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VALORACIÓN GENERAL DE PACIENTES CON DIARREA

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

En este capítulo se aborda la valoración general de pacientes con diarrea y los aspectos especiales de la diarrea infecciosa aguda y la diarrea del viajero, diarrea y colitis por Clostridium difficile, enfermedad intestinal inflamatoria, ileítis, colitis y colitis ulcerosa.

La diarrea aguda es el aumento súbito del contenido de agua en las heces. En general, los seres humanos pierden alrededor de 10 mL/kg al día de líquido en las heces. El aumento del contenido de agua incrementa la frecuencia de las evacuaciones, de tres o más veces al día hasta >20 en un periodo de 24 h. En términos estrictos, la diarrea se define como un aumento de la frecuencia de la defecación, casi siempre a más de tres evacuaciones intestinales al día, con un peso fecal diario mayor de 200 g.1,2 Sin embargo, en términos prácticos se considera que hay diarrea cuando el paciente produce más heces de menor consistencia en evacuaciones más frecuentes.

FISIOPATOLOGÍA

La diarrea se produce por cuatro mecanismos básicos: incremento de la secreción intestinal, disminución de la absorción intestinal, aumento de la carga osmótica y motilidad intestinal anormal. En condiciones normales, el yeyuno recibe 6 a 8 L de líquido al día provenientes de la ingestión oral y las secreciones gástrica, pancreática y biliar. En realidad, el consumo alimentario representa un porcentaje pequeño de lo que ingresa al yeyuno (1.5 L). El intestino delgado sano absorbe casi 75% del líquido al que se expone. Los 2 L de líquido no absorbidos por el intestino delgado entran al colon, donde el líquido se absorbe a una velocidad aún mayor. El poder de absorción del colon se acerca al 90% de eficacia y rebasa por mucho al del intestino delgado. En realidad, el colon puede compensar la menor absorción del intestino delgado. En condiciones normales, se pierde muy poco líquido en las heces (<100 ml) cada día.3

En los cuadros diarreicos se altera la fisiología intestinal normal. Entre las células intestinales, la absorción tiene lugar por las vellosidades, y la secreción, por las criptas. El líquido se absorbe en forma pasiva con el transporte de sodio y de manera activa con la absorción de glucosa. Algunas enterotoxinas bloquean la resorción pasiva de sodio y estimulan de manera específica la secreción de este anión, lo que produce una pérdida neta de líquido. Sin embargo, el mecanismo dependiente de glucosa para la absorción de agua no se altera con estas toxinas y puede aprovecharse si se agrega glucosa a las soluciones rehidratantes. La composición de las soluciones para rehidratación oral recomendada por la Organización Mundial de la Salud se basa en gran medida en estos mecanismos fisiológicos. Además, los estados diarreicos, enterotoxinas, inflamación e isquemia alteran de manera preferente la estructura de las vellosidades, con menor afectación de las criptas. Como resultado, la ...

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