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INTRODUCCIÓN

En este capítulo se revisa el diagnóstico y tratamiento de las urgencias maternas más importantes que ocurren después de las 20 semanas de embarazo y durante el puerperio. La segunda mitad del embarazo a menudo se define como ≥20 semanas de gestación por simplicidad, pero hasta las 24 semanas, la probabilidad de supervivencia fetal es <50%. Por lo general, el periodo posparto es aceptado como seis semanas después del parto. A medida que avanza el embarazo, ocurren cambios fisiológicos importantes del tono cardiovascular , lo que resalta la necesidad de medir y monitorizar la presión arterial materna y la frecuencia cardiaca fetal durante cualquier visita al servvio de urgencias. Las afecciones revisadas son enfermedad tromboembólica; dolor torácico; trastornos asociado con presión arterial alta (hipertensión, preeclampsia y síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, y recuento plaquetario bajo) y eclampsia; sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo; rotura prematura de membranas; hemorragia posparto; émbolo de líquido amniótico; miocardiopatía periparto; y endometritis.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN EL EMBARAZO

La tromboembolia venosa incluye a la trombosis venosa profunda (DVT, deep venous thrombosis) y embolia pulmonar (PE, pulmonary embolism) y es la principal causa de morbilidad materna y mortalidad en los países industrializados. En comparación con mujeres no embarazadas, el riesgo de tromboembolia venosa aumenta cinco veces en el embarazo y se incrementa 60 veces en los primeros tres meses después del parto.

FISIOPATOLOGÍA

La hipercoagulabilidad relacionada con el embarazo se debe a un aumento en las concentraciones de factores de la coagulación, aumento en la activación plaquetaria y fibrina, y disminución en la actividad fibrinolítica, todas las cuales son adaptaciones para evitar la hemorragia materna. Los cambios fisiológicos incluyen estasis venosa, disminución del flujo venoso y compresión uterina de la vena cava inferior y las venas iliacas (en especial la iliaca común izquierda y las venas de la pierna izquierda). Los coágulos tienden a desarrollarse en el sistema venoso profundo de las piernas y la pelvis, que incluye las venas iliaca interna, la femoral, la safena mayor y la poplítea. Hasta el 24% de las DVT se complica con PE, por lo que es importante el diagnóstico temprano de DVT1-6

FACTORES DE RIESGO Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos y síntomas de la enfermedad tromboembólica, como taquicardia, taquipnea, edema de las extremidades inferiores y disnea son inespecíficos y también ocurren durante el embarazo normal. Los criterios de puntuación predictiva, como los criterios de Wells, no han sido validados en mujeres embarazadas, pero los síntomas en las extremidades inferiores, como la diferencia en la circunferencia de la pantorrilla ≥2 cm y síntomas en las extremidades inferiores en el primer trimestre se relacionan con DVT. La trombosis venosa iliaca a menudo se presenta con edema unilateral de toda la extremidad y la ingle o dolor de espalda. Los antecedentes personales o familiares de trombosis son factores de riesgo importantes. Otros factores de riesgo importantes incluyen trombofilias (no identificables en la primera presentación), obesidad, edad materna >35 años, tabaquismo, enfermedad de células falciformes, diabetes, hipertensión, inmovilidad, fertilización in vitro (mayor riesgo para gemelos que para productos únicos) y preeclampsia. El parto por cesárea y las complicaciones posparto aumentan aún más el riesgo.1,4,5

DIAGNÓSTICO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

La ecografía de compresión o dúplex es la prueba de elección, con informes de sensibilidad y especificidad para detectar DVT proximal en pacientes no embarazadas de 89% a 96% y 94% ...

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