Capítulo 85: Neoplasias mieloproliferativas

Introducción

Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) crónicas son trastornos hematológicos cuya génesis se alberga en la célula madre hematopoyética mieloide (CMH-M). Estas neoplasias se caracterizan por una expansión clonal de la CMH-M y la activación descontrolada de la vía cinasa de tirosina 2 Janus (JAK-2) que da como resultado un aumento de la celularidad de la médula ósea (MO), y por lo tanto un aumento de granulocitos, eritrocitos y plaquetas en sangre periférica (SP). El concepto de estos trastornos fue propuesto por primera vez en 1951 por el hematólogo William Dameshek.^1-6 La excesiva proliferación de la CMH-M termina por producir un fenómeno de desgaste de la MO junto con fibrosis, tras lo cual la hematopoyesis migra fuera de la MO (hematopoyesis extramedular), en general al bazo y el hígado, lo que de forma clínica se expresa como esplenomegalia y en el menor de los casos como hepatomegalia. Estos trastornos terminan en un proceso final llamado mielofibrosis, con disminución de todas la cuentas en la sangre periférica o una trasformación de tipo leucémica.^7,8,15

Clasificación

La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2008 reconoce siete trastornos:

1. Leucemia mieloide crónica (LMC).

2. Leucemia neutrófila crónica (LNC).

3. Leucemia eosinófila (LE) y síndrome hipereosinófilo (SHE).

4. Policitemia vera (PV).

5. Mielofibrosis crónica idiopática (MF).

6. Trombocitemia esencial (TE).

7. Trastornos mieloproliferativos crónicos no clasificables.

Fisiopatología

Las NMP, excepto la leucemia mieloide crónica, que se estudia en otro capítulo, se caracterizan por la activación de la vía JAK-2. Las proteínas JAK son cinasas que al detectar la unión del factor de crecimiento a su receptor se fosforilan para activar a otros factores de transcripción como STAT (signal transducer and activator of transcription), lo que conforma la vía JAK/STAT. La mutación JAK-2(V617F) es una mutación somática en un residuo muy conservado del dominio autoinhibitorio (JH-2) en el nucleótido 1 849 del exón 14 (cambio de guanina por timina) que resulta en la sustitución de fenilalanina por valina en el codón o posición 617, lo que promueve el crecimiento independiente de las citocinas (EPO e IL-3) y la activación constitutiva de las vías de señalización STAT-5 y PI3K, ERK y Akt, con pérdida de la autoinhibición de JAK-2. Ésta se encuentra en algunos trastornos y ahora es parte de los nuevos criterios diagnósticos de la OMS de 2008. En el presente, existe un gran avance en el tratamiento de estos trastornos al aprobarse moléculas que inhiben la vía JAK-2 que han demostrado su utilidad en la práctica clínica, con independencia de la mutación existente. Sin embargo, existen otras alteraciones que de forma indirecta terminan por activar la vía JAK, las cuales se describen en el cuadro 85-1.^17-24