Capítulo 84: Mieloma múltiple

Introducción

El mieloma múltiple (MM) es una enfermedad caracterizada por la proliferación clonal de células plasmáticas (CP) malignas en el microambiente de médula ósea, la presencia de proteína monoclonal en la sangre o la orina y la disfunción de órganos asociados.¹ Representa alrededor de 1% de las enfermedades neoplásicas y 13% de los cánceres hematológicos. En los países occidentales, la incidencia anual ajustada por edad es de 5.6 casos por cada 100 000 personas.² La mediana de edad al momento del diagnóstico es cercana a los 70 años, 37% de los pacientes es menor de 65 años, 26 está entre las edades de 65 y 74 años, y 37% tiene 75 años de edad o más.^2,3 En los últimos años, la introducción del trasplante autólogo de células madre y la disponibilidad de agentes como la talidomida, lenalidomida y bortezomib modificó el tratamiento del mieloma y la supervivencia global extendida.^3-6 En los pacientes menores de 60 años, la supervivencia a 10 años es de alrededor de 30%.⁵ El mieloma surge de una proliferación asintomática de células plasmáticas monoclonales premalignas que derivan de las células B después que éstas pasan por la etapa del centro germinal en varios pasos genéticos y cambios microambientales. Estos cambios pueden conducir a la transformación de estas células en un tumor maligno. Se cree que el mieloma evoluciona con mayor frecuencia a partir de una gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) (figura 84-1) que, a su vez, progresa a mieloma indolente y por último a mieloma sintomático.⁷

Varias anormalidades genéticas que se producen en las células plasmáticas tumorales juegan un papel importante en la patogenia del mieloma.⁸ Las translocaciones cromosómicas primarias ocurren temprano en la región del interruptor de inmunoglobulina en el cromosoma 14(q32.33), que de manera usual se yuxtapone a MAF (t[14,16] [q32.33;23]) y MMSET en el cromosoma 4p16.3. Este proceso resulta en la desregulación de los dos genes adyacentes, MMSET en todos los casos y FGFR-3 en 30% de los casos.^7,9

También se producen translocaciones secundarias de inicio tardío y mutaciones de los genes que están implicados en la progresión de la enfermedad, e incluyen a anomalías cariotípicas complejas en MYC, la activación de los NRAS y KRAS, las mutaciones en FGFR-3 y TP-53, y la inactivación de los inhibidores de la cinasa dependiente de ciclina CDKN-2A y CDKN-2C.¹⁰ Otras anormalidades genéticas implican desregulación epigenética, como la alteración en la expresión del micro-RNA y las modificaciones de genes de metilación.¹⁰ Los perfiles de expresión génica permiten la clasificación del mieloma múltiple en diferentes subgrupos sobre la base de las anomalías genéticas. Las anomalías genéticas alteran la expresión de las moléculas de adherencia en las células del mieloma, así como las respuestas a ...