, en la actualidad se puede obtener un antiveneno específico aprobado por la FDA en Estados Unidos.

TEOFILINA Y CAFEÍNA

La intoxicación por teofilina puede ocurrir después de una sola sobredosis, aunque también puede deberse a la administración accidental de dosis excesivas por periodos prolongados, o bien a la menor eliminación por disfunción hepática o interacción con algún fármaco (p. ej., cimetidina, eritromicina). La semivida sérica habitual de la teofilina es de 4 a 6 h, pero puede incrementarse a más de 20 h después de sobredosis. La cafeína de los productos herbales o complementos dietéticos puede producir toxicidad similar.

Manifestaciones clínicas

La intoxicación leve provoca náusea, vómito, taquicardia y temblor. La intoxicación grave se caracteriza por taquiarritmias ventriculares y supraventriculares, hipotensión y convulsiones. Es frecuente el estado epiléptico, que a menudo es intratable con los anticonvulsivos comunes. Después de una sobredosis aguda (pero no en la intoxicación crónica) son frecuentes la hipopotasemia, hiperglucemia y acidosis metabólica. Las convulsiones y otras manifestaciones de toxicidad pueden retrasarse varias horas después de la ingestión aguda, sobre todo si se ingirió una preparación de liberación sostenida.

El diagnóstico se basa en la cuantificación de la concentración en suero de teofilina. Es probable que haya convulsiones e hipotensión en personas con sobredosis aguda y concentraciones séricas >100 mg/L (555 μmol/L). La toxicidad grave puede presentarse con valores más bajos (p. ej., 40 a 60 mg/L [222 a 333 μmol/L]) en individuos con intoxicación crónica.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia y de apoyo

Después de la ingestión aguda se administra carbón activado (pág. 1582). Las dosis repetidas de carbón activado aceleran la eliminación de teofilina por "diálisis intestinal". Debe considerarse la adición de irrigación intestinal total cuando se ingieren grandes cantidades de preparaciones de liberación sostenida (pág. 1582).

La hemodiálisis es eficaz para eliminar la teofilina y está indicada en personas con estado epiléptico o cifras séricas muy elevadas de esa sustancia (>100 mg/L [555 μmol/L] después de sobredosis aguda o >60 mg/L [333 μmol/L] en la intoxicación crónica).

B. Tratamiento específico

Las convulsiones se tratan con benzodiazepinas (lorazepam, 2 a 3 mg por vía intravenosa, o diazepam, 5 a 10 mg por vía intravenosa) o fenobarbital (10 a 15 mg/kg por vía intravenosa). El difenilhidantoinato no es eficaz. Es probable que la hipotensión y la taquicardia, que tienen mediación de la estimulación adrenérgica β excesiva, respondan a un bloqueador β, incluso en dosis bajas. Se administra esmolol, 25 a 50 μg/kg/min mediante venoclisis, o propranolol, 0.5 a 1 mg por vía intravenosa.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y OTROS

Los antidepresivos tricíclicos y los compuestos relacionados figuran entre los fármacos más peligrosos cuando se utilizan en sobredosis suicidas. Estos compuestos tienen propiedades anticolinérgicas y depresoras cardiacas (bloqueo de los conductos del sodio "similar al de la quinidina"). Los antidepresivos tricíclicos poseen efectos cardiotóxicos depresores de la membrana más acentuados que las fenotiazinas.

La nueva generación de antidepresivos, como trazodona, fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina, bupropión, venlafaxina y fluvoxamina, no tiene relación química con los antidepresivos tricíclicos y carecen casi siempre de efectos cardiotóxicos similares a los de la quinidina. Sin embargo, pueden producir convulsiones en sobredosis, así como síndrome por serotonina Inhibidores de la monoaminooxidasa.

Manifestaciones clínicas

Los signos de intoxicación grave pueden aparecer en forma súbita y sin advertencia de 30 a 60 min después de sobredosis de antidepresivos tricíclicos. Los efectos anticolinérgicos incluyen midriasis, taquicardia, xerostomía, rubor, sacudidas musculares y disminución de la peristalsis. Los efectos cardiotóxicos similares a los de la quinidina incluyen ensanchamiento del intervalo QRS (>0.12 s; fig. 38-2), arritmias ventriculares, bloqueo auriculoventricular e hipotensión. También se ha descrito la desviación a la derecha de los 40 ms finales del QRS. Con el uso de antidepresivos nuevos se ha señalado prolongación del intervalo QT y taquicardia ventricular polimorfa en entorchado. En la intoxicación muy grave son frecuentes las convulsiones y el coma. La hipertermia con riesgo para la vida es consecuencia del estado epiléptico y la alteración de la transpiración inducida por el efecto anticolinérgico. Entre los fármacos nuevos, el bupropión y la venlafaxina se acompañan de mayor riesgo de convulsiones.