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INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
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El empiema es una infección del espacio pleural caracterizada por presencia de pus, tinción o cultivo de bacterias grampositivas, o derrames paraneumónicos sin muestreo del líquido pleural. Las causas de empiema incluyen infecciones pulmonares, más a menudo neumonía bacteriana (56%), complicaciones de cirugía torácica (22%), traumatismos (4%), perforación esofágica (4%), complicaciones de sonda pleural/toracocentesis (4%), extensión de una infección subdiafragmática (3%) y otras causas (7%), como osteomielitis u otras infecciones cercanas a la pleura o hemotórax, quilotórax o hidrotórax infectados.1
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Entre los factores predisponentes para desarrollar empiema se encuentran neumonía por aspiración (y las condiciones que provocan dicho evento, en particular padecimientos neurológicos que alteran la deglución), enfermedades respiratorias que afectan la función ciliar, inmunosupresión, cáncer y alcoholismo. Los microorganismos que por lo general provocan empiema se listan en el cuadro 66-1 organizados por la patología relacionada.1
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Debe sospecharse la presencia de empiema si los síntomas de neumonía prevalecen (fiebre, tos, disnea, dolor pleurítico y malestar general). El inicio del empiema puede ser insidioso; los pacientes tienen apariencia de enfermos crónicos y presentan pérdida de peso, anemia y sudores nocturnos.
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Los hallazgos de la exploración física incluyen ruidos respiratorios velados, matidez durante la percusión, frémitos táctiles disminuidos y en ocasiones frote pleural. El dolor provocado por empiema o un derrame subyacente es capaz de provocar atelectasia. Si hay una infección pulmonar subyacente, es posible escuchar estertores o roncus.
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Los criterios diagnósticos del empiema incluyen aspiración de material extremadamente purulento durante una toracocentesis y al menos uno de los siguientes hallazgos: tinción o cultivo grampositivo, glucosa en líquido pleural <40 mg/100 ml, pH <7.1 o lactato deshidrogenasa >1 000 UI/l. En países en los cuales la tuberculosis es una causa común de derrames exudativos, el valor predictivo negativo de la desaminasa de adenosina es 99.9% y puede excluir la enfermedad.2-4
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El empiema tiene tres etapas que influyen sobre el tratamiento:
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Exudativa (puede ser muy corta, <48 h; el derrame pleural que fluye con libertad es susceptible a drenaje con sonda pleural).
Fibrinopurulenta (se forman hebras de fibrina en el líquido pleural, las cuales causan loculaciones; es poco probable que se resuelva el empiema con un solo drenaje a través ...