Capítulo 41: Medicina del deporte y ortopedia ambulatoria

Generalidades

Los problemas musculoesqueléticos originan alrededor de 10 a 20% de las consultas ambulatorias del médico familiar. Casi 53% de los adultos mayores de 65 años de edad se queja de algún dolor molesto cada mes casi siempre en varios sitios del cuerpo y con una función física reducida. Los problemas ortopédicos pueden clasificarse como traumáticos (relacionados con una lesión) o no traumáticos (degenerativos o síndromes por uso excesivo), agudos o crónicos. Por lo general, el mecanismo de lesión es la parte más útil de la anamnesis para establecer el diagnóstico.

Es necesario reproducir los síntomas. En las lesiones traumáticas agudas, el paciente suele buscar atención médica en las primeras seis semanas después de la lesión. El paciente debe describir la ubicación exacta de los síntomas, lo que ayuda a establecer las estructuras anatómicas dañadas. Cuando el paciente es poco preciso, el médico le pide que señale con un dedo únicamente el punto de dolor máximo.

Cuadros clínicos

A. Signos y síntomas

Las molestias musculoesqueléticas principales son típicamente dolor (es el más frecuente), e inestabilidad o disfunción alrededor de las articulaciones. Puesto que los signos y síntomas a menudo son inespecíficos, el hecho de reconocer la combinación esperada de síntomas y signos en la exploración física facilita el diagnóstico clínico. Algunos pacientes describen que la articulación se siente "trabada" o "bloqueada", lo que sugiere una alteración articular interna. Si manifiesta "inestabilidad" o "que da de sí", sugiere una lesión ligamentosa. Sin embargo, estos síntomas también pueden ser secundarios a dolor que genera inhibición muscular. Los síntomas generales como fiebre o pérdida de peso, edema sin lesión o alguna enfermedad generalizada sugieren algún padecimiento médico (como infección, cáncer o enfermedad reumatológica).

Las valoraciones típicas en la práctica clínica siguen los componentes tradicionales de la exploración física y comprenden inspección, palpación, medición del arco de movimiento y del estado neurovascular.

En la inspección se observan edema, eritema, atrofia, deformidad y cicatrices (quirúrgicas). Se le pide al paciente que mueva las articulaciones correspondientes (p. ej., cuadro 41-1). Si los movimientos son asimétricos, el médico debe valorar el arco pasivo de movimiento en busca de limitaciones físicas.

Existen pruebas especiales para valorar cada articulación. De forma típica, las pruebas de provocación reproducen el mecanismo de la lesión con la finalidad de recrear el dolor del paciente. En las pruebas de carga se aplica peso a los ligamentos correspondientes. Por lo general se utilizan entre 4.5 y 7 kg de fuerza para la prueba de carga. Las pruebas funcionales, que incluyen tareas sencillas que se llevan a cabo durante las actividades de la vida diaria, son útiles para valorar la magnitud de la lesión.

B. Imágenes

La patología ósea se puede valorar utilizando radiografías simples, aunque muchas veces también existen signos característicos en los tejidos blandos. La tomografía computarizada es el método más efectivo para observar la patología ósea, incluida la morfología de las fracturas. La gammagrafía nuclear ósea se utiliza ahora menos, pero todavía es útil para identificar lesiones por carga, infección, cáncer o patología en varios sitios. La tomografía con emisión de positrones (PET) es útil para identificar lesiones metastásicas malignas. La resonancia magnética permite observar de manera óptima ligamentos, cartílagos y tejidos blandos. La resonancia magnética con un campo magnético de 3 teslas, permite obtener imágenes de mayor resolución en un tiempo más corto que los equipos tradicionales de 1.5 teslas. Se puede inyectar el medio de contraste gadolinio como artrografía con resonancia magnética para aumentar la sensibilidad para detectar ciertas alteraciones internas en las articulaciones como lesiones del labrum. La ecografía musculoesquelética, cuando se encuentra disponible, es útil para identificar problemas superficiales de los tejidos, incluidas tendinopatías y alteraciones sinoviales.

C. Pruebas especiales

Se debe realizar de inmediato una artrocentesis para descartar la posibilidad de infección en el paciente con dolor agudo de rodilla acompañado de derrame e inflamación e imposibilidad para flexionar la articulación (cuadros 20-2 y 20-3). El líquido articular se envía para analizar la cuenta celular, presencia de cristales y cultivo. La artrocentésis y el análisis del líquido articular que demuestra la presencia de cristales permite hacer el diagnóstico de gota (cristales con forma de agujas y birrefringencia negativa) o bien pseudogota (cristales con forma rectangular y birrefringencia positiva). Cuando se trata de un derrame articular grande y molesto, la extracción de líquido mejora el arco de movimiento (flexión) y el bienestar del paciente. Para evitar una infección articular, la artrocentésis no se lleva a cabo en caso de celulitis activa o la presencia de un absceso sobre la articulación. El riesgo de hemorragia después de la artrocentésis o inyección articular es muy reducido, incluso en pacientes que consumen anticoagulantes. Se debe tener especial cuidado cuando el INR es mayor de 3.0; sin embargo, en un estudio el INR supraterapéutico no aumentó el riesgo de hemartrosis. Los indicadores de inflamación como biometría hemática completa, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva y pruebas reumatológicas son útiles para valorar la presencia de infecciones, neoplasias o enfermedades reumatológicas. Los estudios de electrodiagnóstico como electromiografía y estudios de la conducción nerviosa son útiles ante la posibilidad de un problema neurológico; también ayudan con el pronóstico de ciertas enfermedades crónicas.

Tratamiento

Aunque el mejor tratamiento de la mayor parte de los problemas musculoesqueléticos ambulatorios es conservador, la primera consideración es definir si existe una urgencia quirúrgica inmediata. Se recurre al tratamiento quirúrgico cuando el resultado promete una mejor salud, el restablecimiento de la función y una mejor calidad de vida. Durante la cirugía, por lo general la alteración musculoesquelética se repara, extirpa, realínea, reconstruye o reemplaza (p. ej., reemplazo articular).

Cuando no existe una indicación quirúrgica inmediata, el tratamiento tradicional en forma ambulatoria casi siempre comprende modificación de las actividades, hielo, compresión y elevación. En la mayoría de los pacientes, una de las primeras preocupaciones es disminuir el dolor. A menudo se recetan analgésicos (antiinflamatorios no esteroideos [NSAID], paracetamol u opiáceos). Otros fármacos que se recetan, aunque no con tanta frecuencia, son relajantes musculares o co-analgésicos para el dolor neuropático (ligandos de los conductos de calcio alfa-2-delta [p. ej., gabapentina] o antidepresivos tricíclicos). Algunos medicamentos tópicos como la crema o parches a base de capsaicina, parches de lidocaína y parches o geles de NSAID, ayudan a reducir el dolor local superficial.

La inmovilización con yesos, cabestrillos y soportes es útil para proteger la extremidad lesionada. Las muletas ayudan a reducir el peso que soportan. Muchas veces se necesita rehabilitación y fisioterapia. Otros métodos que suelen utilizar los pacientes son manipulación quiropráctica, masoterapia, acupuntura, calor y osteopatía.

Cuándo referir con otro especialista

Indicaciones para la remisión de urgencia (inmediata)

• Lesión naeurovascular.

• Fracturas (abiertas, inestables).

• Luxación articular no reducida.

• Artritis séptica.

Indicaciones para una remisión de urgencia (en los siguientes siete días)

• Fracturas (cerradas, estables).

• Después de la reducción de una luxación articular.

• Articulación "trabada" (incapacidad para extender completamente una articulación por una alteración mecánica, por lo general una articulación suelta o un cartílago roto).

• Tumor

Indicaciones para una valoración ortopédica temprana (dos a cuatro semanas)

• Debilidad motora (neurológica)

• Síntomas generales (p. ej., pérdida de peso, fiebre que no es causada por artritis séptica).

• Lesión de varias articulaciones.

Indicaciones para una valoración ortopédica usual (para tratamiento ulterior)

• Fracaso del tratamiento tradicional (síntomas persistentes durante más de tres meses).

• Parestesias persistentes en una extremidad.

1. Síndrome de compresión subacromial

Generalidades

El síndrome de compresión subacromial describe un conjunto de diagnósticos que producen inflamación en el espacio subacromial. Las causas pueden ser desequilibrios en la fuerza muscular, control deficiente del omóplato, desgarros en el manguito de rotadores y espolones óseos subacromiales.

Los principales síntomas cuando hay problemas en el hombro son dolor, inestabilidad, debilidad o pérdida de los arcos de movimiento. Ante cualquier trastorno del hombro es importante conocer cuál es la mano dominante del paciente, su ocupación y actividades recreativas, ya que las lesiones de hombro tienen una presentación muy distinta según las demandas que se impongan a la articulación. Por ejemplo, los lanzadores de béisbol con síndrome de compresión se quejan de dolor durante los lanzamientos; por otra parte, es posible que las personas de edad avanzada con desgarro completo del manguito de rotadores no refiera dolor porque las exigencias funcionales de la articulación son bajas.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Por lo general, los problemas de hombro se manifiestan por uno o más de los siguientes síntomas: dolor con las actividades que se realizan por arriba de la cabeza, dolor nocturno por acostarse sobre el hombro o dolor con la rotación interna (p. ej., al ponerse una chaqueta o sostén). A la inspección puede haber atrofia apreciable en la fosa supraespinosa o en la infraespinosa. El paciente con síndrome por compresión a veces presenta omóplato alado o “discinético”. A menudo, el individuo tiene una postura con los hombros o la cabeza hacia delante. Es probable encontrar dolor a la palpación sobre la región anterolateral del hombro, en el borde de la tuberosidad mayor. El movimiento no alcanza la amplitud normal (cuadro 41-1), pero debe estar conservada la movilidad pasiva. Los síntomas de la compresión se inducen con las maniobras para buscar los signos de Neer y de Hawkins (cuadro 41-1).

B. Estudios de imagen

Deben solicitarse cuatro proyecciones radiográficas para valorar el síndrome de compresión subacromial: anteroposterior de omóplato, anteroposterior de la articulación acromioclavicular, lateral de omóplato (proyección Y del omóplato) y lateral axilar. La proyección anteroposterior (AP) del omóplato permite descartar artritis de la articulación glenohumeral. En la proyección anteroposterior acromioclavicular se valora esta articulación en busca de espolones inferiores. La proyección Y del omóplato valora la forma del acromion y la proyección axilar lateral permite visualizar la articulación glenohumeral, así como la presencia de orificio acromial.

Es probable que la MRI del hombro demuestre desgarros parciales o totales o tendinosis. La valoración ecográfica muestra el engrosamiento de los tendones del manguito de los rotadores y tendinosis. También es posible visualizar los desgarros, aunque con la ecografía es más difícil diferenciar entre los desgarros parciales y los totales pequeños que con la MRI.

Tratamiento

A. Conservador

El tratamiento de primera línea usual para el síndrome de compresión es una estrategia conservadora que incluye educación, modificación de la actividad y ejercicios de fisioterapia.

Este síndrome puede ser resultado de debilidad o desgarro muscular. El fortalecimiento de los músculos del manguito de rotadores alivia la debilidad o el dolor, a menos que haya afectación grave de los tendones, lo cual podría causar más síntomas. La fisioterapia se enfoca en el fortalecimiento muscular del manguito de rotadores, estabilización del omóplato y ejercicios posturales. No hay evidencia sólida que apoye la eficacia del hielo y el uso de NSAID. En una revisión Cochrane, se encontró que en el corto plazo, las inyecciones de corticoesteroides producen un alivio un poco mayor que el placebo. La mayoría de los pacientes mejora con el tratamiento conservador.

B. Quirúrgico

Los procedimientos incluyen acromioplastia artroscópica con liberación del ligamento coracoacromial, bursectomía o desbridamiento o reparación de los desgarros en el manguito de rotadores.

Cuándo referir

• Fracaso del tratamiento conservador durante tres meses.

• Pacientes jóvenes y activos con compresión por desgarros completos en el manguito de rotadores.

2. Desgarros del manguito de rotadores

Generalidades

Los desgarros en el manguito de rotadores se producen por lesiones agudas secundarias a caídas sobre el brazo extendido o por la tracción sobre el hombro. También pueden ser consecuencia de lesiones repetitivas crónicas con movimiento sobre la cabeza y levantamiento de objetos. Los desgarros parciales del manguito de rotadores son una de las principales causas del síndrome de compresión. Los desgarros completos por lo general son sintomáticos y requieren tratamiento quirúrgico. El tendón que se desgarra con mayor frecuencia es el supraespinoso.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La mayoría de los pacientes se queja de debilidad o dolor con el movimiento sobre la cabeza, también es frecuente el dolor nocturno. Las manifestaciones clínicas de los desgarros del maguito de rotadores incluyen datos de síndrome de compresión, salvo por los desgarros completos, en los que puede haber debilidad más evidente de los músculos del manguito de rotadores en la prueba con resistencia ligera. La prueba para la fuerza del tendón supraespinoso se valora con la abducción del hombro a 90° contra resistencia, con ligera flexión anterior a 45° (prueba de “abrir una lata”) (cuadro 41-1). La fuerza del infraespinoso y redondo menor se valora con la rotación externa del hombro contra resistencia, con el hombro a 0° de abducción, el codo hacia el lado (cuadro 41-1). La fuerza del subescapular se valora con las pruebas de “despegue” o “compresión del abdomen” (cuadro 41-1). Por lo general, el paciente afectado tiene resultado positivo en las pruebas de compresión de Neer y Hawkins.

B. Estudios de imagen

Las radiografías recomendadas son muy parecidas a las del síndrome de compresión: proyecciones anteroposterior de omóplato (glenohumeral), axilar lateral, de la salida del supraespinoso y anteroposterior de la articulación acromioclavicular. La proyección anteroposterior del omóplato permite visualizar los desgarros del manguito de rotadores porque puede haber cambios degenerativos entre el acromion y la tuberosidad mayor del hombro. La proyección lateral de la axila muestra la situación superior de la cabeza humeral en relación con el centro de la superficie glenoidea (eFig. 41–1). Las proyecciones de la salida del supraespinoso permiten valorar la forma del acromion. Los espolones acromiales de magnitud considerable se acompañan de una mayor incidencia de desgarros del manguito de rotadores. La proyección anteroposterior de la articulación acromioclavicular permite buscar la presencia de artritis en la misma, la cual se parece a los desgarros del manguito de rotadores, además de espolones que pudieran causar lesiones en éste.

La MRI es el mejor método para visualizar los desgarros del manguito de rotadores; la artrografía por resonancia magnética muestra los desgarros parciales o pequeños (<1 cm). Para pacientes en los que no puede realizarse la MRI o cuando los artefactos posoperatorios limitan la valoración por MRI, la ecografía puede ser de utilidad.

Tratamiento

Los desgarros parciales del manguito de rotadores pueden curar sin dejar cicatriz. La mayor parte de los desgarros puede tratarse con fisioterapia y fortalecimiento muscular escapular y del manguito de los rotadores. Sin embargo, las investigaciones sugieren que 40% de los desgarros de espesor parcial evolucionan hasta transformarse en desgarros de espesor total en cuestión de dos años. Por medio de fisioterapia es posible reforzar los músculos residuales para compensar la pérdida de la fuerza muscular y con tal técnica se obtiene una cifra grande de buenos resultados en el caso de desgarros crónicos. La fisioterapia también constituye una opción para ancianos sedentarios. En cambio, el desgarro del manguito de rotadores en todas sus capas no cura satisfactoriamente y también hay una tendencia a agravarse con el tiempo. Casi 49% de los desgarros de espesor total se hacen más grandes en un promedio de 2.8 años. Cuando los desgarros se tornan más grandes, se asocian con empeoramiento del dolor. La infiltración grasa evoluciona en los desgarros completos de dicho manguito y constituye un factor pronóstico negativo en cuanto a buenos resultados del tratamiento operatorio. La infiltración adiposa es un proceso irreversible, de forma que las intervenciones quirúrgicas suelen realizarse cuando el grado de infiltración es bajo. Prácticamente todos los pacientes activos y jóvenes con desgarros agudos de todas las capas de tal estructura, deben ser tratados con fijación quirúrgica. En particular, las lesiones del tendón del subescapular justifican un tratamiento diferente. Los desgarros de espesor total del tendón mencionado deben ser reparados quirúrgicamente, porque la situación culmina en osteoartritis prematura del hombro.

Cuándo referir

• Pacientes jóvenes y activos con desgarros completos del manguito de rotadores.

• Desgarros parciales con afectación >50% y dolor considerable.

• Pacientes de edad avanzada y sedentarios con desgarros completos del manguito de rotadores que no responden al tratamiento conservador.

• Desgarro subescapular completo.

3. Luxación e inestabilidad del hombro

Generalidades

El hombro es una articulación esferoidea, similar a la cadera. Sin embargo, los bordes óseos del hombro son muy diferentes a los de la cadera. En general, la articulación tiene mucha menor estabilidad que la cadera, permite mayor movimiento y acción. La estabilidad de la articulación del hombro depende mucho de la fuerza muscular del manguito de los rotadores y del control escapular. Si el control escapular es deficiente, son débiles los tendones del manguito de rotadores o muestran desgarros, hay mayor posibilidad de inestabilidad del hombro. Casi 95% de las luxaciones/inestabilidad del hombro se produce en sentido anterior. Por lo general, las luxaciones se producen por una caída sobre el brazo extendido y en abducción. Los pacientes se quejan de dolor y sensación de inestabilidad cuando el brazo se encuentra en abducción y rotación externa. Las luxaciones posteriores casi siempre se deben a caídas desde alguna altura, convulsiones epilépticas o choques eléctricos. La luxación traumática del hombro puede causar inestabilidad. La tasa de luxación repetida tiene una relación directa con la edad del paciente: las personas de 21 años de edad o menos tienen un riesgo de 70 a 90% de luxación recurrente, mientras que las de 40 años o más tienen una tasa mucho menor (20 a 30%). Noventa por ciento de los individuos jóvenes activos que han tenido una luxación traumática del hombro tiene lesiones del reborde glenoideo (labrum), a menudo descritas como lesiones de Bankart cuando se desgarra el reborde anteroinferior, lo que puede causar inestabilidad constante. Los pacientes mayores (más de 55 años) tienen mayor probabilidad de desgarros del manguito de rotadores o fracturas después de una luxación. Por lo general, las luxaciones no traumáticas del hombro se deben a laxitud intrínseca de los ligamentos o microtraumatismos repetidos que causan inestabilidad articular. Esto se observa a menudo en nadadores, gimnastas y lanzadores, así como otros deportistas que realizan movimientos sobre la cabeza y lanzamientos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

En las luxaciones traumáticas agudas, casi siempre existe una deformidad evidente, con desplazamiento anterior de la cabeza humeral. El individuo sostiene el hombro y el brazo en rotación externa; se queja de dolor agudo y deformidad que mejoran con la reducción manual del hombro. Por lo general, las reducciones se realizan en la sala de urgencias. Incluso después de la reducción, persiste la limitación en los arcos de movimiento y el dolor, sobre todo después de una primera luxación de hombro.

Es probable que haya menos dolor con luxaciones recurrentes. Es fácil que pasen inadvertidas las luxaciones posteriores, ya que el paciente casi siempre mantiene el hombro y el brazo en rotación interna, lo que hace menos evidente la deformidad del hombro. El sujeto se queja de dificultad para abrir una puerta que se empuja.

La inestabilidad no traumática del hombro casi siempre es tolerable para las actividades cotidianas. El paciente casi siempre se queja de una sensación de “deslizamiento” durante ejercicios o actividades extenuantes, como el remo. Por lo general, estas luxaciones generan menos síntomas, con frecuencia se reducen en forma espontánea y el dolor se resuelve días después de su aparición. La exploración física para la inestabilidad del hombro incluye la prueba de prensión (cuadro 41-1), la prueba de carga y desplazamiento (cuadro 41-1) y la prueba de O'Brien (cuadro 41-1). La mayoría de los pacientes con inestabilidad persistente del hombro conservan los arcos de movimiento.

B. Estudios de imagen

Las radiografías para las luxaciones agudas deben incluir una serie estándar para traumatismos con proyecciones anteroposterior y axilar lateral del omóplato (glenohumeral) para explorar la relación del húmero con la superficie glenoidea y descartar fracturas. Las proyecciones ortogonales se usan para identificar la luxación posterior del hombro, la cual a menudo pasa inadvertida en la proyección anteroposterior del hombro. Puede obtenerse con seguridad una proyección axilar lateral, incluso en sujetos con luxación dolorosa del hombro. Para lesiones crónicas e inestabilidad sintomática, estas proyecciones radiográficas permiten identificar lesiones óseas y lesiones de Hill-Sachs (fracturas por compresión con hundimiento en la parte posterosuperior de la cabeza humeral junto con luxación anterior del hombro). La MRI se usa con frecuencia para buscar lesiones en tejidos blandos en el reborde glenoideo y para visualizar los desgarros relacionados del manguito de rotadores. Las artrografías por MRI permiten identificar mejor los desgarros del reborde glenoideo y las estructuras ligamentarias. Se utilizan CT tridimensionales para valorar la importancia de la pérdida ósea.

Tratamiento

En caso de luxaciones agudas, el hombro se reduce lo más pronto posible. El procedimiento de Stimson es el método menos traumático y es bastante efectivo. El paciente se acuesta con el brazo afectado colgado sobre el borde de la mesa de exploración y se aplica peso a la muñeca para ejercer tracción durante 20 a 30 minutos. Después puede realizarse la movilización interna suave en forma manual para favorecer la reducción. El hombro también puede reducirse con “tracción” axial sobre el brazo mientras se ejerce “contratracción” en el tronco. El paciente debe estar sedado y relajado. El hombro puede moverse con suavidad en rotación interna y externa para guiarlo de nuevo a su sitio.

El tratamiento inicial para la luxación aguda del hombro debe incluir inmovilización con cabestrillo durante dos a cuatro semanas, junto con ejercicios de péndulo. Puede usarse la fisioterapia temprana para conservar los arcos de movimiento y fortalecer los músculos del maguito de rotadores. Los pacientes deben modificar sus actividades y evitar los deportes activos y peligrosos. En los casos con un traumatismo y luxación unilateral de hombro, a menudo existe también la lesión de Bankart. El riesgo de recurrencia depende de la edad en que ocurrió la primera luxación de hombro. Los pacientes jóvenes (menores de 27 años de edad) pueden tener recurrencias hasta en 70% de los casos, mientras que los pacientes mayores de 40 años de edad tienen recurrencias en alrededor de 10% de los casos. Sin embargo, una vez que el paciente ha presentado una segunda luxación, la tasa de recurrencia es extremadamente elevada, hasta de 95%. Las intervenciones quirúrgicas son el único tratamiento que ha demostrado disminuir la recurrencias. La estabilización abierta y artroscópica tiene resultados muy similares.

El tratamiento de la inestabilidad no traumática del hombro es distinto al de las lesiones traumáticas. Los individuos con luxaciones crónicas y recurrentes del hombro se tratan con fisioterapia y un programa regular de mantenimiento consistente en estabilización escapular, además de ejercicios para fortalecimiento postural y del manguito de los rotadores. Es necesario modificar las actividades. La reconstrucción quirúrgica tiene menos éxito para la inestabilidad atraumática del hombro que para la inestabilidad producida por traumatismos.

Cuándo referir

• Pacientes con riesgo de una segunda luxación, como las personas jóvenes, personas con ciertos empleos (policías, bomberos, alpinistas) para evitar la recurrencia o la luxación durante las actividades laborales.

• Pacientes que no responden al tratamiento conservador o que padecen inestabilidad crónica.

4. Capsulitis adhesiva (“hombro congelado”)

Generalidades

La capsulitis adhesiva (“hombro congelado”) se observa a menudo en pacientes de 40 a 65 años de edad. Es más frecuente en mujeres que en varones, sobre todo en mujeres perimenopáusicas y en personas con trastornos endocrinos, como diabetes mellitus o enfermedad tiroidea. La capsulitis adhesiva es una enfermedad que por lo común cede en forma espontánea, pero es muy debilitante.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Por lo general, los pacientes con hombro doloroso tienen limitación en la amplitud del movimiento, tanto en los movimientos pasivos como en los activos. Un signo clínico útil es la limitación de la rotación externa con el codo al lado del tronco (cuadro 41-1). La fuerza casi siempre es normal, aunque puede disminuir en presencia de dolor.

Este problema pasa por tres fases: la fase inflamatoria, la fase de “congelamiento” y la de “descongelamiento”. Durante la fase inflamatoria, que casi siempre dura cuatro a seis meses, las personas se quejan de dolor intenso en el hombro sin manifestaciones clínicas sugestivas de traumatismo, fractura o desgarro del manguito de los rotadores. Durante la fase de “congelamiento”, que también dura entre cuatro y seis meses, el hombro se vuelve más rígido cada vez, aunque el dolor mejora. La fase de “descongelamiento” puede tardar hasta un año, mientras el hombro recupera su movimiento con lentitud. La duración habitual del cuadro del hombro congelado idiopático es de 24 meses; puede ser mucho más prolongado en pacientes que sufrieron un traumatismo o endocrinopatía.

B. Estudios de imagen

Las radiografías estándar anteroposterior, axilar y lateral de la región glenohumeral ayudan a descartar artritis glenohumeral, que también puede presentarse con limitación del movimiento activo y pasivo. Sin embargo, por lo general la capsulitis adhesiva es un diagnóstico clínico, no necesita un estudio diagnóstico extenso.

Tratamiento

La capsulitis adhesiva se debe a la inflamación aguda de la cápsula, seguida de cicatrización y remodelación. Durante la fase aguda de “congelamiento” se recomiendan NSAID y fisioterapia para conservar la amplitud del movimiento. También hay evidencia de beneficio de corto plazo con la inyección intraarticular de corticoesteroides o el uso de prednisona oral. Un estudio demostró mejoría a las seis semanas, pero no a las 12 semanas, después de la administración de 30 mg de prednisona al día por tres semanas. Durante la fase de “congelamiento”, el hombro es menos doloroso, pero permanece rígido. Los antiinflamatorios no son tan útiles durante la fase de “descongelamiento” como en la de rigidez, los síntomas del hombro casi siempre se resuelven con el tiempo. Los tratamientos quirúrgicos incluyen manipulación bajo anestesia y liberación artroscópica.

Cuándo referir

• Cuando el paciente no responde luego de seis meses o más con tratamiento conservador.

• Cuando no hay mejoría o hay disminución de la amplitud del movimiento durante tres meses.

1. Lumbalgia

Generalidades

La lumbalgia es la causa más frecuente de discapacidad en pacientes menores de 45 años y es la segunda causa más frecuente de consultas en el primer nivel de atención. La prevalencia anual de dolor lumbar es de 15 a 45% y el costo anual en Estados Unidos rebasa los 50 000 millones de dólares. La lumbalgia es la enfermedad relacionada con la tasa más elevada de años que vive un individuo con incapacidad. Cerca de 80% de los episodios de dolor lumbar se resuelve en dos semanas y 90% de los casos se resuelve en seis semanas. A menudo es difícil identificar la causa exacta del dolor lumbar; frecuentemente es multifactorial, aunque casi siempre hay cambios degenerativos en la columna lumbar.

Los síntomas alarmantes para el dolor de espalda ocasionado por cáncer incluyen pérdida de peso inexplicable, falta de mejoría con el tratamiento, dolor durante más de seis semanas y dolor nocturno o en reposo. El antecedente de cáncer y la edad mayor de 50 años también son factores de riesgo para malignidad. Los síntomas alarmantes para infección incluyen fiebre, dolor en reposo, infección reciente (infección urinaria, celulitis, neumonía) o antecedente de inmunodepresión o de uso de drogas inyectables. El síndrome de cola de caballo se sospecha por retención o incontinencia urinarias, anestesia con distribución en silla de montar, disminución del tono del esfínter anal o incontinencia fecal, debilidad bilateral en extremidades inferiores y déficit neurológico progresivo. Los factores de riesgo para dorsalgia por fractura vertebral incluyen uso de corticoesteroides, edad >70 años, antecedente de osteoporosis, traumatismo grave y la presencia de contusiones o abrasiones. El dolor de espalda también puede ser el síntoma de presentación de otras enfermedades graves, como aneurisma de aorta abdominal, úlcera péptica, cálculos renales y pancreatitis.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La mejor forma de hacer la exploración física es con el paciente de pie, sentado, en decúbito dorsal y luego en decúbito ventral para evitar los cambios de posición más frecuentes de lo necesario. Mientras permanece de pie, se observa la postura del paciente. Las asimetrías vertebrales frecuentes incluyen escoliosis, cifosis torácica e hiperlordosis lumbar. El arco activo de movimientos de la columna vertebral lumbar puede valorarse mientras el individuo se encuentra de pie. Las instrucciones más comunes incluyen la flexión, extensión, rotación y flexión lateral. La prueba de extensión de una pierna con el individuo de pie para valorar el dolor se realiza con el paciente en posición de pie sobre una pierna, mientras realiza la extensión de la columna vertebral. Un resultado positivo sugiere fracturas de la parte interarticular (espondilolisis o espondilolistesis) o artritis de las articulaciones facetarias, si bien la sensibilidad y especificidad de esta prueba son limitadas.

Con el paciente sentado (cuadro 41-2) se valorarán aspectos como fuerza muscular, reflejos y sensibilidad. Los principales músculos de las extremidades pélvicas se examinan en busca de debilidad, al inducir una contracción isométrica contra resistencia durante 5 s, en promedio. Es importante comparar la fuerza muscular en ambos lados para detectar debilidad muscular sutil. En forma similar, también hay que valorar en los dermatomas específicos la sensibilidad al tacto leve, para así conocer la correspondiente función de raíces nerviosas. Por último, hay que estudiar con la persona sentada los reflejos rotuliano (nervio crural L2-4); aquiliano (tibial anterior, L4-L5), y de Babinski (nervio ciático, L5-S1).

En decúbito dorsal se valora la amplitud del movimiento de la cadera, con atención especial en la rotación interna. La prueba de elevación de la pierna extendida aplica fuerzas de tracción y compresión a las raíces nerviosas lumbares inferiores (eCuadro 41–1).

Por último, en decúbito ventral el médico puede palpar con cuidado cada nivel vertebral y de las articulaciones sacroilíacas en busca de dolor a la palpación. Si se sospecha síndrome de la cola de caballo, es necesario un tacto rectal. La sensibilidad superficial de la piel al contacto suave sobre la columna lumbar, la reacción excesiva a las maniobras en la exploración habitual de la espalda, el dolor lumbar con la carga axial de la columna al ponerse de pie, la inconsistencia en la prueba de elevación de la pierna extendida o anomalías en la exploración neurológica sugieren causas no ortopédicas para el dolor o que se trata de un paciente simulador (signos de Waddell).

B. Estudios de imagen

En ausencia de síntomas de alarma sugestivos de infección, neoplasia maligna o síndrome de cauda equina, no se recomiendan imágenes diagnósticas, incluidas radiografías, en las primeras seis semanas. En Estados Unidos las directrices de la Agency for Healthcare Research and Quality respecto a las radiografías lumbares se resumen en el cuadro 41-4. Casi todos los médicos ordenan la práctica de radiografías por dorsalgia reciente en personas que tienen más de 50 años de vida. Si se solicitan, las radiografías de la columna lumbar deben incluir proyecciones anteroposterior y lateral. Las proyecciones oblicuas son útiles cuando es preciso visualizar los orificios intervertebrales o buscar lesiones. La MRI es el método preferido para la valoración de síntomas que no responden al tratamiento conservador o en presencia de signos de alarma sugestivos de trastornos graves.

C. Pruebas especiales

La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa son útiles en la valoración de pacientes con posibles síntomas radiculares que duran más de seis semanas; puede o no haber dolor en la espalda. Estas pruebas casi nunca son necesarias si está claro el diagnóstico de radiculopatía.

Tratamiento

A. Conservador

Los tratamientos no farmacológicos son fundamentales en el tratamiento del dolor lumbar. La mera educación mejora la satisfacción del paciente con respecto a la recuperación y recurrencias. Los pacientes necesitan información y confianza, en especial cuando los procedimientos diagnósticos son innecesarios. La revisión con el paciente debe incluir el análisis de métodos seguros y eficaces para controlar los síntomas, además de informarle la manera de disminuir el riesgo de recurrencia con técnicas adecuadas para levantar objetos, fortalecimiento de la pared abdominal y del torso, pérdida de peso y cese del tabaquismo.

Los programas de ejercicio para fisioterapia pueden ajustarse a los síntomas y trastorno del paciente. Los ejercicios de fortalecimiento y estabilización pueden reducir de manera eficaz el dolor y la limitación funcional en comparación con el tratamiento habitual. En el caso de la lumbalgia, no se obtienen beneficios con la manipulación de la columna vertebral ni con la tracción. La calidad de las pruebas es pequeña y existe el factor limitante de que el tamaño de las muestras es insuficiente. El tratamiento con calor y frío no muestran beneficios de largo plazo, pero pueden usarse como medidas sintomáticas. No se ha demostrado la eficacia de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), aparatos ortopédicos para la espalda, agentes físicos y acupuntura. Las mejorías en la postura, fortalecimiento de la estabilidad central, acondicionamiento físico y modificaciones de las actividades para disminuir la tensión física son claves para el tratamiento continuo.

Los NSAID son eficaces en el tratamiento temprano del dolor lumbar (cap. 20). Hay poca evidencia de que los relajantes musculares produzcan alivio de corto plazo; como estos fármacos tienen potencial adictivo, deben usarse con cuidado. Es mejor usar los relajantes musculares si existe un espasmo muscular real que sea doloroso y no sólo una respuesta protectora. Los opioides alivian el dolor a corto plazo, pero presentan efectos secundarios habituales y existe preocupación por el uso de opioides a largo plazo. Puede ser útil el tratamiento del dolor neuropático más crónico con ligandos de α-2-δ (como gabapentina); inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (como fluoxetina) o antidepresivos tricíclicos (como nortriptilina). Las inyecciones epidurales pueden reducir el dolor a corto plazo y parecen reducir la necesidad de cirugía en algunos pacientes en un periodo de un año, pero no más.

B. Quirúrgico

Las indicaciones para la cirugía de la columna vertebral incluyen síndrome de cola de caballo, morbilidad continua sin respuesta al tratamiento conservador por más de seis meses, cáncer, infección o deformidad grave de la columna vertebral. El pronóstico mejora cuando existe una lesión anatómica que puede corregirse y los síntomas son neurológicos. La cirugía de la columna vertebral tiene limitaciones. Es muy importante la selección del paciente; la operación elegida debe tener indicaciones muy claras. Los pacientes deben comprender que la intervención puede mejorar el dolor, pero es improbable que lo cure. Por lo general, la cirugía no está indicada para meras anormalidades radiográficas cuando no hay síntomas. Según el procedimiento que se realice, las complicaciones posibles incluyen dolor persistente; dolor en el sitio quirúrgico, sobre todo si se requiere injerto óseo; infección; daño neurológico; seudoartrosis; daño a los nervios cutáneos; fracaso del implante; trombosis venosa profunda y muerte.

Cuándo referir

• Pacientes con síndrome de cola de caballo.

• Personas con cáncer, infección o deformidad grave de la columna vertebral.

• Pacientes que no respondieron al tratamiento conservador.

2. Estenosis del conducto raquídeo

Generalidades

La osteoartritis de la columna lumbar puede causar estrechamiento del conducto raquídeo. Una gran hernia de disco también produce estenosis y compresión de estructuras neurales o de la arteria espinal, lo que produce síntomas de “claudicación” durante la marcha. Por lo general, este trastorno afecta a pacientes de 50 años de edad o más.

Manifestaciones clínicas

Los individuos refieren que el dolor se agrava con la extensión. Describen síntomas en una o ambas piernas que son reproducibles y se intensifican después de caminar varios minutos; se alivian al sentarse (denominada “claudicación neurógena”). En la exploración, a menudo hay limitación de la extensión de la columna lumbar, lo cual puede reproducir los síntomas que se irradian a las piernas. Se recomienda realizar una exploración neurovascular minuciosa (cuadro 41-2).

Tratamiento

Los síntomas mejoran con ejercicios enfocados en la flexión indicados por un fisioterapeuta. La fisoterapia mostró resultados similares a la descompresión quirúrgica en estudios clínicos con asignación al azar, aunque hubo una tasa de cruce de métodos terapéuticos en 57% de los casos de fisioterapia a cirugía. La inyección de corticoesteroides en las carillas articulares puede reducir los síntomas de dolor. En un estudio clínico con asignación al azar realizado en el año 2014 se encontraron beneficios generales de la inyección epidural a las seis semanas, pero no se encontró diferencia cuando los pacientes recibieron inyecciones de corticoesteroides más lidocaína en comparación con la administración de lidocaína sola. No está bien estudiado el beneficio adicional de la inyección de lidocaína adicional, de forma que la práctica actual más probablemente continuará incluyendo la administración de corticoesteroides. La inyección de corticoesteroides epidurales mostró mejoría pequeña pero significativa comparada con la administración de gabapentina en pacientes con empeoramiento de los síntomas sobre las extremidades inferiores. Es importante señalar que en el año 2012 se produjo un brote de meningitis micótica durante la administración de inyecciones de la columna vertebral por la contaminación de la metilprednisolona inyectable que fue preparada en una sola farmacia de compuestos.

Entre los tratamientos operatorios de la estenosis raquídea está descompresión espinal (ensanchamiento del conducto raquídeo o laminectomía); descompresión de raíz nerviosa (liberación de un solo nervio) y fusión espinal (unir las vértebras para eliminar el movimiento y aplacar el dolor de las articulaciones artríticas). En un estudio clínico multicéntrico y con asignación al azar, algunos subgrupos mejoraron significativamente con la cirugía más que con el tratamiento no operatorio. Entre las variables que se vincularon con mayores efectos del tratamiento estuvieron cifras basales menores de discapacidad (índice de discapacidad de Oswetry), el hecho de no fumar, estenosis de agujeros nerviosos, dolor predominante en la pierna y no en el dorso, no levantar objetos pesados en el trabajo y la presencia de un déficit neurológico. Sin embargo, la vigilancia a largo plazo de los pacientes con estenosis sintomática del conducto medular que fueron sometidos a intervención quirúrgica en un estudio clínico multicéntrico, con asignación al azar, mostró menos beneficios de la cirugía entre los cuatro y ocho años, lo que sugiere que la ventaja de la cirugía para el tratamiento de la estenosis del conducto medular probablemente disminuya con el paso del tiempo. Existe evidencia que señala que la instrumentación (que consiste en agregar instrumentos quirúrgicos a una fusión de columna vertebral) provoca un mayor índice de fusión, pero no existe evidencia que demuestre alguna diferencia en cuanto a los resultados clínicos.

Cuándo referir

• Si un paciente presenta síntomas radiculares o claudicación por más de 12 semanas.

• Confirmación en MRI o CT de estenosis raquídea significativa.

3. Hernia de disco lumbar

Generalidades

La hernia de un disco lumbar casi siempre se debe a la flexión o carga de objetos pesados (p. ej., levantamiento de peso) con la espalda flexionada, lo que causa herniación y extrusión del contenido discal (núcleo pulposo) hacia la región medular. Sin embargo, es posible que no haya un incidente desencadenante. Por lo general, las hernias de disco se producen por enfermedad degenerativa del disco (desecación del anillo fibroso) en personas de 30 a 50 años de edad. En 90% de los casos, el disco afectado es el L5-S1. La compresión de estructuras neurales, como el nervio ciático, causa dolor radicular. La compresión grave de la médula espinal puede producir síndrome de cola de caballo, una urgencia quirúrgica.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El dolor típico de origen discal se localiza en la región lumbar, al nivel del disco afectado y se intensifica con la actividad. La “ciática” produce dolor parecido a un choque eléctrico que se irradia por la cara posterior de la pierna, a menudo hasta abajo de la rodilla. Por lo general, los síntomas se agravan con la flexión de la espalda, como al inclinarse o permanecer sentado por periodos prolongados (p. ej., al conducir). Una hernia discal significativa puede causar parestesias y debilidad, incluida la debilidad para la flexión plantar del pie (L5/S1) o la dorsiflexión de los dedos del pie (L4/L5). Es preciso descartar el síndrome de cola de caballo si el paciente se queja de parestesias en la región perianal o de incontinencia intestinal o vesical.

B. Estudios de imagen

Las radiografías simples permiten valorar la alineación de la columna vertebral (escoliosis, lordosis), estrechamiento del espacio discal y cambios osteoartríticos. La MRI es el mejor método para valorar el nivel y la morfología de la herniación y se recomienda si se ha planeado ya una operación.

Tratamiento

Para la exacerbación aguda del dolor es adecuado el reposo en cama hasta por 48 h. De lo contrario, los tratamientos de primera línea incluyen modificación de actividades, NSAID y otros analgésicos y fisoterapia, incluidos estabilización central y ejercicios de McKenzie. En el método de McKenzie se identifica la dirección mecánica del movimiento en la espalda que provoca más o menos dolor, utilizando una anamnesis y exploración física detallada para guiar la estrategia terapéutica. Se diseña un protocolo minucioso de ejercicios para centralizar o aliviar el dolor. Después del tratamiento no operatorio del disco lumbar por más de un año, la incidencia de recidiva de la lumbalgia fue de 40%, como mínimo y es factible prever que así será, por el mayor lapso que media hasta la resolución inicial del dolor. En un estudio clínico con asignación al azar, luego de tres semanas de administración oral de prednisona, se observó mejoría leve en la función, pero no hubo mejoría significativa en el dolor en pacientes con radiculopatía aguda que fueron vigilados por un año. La dosis inicial de prednisona oral fue de casi 1 mg/kg cada 24 h con reducción gradual de la dosis a lo largo de 10 a 15 días. Pueden ser de utilidad los analgésicos para el dolor neuropático, como los ligandos de los conductos de calcio alfa-2-delta (gabapentina, pregabalina) o los antidepresivos tricíclicos (cap. 5). La inyección epidural o transforaminal de corticoesteroides puede ser beneficiosa. Una revisión sistémica demostró evidencia fuerte de que las inyecciones epidurales bajo guía fluoroscópica proporciona beneficios a corto plazo (menos de seis meses) para individuos con dolor radicular agudo. Sin embargo, las inyecciones epidurales no mostraron cambios en las tasas de cirugía a largo plazo por hernia de disco.

Se están realizando estudios clínicos que han demostrado que los pacientes sometidos a cirugía por hernia de disco lumbar obtuvieron mayor mejoría que aquellos que recibieron tratamiento conservador en todos los resultados primarios y secundarios, con excepción del restablecimiento de la actividad laboral después de un periodo de vigilancia de cuatro años. Los pacientes con fragmentos secuestrados, duración de los síntomas de más de seis meses, dolor lumbar de alta intensidad o que no se encontraban trabajando ni incapacitados, al inicio mostraron mayores efectos del tratamiento quirúrgico. La microdiscectomía es el método estándar de tratamiento que se acompaña de tasas bajas de complicaciones y resultados satisfactorios en más de 90% de los casos en series grandes. Las técnicas de mínima invasión incluyen discectomía endoscópica percutánea, que involucra el uso de un endoscopio para eliminar fragmentos de hernias de disco (accesos intralaminar o transforaminal) bajo anestesia local, aunque los resultados son menos exitosos en comparación con la microdiscectomía. Hasta la fecha, las operaciones para restitución discal no han generado beneficios más allá de las diferencias clínicamente aceptadas e importantes en el alivio del dolor a corto plazo, la discapacidad y la calidad de la vida, en comparación con operaciones de fusión raquídea.

Cuándo referir

• Síndrome de cola de caballo.

• Agravación progresiva de síntomas neurológicos.

• Pérdida de función motora (los trastornos sensitivos pueden vigilarse en forma ambulatoria).

4. Dolor cervical

Generalidades

La mayor parte de los casos de dolor cervical, sobre todo en personas de edad avanzada, se debe a la degeneración mecánica que afecta los discos cervicales, articulaciones facetarias y ligamentos; también puede aparecer en presencia de cambios degenerativos en otros sitios. Otra posibilidad es que el dolor se origine en la musculatura que sostiene el cuerpo, que a menudo actúa para proteger las estructuras cervicales subyacentes. La postura es un factor muy importante, sobre todo en pacientes jóvenes. Muchos síntomas cervicales relacionados con el trabajo se deben a la postura defectuosa y movimientos repetitivos durante mucho tiempo. Otras lesiones agudas son secundarias a traumatismo. Por ejemplo, en 15 a 40% de los accidentes automovilísticos se produce latigazo del cuello, con aparición de dolor crónico en 5 a 7%. Las fracturas cervicales son lesiones traumáticas graves en la situación aguda, con el tiempo pueden causar osteoartritis. Por último, muchos trastornos degenerativos del cuello causan estenosis raquídea o de los agujeros de conjunción, lo que a veces afecta estructuras neurales subyacentes.

La radiculopatía cervical puede ocasionar síntomas neurológicos en las extremidades superiores, casi siempre por afectación de los discos de C5 a C7. Es probable que los pacientes con dolor cervical refieran cefaleas y dolor del hombro relacionados. En el diagnóstico diferencial del dolor cervical, debe considerarse el síndrome del estrecho torácico superior, en el que hay compresión mecánica del plexo braquial y de las estructuras neurológicas al elevar el brazo por arriba de la cabeza. Otras causas del dolor cervical incluyen artritis reumatoide, fibromialgia, osteomielitis, neoplasias, polimialgia reumática, fracturas por compresión, dolor irradiado desde estructuras viscerales (como angina de pecho) y trastornos funcionales. Algunas entidades como esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, siringomielia, tumores de la médula espinal y paresias espásticas tropicales por infección por HTLV-1 pueden remedar la mielopatía causada por artritis cervical.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El dolor del cuello puede circunscribirse a la región posterior o según el nivel de las articulaciones que generan síntomas, puede radiar en forma segmentaria al occipucio, la cara anterior del tórax, la cintura escapular, el brazo, el antebrazo y la mano. A veces se intensifica con movimientos activos y pasivos del cuello. La distribución general del dolor y las parestesias guarda correspondencia, en términos generales, con el dermatoma afectado, en la extremidad escapular.

Es preciso valorar la postura del paciente, se revisa si el hombro o la cabeza están desviados hacia delante, también se busca si existe escoliosis toracolumbar. Las personas con dolor cervical de origen discal a menudo se quejan de dolor con la flexión, lo que hace que los discos cervicales se hernien hacia atrás. Por lo general, la extensión del cuello afecta los agujeros de conjunción y las articulaciones facetarias cervicales. Debe medirse la rotación y flexión lateral del cuello, hacia ambos lados. El hallazgo más objetivo es la limitación de los movimientos cervicales.

También se realiza una exploración neurovascular detallada de las extremidades superiores que incluya función sensitiva al contacto ligero y la temperatura; prueba de fuerza motora, sobre todo de los músculos intrínsecos de la mano (fuerza de extensión del pulgar [C6], fuerza de oposición del pulgar al meñique [C7] y fuerza de los abductores y aductores de los dedos [C8-T1]), y reflejos de la extremidad superior (bíceps, tríceps, supinador largo). Los síntomas verdaderos de radiculopatía cervical deben concordar con la distribución anticipada en dermatomas y miotomas. En la prueba de Spurling se pide al paciente que gire y extienda el cuello hacia un lado (cuadro 41-4). El médico puede aplicar una carga axil suave al cuello. La reproducción de los síntomas de radiculopatía cervical constituye un signo positivo de compresión de nervios radiculares. Es mejor realizar la palpación cervical con el individuo en decúbito dorsal, así el médico puede palpar cada nivel de la columna cervical con los músculos cervicales relajados.

B. Estudios de imagen

Las radiografías de la columna cervical ayudan a identificar el área que presenta cambios degenerativos. Las proyecciones útiles incluyen la anteroposterior y lateral de la columna cervical. Casi siempre se agrega una proyección para la apófisis odontoides a fin de descartar fracturas traumáticas y anomalías congénitas. Las proyecciones oblicuas de la columna cervical aportan más información sobre cambios artríticos, además de poder valorar los agujeros de conjunción en busca de estrechamiento. Las radiografías simples pueden ser completamente normales en pacientes que han sufrido un esguince cervical agudo. Hallazgos frecuentes son la disminución comparativa de la altura del espacio discal afectado y la presencia de osteofitos cuando hay cambios degenerativos en la columna cervical. La desaparición de la lordosis cervical es un signo que aparece a menudo, pero es inespecífico.

La MRI es el mejor método para valorar la columna cervical, ya que permite valorar los tejidos blandos (como los discos, médula espinal y nervios radiculares). Si el paciente tiene signos de radiculopatía cervical con debilidad motora, deben solicitarse estas imágenes con carácter de urgente. La CT es el método más útil si se sospechan alteraciones óseas, como fracturas.

Tratamiento

En caso de no haber traumatismos ni manifestaciones de infección, cánceres, hallazgos neurológicos o inflamación de orden general, el paciente puede ser tratado con medidas conservadoras. Más a menudo se recomienda la observación de individuos con síntomas muy intensos que se presentan poco después de la lesión, porque la incapacidad relacionada con dolor intenso es un factor pronóstico de malos resultados a un año, incluso en individuos que han rechazado el tratamiento médico. Debe valorarse la ergonomía en el trabajo y en el hogar. Se obtiene un alivio demostrado de los síntomas con un curso de estiramiento cervical, fortalecimiento y ejercicios posturales como parte de la fisioterapia. Un collarín cervical blando puede ser útil como medida de corto plazo (una a dos semanas) en lesiones cervicales agudas. La manipulación manual quiropráctica y la movilización brindan un beneficio de corto plazo para el dolor cervical de origen mecánico. Aunque la tasa de complicaciones es baja (cinco a 10 por cada millón de manipulaciones), debe tenerse cuidado siempre que haya síntomas neurológicos. Algunos pacientes responden al uso de tracción cervical en casa. Los NSAID se usan con frecuencia y en casos con dolor cervical intenso podrían ser necesarios los opioides. Los relajantes musculares (p. ej., ciclobenzaprina, 5 a 10 mg por vía oral 3 veces al día) pueden usarse por periodos cortos, si existe espasmo muscular o como sedante para favorecer el sueño. Los síntomas radiculares agudos pueden tratarse con fármacos para neuropatía (p. ej., gabapentina 300 a 1 200 mg por vía oral tres veces al día) y en ocasiones se considera un ciclo corto de prednisona oral (cinco a 10 días) (se inicia con 1 mg/kg). Las inyecciones en los agujeros de conjunción o articulaciones facetarias cervicales también alivian los síntomas. Las operaciones en la columna cervical no generan signos netos de beneficio, en comparación con las medidas conservadoras. La intervención quirúrgica es eficaz para disminuir los síntomas neurológicos en 80 a 90% de los casos, pero todavía se considera el último recurso terapéutico.

Cuándo referir

• Pacientes con síntomas intensos y debilidad motora.

• Cirugía para descompresión, si los síntomas son intensos y existe una alteración identificable y corregible.

1. Epicondilosis externa e interna

Generalidades

La tendinopatía que afecta los extensores, flexores y pronadores de la muñeca es un problema muy frecuente. El mecanismo subyacente es el uso excesivo crónico que causa microtraumatismo en la inserción del tendón, aunque también puede haber lesiones agudas si el tendón se afecta por una carga excesiva. El término usual “epicondilitis” es erróneo porque en el examen histológico se observa tendinosis o degeneración del tendón, no inflamación aguda. Por lo tanto, estas alteraciones deben referirse como “tendinopatía” o “tendinosis”. La epicondilosis externa afecta a los extensores de la muñeca, sobre todo al segundo radial externo. Por lo general, esto se debe a levantamiento con la muñeca y el codo en extensión. La epicondilosis interna afecta a los flexores de la muñeca y casi siempre al tendón del pronador redondo. El diagnóstico diferencial debe incluir neuropatía cubital y radiculopatía cervical.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

En la epicondilosis externa, el sujeto refiere dolor con el brazo y la muñeca extendidos; por ejemplo, al estrechar la mano de alguien, levantar objetos, usar el ratón de la computadora o dar un golpe de revés en el tenis (“codo de tenista”). La epicondilosis interna se manifiesta con dolor durante los movimientos repetidos con pronación del brazo o flexión de la muñeca; también se conoce como “codo de golfista”, debido al movimiento rotatorio de las manos durante el golpe en el golf (swing). En la exploración se encuentra sensibilidad justo sobre el epicóndilo, sobre todo en la cara posterior, donde se inserta el tendón; además puede haber dolor sobre la parte proximal del tendón y la unión musculotendinosa. Para confirmar que el dolor se debe a la tendinopatía, puede reproducirse sobre el epicóndilo con la extensión de la muñeca contra resistencia y extensión del dedo medio en la epicondilosis externa y con pronación de la muñeca contra resistencia y flexión de la muñeca para la epicondilosis interna. A menudo también se reproduce el dolor con el estiramiento pasivo de los grupos musculares afectados, lo cual puede hacerse con el brazo en extensión. Es conveniente buscar dolor a la palpación sobre el nervio cubital (situado en una hendidura en la parte posteromedial del codo), además de realizar la prueba de Spurling para descartar radiculopatía cervical.

B. Estudios de imagen

Con frecuencia las radiografías no muestran alteraciones, aunque puede haber un pequeño espolón por tracción en casos crónicos (entesopatía). Casi nunca se requieren pruebas diagnósticas, a menos que no haya mejoría después de tres meses con tratamiento conservador. En ese momento, un paciente con discapacidad sustancial por el dolor debe valorarse con MRI o ecografía. Las imágenes obtenidas con estas técnicas permiten visualizar el tendón y confirmar la tendinosis o desgarros.

Tratamiento

El tratamiento por lo común es conservador, incluye educación del paciente respecto a la modificación de la actividad y alivio sintomático. El hielo y los NSAID mejoran el dolor. Las fases más importantes son comenzar con un programa de estiramiento satisfactorio, al que seguirán ejercicios de reforzamiento, en particular los de tipo excéntrico. Las ortesis en el codo con antagonismo de fuerzas, ofrecen algún alivio sintomático, aunque no hay datos publicados que apoyen su empleo. Si la persona muestra síntomas intensos o de vieja fecha habrá que emprender un ciclo de fisioterapia. En una investigación con asignación al azar no se detectaron diferencias con las inyecciones de plasma con abundantes plaquetas, corticoesteroides o solución salina, a los 90 días. Con la inyección de corticoesteroides se logró mejoría a los 30 días y también signos de disminución del espesor del tendón y cambios en las imágenes del método Doppler. No se han obtenido beneficios claros a largo plazo con modalidades como el tratamiento con ondas de choque extracorporales y otras inyecciones. En una revisión se publicó que las inyecciones de toxina botulínica, sangre autóloga, proloterapia y ácido hialurónico ofrecen más beneficios que el placebo, mientras que el polidocanol y el glucosaminoglucano no lo hacen. La fisioterapia sigue siendo el elemento básico del tratamiento.

Cuándo referir

Los pacientes que no responden al tratamiento conservador por seis meses deben referirse para desbridamiento quirúrgico o reparación del tendón.

2. Síndrome del túnel del carpo

Generalidades

El síndrome del túnel del carpo es una neuropatía compresiva, un trastorno doloroso causado por la compresión del nervio mediano entre el ligamento del carpo y otras estructuras dentro del túnel del carpo. El contenido del túnel se comprime por sinovitis de las vainas tendinosas o articulaciones del carpo, fracturas recientes o mal consolidadas, tumores, infiltración de tejido y a veces síndromes congénitos (p. ej., mucopolisacaridosis). Aunque no hay una lesión anatómica evidente, puede observarse el aplanamiento, incluso la constricción circunferencial del nervio mediano durante la sección quirúrgica del ligamento del carpo sobre éste. El problema puede presentarse en el embarazo por retención de líquidos, en personas con uso repetitivo de las manos o después de lesiones en la muñeca. Existe un tipo familiar del síndrome en el que no es posible identificar factores causales. El síndrome del túnel del carpo también puede ser manifestación de muchas enfermedades sistémicas, como la artritis reumatoide y otros trastornos reumáticos (tenosinovitis inflamatoria), mixedema, amiloidosis, sarcoidosis, leucemia, acromegalia e hiperparatiroidismo.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los síntomas iniciales son dolor, ardor y parestesias en la distribución del nervio mediano (superficies palmares de los dedos pulgar, índice y medio, y mitad radial del dedo anular). El dolor sordo puede irradiarse en sentido proximal hacia el antebrazo y en ocasiones, hasta el hombro, cuello y pecho. El dolor se intensifica con la actividad manual, sobre todo por el grado extremo de la flexión palmar o dorsiflexión de la muñeca. Es más molesto por la noche. Puede o no haber afectación sensorial en la distribución del nervio mediano. La ligera disparidad entre el lado afectado y el opuesto puede demostrarse con la prueba de discriminación entre dos puntos o al pedir al paciente que identifique distintas texturas de telas mediante la frotación entre las yemas del pulgar y el índice. Puede haber signo de Tinel o Phalen positivos. El signo de Tinel consiste en la aparición de parestesias o dolor parecido a un choque eléctrico al percutir la muñeca en su cara palmar (cuadro 41-5). El signo de Phalen es el dolor o parestesia inducidos en la distribución del nervio mediano cuando el paciente flexiona ambas muñecas a 90° durante 60 segundos (cuadro 41-5). La prueba de compresión del carpo, en la que se inducen parestesias y hormigueo con la aplicación directa de presión sobre el túnel del carpo, puede ser más sensible y específica que las pruebas de Tinel y Phalen (cuadro 41-5). La debilidad o atrofia musculares, sobre todo en la eminencia tenar, puede aparecer más tarde que los trastornos sensitivos, conforme se agrava la compresión del nervio.

B. Estudios de imagen

La ecografía permite demostrar el aplanamiento del nervio mediano bajo el retináculo flexor. La sensibilidad de la ecografía en el síndrome del túnel del carpo es variable, pero se calcula entre 54 y 98 por ciento.

C. Pruebas especiales

La electromiografía y las pruebas de conducción nerviosa muestran evidencia de retraso en la conducción sensitiva antes del retraso motor, el cual ocurre en los casos graves. Es importante distinguir a este síndrome de otros del tipo cervicobraquial, síndromes por compresión del nervio mediano en el antebrazo o brazo y mononeuritis múltiple. Cuando es del lado izquierdo, algunas veces se confunde con angina de pecho.

Tratamiento

El tratamiento se enfoca en aliviar la presión en el nervio mediano. Cuando se descubre una lesión causal, debe tratarse en forma apropiada. De lo contrario, los pacientes en los que se sospecha síndrome del túnel del carpo deben modificar sus actividades manuales, con inmovilización de la muñeca en posición neutral hasta por tres meses. Una serie de revisiones de Cochrane aportaron escasas pruebas de utilidad con el uso de inmovilización, ecografía terapéutica, ejercicios y cambios de posición ergonómicos. También es posible probar los corticoesteroides y los NSAID por vía oral. Se ha encontrado que las inyecciones de metilprednisolona tienen mayor efecto a 10 semanas en comparación con el placebo, pero los beneficios disminuyen a un año. En una investigación comparativa con asignación al azar se advirtió que con la inyección de corticoesteroides y cirugía mostraron resolución los síntomas, pero sólo con las intervenciones de descompresión se logró resolución de los cambios neurofisiológicos.

En comparación con el tratamiento del dedo en gatillo, que suele incluir inyecciones, hasta 71% de los pacientes con síndrome del túnel del carpo son sometidos directamente a cirugía sin un tratamiento inicial con inyecciones. La cirugía de liberación del túnel del carpo puede ser beneficiosa si el paciente tiene pruebas electrodiagnósticas positivas, síntomas al menos moderados, probabilidad clínica elevada, tratamiento no quirúrgico poco exitoso y síntomas que duran más de 12 semanas. La cirugía puede realizarse con un acceso abierto o endoscópico y ambos métodos tienen resultados similares. En los casos recurrentes o persistentes de síndrome de túnel del carpo incluso después de una cirugía, la descompresión que se cubre con un colgajo vascularizado tiene un mayor índice de éxito que la descompresión simple reiterativa.

Cuándo referir

• Si los síntomas persisten más de tres meses a pesar del tratamiento conservador, incluido el uso de una férula en la mu- ñeca.

• En presencia de debilidad o atrofia del músculo tenar (abductor corto del pulgar).

3. Contractura de Dupuytren

Generalidades

La contractura mencionada, que es un trastorno relativamente frecuente, se caracteriza por hiperplasia de la aponeurosis palmar y estructuras a ella vinculadas, con formación de nódulos y contractura de dicha estructura. Se desconoce su causa, pero pudiera ser que exista una predisposición genética pues afecta a varones caucásicos, mayores de 50 años y en particular a los de ascendencia celta. La incidencia es mayor en alcohólicos y en aquellos con trastornos sistémicos crónicos (en particular cirrosis). También guarda relación con el síndrome fibrótico sistémico que incluye fibromatosis plantar (10% de los pacientes), enfermedad de Peyronie (1 a 2%), fibrosis mediastínica y retroperitoneal y estruma leñoso (de Riedel). El comienzo puede ser agudo, pero es más frecuente la enfermedad crónica de evolución lenta.

Manifestaciones clínicas

La contractura de Dupuytren se manifiesta intrínsicamente por engrosamiento nodular o a manera de “cordón” en una o ambas manos y afecta más a menudo el cuarto y quinto dedos. La persona puede señalar gran tensión de los dedos afectados y no puede extenderlos satisfactoriamente y en ocasiones hay dolor a la palpación. Los problemas estéticos pueden ser poco manifiestos, pero, en términos generales, el sujeto tolera la contractura porque intensifica la posición funcional normal de la mano.

Tratamiento

Si el nódulo palmar muestra crecimiento rápido pueden ser beneficiosas las inyecciones de triamcinolona o colagenasa en el nódulo. Una opción terapéutica no operatoria promisoria es la inyección de colagenasa de Clostridium histolyticum que logra la lisis del colágeno y que permite la liberación de los cordones contraídos. Las opciones quirúrgicas incluyen fasciotomía abierta, fasciotomía parcial o sección percutánea de la aponeurosis con aguja y están indicadas en pacientes con contracturas significativas en flexión. Es posible la recurrencia y existen más efectos secundarios en comparación con el tratamiento no quirúrgico. Un estudio multicéntrico demostró que las inyecciones de colagenasa y la fasciotomía limitada se acompañaban de mejoras similares con contractura en las articulaciones metacarpofalángicas, mientras que la cirugía tenía mejores resultados para contracturas que afectaban las articulaciones interfalángicas proximales.

Cuándo referir

Cabe considerar la posibilidad de envío cuando uno o más dedos son afectados por contracturas intensas que interfieren en las actividades cotidianas y que originan limitaciones funcionales.

4. Bursitis

Generalidades

La inflamación de las bolsas, que son las membranas de células similares a la membrana sinovial, que cubren prominencias óseas, puede ser consecuencia de traumatismo, infecciones o cuadros artríticos como gota, artritis reumatoide u osteoartritis. La bursitis a veces es consecuencia de infecciones. Los dos sitios más comunes son las bolsas supraolecraniana (figura 41-1) y prerrotuliana; sin embargo, otras bolsas son la subdeltoidea, la isquiática, la trocantérica y la del semimembranoso-gemelos (quiste de Baker). La bursitis puede ser séptica. La bursitis aséptica suele cursar sin fiebre.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Existe mayor posibilidad de que la bursitis origine dolor focal e hinchazón, en comparación con la artritis y menor posibilidad de que afecte el arco de movimiento de la articulación vecina. Por ejemplo, la bursitis supraolecraniana origina una hinchazón oval (o si es crónica, bulbosa) en la punta del codo, pero no afecta el movimiento de dicha articulación, en tanto que la inflamación de la misma origina una hinchazón más difusa y aminora el arco de movimiento. El hecho de que no aparezca fiebre no descarta la posibilidad de infección: 33% de personas con bursitis supraolecraniana séptica están afebriles. La bolsa también genera síntomas cuando se rompe, situación particular en el caso del quiste de Baker (véase adelante) cuya rotura origina dolor e hinchazón de la pantorrilla que remedan la tromboflebitis.

B. Estudios de imagen

Los estudios mencionados no son necesarios salvo que exista sospecha de osteomielitis, traumatismo y otros cuadros primarios. Los quistes de Baker rotos pueden ser identificados fácilmente por imágenes ecográficas o MRI. Puede ser importante destacar la presencia de trombosis venosa profunda que puede ser remedada por un quiste de Baker roto.

C. Estudios especiales

La hinchazón y eritema agudos en el sitio de la bolsa es indicación para aspiración con el fin de descartar procesos infecciosos, en especial si el paciente tiene fiebre (temperatura >37.8 °C) o existe aumento de la temperatura en el sitio de la bolsa (diferencia de temperatura >2.2 °C) o ambos signos. El recuento leucocítico en el líquido de la bolsa >1 000 células/μl indica inflamación por infecciones, artritis reumatoide o gota. El líquido de la bolsa en la bursitis séptica típicamente contiene aspirado purulento, razón de glucosa en el líquido/suero <50%, recuento leucocítico >3 000 cé- lulas/μl, células polimorfonucleares >50% y resultado positivo en la tinción de Gram para bacterias grampositivas. Casi todos los casos son ocasionados por Staphylococcus aureus; la tinción de Gram es positiva en 66% de las veces.

Tratamiento

La bursitis causada por traumatismos mejora con la aplicación de calor local, reposo, NSAID e inyecciones locales de corticoesteroides. La hinchazón crónica y estable de la bolsa supraolecraniana por lo común no requiere de aspiración. Los traumatismos repetitivos menores a la bolsa del olécranon deben eliminarse evitando apoyar el codo en superficies duras, o bien mediante el uso de cojinetes para el codo. Para la bursitis crónica aséptica o cuando existen demandas deportivas o laborales, puede realizarse aspiración con inyección de esteroides en el interior de la bolsa. La aspiración corre el riesgo de generar un sitio de drenaje crónico (fistuloso) situación que puede disminuir si se utiliza una técnica de “zig-zag” con una aguja fina y pequeña (calibre 25), si es posible, y antes de introducirla se aplica tensión a la piel sobre la bolsa. La aplicación de un vendaje compresivo también es útil para evitar el drenaje crónico. La aspiración e inyección guiadas por ecografía pueden mejorar la precisión del procedimiento. Es importante conocer la anatomía de la bolsa trocantérica para llevar a cabo una inyección efectiva. El tratamiento del quiste de Baker roto incluye reposo, elevación de la extremidad e inyección de 20 a 40 mg de triamcinolona en plano anterior de la rodilla (el compartimiento anterior se comunica con el quiste). Sin embargo, las inyecciones de corticoesteroides en la bursitis no séptica tienen más complicaciones y mayor atrofia cutánea que el simple tratamiento sintomático.

El tratamiento de la bursitis séptica comprende incisión y drenaje; la administración de antibióticos por lo común es por vía intravenosa.

Cuándo referir

• La extirpación quirúrgica de la bolsa está indicada solamente en caso de infecciones recurrentes.

• Puede considerarse la ablación programada cuando haya síntomas persistentes que afecten las actividades cotidianas.

1. Fracturas de cadera

Generalidades

Cerca de 4% de los 7.9 millones de fracturas que ocurren cada año en Estados Unidos es de cadera. Entre las personas de edad avanzada que sufrieron fractura de cadera, la mortalidad es elevada, 8 a 9% muere en los 30 días siguientes y cerca de 25 a 30%, antes de un año. La osteoporosis, el sexo femenino, talla >1.70 m y edad mayor de 50 años son factores de riesgo para esta lesión, que por lo general se presenta después de una caída. En pacientes más jóvenes se requiere un traumatismo de alta velocidad. Es posible que haya fracturas por sobrecarga en deportistas o personas con densidad mineral ósea reducida después de actividades repetitivas con carga.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Por lo general, los pacientes refieren dolor en la ingle, aunque también es frecuente que el dolor se irradie a la parte externa de la cadera, nalga o rodilla. En caso de fractura desplazada, el paciente no tolera la carga de peso y es posible que haya rotación externa de la pierna. El rodamiento suave de la pierna con el paciente en decúbito dorsal ayuda a descartar una fractura. La exploración de la cadera demuestra dolor a la palpación profunda en el área del triángulo femoral (similar a la palpación de la arteria femoral). Si el paciente lo tolera, el médico puede flexionar la cadera 90° con la rodilla flexionada también a 90°, luego se intenta la rotación interna y externa para valorar la amplitud del movimiento en ambos sentidos. El dolor con la rotación interna de la cadera es la prueba más sensible para identificar una alteración intraarticular en la cadera; puede valorarse la fuerza para la flexión, extensión, abducción y aducción.

Los pacientes con fracturas por sobrecarga tienen menos dolor en la exploración física de lo que se describió hasta ahora, pero hay dolor con la aplicación de peso. Puede realizarse la prueba de Trendelenburg para buscar debilidad o inestabilidad de los abductores de la cadera, en especial del músculo glúteo medio (cuadro 41-6). Otra prueba funcional es pedir al paciente que salte en uno o ambos pies durante la exploración. Si los antecedentes de dolor son compatibles y el individuo no puede o se niega a saltar, debe descartarse una fractura por sobrecarga. Hay que explorar la espalda con cuidado en personas con síntomas en la cadera, incluida la búsqueda de signos de ciática.

Después de una fractura desplazada de cadera, siguen una valoración médica y tratamiento minuciosos para optimizar las condiciones del paciente para una intervención quirúrgica. Es posible que las personas incapaces de ponerse de pie por sí solas hayan permanecido inmóviles por horas o días después de la caída. Por tanto, los médicos deben descartar la rabdomiólisis, hipotermia, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y otros trastornos que acompañan a la inmovilización prolongada. El retraso de la intervención quirúrgica aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias.

B. Estudios de imagen

Están indicadas las proyecciones radiográficas anteroposterior y de pelvis y ambas caderas, además de proyecciones laterales en posición de rana del lado doloroso. A veces es necesaria la CT o la MRI para identificar el patrón de fractura o para valorar fracturas no desplazadas. Por lo general, las fracturas de cadera se clasifican según su localización en cuello femoral, intertrocantérica o subtrocantérica.

Tratamiento

Casi todos los pacientes con fractura de cadera requieren tratamiento quirúrgico y deben hospitalizarse para controlar el dolor en espera de la operación. Se recomienda la intervención quirúrgica en las primeras 24 h porque los estudios muestran que un retraso de 48 h conlleva una tasa dos veces más alta de complicaciones médicas mayores y menores, que incluyen neumonía, úlceras por presión y trombosis venosa profunda. Los centros con un gran número de casos han desarrollado equipos multidisciplinarios (que incluyen cirujanos ortopedistas, médicos internistas, trabajadores sociales y especialistas en fisioterapia) para el tratamiento multidisciplinario de estos pacientes, lo que mejora la atención médica perioperatoria y hace más expedita la valoración preoperatoria, lo que se acompaña de menores costos.

Las fracturas por sobrecarga en pacientes activos requieren un periodo con carga de peso protegida y regreso gradual a las actividades, aunque pueden necesitarse cuatro a seis meses para reincorporarse a las actividades normales. Las fracturas en el cuello femoral a menudo se corrigen con hemiartroplastia o remplazo total de cadera. Esto permite que el paciente soporte peso en el periodo posoperatorio inmediato. Las fracturas peritrocantéricas se tratan con reducción externa y fijación interna, se recurre a una construcción con placa y tornillos o con dispositivos intramedulares. La elección del implante depende del patrón de fractura. Como la fijación de la fractura requiere que la fractura consolide, tal vez sea necesario que el paciente soporte peso con protección durante el periodo posoperatorio inmediato. La luxación, fractura periprotésica y necrosis avascular de la cadera son complicaciones frecuentes después de la operación. Las tendencias quirúrgicas para el tratamiento de las fracturas del cuello femoral muestran incremento en el uso de la artroplastia, lo que probablemente refleje un incremento en la tendencia a la atención más especializada (atención por un cirujano especialista en artroplastia).

Los pacientes deben movilizarse en cuanto sea posible después de la intervención para evitar complicaciones pulmonares y úlceras por presión. La terapia física supervisada y la rehabilitación son importantes para que la persona recupere la mayor función posible. Por desgracia, después de una fractura de cadera, la mayoría de los pacientes pierde cierto grado de independencia.

Prevención

La detección de la densidad ósea permite identificar a los individuos con riesgo de osteopenia u osteoporosis, lo que permite planear el tratamiento en consecuencia. Existe evidencia fuerte de que la administración de bisfosfonatos, denosumab y teriparatida reduce las fracturas en comparación con el placebo, con reducciones en el riesgo relativo de 0.60 a 0.80 para las fracturas no vertebrales. Es necesario revisar con el paciente la nutrición (consumo de calcio y vitamina D) y salud ósea (densitometría ósea, concentraciones séricas de calcio y 25-OH vitamina D) (cap. 26). Para personas con movilidad disminuida, deben considerarse la anticoagulación sistémica con heparina de bajo peso molecular o warfarina para evitar la trombosis venosa profunda (cuadro 14-14). Existen programas de ejercicio para prevención de caídas dirigidos a personas de edad avanzada con riesgo de caídas y de fracturas de cadera. Los protectores de cadera son incómodos y tienen menor aplicación en la profilaxis de fracturas.

Cuándo referir

• Todos los pacientes en los que se sospeche fractura de cadera.

• Todo paciente con fractura de cadera o con diagnóstico incierto después de haber tomado radiografías.

2. Osteoartritis de cadera

Generalidades

En Estados Unidos, la prevalencia de osteoartritis aumentará conforme el número de habitantes mayores de 65 años se duplique a más de 70 millones para el año 2030. La pérdida de cartílago y los síntomas de osteoartritis van precedidos por el daño en la matriz de colágena-proteoglucano. La causa de la osteoartritis a menudo es multifactorial, incluye traumatismo previo, actividades con alto impacto, factores genéticos, obesidad y enfermedades reumatológicas y metabólicas. La compresión femoroacetabular, que afecta a pacientes jóvenes, activos, debe considerarse una etapa temprana de la osteoartrosis de cadera.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La osteoartritis casi siempre causa dolor de la articulación afectada con la carga de peso o en los grados extremos del movimiento. Los síntomas mecánicos, como inflamación, chirridos, atascamiento y bloqueo, sugieren un trastorno interno, indicado por el cartílago dañado o los fragmentos óseos que afectan la amplitud de movimiento suave esperada en una articulación móvil. El dolor también puede causar la sensación de “encogimiento” o “vencimiento” por la inhibición muscular. Conforme la degeneración articular avanza, el individuo pierde amplitud del movimiento activo, es factible que también del pasivo.

Los pacientes refieren dolor profundo en la ingle del lado afectado y quizá tengan problemas para actividades con soporte de peso, como caminar, subir escaleras y levantarse de una silla. Es probable que cojeen y se tambaleen durante la marcha y que se inclinen al lado afectado al caminar para reducir la presión sobre la cadera.

B. Estudios de imagen

Para la valoración de la osteoartrosis de cadera se prefieren las radiografías anteroposteriores de la pelvis con apoyo de peso con una proyección lateral de la cadera sintomática. El estrechamiento del espacio articular y la esclerosis sugieren osteoartrosis en etapas tempranas, mientras que los osteofitos cerca de la cabeza femoral o del acetábulo y los quistes óseos subcondrales representan cambios más avanzados. La sensibilidad de las radiografías para osteoartrosis de cadera para casos de dolor localizado a la ingle fue de 36.7%, con especificidad de 90.5% y valor predictivo positivo de 6.0%, con valor predictivo negativo de 98.9%. Sin embargo, no todos los pacientes con osteoartrosis de la cadera demostrada por radiografía cursan con dolor en la cadera o en la ingle; también es cierto lo contrario con respecto a la baja sensibilidad de las radiografías. Después de los 35 años de edad, la MRI de cadera muestra cambios en el rodete articular en casi 70% de los pacientes asintomáticos.

Tratamiento

A. Conservador

Los cambios en el cartílago articular son irreversibles. Por lo tanto, no es posible curar la articulación enferma, aunque pueden tratarse los síntomas o problemas estructurales para mantener el nivel de actividad. Las medidas conservadoras para la osteoartritis incluyen modificación de la actividad, ejercicios terapéuticos, pérdida de peso y uso de dispositivos de asistencia (como un bastón). Un estudio realizado en el año 2014, con asignación al azar, encontró que la fisioterapia no mejoró el dolor o la función en comparación con el tratamiento dirigido en pacientes con osteoartrosis de cadera. En un grupo grande, se observó que la carrera redujo de modo considerable el riesgo de un remplazo de OA y reemplazo de cadera, probablemente gracias a que los corredores tienen un IMC menor. Los analgésicos son eficaces en algunos casos. Las inyecciones de corticoesteroides pueden considerarse para el alivio del dolor a corto plazo, pero es mejor realizarlas con guía fluoroscópica, ecográfica o de CT para asegurar la inyección exacta en la articulación. El uso de viscocomplementación de la cadera se ha estudiado con poca mejoría, pero no está incluida en las indicaciones autorizadas.

B. Quirúrgico

Las operaciones de reemplazo articular son efectivas y redituables para pacientes con síntomas significativos y limitaciones funcionales; mejoran el dolor, la función y la calidad de vida. Las intervenciones quirúrgicas de mínima invasión y la intervención quirúrgica asistida con ordenador están en proceso de investigación como formas para mejorar las técnicas (p. ej., colocación precisa del implante protésico) y para disminuir las tasas de complicaciones.

La cirugía para renovación de la superficie articular es una técnica nueva de reemplazo. En lugar de usar el implante articular artificial del cuello y cabeza femorales completos, sólo se extirpa y sustituye la cabeza. Los datos sugieren que el recubrimiento de la articulación de la cadera es comparable al reemplazo articular total y es una alternativa viable para pacientes jóvenes. La tasa acumulada de supervivencia para este implante a 10 años es de 94%. Las preocupaciones con respecto a la cirugía de recubrimiento articular incluyen el riesgo de fractura del cuello femoral y colapso de la cabeza femoral. En una revisión sistemática de bases de datos estadounidenses, el tiempo promedio de revisión fue de 3.0 años para el recubrimiento de la articulación de cadera, metal con metal, en comparación con 7.8 años para la artroplastia total de cadera. Las luxaciones fueron más comunes con la artroplastia total de cadera que con el recubrimiento articular metal con metal: 4.4 en comparación con 0.9 por 1 000 años-persona, respectivamente.

Las guías recomiendan medidas para evitar la enfermedad tromboembólica venosa durante un mínimo de 14 días después de la artroplastia de la cadera o la rodilla y para ello usar warfarina, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux, ácido acetilsalicílico, rivaroxaban, dabigatran, apixaban o compresión mecánica portátil (cuadro 14-14).

Cuándo referir

Los pacientes con discapacidad suficiente, beneficio limitado con el tratamiento conservador y evidencia de osteoartritis grave pueden referirse para operación de reemplazo articular.

1. Dolor en la rodilla

Generalidades

La rodilla es la articulación más grande del cuerpo y es susceptible a lesión por traumatismo, inflamación, infección y cambios degenerativos. La rodilla es una articulación en bisagra. La línea articular se sitúa entre los cóndilos femorales y las mesetas tibiales. Como separación y amortiguación de estas superficies óseas están los meniscos externo e interno, cartílagos que actúan como absorbente de impacto durante la carga de peso y protegen al cartílago articular. La rótula es un hueso sesamoideo grande anterior a la articulación, se encuentra montada en el tendón del cuádriceps y se articula con la escotadura intertroclear del fémur. El desplazamiento deficiente de la rótula en la escotadura intertroclear es causa frecuente de dolor de rodilla, sobre todo cuando la causa no es traumática. La rodilla se estabiliza por los ligamentos laterales contra la tensión en varo (ligamento lateral externo) y valgo (ligamento lateral interno). La tibia está limitada en su movimiento anterior por el ligamento cruzado anterior (ACL, anterior cruciate ligament) y del movimiento posterior, por el ligamento cruzado posterior (PCL, posterior cruciate ligament). Las bolsas de la rodilla están situadas entre la piel y las prominencias óseas. Son estructuras parecidas a sacos, con un recubrimiento sinovial. Su función es disminuir la fricción de los tendones y músculos cuando se mueven sobre las estructuras óseas adyacentes. La presión externa o fricción excesivas pueden causar inflamación y dolor de estas bolsas. La bolsa prerrotuliana (situada entre la piel y la rótula) y la bolsa de la pata de ganso (que se encuentra en la zona interna e inferior a la rótula, justo debajo de la meseta tibial) son las afectadas con mayor frecuencia. Cuando el líquido sinovial es excesivo por sinovitis o traumatismo, puede desplazarse en sentido posterior por un espacio potencial, lo que causa un quiste poplíteo (también llamado quiste de Baker). Otras estructuras susceptibles a la lesión por uso excesivo y que pueden causar dolor en la rodilla después de actividad repetitiva incluyen la articulación femororrotuliana y la banda iliotibial. La osteoartritis de la rodilla es frecuente después de los 50 años de edad y puede ser secundaria a traumatismos previos, envejecimiento, actividades, alteraciones en la alineación y predisposición genética.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La valoración del dolor de la rodilla debe comenzar con preguntas generales sobre la duración y rapidez de inicio de los síntomas; del mecanismo de lesión y sobre síntomas agravantes. Es posible que haya sobreuso y trastornos degenerativos con la carga o compresión causados por los deportes, pasatiempos u ocupación. También debe investigarse de manera específica si existe antecedente de traumatismo en la rodilla afectada. Siempre debe investigarse si existen síntomas de infección (fiebre, infecciones bacterianas recientes, factores de riesgo para infecciones de transmisión sexual [como gonorrea] u otras infecciones bacterianas [como infección por estafilococo]).

Los síntomas frecuentes incluyen los siguientes.

1. Presencia de chirridos o chasquidos con la flexión; pueden ser indicativos de osteoartritis o del síndrome femororrotuliano.

2. El “bloqueo” o “atoro” durante la marcha sugieren un trastorno interno, como lesión del menisco o un cuerpo suelto dentro de la rodilla.

3. La inflamación intraarticular de la rodilla o la presencia de derrame indican una alteración interna o trastorno sinovial. El edema voluminoso puede causar un quiste poplíteo (de Baker). La inflamación aguda que se desarrolla en minutos u horas sugiere hemartrosis, cuya causa más frecuente es la lesión del ACL, fractura o luxación rotuliana, sobre todo si hay antecedente de traumatismo.

4. Un “chasquido” lateral al flexionar y extender la rodilla sugieren inflamación de la banda iliotibial.

5. El dolor que se intensifica con la flexión y el descenso de escaleras sugiere trastornos en la articulación femororrotuliana, casi siempre de origen degenerativo, como la condromalacia de la rótula u osteoartritis.

6. El dolor producido al levantarse después de permanecer sentado mucho tiempo sugiere un trastorno en el trayecto de la rótula.

Para establecer el diagnóstico, a menudo es suficiente realizar un interrogatorio cuidadoso, junto con una exploración física que incluya inspección, palpación y valoración de la amplitud del movimiento, además de pruebas específicas para estructuras anatómicas específicas. Cuando existe derrame articular causado por incremento en el líquido del espacio intraarticular, la exploración física revela aumento de volumen en el hueco u hoyuelo alrededor de la rótula y distensión del espacio suprarrotuliano.

El cuadro 41-7 presenta el diagnóstico diferencial del dolor en la rodilla, el cuadro 41-8 enumera los posibles diagnósticos con base en la localización del dolor.

B. Manifestaciones clínicas

Cuando están indicadas, las pruebas de laboratorio del líquido articular aspirado pueden conducir al diagnóstico definitivo en la mayor parte de los casos (véanse cuadros 20-2 y 20-3).

C. Estudios de imagen

El dolor de la rodilla se valora con radiografías simples (con carga de peso) y MRI, casi siempre, aunque a veces son útiles la CT y la ecografía.

La hemartrosis aguda es la acumulación de líquido sanguinolento que casi siempre se produce en las primeras 1 a 2 h después de un traumatismo. En situaciones en las que el traumatismo podría estar vinculado con la actividad y no ser resultado de una caída o colisión, el diagnóstico diferencial por lo general incluye desgarro del ACL (causante de casi 50% de los casos de hemartrosis en niños y >70% en adultos), fractura (rótula, meseta tibial, femoral supracondílea, cartílago de crecimiento) y luxación rotuliana. Es improbable que los desgarros de los meniscos causen hemartrosis considerables.

2. Lesión del ligamento cruzado anterior

Generalidades

El ligamento cruzado anterior une la cara posterior del cóndilo femoral externo con la cara anterior de la tibia. Su función principal es controlar el desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur, también aporta estabilidad rotacional de la tibia sobre el fémur. Los desgarros del ACL son frecuentes en lesiones deportivas. Pueden ser resultado de actividades con contacto (golpe en valgo sobre la rodilla) o sin contacto (salto, pivote y desaceleración). Por lo general, el paciente se cae después de la lesión, presenta inflamación aguda, dificultad para soportar peso y se queja de inestabilidad. Las lesiones de este ligamento son frecuentes en el esquí, futbol soccer, futbol americano y básquetbol entre adolescentes y pacientes en edad madura. Los prepúberes y personas mayores casi siempre sufren fracturas en lugar de lesiones en ligamentos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Por lo general, las lesiones del ligamento cruzado anterior causan inflamación aguda de la rodilla, con dificultad para el movimiento. Cuando se resuelve la inflamación, el paciente puede caminar con la “rodilla rígida” o marcha con evitación del movimiento del cuádriceps por la inestabilidad. Lo que es más importante, el individuo describe síntomas de inestabilidad mientras realiza maniobras laterales o al bajar escaleras. Las pruebas de estabilidad valoran la magnitud de la laxitud de la rodilla durante maniobras laterales o al bajar escaleras. La prueba de Lachman (sensibilidad de 84 a 87% y especificidad de 93%) se realiza con el paciente en decúbito dorsal y la rodilla flexionada a 20 o 30° (cuadro 41-9). El médico sujeta la parte distal del fémur desde la cara externa y la parte proximal de la tibia con la otra mano en la cara interna. Con la rodilla en posición neutral se estabiliza el fémur y se tira de la tibia con una fuerza similar a la necesaria para levantar un peso de 4.5 a 6.8 kg. El excesivo desplazamiento anterior de la tibia en comparación con el lado contrario indica lesión del ACL. La prueba del cajón anterior (sensibilidad de 48% y especificidad de 87%) se realiza con el paciente en decúbito dorsal y la rodilla flexionada a 90° (cuadro 41-9). El médico estabiliza el pie del sujeto al sentarse sobre él y sujeta la parte proximal de la tibia con ambas manos alrededor de la pantorrilla para tirar en sentido anterior del paciente. El resultado positivo indica laxitud del ACL, en comparación con la otra pierna. La prueba de desplazamiento del pivote se usa para establecer el grado de laxitud rotatoria de la rodilla (cuadro 41-9). El paciente se explora en decúbito dorsal con la rodilla en extensión total. Luego se flexiona despacio mientras se aplica rotación interna y fuerza en valgo. El médico percibe la subluxación a una flexión de 20 a 40° de la rodilla. El paciente debe permanecer muy relajado para obtener un resultado positivo en esta prueba.

B. Estudios de imagen

Por lo general, las radiografías simples no muestran un desgarro del ACL, pero permiten descartar fracturas. En ocasiones puede verse una pequeña lesión por arrancamiento sobre el compartimiento externo de la rodilla. Esto se llama fractura por avulsión y es patognomónica de una lesión en el ACL. La MRI es el mejor método para diagnosticar el desgarro de este ligamento.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes jóvenes y activos requiere reconstrucción quirúrgica del ligamento. Algunos datos sugieren que la reconstrucción en cinco meses tienen los mejores resultados. Sin embargo, un estudio clínico pequeño con asignación al azar sugirió que las lesiones agudas de ACL pueden tratarse por medios quirúrgicos y que la reconstrucción tardía de ACL tiene resultados similares a las reconstrucciones en etapa aguda. Las técnicas quirúrgicas usuales utilizan los propios tejidos del sujeto, casi siempre tendones rotuliano o de la corva (autoinjerto) o un injerto cadavérico (aloinjerto) para reconstruir por vía artroscópica el ligamento desgarrado. Distintos grupos de pacientes experimentaron mejores resultados con elecciones específicas de injerto quirúrgico. Sin embargo, los aloinjertos tienen la tasa más elevada de fallas cuando se compara con los autoinjertos. Por lo general, la recuperación de la intervención tarda seis meses.

Los tratamientos no quirúrgicos casi siempre se reservan para pacientes mayores o los que tienen un estilo de vida muy sedentario. La fisioterapia puede enfocarse en el fortalecimiento de los músculos de la corva y la estabilidad central. Un aparato ortopédico para ligamento cruzado anterior mejora la estabilidad. Los estudios longitudinales demostraron que el tratamiento no quirúrgico del desgarro de este ligamento conduce a una mayor incidencia de desgarros de los meniscos.

Cuándo referir

• Casi todos los casos con desgarro del ligamento cruzado anterior deben referirse al cirujano ortopedista para su valoración.

• Las personas con inestabilidad por desgarro crónico del ligamento cruzado anterior (>6 meses) deben considerarse para reconstrucción quirúrgica.

• Los pacientes con desgarro del ACL y lesiones del menisco o la articulación podrían beneficiarse con la intervención quirúrgica para corregir las otras lesiones.

3. Lesión del ligamento lateral

Generalidades

El ligamento lateral interno (MCL, medial collateral ligament) es el ligamento de la rodilla que se lesiona con mayor frecuencia. Casi siempre se lesiona por una fuerza en valgo sobre la rodilla en flexión parcial. También puede ocurrir con un golpe en la cara externa de la pierna; es frecuente que se afecte también en las lesiones del ACL. El ligamento lateral externo sufre lesiones con menor frecuencia, aunque esto puede suceder por golpes en la cara interna de la rodilla. Como ambos ligamentos laterales son extraarticulares, cuando se lesionan no hay derrame intraarticular. Los pacientes afectados tienen dificultad para caminar en un principio, pero mejoran cuando cede la inflamación.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La manifestación clínica principal de las lesiones del ligamento colateral es dolor en toda la extensión del ligamento. Es probable que haya limitación del movimiento por el dolor, sobre todo durante las dos semanas siguientes al incidente. Las mejores pruebas para explorar los ligamentos laterales son las de tensión en varo y en valgo. La sensibilidad de las pruebas es de incluso 86 a 96 por ciento.

La prueba de tensión en valgo se realiza con el paciente en decúbito dorsal (cuadro 41-9). El médico se coloca a un costado del paciente, del lado de la pierna a explorar. El médico sujeta el tobillo del paciente con una mano, mientras con la otra sostiene la pierna al nivel de la articulación de la rodilla. Se aplica fuerza en valgo sobre el tobillo para establecer si hay dolor y laxitud del MCL. Esta prueba debe realizarse con la rodilla a 30° y a 0°.

Para la prueba de tensión en varo, el paciente también permanece en decúbito dorsal (cuadro 41-9). Para la rodilla derecha, el médico se coloca de pie al lado derecho de la persona. La mano izquierda del médico sujeta el tobillo mientras la derecha sostiene la cara externa del muslo. Se aplica fuerza en varo en el tobillo en busca de dolor y laxitud del LCL. La prueba debe realizarse con la rodilla a 30° y a 0°.

Los resultados de estas pruebas pueden calificarse de 1 a 3. El grado 1 es cuando el paciente tiene dolor en la prueba en varo/valgo, pero no inestabilidad. En las lesiones grado 2 existe dolor y la rodilla muestra inestabilidad a 30° de flexión. En las lesiones grado 3 hay inestabilidad marcada, pero no dolor intenso; a menudo la rodilla es inestable tanto a 30° como a 0° de flexión.

B. Estudios de imagen

Por lo general, las radiografías no son diagnósticas, salvo en lesiones por avulsión. Sin embargo, deben solicitarse para descartar fracturas que pueden producirse con las lesiones de los ligamentos laterales. La lesión aislada del MCL casi nunca amerita valoración con MRI, pero ésta debe usarse para valorar la posible afectación del ligamento cruzado. Las lesiones del LCL o de la esquina posterolateral se valoran por MRI para descartar lesiones relacionadas y conocer su importancia.

Tratamiento

La mayor parte de las lesiones del MCL pueden tratarse con carga de peso protegida y fisioterapia. Para las lesiones grado 1 y 2, el individuo casi siempre puede soportar carga de peso a tolerancia sobre toda la amplitud del movimiento. Puede indicarse una rodillera con bisagra a las personas con desgarros grado 2 del MCL para brindar estabilidad. Se recomienda la fisioterapia temprana para proteger la amplitud del movimiento y la fuerza muscular. Las lesiones grado 3 del ligamento lateral interno requieren aparatos ortopédicos largos para la extremidad a fin de brindar estabilidad. El paciente puede soportar peso, pero sólo con la rodilla fija en extensión mediante la rodillera. Luego se incrementa el movimiento con la rodillera desabrochada. Las lesiones grado 3 pueden tardar hasta seis a ocho semanas para curar. La afectación del MCL rara vez necesita tratamiento quirúrgico. Las lesiones del LCL casi siempre ameritan reparación o reconstrucción quirúrgica.

Cuándo referir

• Inestabilidad sintomática con desgarros crónicos del MCL y otras lesiones ligamentarias.

• Las lesiones del LCL o de la esquina posteroexterna requieren reparación o reconstrucción urgente (antes de una semana).

4. Lesión del ligamento cruzado posterior

Generalidades

El ligamento cruzado posterior (PCL, posterior cruciate ligament) es el más fuerte de la rodilla. Por lo general, las lesiones de esta estructura indican un traumatismo considerable, con mucha frecuencia se relacionan con lesiones en múltiples ligamentos y luxación de rodilla. Más de 70 a 90% de las lesiones del PCL se acompañan de daño en la esquina posterolateral, ligamento lateral interno y ligamento cruzado anterior. Incluso en 33% de todas las luxaciones de rodillas o lesiones de PCL se produjeron daños neurovasculares. Debe mantenerse un alto índice de sospecha de afectaciones neurovasculares, por lo que debe hacerse una exploración neurovascular de la extremidad.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La mayoría de los pacientes con lesiones agudas tiene dificultad para la ambulación. Las personas con lesiones crónicas del PCL pueden caminar sin inestabilidad marcada, pero es probable que se quejen de “laxitud” subjetiva y a menudo refieren dolor y disfunción, sobre todo con la flexión. La exploración clínica para lesiones de este ligamento incluye el “signo de hundimiento” (cuadro 41-9). El paciente se coloca en decúbito dorsal con las caderas y las rodillas flexionadas a 90°. Debido a la gravedad, la rodilla con lesión del PCL presenta un desnivel evidente en la parte anterior de la tibia, que se “hunde” hacia atrás. Otra forma de explorar este ligamento es con la prueba de cajón posterior (sensibilidad de 90% y especificidad de 99%) (cuadro 41-9). El paciente se coloca en decúbito dorsal con la rodilla flexionada a 90°. En una rodilla normal, la parte anterior de la tibia debe situarse a unos 10 mm por delante del cóndilo femoral. El médico puede sujetar la tibia con ambas manos y empujarla hacia atrás. El desplazamiento indica laxitud y posible desgarro del PCL y se compara con la rodilla sana. A veces, la lesión de este ligamento se confunde con la del ACL en la prueba del cajón anterior, ya que hay subluxación posterior de la tibia en la posición hundida y puede producirse un desplazamiento anormal hacia delante, lo que produce un resultado falso positivo de lesión en el ACL. El dolor, inflamación, palidez y entumecimiento de la extremidad afectada sugieren luxación de la rodilla con posible lesión de la arteria poplítea.

B. Estudios de imagen

Muchas veces, las radiografías no son diagnósticas, pero son necesarias para descartar cualquier fractura. La MRI se usa para diagnosticar lesiones del PCL y otras alteraciones relacionadas.

Tratamiento

Las lesiones aisladas del PCL pueden tratarse en forma conservadora. Por lo general, en la situación aguda se inmoviliza la articulación con una rodillera en extensión, la persona debe usar muletas para la ambulación. La fisioterapia ayuda a mejorar la amplitud del movimiento y la ambulación. Muchas lesiones del PCL se acompañan de otras alteraciones y a veces es precisa la reparación quirúrgica.

Cuándo referir

• El paciente debe atenderse en forma urgente, antes de una o dos semanas.

• Si también hay inestabilidad externa de la rodilla en la prueba de tensión en varo, es preciso valorar si existe lesión de la esquina posteroexterna, lo cual ameritaría reconstrucción quirúrgica urgente.

• Los desgarros aislados del PCL a veces ameritan intervención quirúrgica, si el desgarro es completo (grado 3) y el paciente tiene síntomas.

5. Lesiones de meniscos

Generalidades

Los meniscos actúan como absorbentes de impacto dentro de la rodilla. Las lesiones en los meniscos pueden causar dolor, chasquidos y sensación de trabamiento. La mayor parte de las lesiones en los meniscos se produce por traumatismos (casi siempre en pacientes jóvenes) o por microtraumatismo repetido, como el colocarse en cuclillas o por giros (por lo general en personas mayores).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Es posible que la marcha sea antiálgica, con dificultad para colocarse en cuclillas. El paciente a veces se queja de bloqueo o trabamiento con el fragmento de menisco.

Los hallazgos físicos a veces incluyen derrame o dolor a la palpación en la línea articular. Por lo general, la persona puede señalar el área más dolorosa sobre la línea articular. Casi siempre hay inflamación en las 24 h siguientes a la lesión o más tarde. Los desgarros de meniscos rara vez producen la inflamación inmediata que se ve en fracturas y desgarros de ligamentos. Son frecuentes los desgarros de meniscos en rodillas con artritis. Sin embargo, en muchas ocasiones no queda claro si el dolor se debe al daño en el menisco o a la artritis.

Pueden practicarse las pruebas inductoras, incluida la prueba de McMurray, la prueba modificada de McMurray y la prueba de Thessaly para confirmar el diagnóstico (cuadro 41-9). La mayor parte de los desgarros sintomáticos de los meniscos causan dolor con la posición en cuclillas y al caminar “como pato”.

B. Estudios de imagen

Por lo general, las radiografías son normales, aunque pueden mostrar estrechamiento del espacio articular, cambios osteoartríticos tempranos o cuerpos libres. La MRI de la rodilla es la mejor herramienta diagnóstica para estas lesiones (sensibilidad de 93% y especificidad de 95%). Una señal alta a través del menisco (brillante en las imágenes T2) indica un desgarro.

Tratamiento

Puede recurrirse a medidas conservadoras para los desgarros degenerativos en pacientes de edad avanzada. El tratamiento es similar al de personas con osteoartritis leve de la rodilla, incluye analgésicos y fisioterapia para fortalecimiento y aumentar la estabilidad central. Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo demostró que la terapia física en comparación con la meniscectomía artroscópica parcial tiene resultados similares a los seis meses. Sin embargo, 30% de los pacientes que fueron asignados sólo a fisioterapia fueron sometidos más tarde a cirugía en los seis meses siguientes. Otro estudio clínico con asignación al azar demostró que la cirugía artroscópica no proporciona beneficios sobre las operaciones fingidas para pacientes con desgarro de meniscos en rodillas con osteoartrosis. Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo realizado en el año 2013 demostró que no existían beneficios de la meniscectomía artroscópica en comparación con la operación fingida para pacientes con desgarros degenerativos de los meniscos.

Los desgarros agudos en pacientes jóvenes y activos con signos de lesión interna y sin signos de artritis en los estudios de imagen podrían tratarse mejor por medios artroscópicos con desbridamiento o reparación de los meniscos.

Cuándo referir

• Si el paciente tiene síntomas de trastorno interno con sospecha de lesión del menisco. Debe practicarse MRI para confirmar el diagnóstico.

• Si el paciente no puede extender la rodilla por bloqueo mecánico, debe valorarse lo antes posible. Ciertas configuraciones de desgarros en la MRI, como el desgarro en asa de cubo, son susceptibles al procedimiento quirúrgico para reparación.

6. Dolor femororrotuliano

Generalidades

El dolor femororrotuliano, también conocido como dolor anterior de rodilla o “rodilla de corredor”, describe cualquier dolor que afecte la articulación femororrotuliana. El dolor afecta cualquiera o todas las estructuras anteriores de la rodilla, incluidas las caras interna y externa de la rótula, además del cuádriceps e inserciones del tendón rotuliano. La rótula corre por la escotadura intertroclear con una inclinación aproximada de 30° durante la flexión de la rodilla. Las fuerzas en la articulación femororrotuliana aumentan hasta tres veces el peso corporal cuando la rodilla se flexiona a 90° (p. ej., subir escaleras) y cinco veces el peso corporal cuando la flexión de la rodilla es completa (p. ej., posición en cuclillas). El desplazamiento anormal de la rótula durante la flexión causa desgaste anormal del cartílago articular y dolor. Cuando existe aumento en la laxitud ligamentaria, hay subluxación de la rótula fuera de la hendidura, casi siempre en sentido externo. El dolor femororrotuliano también se relaciona con desequilibrio en la fuerza muscular y la flexibilidad, además de alteraciones en la biomecánica de la cadera y el tobillo.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Por lo general, los pacientes se quejan de dolor en la parte anterior de la rodilla con la flexión y menos a menudo con la extensión completa. El dolor por este trastorno se localiza bajo la rótula, aunque a veces puede referirse a la parte posterior de la rodilla o a la cara interna o externa de la rótula. Los síntomas pueden comenzar después de un traumatismo o luego de la actividad física repetida, como correr o saltar. Cuando el trayecto de la rótula es anormal, a veces puede haber crepitación palpable, incluso audible.

Casi nunca hay inflamación intraarticular, a menos que existan defectos en el cartílago articular o haya cambios por osteoartritis. Durante la exploración física es importante palpar las superficies articulares de la rótula. Por ejemplo, el médico puede usar una mano para desplazar la rótula en sentido lateral y emplear las puntas de los dedos de la otra mano para palpar la superficie inferior de la misma. La movilidad rotuliana puede valorarse mediante la desviación medial y lateral de la rótula (la desviación de un cuarto del diámetro de la rótula se considera normal; un desplazamiento superior a la mitad de su diámetro indica movilidad excesiva). El signo de la aprensión sugiere inestabilidad de la articulación femororrotuliana y es positivo si el paciente se muestra aprensivo durante la desviación externa de la rodilla (cuadro 41-9). Para realizar la prueba de chirrido rotuliano se sujeta la rodilla por arriba de la rótula y ésta se empuja hacia abajo con el paciente en decúbito dorsal y la rodilla extendida, la rótula se empuja hacia abajo. Se pide al paciente que contraiga el músculo cuádriceps para oponerse a este desplazamiento descendente; la reproducción del dolor o el chirrido es un signo positivo de condromalacia rotuliana. Existen dos formas frecuentes de presentación: 1) pacientes con ligamentos laxos y rótula demasiado suelta (hipermovilidad) y 2) pacientes con tejidos blandos demasiado ajustados, lo que causa presión excesiva sobre la articulación.

Para valorar la fuerza del cuádriceps y los estabilizadores de la cadera se pide al paciente que sin apoyo realice una sentadilla con una pierna. Los individuos débiles tienen poco equilibrio, con caí- da de la pelvis (similar a un signo positivo de Trendelenburg para la cadera) o rotación interna excesiva de la rodilla en sentido interno. En condiciones normales, en la sentadilla con una pierna, la rodilla debe alinearse con el eje del segundo metatarsiano del pie.

B. Estudios de imagen

Las imágenes diagnósticas tienen poca utilidad en pacientes jóvenes, son más útiles en personas mayores para valorar si hay osteoartritis o para valorar a los individuos que no responden al tratamiento conservador. Las radiografías muestran desviación externa o inclinación de la rótula con respecto a la escotadura intertroclear femoral. La MRI muestra adelgazamiento del cartílago articular, pero no es necesaria, salvo antes de una intervención quirúrgica y para descartar otras alteraciones.

Tratamiento

A. Conservador

Para el alivio sintomático son útiles las medidas locales, como el hielo y los antiinflamatorios. Si hay signos de movilidad exagerada de la rótula, los ejercicios de fisioterapia fortalecen el cuádriceps (sobre todo el músculo vasto interno oblicuo) para estabilizar la rótula y mejorar el movimiento articular. Hay evidencia consistente de que la terapia física para el síndrome doloroso patelofemoral puede ocasionar reducción clínicamente importante en el dolor y mejoría en la capacidad funcional. Estudios clínicos de investigación de baja calidad apoyan que los ejercicios de cadera y rodilla son mejores que sólo los ejercicios de rodilla. Debe recomendarse el fortalecimiento de cuádriceps y de los músculos posterolaterales de la cadera, como los abductores de la cadera que controlan la rodilla. Puede brindarse apoyo a la articulación femororrotuliana con un aparato ortopédico estabilizador de la rótula o técnicas de vendaje especial con cinta (vendaje funcional con cinta de McConnell). La corrección de la alineación de la extremidad inferior (con calzado adecuado u ortesis disponibles en mostrador) brinda alivio sintomático, sobre todo si existe pronación o arco del pie elevado. Si se establece que los tejidos blandos perirrotulianos están tensos, debe prestarse mucha atención al estiramiento de los tendones de la corva, banda iliotibial, cuádriceps, flexores de la pantorrilla y la cadera.

B. Quirúrgico

Rara vez es necesaria la cirugía, se considera el último recurso para el dolor femororrotuliano. Los procedimientos incluyen liberación externa o realineación de la rótula.

Cuándo referir

Pacientes con síntomas persistentes pese a un ciclo de tratamiento conservador.

7. Osteoartritis de rodilla

Generalidades

En Estados Unidos, la prevalencia de osteoartritis aumentará conforme el número de personas mayores de 65 años se duplique a más de 70 millones para el año 2030. La incidencia de osteoartritis de rodilla en ese país es de 240 por cada 100 000 añospersona.

La pérdida de cartílago y los síntomas de osteoartritis van precedidos por daño a la matriz de colágena y proteoglucano. Con frecuencia, la causa de la osteoartritis es multifactorial, incluye traumatismos previos, antecedente de actividades de alto impacto, factores genéticos, obesidad y trastornos reumatológicos o metabólicos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Por lo general, la osteoartritis produce dolor en la articulación afectada durante la carga o en los extremos del movimiento. Los síntomas mecánicos, como inflamación, chirridos, trabamiento y bloqueo, sugieren un trastorno interno, el cual está indicado por el cartílago dañado o fragmentos óseos que afectan el movimiento suave esperado en una articulación de bisagra. El dolor también puede causar la sensación de “encogimiento” o “vencimiento” por inhibición muscular. Conforme avanza la degeneración articular, se pierde amplitud del movimiento activo, a veces también pasivo.

Con la progresión de la enfermedad, las personas con osteoartritis de la rodilla tienen cada vez más dificultad para caminar. Los síntomas incluyen dolor con la flexión y la rotación, así como el ascenso y descenso de escaleras. Las molestias frecuentes en la osteoartritis son inflamación, claudicación y dolor durante el sueño, sobre todo en etapas avanzadas.

B. Estudios de imagen

Las radiografías recomendadas con mayor frecuencia incluyen las proyecciones posteroanterior, lateral y femororrotuliana (proyección de Merchant) con flexión a 45° y con carga de peso. Los datos radiográficos incluyen disminución del grosor del cartílago articular que produce estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral, presencia de osteofitos y cambios quísticos en el hueso subcondral. Casi nunca es necesaria la MRI de la rodilla, a menos que se sospeche otra alteración, como la osteonecrosis isquémica de la rodilla.

Tratamiento

A. Conservador

Los cambios en el cartílago articular son irreversibles. Por lo tanto, no hay una cura para la articulación afectada, aunque pueden tratarse los síntomas y problemas estructurales en un intento por mantener el nivel de actividad. Las medidas conservadoras para todos los pacientes con osteoartritis incluyen modificación de la actividad, ejercicios terapéuticos y pérdida de peso. Las modificaciones en el estilo de vida también incluyen uso de calzado apropiado y omisión de actividades con alto impacto. Los programas de ejercicio óptimo para osteoartrosis de rodilla deben centrarse en mejorar la capacidad aeróbica, el fortalecimiento de los cuádriceps y en la mejora del desempeño de las extremidades inferiores. De manera ideal, el programa debe ser supervisado y debe llevarse a cabo tres veces por semana.

El uso de un bastón en la mano contraria a la pierna afectada brinda ventajas mecánicas. Las rodilleras o aparatos ortopédicos producen cierta mejoría en el dolor, tal vez porque optimizan la función neuromuscular. Si los pacientes tienen osteoartritis de un solo compartimiento, ya sea interna o externa, existen aparatos ortopédicos para descarga articular a fin de reducir la carga para el compartimiento afectado. El calzado acojinado y las ortesis o los ajustes en el calzado ayudan a reducir el impacto en las extremidades inferiores.

Existen varias opciones farmacológicas intraarticulares y de administración oral. Se ha demostrado que los tratamientos tienen poca diferencia entre los que se incluye paracetamol oral, diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, celecoxib o administración intraarticular de corticoesteroides y ácido hialurónico. Todos los tratamientos, con excepción del paracetamol, han mostrado mejorar de manera significativa el dolor.

Si está indicado un NSAID usual, la elección debe basarse en el costo. El inhibidor de la ciclooxigenasa (COX) 2, celecoxib, no es más efectivo que los NSAID habituales; ofrece una ventaja de corto plazo para prevenir complicaciones gastrointestinales, pero es probable que no la tenga en el largo plazo. Debido a su costo y riesgo cardiovascular potencial, el celecoxib debe reservarse para pacientes bien seleccionados. Se debe considerar la utilidad de los NSAID tópicos en el algoritmo terapéutico de la osteoartritis, ya que así se evitan muchas de las complicaciones usuales de estos fármacos. Los opioides pueden usarse en forma adecuada cuando la osteoartritis es grave (cap. 5). La glucosamina y el sulfato de condroitina son complementos que se comercializan y usan con frecuencia para la osteoartritis. La evidencia sobre su eficacia para disminuir la velocidad de avance o para la regresión de la pérdida del cartílago es limitada y al parecer cualquier efecto es pequeño. A pesar de parecer alentadores al principio, los estudios bien diseñados, con grupo testigo, indican que estos complementos son ineficaces como analgésicos en la osteoartritis. Sin embargo, tienen efectos colaterales mínimos y pueden ser adecuados si el paciente percibe un beneficio subjetivo.

Las inyecciones de corticoesteroides en la articulación de la rodilla son opciones para mejorar el dolor y la inflamación; alivian el dolor por corto tiempo, su efecto casi siempre dura seis a 12 semanas. La viscocomplementación con inyecciones de productos con ácido hialurónico es motivo de controversia. Las revisiones sugieren que la viscocomplementación tiene un efecto relevante cuestionable y que incrementa el riesgo de efectos secundarios, por lo que la American Academy of Orthopedic Surgeons ha recomendado que la viscocomplementación no se utilice en la osteoartrosis de rodilla. Sin embargo, el American College of Rheumatology, en sus guías de osteoartrosis publicadas en el año 2012 recomendó el uso de inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico para el tratamiento de la osteoartrosis de rodilla en adultos. Las inyecciones de plasma rico en plaquetas contienen grandes concentraciones de factores de crecimiento derivados de las plaquetas, los cuales regulan algunos procesos biológicos en la reparación de los tejidos. Un metaanálisis de 10 estudios demostró que las inyecciones de plasma fresco en plaquetas reduce el dolor en pacientes con osteoartrosis de rodilla con más eficacia que el placebo y que las inyecciones de ácido hialurónico. Sin embargo, nueve de 10 estudios tuvieron sesgo de alto riesgo y se desconoce el mecanismo biológico subyacente a la cicatrización. Los autores recomiendan la realización de estudios adicionales antes de recomendar plasma fresco en plaquetas para el tratamiento sistemático de la osteoartrosis de rodilla.

B. Quirúrgico

Dos estudios con asignación al azar publicados demostraron que la artroscopia no mejora los resultados a un año con respecto al placebo o el tratamiento conservador habitual para la osteoartritis. Las operaciones de reemplazo articular son eficaces y rentables para pacientes con síntomas significativos o limitaciones funcionales; mejoran el dolor, función y calidad de vida. El número de artroplastias totales de cadera aumentó 163% de 1991 a 2010, con un incremento en la frecuencia de complicaciones y de rehospitalizaciones. Las intervenciones quirúrgicas de mínima invasión y la intervención quirúrgica asistida con ordenador se investigan como métodos para mejorar las técnicas (p. ej., colocación exacta del material de implante) y reducir las tasas de complicación; sin embargo, no se han demostrado mejoras importantes.

Las operaciones para realineación de la rodilla, como la osteotomía tibial alta o la cirugía de reemplazo parcial de la rodilla, están indicadas en pacientes menores de 60 años de edad con osteoartritis en un solo compartimiento, que se benefician con el retraso del remplazo total de la rodilla. La cirugía de reemplazo articular ha tenido mucho éxito para mejorar los resultados en pacientes con osteoartritis muy avanzada. Una serie de largo plazo reciente describe una tasa de supervivencia del implante mayor a 95% a 15 años.

Cuándo referir

Los pacientes con discapacidad suficiente, beneficio limitado con el tratamiento conservador y evidencia de osteoartritis grave pueden referirse para cirugía de reemplazo articular.

1. Esguinces del tobillo por inversión

Generalidades

Los esguinces de tobillo son las lesiones deportivas más frecuentes en las clínicas ambulatorias. Por lo general, los pacientes refieren “torsión del tobillo” durante una caída o después de aterrizar en una superficie irregular, como un agujero o el pie de un oponente. El mecanismo de lesión más frecuente es el esguince por inversión y flexión plantar, lo que daña el ligamento peroneoastragalino anterior (ATF, anterior talofibular ligament), no el calcaneoperoneo (CF, calcaneofibular). Otras lesiones posibles en la inversión del tobillo se indican en el cuadro 41-10. Al parecer las mujeres presentan una lesión de inversión con mayor frecuencia que los varones.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los síntomas usuales después de un esguince incluyen dolor localizado e inflamación sobre la cara externa del tobillo, dificultad para soportar peso y claudicación. Es probable que el tobillo se sienta inestable. En la exploración a menudo se observa equimosis sobre la cara externa del tobillo. El punto de sensibilidad mayor más frecuente, consistente con lesiones de los ligamentos ATF y CF, está en la cara anteroinferior, debajo del maléolo externo. La inflamación limita el movimiento del tobillo. Las pruebas de tensión especiales para el tobillo incluyen la prueba de cajón anterior (cuadro 41-11) y la prueba de inclinación subastragalina (cuadro 41-11). Para calificar la gravedad de los esguinces de tobillo, la ausencia de laxitud en las pruebas de tensión se considera una lesión grado 1; la laxitud del ATF en la prueba de cajón anterior, pero con prueba negativa de inclinación indica lesión grado 2, y el resultado positivo en las pruebas de cajón y de inclinación indica lesión grado 3.

B. Estudios de imagen

Las proyecciones radiográficas habituales para tobillo incluyen la anteroposterior, lateral y oblicua. Las proyecciones solicitadas con menor frecuencia incluyen la del calcáneo y la subastragalina. Las Reglas del Tobillo de Ottawa son guías de predicción clínica para conocer la necesidad de radiografías, tienen sensibilidad de 97% y valor predictivo de 99%. Si un paciente es incapaz de soportar el peso inmediato en el consultorio o la sala de urgencias para dar cuatro pasos, el médico debe buscar 1) dolor óseo a la palpación en el borde posterior del maléolo interno o externo y 2) dolor óseo a la palpación sobre el hueso navicular (cara interna del mediopié) o en la base del quinto metatarsiano. Si alguno de los maléolos presenta dolor o deformidad, deben obtenerse radiografías del tobillo. Si existe dolor óseo a la palpación del pie, se obtienen radiografías de pie. Es útil la MRI cuando se consideran lesiones adicionales.

Tratamiento

El tratamiento inmediato del esguince de tobillo sigue la mnemotecnia MACHE: modificación de actividades, compresión, hielo y elevación. El tratamiento ulterior incluye carga de peso con protección mediante muletas y un aparato ortopédico estabilizador para el tobillo, sobre todo para lesiones grados 2 y 3. El movimiento temprano es esencial y debe alentarse a los pacientes para que realicen ejercicios en casa o fisioterapia. Los ejercicios de propiocepción y equilibrio (p. ej., “tabla de equilibrio”) ayudan a restaurar la función del tobillo y previenen esguinces futuros. Entre 10 y 20% de las personas que sufren un esguince agudo del tobillo desarrolla inestabilidad crónica, la cual a veces amerita estabilización quirúrgica con reconstrucción de ligamentos.

Cuándo referir

• Fracturas de tobillo.

• Esguinces recurrentes del tobillo o signos de inestabilidad crónica de los ligamentos del tobillo.

• Falta de respuesta después de más de tres meses con tratamiento conservador.

• Sospecha de lesiones relacionadas.

2. Esguinces del tobillo en eversión (esguince “alto”)

Generalidades

Una lesión sindesmótica o esguince “alto del tobillo” afecta al ligamento tibioperoneo anterior en la cara anterolateral del tobillo, superior al ligamento peroneoastragalino anterior (ATF). El mecanismo de lesión frecuente es la desviación hacia fuera del pie o rotación externa y eversión (p. ej., al ser derribado). Esta lesión a menudo pasa inadvertida o mal diagnosticada como esguince del ATF anterior en la primera consulta.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los síntomas de un esguince alto de tobillo incluyen dolor intenso y prolongado sobre la parte anterior del tobillo en el ligamento tibioperoneo anterior, se intensifica con el soporte del peso. Muchas veces es más doloroso que el esguince típico del tobillo. El punto de dolor máximo es el ligamento tibioperoneo, que es más alto que el ATF. También es importante palpar la parte proximal del peroné para descartar cualquier lesión ligamentaria sindesmótica proximal y una fractura relacionada conocida como “fractura de Maisonneuve”. A menudo existe cierta inflamación ligera en la región y puede o no haber derrame en la articulación del tobillo. Por lo general, la amplitud del movimiento está limitada en todas direcciones. La prueba de tensión en rotación externa reproduce el mecanismo de lesión (cuadro 41-12). (Nota: debe confirmarse el estado neurovascular intacto del paciente antes de realizar esta prueba.)

B. Estudios de imagen

Las radiografías del tobillo deben incluir proyecciones anteroposterior, oblicua y lateral. La proyección oblicua permite demostrar la pérdida de la superposición normal entre la tibia y el peroné, que debe ser de al menos 1 a 2 mm. La asimetría en el espacio articular alrededor de la articulación tibioastragalina sugiere alteración de los ligamentos sindesmóticos. Si existe dolor a la palpación proximal en la parte inferior de la pierna, sobre todo alrededor del peroné, deben obtenerse una proyección anteroposterior y lateral de la tibia y el peroné para descartar una fractura en la parte proximal de la tibia. Las radiografías hechas durante una prueba con rotación externa permiten visualizar la inestabilidad en la articulación peroneotibial distal. La MRI es el mejor método para visualizar una lesión en el ligamento tibioperoneo, además de valorar el estado de otros ligamentos y del cartílago articular.

Tratamiento

Aunque la mayor parte de los esguinces se trata con movimiento temprano y carga de peso, el tratamiento para un esguince alto del tobillo debe ser conservador, con férula o bota para caminar durante cuatro a seis semanas. Después se recomienda el soporte de peso protegido con muletas hasta que el paciente pueda caminar sin dolor. La fisioterapia puede iniciarse pronto para recuperar la amplitud del movimiento y mantener la fuerza, con carga ligera de peso en un principio.

Cuándo referir

• Si hay ensanchamiento del espacio articular y asimetría de la articulación tibioastragalina, el paciente debe referirse en forma urgente con el cirujano especialista. Los casos graves o persistentes que no curan a veces requieren fijación interna para evitar la inestabilidad crónica de la articulación tibioperonea.

• La fijación de tornillos permanece como el estándar ideal, aunque están surgiendo nuevas técnicas con material bioabsorbible.