Capítulo 91: Derrame pleural

Introducción

El derrame pleural es una complicación frecuente en el paciente oncológico.^1-2 El cáncer de pulmón, en particular el adenocarcinoma, y el cáncer de mama explican cerca de 50 a 60% de todos los derrames malignos; en un porcentaje menor, se encuentran el mesotelioma, el cáncer de riñón y los linfomas (−15%).³ En la mujer, cerca de dos tercios de los casos son secundarios al cáncer de ovario y de mama. Alrededor de 22% de los derrame pleurales en el adulto se deben a un tumor maligno y es frecuente la presencia de derrame pleural como primer signo de una afección oncológica. De los derrames tipo exudado, 50% se atribuye al cáncer. Los derrames de tipo trasudado aparecen en cánceres muy avanzados por mecanismos como hipoalbuminemia, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal o enfermedad hepática secundaria a metástasis y suelen denominarse derrames paraneoplásicos. A menudo, estos últimos son pequeños y asintomáticos, rara vez requieren terapéutica específica radical y el tratamiento se enfoca sólo en la alteración subyacente.

Patogenia

La cavidad pleural es un espacio potencial a través del cual cada día circulan de 5 a 10 L de líquido. En condiciones normales, la cavidad pleural alberga unos 10 ml de líquido con un contenido de proteínas menor de 2 g/dl, el cual se produce por el efecto neto de la presión hidrostática predominante en la pleura parietal. En contraste, el lecho capilar pulmonar tiene una presión hidrostática baja y los capilares venosos pulmonares absorben 80 a 90% del líquido, mientras que los vasos linfáticos pleurales absorben el líquido restante. El derrame pleural ocurre cuando se rompe el equilibrio entre producción y absorción por un incremento de aquélla o una disminución en ésta.⁴ En los derrames pleurales malignos, las presiones capilares y oncóticas pueden ser normales, pero la acumulación de líquido se debe a rotura del endotelio capilar o deterioro del drenaje vascular capilar o linfático a causa de la obstrucción tumoral.⁵ Por lo general, estos mecanismos resultan de la invasión directa del espacio pleural por tumores primarios o metastásicos. El derrame pleural también puede obedecer a la obstrucción del conducto torácico, un mecanismo frecuente en los linfomas (se observa en 75% de los derrames quilosos). Los derrames paramalignos son secundarios a los tumores de manera directa o indirecta, pero no se relacionan con metástasis pleurales, por ejemplo, las neoplasias obstructivas bronquiales que causan atelectasia, la cual conduce a reducción de la presión intrapleural y a la acumulación de líquido en la cavidad. La obstrucción bronquial puede generar un derrame paraneumónico.

Los derrames pleurales malignos se distinguen de los no malignos por la citología positiva a células neoplásicas. Los exudados se caracterizan al menos por uno de los siguientes parámetros: a) proteínas totales >3 g/100 ml o una relación entre las proteínas del líquido pleural y las proteínas séricas totales mayor de 0.5; b) índice de LDH en el ...