Capítulo 63: Hemoptisis

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

La hemoptisis es la expectoración de sangre proveniente de los pulmones o el árbol traqueobronquial. Su intensidad va de leve a grave y puede ser difícil de controlar. El reto es la estabilización del paciente mientras se establece la fuente del sangrado y se administra tratamiento simultáneo. La mayoría de los casos de hemoptisis es leve y se resuelve de manera espontánea; es difícil pronosticar qué pacientes sangrarán de manera profusa. Es necesario un abordaje multidisciplinario para determinar la causa y la extensión de la hemoptisis.¹

No es fácil determinar la cantidad de sangre expectorada, porque los pacientes tienden a exagerar o son incapaces de cuantificar el volumen. La definición de hemoptisis "masiva" o "grave" es variable; los volúmenes reportados oscilan entre 100 y más de 1 000 ml en 24 h.^2,3 Muchos médicos aceptan un valor promedio de 600 ml al día.⁴ Sin embargo, debido a que incluso volúmenes pequeños de sangre pueden provocar asfixia, cualquier caso de hemoptisis requiere atención inmediata.⁵ La morbilidad y la mortalidad dependen de la magnitud del sangrado, la capacidad que tenga el paciente para eliminar la sangre y la presencia de neumopatía subyacente, la cual puede potenciar los efectos de la presencia de sangre en los pulmones. Hemoptisis "menor" se define como un volumen pequeño de expectoración de sangre en un paciente sin enfermedades pulmonares comórbidas, oxigenación y ventilación adecuadas y estables, signos vitales normales y ausencia de factores de riesgo para sangrado continuo.

FISIOPATOLOGÍA

La hemoptisis es provocada por la disrupción de vasos sanguíneos localizados dentro de las paredes de las vías respiratorias, desde la tráquea hasta los bronquios, los bronquiolos y el parénquima pulmonar (cuadro 63-1). Las arterias pulmonares portan 99% del flujo sanguíneo arterial a los pulmones, pero conforman un sistema de baja presión y es inusual que sean la fuente de la hemoptisis. La circulación bronquial representa sólo 1% del flujo arterial a los pulmones pero 90% de los casos de hemoptisis puesto que es un sistema de alta presión.⁶ Las arterias bronquiales por lo general se ramifican de la aorta torácica y son responsables del abastecimiento de sangre oxigenada a los bronquios, las arterias, las venas y el parénquima pulmonares. Siguen el curso de los bronquios a lo largo de sus tortuosos trayectos. Una vez que las arterias bronquiales alcanzan el nivel de capilares, ocurren tres anastomosis: las arterias bronquiales más grandes pueden anastomosarse de forma directa con la microvasculatura alveolar; las arterias bronquiales más pequeñas pueden unirse con las venas del sistema de drenaje pleural y pulmonar; y los capilares bronquiales pueden empalmarse de manera directa con capilares pulmonares.⁷ Estas conexiones producen un cortocircuito fisiológico de derecha a izquierda que comprende 5% del gasto cardiaco total.