Capítulo 75: Hemorragia de tubo digestivo alto

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

La hemorragia de tubo digestivo alto (UGI, upper gastrointestinal) es cualquier hemorragia gastrointestinal que se origina en la zona proximal al ligamento de Treitz. La incidencia anual total de hemorragia de UGI varía de 39 a 172 por 100 000 en países occidentales.^1-3 La diferencia en la prevalencia entre países se atribuye a variaciones en las tasas de Helicobacter pylori, condiciones socioeconómicas y patrones de prescripción para el tratamiento de úlceras y de medicamentos que las favorecen.² Algunos factores relacionados con el aumento de la morbilidad y mortalidad son la edad, la enfermedad orgánica subyacente y la recurrencia de la hemorragia.³

FISIOPATOLOGÍA

ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

A pesar de una tendencia descendente en la prevalencia durante los 20 años previos, la enfermedad ulcerosa péptica, que consiste en úlceras gástricas, duodenales, esofágicas y anastomóticas, todavía se considera la causa más frecuente de hemorragia de tubo digestivo alto.^2,4 Sin embargo, la Analysis of Clinical Outcomes Research Initiative encontró úlceras gástricas y duodenales en sólo 20.6% de las 7 822 endoscopias realizadas por sospecha de hemorragia de tubo digestivo.⁴ Esta cifra es mucho menor que los cálculos previos de hasta 50%.^5,6 Causas probables de la menor incidencia son el conocimiento de que el ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) y el tabaquismo provocan hemorragia, así como un mayor reconocimiento y tratamiento de la infección por H. pylori.^7-10

GASTRITIS EROSIVA Y ESOFAGITIS

La gastritis erosiva, la esofagitis y la duodenitis son también causas frecuentes de hemorragia de tubo digestivo.¹¹ Los factores predisponentes habituales son alcohol, salicilatos y NSAID. Las infecciones, la ingestión de tóxicos, radiación y estrés por enfermedades graves también pueden provocar gastritis erosiva. La enfermedad de la mucosa que se relaciona con el estrés sucede en pacientes con septicemia grave, traumatismo o insuficiencia respiratoria que exige ventilación mecánica. Candida, el virus del herpes simple, citomegalovirus y el virus de la inmunodeficiencia humana son fuentes potenciales de hemorragia esofágica por infección.

VÁRICES ESOFÁGICAS Y GÁSTRICAS

Las várices esofágicas y gástricas son resultado de hipertensión portal y, en Estados Unidos, lo más frecuente es que sean provocadas por hepatopatía alcohólica.¹² Aunque las várices representan un pequeño porcentaje de todas las causas de hemorragia de tubo digestivo alto, pueden volver a sangrar y conllevan una tasa de mortalidad alta. Sin embargo, muchos pacientes con cirrosis terminal nunca padecen várices; muchos sujetos con várices demostradas nunca sangran; y muchos pacientes con antecedente demostrado de várices y que presentan hemorragia de tubo digestivo alto sangrarán en sitios sin várices. El sangrado por várices es la causa de hemorragia de tubo digestivo alto en pacientes cirróticos 59% de las veces, seguido de la enfermedad ulcerosa péptica ...