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1. Dolor en la rodilla
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Puede haber derrame con alteración intraarticular, como osteoartritis y en desgarros de meniscos o ligamento cruzado.
La inflamación aguda de la rodilla (hemartrosis) en las primeras 2 h sugiere lesiones de ligamentos, luxación de la rótula o fractura.
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La rodilla es la articulación más grande del cuerpo y es susceptible a lesión por traumatismo, inflamación, infección y cambios degenerativos. La rodilla es una articulación en bisagra. La línea articular se sitúa entre los cóndilos femorales y las mesetas tibiales. Como separación y amortiguación de estas superficies óseas están los meniscos externo e interno, cartílagos que actúan como absorbente de impacto durante la carga de peso y protegen al cartílago articular. La rótula es un hueso sesamoideo grande anterior a la articulación, se encuentra montada en el tendón del cuádriceps y se articula con la escotadura intertroclear del fémur. El desplazamiento deficiente de la rótula en la escotadura intertroclear es causa frecuente de dolor de rodilla, sobre todo cuando la causa no es traumática. La rodilla se estabiliza por los ligamentos laterales contra la tensión en varo (ligamento lateral externo) y valgo (ligamento lateral interno). La tibia está limitada en su movimiento anterior por el ligamento cruzado anterior (ACL, anterior cruciate ligament) y del movimiento posterior, por el ligamento cruzado posterior (PCL, posterior cruciate ligament). Las bolsas de la rodilla están situadas entre la piel y las prominencias óseas. Son estructuras parecidas a sacos, con un recubrimiento sinovial. Su función es disminuir la fricción de los tendones y músculos cuando se mueven sobre las estructuras óseas adyacentes. La presión externa o fricción excesivas pueden causar inflamación y dolor de estas bolsas. La bolsa prerrotuliana (situada entre la piel y la rótula) y la bolsa de la pata de ganso (que se encuentra en la zona interna e inferior a la rótula, justo debajo de la meseta tibial) son las afectadas con mayor frecuencia. Cuando el líquido sinovial es excesivo por sinovitis o traumatismo, puede desplazarse en sentido posterior por un espacio potencial, lo que causa un quiste poplíteo (también llamado quiste de Baker). Otras estructuras susceptibles a la lesión por uso excesivo y que pueden causar dolor en la rodilla después de actividad repetitiva incluyen la articulación femororrotuliana y la banda iliotibial. La osteoartritis de la rodilla es frecuente después de los 50 años de edad y puede ser secundaria a traumatismos previos, envejecimiento, actividades, alteraciones en la alineación y predisposición genética.
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Manifestaciones clínicas
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La valoración del dolor de la rodilla debe comenzar con preguntas generales sobre la duración y rapidez de inicio de los síntomas; del mecanismo de lesión y sobre síntomas agravantes. Es posible que haya sobreuso y trastornos degenerativos con la carga o compresión causados por los deportes, pasatiempos u ocupación. También debe investigarse de manera específica si existe antecedente de traumatismo en la rodilla afectada. Siempre debe investigarse si existen síntomas de infección (fiebre, infecciones bacterianas recientes, factores de riesgo para infecciones de transmisión sexual [como gonorrea] u otras infecciones bacterianas [como infección por estafilococo]).
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Los síntomas frecuentes incluyen los siguientes.
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Presencia de chirridos o chasquidos con la flexión; pueden ser indicativos de osteoartritis o del síndrome femororrotuliano.
El “bloqueo” o “atoro” durante la marcha sugieren un trastorno interno, como lesión del menisco o un cuerpo suelto dentro de la rodilla.
La inflamación intraarticular de la rodilla o la presencia de derrame indican una alteración interna o trastorno sinovial. El edema voluminoso puede causar un quiste poplíteo (de Baker). La inflamación aguda que se desarrolla en minutos u horas sugiere hemartrosis, cuya causa más frecuente es la lesión del ACL, fractura o luxación rotuliana, sobre todo si hay antecedente de traumatismo.
Un “chasquido” lateral al flexionar y extender la rodilla sugieren inflamación de la banda iliotibial.
El dolor que se intensifica con la flexión y el descenso de escaleras sugiere trastornos en la articulación femororrotuliana, casi siempre de origen degenerativo, como la condromalacia de la rótula u osteoartritis.
El dolor producido al levantarse después de permanecer sentado mucho tiempo sugiere un trastorno en el trayecto de la rótula.
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Para establecer el diagnóstico, a menudo es suficiente realizar un interrogatorio cuidadoso, junto con una exploración física que incluya inspección, palpación y valoración de la amplitud del movimiento, además de pruebas específicas para estructuras anatómicas específicas. Cuando existe derrame articular causado por incremento en el líquido del espacio intraarticular, la exploración física revela aumento de volumen en el hueco u hoyuelo alrededor de la rótula y distensión del espacio suprarrotuliano.
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El cuadro 41-7 presenta el diagnóstico diferencial del dolor en la rodilla, el cuadro 41-8 enumera los posibles diagnósticos con base en la localización del dolor.
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B. Manifestaciones clínicas
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Cuando están indicadas, las pruebas de laboratorio del líquido articular aspirado pueden conducir al diagnóstico definitivo en la mayor parte de los casos (véanse cuadros 20-2 y 20-3).
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C. Estudios de imagen
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El dolor de la rodilla se valora con radiografías simples (con carga de peso) y MRI, casi siempre, aunque a veces son útiles la CT y la ecografía.
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La hemartrosis aguda es la acumulación de líquido sanguinolento que casi siempre se produce en las primeras 1 a 2 h después de un traumatismo. En situaciones en las que el traumatismo podría estar vinculado con la actividad y no ser resultado de una caída o colisión, el diagnóstico diferencial por lo general incluye desgarro del ACL (causante de casi 50% de los casos de hemartrosis en niños y >70% en adultos), fractura (rótula, meseta tibial, femoral supracondílea, cartílago de crecimiento) y luxación rotuliana. Es improbable que los desgarros de los meniscos causen hemartrosis considerables.
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2. Lesión del ligamento cruzado anterior
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Una lesión acompañada de un chasquido audible cuando la rodilla se traba.
Inflamación aguda inmediata (antes de 2 h).
Inestabilidad durante las actividades con movimiento lateral y al bajar escaleras.
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El ligamento cruzado anterior une la cara posterior del cóndilo femoral externo con la cara anterior de la tibia. Su función principal es controlar el desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur, también aporta estabilidad rotacional de la tibia sobre el fémur. Los desgarros del ACL son frecuentes en lesiones deportivas. Pueden ser resultado de actividades con contacto (golpe en valgo sobre la rodilla) o sin contacto (salto, pivote y desaceleración). Por lo general, el paciente se cae después de la lesión, presenta inflamación aguda, dificultad para soportar peso y se queja de inestabilidad. Las lesiones de este ligamento son frecuentes en el esquí, futbol soccer, futbol americano y básquetbol entre adolescentes y pacientes en edad madura. Los prepúberes y personas mayores casi siempre sufren fracturas en lugar de lesiones en ligamentos.
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Manifestaciones clínicas
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Por lo general, las lesiones del ligamento cruzado anterior causan inflamación aguda de la rodilla, con dificultad para el movimiento. Cuando se resuelve la inflamación, el paciente puede caminar con la “rodilla rígida” o marcha con evitación del movimiento del cuádriceps por la inestabilidad. Lo que es más importante, el individuo describe síntomas de inestabilidad mientras realiza maniobras laterales o al bajar escaleras. Las pruebas de estabilidad valoran la magnitud de la laxitud de la rodilla durante maniobras laterales o al bajar escaleras. La prueba de Lachman (sensibilidad de 84 a 87% y especificidad de 93%) se realiza con el paciente en decúbito dorsal y la rodilla flexionada a 20 o 30° (cuadro 41-9). El médico sujeta la parte distal del fémur desde la cara externa y la parte proximal de la tibia con la otra mano en la cara interna. Con la rodilla en posición neutral se estabiliza el fémur y se tira de la tibia con una fuerza similar a la necesaria para levantar un peso de 4.5 a 6.8 kg. El excesivo desplazamiento anterior de la tibia en comparación con el lado contrario indica lesión del ACL. La prueba del cajón anterior (sensibilidad de 48% y especificidad de 87%) se realiza con el paciente en decúbito dorsal y la rodilla flexionada a 90° (cuadro 41-9). El médico estabiliza el pie del sujeto al sentarse sobre él y sujeta la parte proximal de la tibia con ambas manos alrededor de la pantorrilla para tirar en sentido anterior del paciente. El resultado positivo indica laxitud del ACL, en comparación con la otra pierna. La prueba de desplazamiento del pivote se usa para establecer el grado de laxitud rotatoria de la rodilla (cuadro 41-9). El paciente se explora en decúbito dorsal con la rodilla en extensión total. Luego se flexiona despacio mientras se aplica rotación interna y fuerza en valgo. El médico percibe la subluxación a una flexión de 20 a 40° de la rodilla. El paciente debe permanecer muy relajado para obtener un resultado positivo en esta prueba.
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B. Estudios de imagen
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Por lo general, las radiografías simples no muestran un desgarro del ACL, pero permiten descartar fracturas. En ocasiones puede verse una pequeña lesión por arrancamiento sobre el compartimiento externo de la rodilla. Esto se llama fractura por avulsión y es patognomónica de una lesión en el ACL. La MRI es el mejor método para diagnosticar el desgarro de este ligamento.
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La mayoría de los pacientes jóvenes y activos requiere reconstrucción quirúrgica del ligamento. Algunos datos sugieren que la reconstrucción en cinco meses tienen los mejores resultados. Sin embargo, un estudio clínico pequeño con asignación al azar sugirió que las lesiones agudas de ACL pueden tratarse por medios quirúrgicos y que la reconstrucción tardía de ACL tiene resultados similares a las reconstrucciones en etapa aguda. Las técnicas quirúrgicas usuales utilizan los propios tejidos del sujeto, casi siempre tendones rotuliano o de la corva (autoinjerto) o un injerto cadavérico (aloinjerto) para reconstruir por vía artroscópica el ligamento desgarrado. Distintos grupos de pacientes experimentaron mejores resultados con elecciones específicas de injerto quirúrgico. Sin embargo, los aloinjertos tienen la tasa más elevada de fallas cuando se compara con los autoinjertos. Por lo general, la recuperación de la intervención tarda seis meses.
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Los tratamientos no quirúrgicos casi siempre se reservan para pacientes mayores o los que tienen un estilo de vida muy sedentario. La fisioterapia puede enfocarse en el fortalecimiento de los músculos de la corva y la estabilidad central. Un aparato ortopédico para ligamento cruzado anterior mejora la estabilidad. Los estudios longitudinales demostraron que el tratamiento no quirúrgico del desgarro de este ligamento conduce a una mayor incidencia de desgarros de los meniscos.
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Casi todos los casos con desgarro del ligamento cruzado anterior deben referirse al cirujano ortopedista para su valoración.
Las personas con inestabilidad por desgarro crónico del ligamento cruzado anterior (>6 meses) deben considerarse para reconstrucción quirúrgica.
Los pacientes con desgarro del ACL y lesiones del menisco o la articulación podrían beneficiarse con la intervención quirúrgica para corregir las otras lesiones.
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[PubMed: 25878313]
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3. Lesión del ligamento lateral
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Causada por un golpe en valgo o varo o tensión sobre la rodilla.
Dolor e inestabilidad en la región afectada.
Limitación de la amplitud del movimiento.
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El ligamento lateral interno (MCL, medial collateral ligament) es el ligamento de la rodilla que se lesiona con mayor frecuencia. Casi siempre se lesiona por una fuerza en valgo sobre la rodilla en flexión parcial. También puede ocurrir con un golpe en la cara externa de la pierna; es frecuente que se afecte también en las lesiones del ACL. El ligamento lateral externo sufre lesiones con menor frecuencia, aunque esto puede suceder por golpes en la cara interna de la rodilla. Como ambos ligamentos laterales son extraarticulares, cuando se lesionan no hay derrame intraarticular. Los pacientes afectados tienen dificultad para caminar en un principio, pero mejoran cuando cede la inflamación.
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Manifestaciones clínicas
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La manifestación clínica principal de las lesiones del ligamento colateral es dolor en toda la extensión del ligamento. Es probable que haya limitación del movimiento por el dolor, sobre todo durante las dos semanas siguientes al incidente. Las mejores pruebas para explorar los ligamentos laterales son las de tensión en varo y en valgo. La sensibilidad de las pruebas es de incluso 86 a 96 por ciento.
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La prueba de tensión en valgo se realiza con el paciente en decúbito dorsal (cuadro 41-9). El médico se coloca a un costado del paciente, del lado de la pierna a explorar. El médico sujeta el tobillo del paciente con una mano, mientras con la otra sostiene la pierna al nivel de la articulación de la rodilla. Se aplica fuerza en valgo sobre el tobillo para establecer si hay dolor y laxitud del MCL. Esta prueba debe realizarse con la rodilla a 30° y a 0°.
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Para la prueba de tensión en varo, el paciente también permanece en decúbito dorsal (cuadro 41-9). Para la rodilla derecha, el médico se coloca de pie al lado derecho de la persona. La mano izquierda del médico sujeta el tobillo mientras la derecha sostiene la cara externa del muslo. Se aplica fuerza en varo en el tobillo en busca de dolor y laxitud del LCL. La prueba debe realizarse con la rodilla a 30° y a 0°.
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Los resultados de estas pruebas pueden calificarse de 1 a 3. El grado 1 es cuando el paciente tiene dolor en la prueba en varo/valgo, pero no inestabilidad. En las lesiones grado 2 existe dolor y la rodilla muestra inestabilidad a 30° de flexión. En las lesiones grado 3 hay inestabilidad marcada, pero no dolor intenso; a menudo la rodilla es inestable tanto a 30° como a 0° de flexión.
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B. Estudios de imagen
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Por lo general, las radiografías no son diagnósticas, salvo en lesiones por avulsión. Sin embargo, deben solicitarse para descartar fracturas que pueden producirse con las lesiones de los ligamentos laterales. La lesión aislada del MCL casi nunca amerita valoración con MRI, pero ésta debe usarse para valorar la posible afectación del ligamento cruzado. Las lesiones del LCL o de la esquina posterolateral se valoran por MRI para descartar lesiones relacionadas y conocer su importancia.
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La mayor parte de las lesiones del MCL pueden tratarse con carga de peso protegida y fisioterapia. Para las lesiones grado 1 y 2, el individuo casi siempre puede soportar carga de peso a tolerancia sobre toda la amplitud del movimiento. Puede indicarse una rodillera con bisagra a las personas con desgarros grado 2 del MCL para brindar estabilidad. Se recomienda la fisioterapia temprana para proteger la amplitud del movimiento y la fuerza muscular. Las lesiones grado 3 del ligamento lateral interno requieren aparatos ortopédicos largos para la extremidad a fin de brindar estabilidad. El paciente puede soportar peso, pero sólo con la rodilla fija en extensión mediante la rodillera. Luego se incrementa el movimiento con la rodillera desabrochada. Las lesiones grado 3 pueden tardar hasta seis a ocho semanas para curar. La afectación del MCL rara vez necesita tratamiento quirúrgico. Las lesiones del LCL casi siempre ameritan reparación o reconstrucción quirúrgica.
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Inestabilidad sintomática con desgarros crónicos del MCL y otras lesiones ligamentarias.
Las lesiones del LCL o de la esquina posteroexterna requieren reparación o reconstrucción urgente (antes de una semana).
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Pacheco
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et al. Posterolateral corner injuries of the knee: a serious injury commonly missed. J Bone Joint Surg Br. 2011 Feb;93(2):194–7.
[PubMed: 21282758]
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4. Lesión del ligamento cruzado posterior
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Por lo general es consecuencia de un traumatismo en la tibia, como un golpe con el tablero en un accidente automovilístico.
Es probable que haya luxación y reducción libres de la rodilla.
Un tercio de las lesiones en múltiples ligamentos que afectan al ligamento cruzado posterior incluyen daño neurovascular.
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El ligamento cruzado posterior (PCL, posterior cruciate ligament) es el más fuerte de la rodilla. Por lo general, las lesiones de esta estructura indican un traumatismo considerable, con mucha frecuencia se relacionan con lesiones en múltiples ligamentos y luxación de rodilla. Más de 70 a 90% de las lesiones del PCL se acompañan de daño en la esquina posterolateral, ligamento lateral interno y ligamento cruzado anterior. Incluso en 33% de todas las luxaciones de rodillas o lesiones de PCL se produjeron daños neurovasculares. Debe mantenerse un alto índice de sospecha de afectaciones neurovasculares, por lo que debe hacerse una exploración neurovascular de la extremidad.
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Manifestaciones clínicas
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La mayoría de los pacientes con lesiones agudas tiene dificultad para la ambulación. Las personas con lesiones crónicas del PCL pueden caminar sin inestabilidad marcada, pero es probable que se quejen de “laxitud” subjetiva y a menudo refieren dolor y disfunción, sobre todo con la flexión. La exploración clínica para lesiones de este ligamento incluye el “signo de hundimiento” (cuadro 41-9). El paciente se coloca en decúbito dorsal con las caderas y las rodillas flexionadas a 90°. Debido a la gravedad, la rodilla con lesión del PCL presenta un desnivel evidente en la parte anterior de la tibia, que se “hunde” hacia atrás. Otra forma de explorar este ligamento es con la prueba de cajón posterior (sensibilidad de 90% y especificidad de 99%) (cuadro 41-9). El paciente se coloca en decúbito dorsal con la rodilla flexionada a 90°. En una rodilla normal, la parte anterior de la tibia debe situarse a unos 10 mm por delante del cóndilo femoral. El médico puede sujetar la tibia con ambas manos y empujarla hacia atrás. El desplazamiento indica laxitud y posible desgarro del PCL y se compara con la rodilla sana. A veces, la lesión de este ligamento se confunde con la del ACL en la prueba del cajón anterior, ya que hay subluxación posterior de la tibia en la posición hundida y puede producirse un desplazamiento anormal hacia delante, lo que produce un resultado falso positivo de lesión en el ACL. El dolor, inflamación, palidez y entumecimiento de la extremidad afectada sugieren luxación de la rodilla con posible lesión de la arteria poplítea.
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B. Estudios de imagen
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Muchas veces, las radiografías no son diagnósticas, pero son necesarias para descartar cualquier fractura. La MRI se usa para diagnosticar lesiones del PCL y otras alteraciones relacionadas.
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Las lesiones aisladas del PCL pueden tratarse en forma conservadora. Por lo general, en la situación aguda se inmoviliza la articulación con una rodillera en extensión, la persona debe usar muletas para la ambulación. La fisioterapia ayuda a mejorar la amplitud del movimiento y la ambulación. Muchas lesiones del PCL se acompañan de otras alteraciones y a veces es precisa la reparación quirúrgica.
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El paciente debe atenderse en forma urgente, antes de una o dos semanas.
Si también hay inestabilidad externa de la rodilla en la prueba de tensión en varo, es preciso valorar si existe lesión de la esquina posteroexterna, lo cual ameritaría reconstrucción quirúrgica urgente.
Los desgarros aislados del PCL a veces ameritan intervención quirúrgica, si el desgarro es completo (grado 3) y el paciente tiene síntomas.
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[PubMed: 21079509]
CrossRef
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5. Lesiones de meniscos
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
El paciente puede o no referir alguna lesión.
Los signos más sensibles son el dolor en la línea articular y dolor al colocarse en cuclillas.
La dificultad para la extensión de la rodilla sugiere un trastorno interno que debe valorarse de manera urgente con resonancia magnética nuclear.
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Los meniscos actúan como absorbentes de impacto dentro de la rodilla. Las lesiones en los meniscos pueden causar dolor, chasquidos y sensación de trabamiento. La mayor parte de las lesiones en los meniscos se produce por traumatismos (casi siempre en pacientes jóvenes) o por microtraumatismo repetido, como el colocarse en cuclillas o por giros (por lo general en personas mayores).
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Manifestaciones clínicas
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Es posible que la marcha sea antiálgica, con dificultad para colocarse en cuclillas. El paciente a veces se queja de bloqueo o trabamiento con el fragmento de menisco.
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Los hallazgos físicos a veces incluyen derrame o dolor a la palpación en la línea articular. Por lo general, la persona puede señalar el área más dolorosa sobre la línea articular. Casi siempre hay inflamación en las 24 h siguientes a la lesión o más tarde. Los desgarros de meniscos rara vez producen la inflamación inmediata que se ve en fracturas y desgarros de ligamentos. Son frecuentes los desgarros de meniscos en rodillas con artritis. Sin embargo, en muchas ocasiones no queda claro si el dolor se debe al daño en el menisco o a la artritis.
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Pueden practicarse las pruebas inductoras, incluida la prueba de McMurray, la prueba modificada de McMurray y la prueba de Thessaly para confirmar el diagnóstico (cuadro 41-9). La mayor parte de los desgarros sintomáticos de los meniscos causan dolor con la posición en cuclillas y al caminar “como pato”.
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B. Estudios de imagen
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Por lo general, las radiografías son normales, aunque pueden mostrar estrechamiento del espacio articular, cambios osteoartríticos tempranos o cuerpos libres. La MRI de la rodilla es la mejor herramienta diagnóstica para estas lesiones (sensibilidad de 93% y especificidad de 95%). Una señal alta a través del menisco (brillante en las imágenes T2) indica un desgarro.
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Puede recurrirse a medidas conservadoras para los desgarros degenerativos en pacientes de edad avanzada. El tratamiento es similar al de personas con osteoartritis leve de la rodilla, incluye analgésicos y fisioterapia para fortalecimiento y aumentar la estabilidad central. Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo demostró que la terapia física en comparación con la meniscectomía artroscópica parcial tiene resultados similares a los seis meses. Sin embargo, 30% de los pacientes que fueron asignados sólo a fisioterapia fueron sometidos más tarde a cirugía en los seis meses siguientes. Otro estudio clínico con asignación al azar demostró que la cirugía artroscópica no proporciona beneficios sobre las operaciones fingidas para pacientes con desgarro de meniscos en rodillas con osteoartrosis. Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo realizado en el año 2013 demostró que no existían beneficios de la meniscectomía artroscópica en comparación con la operación fingida para pacientes con desgarros degenerativos de los meniscos.
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Los desgarros agudos en pacientes jóvenes y activos con signos de lesión interna y sin signos de artritis en los estudios de imagen podrían tratarse mejor por medios artroscópicos con desbridamiento o reparación de los meniscos.
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Si el paciente tiene síntomas de trastorno interno con sospecha de lesión del menisco. Debe practicarse MRI para confirmar el diagnóstico.
Si el paciente no puede extender la rodilla por bloqueo mecánico, debe valorarse lo antes posible. Ciertas configuraciones de desgarros en la MRI, como el desgarro en asa de cubo, son susceptibles al procedimiento quirúrgico para reparación.
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6. Dolor femororrotuliano
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Dolor durante las actividades con flexión (colocarse de rodillas o en cuclillas, subir escaleras).
Desviación externa o inclinación de la rótula con respecto a la escotadura intertroclear femoral.
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El dolor femororrotuliano, también conocido como dolor anterior de rodilla o “rodilla de corredor”, describe cualquier dolor que afecte la articulación femororrotuliana. El dolor afecta cualquiera o todas las estructuras anteriores de la rodilla, incluidas las caras interna y externa de la rótula, además del cuádriceps e inserciones del tendón rotuliano. La rótula corre por la escotadura intertroclear con una inclinación aproximada de 30° durante la flexión de la rodilla. Las fuerzas en la articulación femororrotuliana aumentan hasta tres veces el peso corporal cuando la rodilla se flexiona a 90° (p. ej., subir escaleras) y cinco veces el peso corporal cuando la flexión de la rodilla es completa (p. ej., posición en cuclillas). El desplazamiento anormal de la rótula durante la flexión causa desgaste anormal del cartílago articular y dolor. Cuando existe aumento en la laxitud ligamentaria, hay subluxación de la rótula fuera de la hendidura, casi siempre en sentido externo. El dolor femororrotuliano también se relaciona con desequilibrio en la fuerza muscular y la flexibilidad, además de alteraciones en la biomecánica de la cadera y el tobillo.
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Manifestaciones clínicas
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Por lo general, los pacientes se quejan de dolor en la parte anterior de la rodilla con la flexión y menos a menudo con la extensión completa. El dolor por este trastorno se localiza bajo la rótula, aunque a veces puede referirse a la parte posterior de la rodilla o a la cara interna o externa de la rótula. Los síntomas pueden comenzar después de un traumatismo o luego de la actividad física repetida, como correr o saltar. Cuando el trayecto de la rótula es anormal, a veces puede haber crepitación palpable, incluso audible.
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Casi nunca hay inflamación intraarticular, a menos que existan defectos en el cartílago articular o haya cambios por osteoartritis. Durante la exploración física es importante palpar las superficies articulares de la rótula. Por ejemplo, el médico puede usar una mano para desplazar la rótula en sentido lateral y emplear las puntas de los dedos de la otra mano para palpar la superficie inferior de la misma. La movilidad rotuliana puede valorarse mediante la desviación medial y lateral de la rótula (la desviación de un cuarto del diámetro de la rótula se considera normal; un desplazamiento superior a la mitad de su diámetro indica movilidad excesiva). El signo de la aprensión sugiere inestabilidad de la articulación femororrotuliana y es positivo si el paciente se muestra aprensivo durante la desviación externa de la rodilla (cuadro 41-9). Para realizar la prueba de chirrido rotuliano se sujeta la rodilla por arriba de la rótula y ésta se empuja hacia abajo con el paciente en decúbito dorsal y la rodilla extendida, la rótula se empuja hacia abajo. Se pide al paciente que contraiga el músculo cuádriceps para oponerse a este desplazamiento descendente; la reproducción del dolor o el chirrido es un signo positivo de condromalacia rotuliana. Existen dos formas frecuentes de presentación: 1) pacientes con ligamentos laxos y rótula demasiado suelta (hipermovilidad) y 2) pacientes con tejidos blandos demasiado ajustados, lo que causa presión excesiva sobre la articulación.
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Para valorar la fuerza del cuádriceps y los estabilizadores de la cadera se pide al paciente que sin apoyo realice una sentadilla con una pierna. Los individuos débiles tienen poco equilibrio, con caí- da de la pelvis (similar a un signo positivo de Trendelenburg para la cadera) o rotación interna excesiva de la rodilla en sentido interno. En condiciones normales, en la sentadilla con una pierna, la rodilla debe alinearse con el eje del segundo metatarsiano del pie.
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B. Estudios de imagen
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Las imágenes diagnósticas tienen poca utilidad en pacientes jóvenes, son más útiles en personas mayores para valorar si hay osteoartritis o para valorar a los individuos que no responden al tratamiento conservador. Las radiografías muestran desviación externa o inclinación de la rótula con respecto a la escotadura intertroclear femoral. La MRI muestra adelgazamiento del cartílago articular, pero no es necesaria, salvo antes de una intervención quirúrgica y para descartar otras alteraciones.
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Para el alivio sintomático son útiles las medidas locales, como el hielo y los antiinflamatorios. Si hay signos de movilidad exagerada de la rótula, los ejercicios de fisioterapia fortalecen el cuádriceps (sobre todo el músculo vasto interno oblicuo) para estabilizar la rótula y mejorar el movimiento articular. Hay evidencia consistente de que la terapia física para el síndrome doloroso patelofemoral puede ocasionar reducción clínicamente importante en el dolor y mejoría en la capacidad funcional. Estudios clínicos de investigación de baja calidad apoyan que los ejercicios de cadera y rodilla son mejores que sólo los ejercicios de rodilla. Debe recomendarse el fortalecimiento de cuádriceps y de los músculos posterolaterales de la cadera, como los abductores de la cadera que controlan la rodilla. Puede brindarse apoyo a la articulación femororrotuliana con un aparato ortopédico estabilizador de la rótula o técnicas de vendaje especial con cinta (vendaje funcional con cinta de McConnell). La corrección de la alineación de la extremidad inferior (con calzado adecuado u ortesis disponibles en mostrador) brinda alivio sintomático, sobre todo si existe pronación o arco del pie elevado. Si se establece que los tejidos blandos perirrotulianos están tensos, debe prestarse mucha atención al estiramiento de los tendones de la corva, banda iliotibial, cuádriceps, flexores de la pantorrilla y la cadera.
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Rara vez es necesaria la cirugía, se considera el último recurso para el dolor femororrotuliano. Los procedimientos incluyen liberación externa o realineación de la rótula.
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Pacientes con síntomas persistentes pese a un ciclo de tratamiento conservador.
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7. Osteoartritis de rodilla
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Degeneración del cartílago articular.
Dolor durante actividades con flexión o giro.
Inflamación.
Pérdida de amplitud del movimiento activo y pasivo en la osteoartritis grave.
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En Estados Unidos, la prevalencia de osteoartritis aumentará conforme el número de personas mayores de 65 años se duplique a más de 70 millones para el año 2030. La incidencia de osteoartritis de rodilla en ese país es de 240 por cada 100 000 añospersona.
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La pérdida de cartílago y los síntomas de osteoartritis van precedidos por daño a la matriz de colágena y proteoglucano. Con frecuencia, la causa de la osteoartritis es multifactorial, incluye traumatismos previos, antecedente de actividades de alto impacto, factores genéticos, obesidad y trastornos reumatológicos o metabólicos.
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Manifestaciones clínicas
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Por lo general, la osteoartritis produce dolor en la articulación afectada durante la carga o en los extremos del movimiento. Los síntomas mecánicos, como inflamación, chirridos, trabamiento y bloqueo, sugieren un trastorno interno, el cual está indicado por el cartílago dañado o fragmentos óseos que afectan el movimiento suave esperado en una articulación de bisagra. El dolor también puede causar la sensación de “encogimiento” o “vencimiento” por inhibición muscular. Conforme avanza la degeneración articular, se pierde amplitud del movimiento activo, a veces también pasivo.
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Con la progresión de la enfermedad, las personas con osteoartritis de la rodilla tienen cada vez más dificultad para caminar. Los síntomas incluyen dolor con la flexión y la rotación, así como el ascenso y descenso de escaleras. Las molestias frecuentes en la osteoartritis son inflamación, claudicación y dolor durante el sueño, sobre todo en etapas avanzadas.
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B. Estudios de imagen
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Las radiografías recomendadas con mayor frecuencia incluyen las proyecciones posteroanterior, lateral y femororrotuliana (proyección de Merchant) con flexión a 45° y con carga de peso. Los datos radiográficos incluyen disminución del grosor del cartílago articular que produce estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral, presencia de osteofitos y cambios quísticos en el hueso subcondral. Casi nunca es necesaria la MRI de la rodilla, a menos que se sospeche otra alteración, como la osteonecrosis isquémica de la rodilla.
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Los cambios en el cartílago articular son irreversibles. Por lo tanto, no hay una cura para la articulación afectada, aunque pueden tratarse los síntomas y problemas estructurales en un intento por mantener el nivel de actividad. Las medidas conservadoras para todos los pacientes con osteoartritis incluyen modificación de la actividad, ejercicios terapéuticos y pérdida de peso. Las modificaciones en el estilo de vida también incluyen uso de calzado apropiado y omisión de actividades con alto impacto. Los programas de ejercicio óptimo para osteoartrosis de rodilla deben centrarse en mejorar la capacidad aeróbica, el fortalecimiento de los cuádriceps y en la mejora del desempeño de las extremidades inferiores. De manera ideal, el programa debe ser supervisado y debe llevarse a cabo tres veces por semana.
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El uso de un bastón en la mano contraria a la pierna afectada brinda ventajas mecánicas. Las rodilleras o aparatos ortopédicos producen cierta mejoría en el dolor, tal vez porque optimizan la función neuromuscular. Si los pacientes tienen osteoartritis de un solo compartimiento, ya sea interna o externa, existen aparatos ortopédicos para descarga articular a fin de reducir la carga para el compartimiento afectado. El calzado acojinado y las ortesis o los ajustes en el calzado ayudan a reducir el impacto en las extremidades inferiores.
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Existen varias opciones farmacológicas intraarticulares y de administración oral. Se ha demostrado que los tratamientos tienen poca diferencia entre los que se incluye paracetamol oral, diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, celecoxib o administración intraarticular de corticoesteroides y ácido hialurónico. Todos los tratamientos, con excepción del paracetamol, han mostrado mejorar de manera significativa el dolor.
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Si está indicado un NSAID usual, la elección debe basarse en el costo. El inhibidor de la ciclooxigenasa (COX) 2, celecoxib, no es más efectivo que los NSAID habituales; ofrece una ventaja de corto plazo para prevenir complicaciones gastrointestinales, pero es probable que no la tenga en el largo plazo. Debido a su costo y riesgo cardiovascular potencial, el celecoxib debe reservarse para pacientes bien seleccionados. Se debe considerar la utilidad de los NSAID tópicos en el algoritmo terapéutico de la osteoartritis, ya que así se evitan muchas de las complicaciones usuales de estos fármacos. Los opioides pueden usarse en forma adecuada cuando la osteoartritis es grave (cap. 5). La glucosamina y el sulfato de condroitina son complementos que se comercializan y usan con frecuencia para la osteoartritis. La evidencia sobre su eficacia para disminuir la velocidad de avance o para la regresión de la pérdida del cartílago es limitada y al parecer cualquier efecto es pequeño. A pesar de parecer alentadores al principio, los estudios bien diseñados, con grupo testigo, indican que estos complementos son ineficaces como analgésicos en la osteoartritis. Sin embargo, tienen efectos colaterales mínimos y pueden ser adecuados si el paciente percibe un beneficio subjetivo.
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Las inyecciones de corticoesteroides en la articulación de la rodilla son opciones para mejorar el dolor y la inflamación; alivian el dolor por corto tiempo, su efecto casi siempre dura seis a 12 semanas. La viscocomplementación con inyecciones de productos con ácido hialurónico es motivo de controversia. Las revisiones sugieren que la viscocomplementación tiene un efecto relevante cuestionable y que incrementa el riesgo de efectos secundarios, por lo que la American Academy of Orthopedic Surgeons ha recomendado que la viscocomplementación no se utilice en la osteoartrosis de rodilla. Sin embargo, el American College of Rheumatology, en sus guías de osteoartrosis publicadas en el año 2012 recomendó el uso de inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico para el tratamiento de la osteoartrosis de rodilla en adultos. Las inyecciones de plasma rico en plaquetas contienen grandes concentraciones de factores de crecimiento derivados de las plaquetas, los cuales regulan algunos procesos biológicos en la reparación de los tejidos. Un metaanálisis de 10 estudios demostró que las inyecciones de plasma fresco en plaquetas reduce el dolor en pacientes con osteoartrosis de rodilla con más eficacia que el placebo y que las inyecciones de ácido hialurónico. Sin embargo, nueve de 10 estudios tuvieron sesgo de alto riesgo y se desconoce el mecanismo biológico subyacente a la cicatrización. Los autores recomiendan la realización de estudios adicionales antes de recomendar plasma fresco en plaquetas para el tratamiento sistemático de la osteoartrosis de rodilla.
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Dos estudios con asignación al azar publicados demostraron que la artroscopia no mejora los resultados a un año con respecto al placebo o el tratamiento conservador habitual para la osteoartritis. Las operaciones de reemplazo articular son eficaces y rentables para pacientes con síntomas significativos o limitaciones funcionales; mejoran el dolor, función y calidad de vida. El número de artroplastias totales de cadera aumentó 163% de 1991 a 2010, con un incremento en la frecuencia de complicaciones y de rehospitalizaciones. Las intervenciones quirúrgicas de mínima invasión y la intervención quirúrgica asistida con ordenador se investigan como métodos para mejorar las técnicas (p. ej., colocación exacta del material de implante) y reducir las tasas de complicación; sin embargo, no se han demostrado mejoras importantes.
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Las operaciones para realineación de la rodilla, como la osteotomía tibial alta o la cirugía de reemplazo parcial de la rodilla, están indicadas en pacientes menores de 60 años de edad con osteoartritis en un solo compartimiento, que se benefician con el retraso del remplazo total de la rodilla. La cirugía de reemplazo articular ha tenido mucho éxito para mejorar los resultados en pacientes con osteoartritis muy avanzada. Una serie de largo plazo reciente describe una tasa de supervivencia del implante mayor a 95% a 15 años.
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Los pacientes con discapacidad suficiente, beneficio limitado con el tratamiento conservador y evidencia de osteoartritis grave pueden referirse para cirugía de reemplazo articular.
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