++
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Talla alta de manera desproporcionada, deformidad torá- cica y laxitud de articulaciones o presencia de contracturas.
Luxación del cristalino y miopía.
Dilatación y disección aórticas; prolapso de la válvula mitral.
Mutación en el gen FBN1, el gen que codifica a la fibrilina 1.
++
El síndrome de Marfan, una enfermedad sistémica del tejido conjuntivo, tiene un patrón de herencia autosómico dominante. Se caracteriza por anomalías esqueléticas, oculares y del aparato cardiovascular. Pueden ocurrir también neumotórax espontáneo, ectasia dural y estrías atróficas. Es de preocupación máxima la afectación de la aorta ascendente, que inicia con una dilatación de su raíz. El estudio histológico de la aorta muestra degeneración difusa de la media. Las valvas de la mitral también son anormales, puede haber prolapso e insuficiencia de la válvula mitral, a menudo con elongación de las cuerdas tendinosas, que algunas veces se rompen.
+++
Manifestaciones clínicas
++
Los individuos afectados son casi siempre altos, con extremidades superiores e inferiores y dedos en particular largos (aracnodactilia). No obstante, tal vez haya una amplia variación en las manifestaciones clínicas. A menudo se observa escoliosis y deformidad torácica anterior, como tórax en embudo (pectus excavatum). La ectopia lentis está presente en casi la mitad de los pacientes; la miopía grave es habitual y se puede presentar desprendimiento de retina. Se observa prolapso de la válvula mitral aproximadamente en 85% de los enfermos. Asimismo, la dilatación de la raíz aórtica es común, lo cual favorece insuficiencia o disección aórtica con rotura. Para diagnosticar el síndrome de Marfan, las personas con un pariente afectado necesitan presentar alteraciones en al menos dos sistemas. Individuos sin antecedentes familiares necesitan presentar alteraciones en el sistema esquelético, otros dos sistemas y un criterio principal de ectopia lentis, dilatación de la raíz aórtica o disección aórtica. Los pacientes con homocistinuria por una deficiencia en la cistationina β sintasa también presentan dislocación del cristalino, son altos, de talla desproporcionada y con deformidad torácica. Tienden a presentar inteligencia por debajo de lo normal, rigidez articular y predisposición a la oclusión arterial o venosa. Los varones con síndrome de Klinefelter no manifiestan las características típicas oculares o cardiovasculares del síndrome de Marfan y casi siempre se presentan casos esporádicos en la familia.
+++
B. Datos de laboratorio
++
Las mutaciones en el gen de la fibrilina (FBN1, fibrillin gene) localizado en el cromosoma 15 causan el síndrome de Marfan. No obstante, no hay disponible algún estudio simple de laboratorio para corroborar el diagnóstico en casos dudosos debido a que puede haber otros padecimientos relacionados con la anomalía en este mismo gen. La naturaleza de las mutaciones del FBN1 tiene poco valor predictivo desde el punto de vista del pronóstico. La patogenia del síndrome de Marfan involucra una aberración de la regulación de la actividad del factor transformador del crecimiento (TGF, transforming growth factor) β. Mutaciones en cualquiera de los dos receptores para dicho factor (TGFBR1 y TGFBR2) pueden causar condiciones que simulen el síndrome de Marfan en cuanto a aneurisma y disección aórtica, así como un patrón hereditario autosómico dominante. Las mutaciones en más de una docena de los genes puede predisponer a los adultos a aneurismas y disección de la aorta torácica.
++
Se cuenta con diagnósticos prenatal y presintomático para pacientes en quienes se ha detectado una anomalía molecular en FBN1.
++
Los niños con síndrome de Marfan necesitan vigilancia oftalmológica regular para corregir la agudeza visual y evitar la ambliopía, además de interconsulta ortopédica anual para detectar escoliosis en una etapa suficientemente temprana, de modo que pueda retrasarse su avance con abrazaderas. En individuos de todas las edades es necesaria la ecocardiografía al menos cada año para vigilar el diámetro de la aorta y la función de la válvula mitral. El bloqueo adrenérgico β crónico, ajustado a la tolerancia individual pero suficiente para producir un efecto inotrópico negativo (atenolol, 1 a 2 mg/kg), retrasa la tasa de dilatación aórtica. Una docena de estudios clínicos que comparan la eficacia del atenolol y losartán u otros fármacos que bloquean el receptor de angiotensina (ARB, angiotensisn receptor blockers), fármacos que reducen la actividad del factor transformador del crecimiento β, se encuentran en proceso o recientemente completados. Varios estudios clínicos sugirieron los beneficios de un ARB sobre los betabloqueadores, pero el estudio con el mayor número de pacientes no encontró diferencias en los beneficios cuando sujetos jóvenes recibieron tratamiento con dosis óptimas de atenolol o losartán. La restricción del ejercicio físico vigoroso protege de la disección aórtica. La sustitución profiláctica de la raíz aórtica con un injerto compuesto cuando el diámetro alcanza 45 a 50 mm en el adulto (normal: <40 mm) prolonga la vida. Parece promisorio un procedimiento de reimplante de la válvula aórtica natural del paciente y sustitución sólo de los senos de Valsalva del aneurisma, lo cual evita la necesidad de anticoagulación de por vida. Las mujeres con síndrome de Marfan se encuentran en alto riesgo para disección aórtica en el periodo cercano al parto y en el puerperio. Aquellas con dimensiones de la raíz aórtica superiores a 40 mm deben ser valoradas para reparación aórtica con conservación valvular profiláctica, antes de embarazarse.
++
Las personas con síndrome de Marfan que no reciben tratamiento mueren casi siempre en el cuarto o quinto decenios de la vida por disección aórtica o insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a insuficiencia aórtica o mitral. Sin embargo, a causa del diagnóstico más temprano, las modificaciones del estilo de vida, el uso de betabloqueadores adrenérgicos y la cirugía profiláctica de las válvulas aórtica y mitral, la esperanza de vida se ha incrementado en varios decenios.
++
Para estudio oftalmológico detallado.
Para valoración cardiológica al menos cada año.
Por escoliosis moderada.
Por embarazo en una paciente con síndrome de Marfan.
Para asesoramiento genético.?
++
Cualquier paciente con síndrome de Marfan que presente dolor torácico intenso o inusual debe hospitalizarse para descartar neumotórax y disección aórtica.
+
Bradley
TJ
et al. The expanding clinical spectrum of extracardiovascular and cardiovascular manifestations of heritable thoracic aortic aneurysm and dissection. Can J Cardiol. 2016 Jan;32(1):86–99.
[PubMed: 26724513]
+
David
TE
et al. Long-term results of aortic root repair using the reimplantation technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Mar;145(3 Suppl): S22–5.
[PubMed: 23260437]
+
Lacro
RV
et al. Pediatric Heart Network Investigators.
Atenolol versus
losartan in children and young adults with Marfan's syndrome. N Engl J Med. 2014 Nov 27 ;371(22):2061–71.
[PubMed: 25405392]
+
Loeys
BL
et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet. 2010 Jul;47(7):476–85.
[PubMed: 20591885]
+
Price
J
et al. Long-term outcomes of aortic root operations for Marfan syndrome: a comparison of Bentall versus aortic valve-sparing procedures. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Feb;151(2):330–8.
[PubMed: 26704057]
+
Pyeritz
RE. Evaluation of the adolescent or adult with some features of Marfan syndrome. Genet Med. 2012 Jan;14(1):171–7.
[PubMed: 22237449]
+
Pyeritz
RE. Marfan syndrome and related disorders. In: Rimoin
DL
et al (editors). Emery and Rimoin's Principles and Practice of Medical Genetics, 6th ed. Philadelphia: Churchill-Livingstone, 2013.