Capítulo 266: Traumatismos de las extremidades

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

El traumatismo aislado de una extremidad que incluye lesión de vasos genera una cifra de mortalidad o pérdida del miembro cercana al 10%.¹ Las lesiones de las extremidades pélvicas son más frecuentes que las de los miembros escapulares. Los vasos sanguíneos lesionados con mayor frecuencia son los femorales y los poplíteos.² Existe mayor posibilidad de que los traumatismos penetrantes ocasionen choque temprano por hemorragia arterial proximal y culminen en la muerte. Los traumatismos cerrados en la zona distal de extremidades que conllevan daño de los vasos son la causa más común de pérdida y amputaciones tempranas de extremidades.

Los progresos en los estudios diagnósticos de imagen³ y el tratamiento quirúrgico han disminuido de forma impresionante la cifra de pérdida y discapacidad de extremidades causadas por isquemia en ellas.⁴ El elemento decisivo en el salvamento quirúrgico de una extremidad es la extensión y magnitud del daño de los nervios, huesos y tejidos blandos que la componen. Para identificar y tratar las lesiones de este tipo se necesita la valoración quirúrgica inicial, estudios de imagen o ambos, habilidades esenciales para los médicos que trabajan en salas de urgencias.

FISIOPATOLOGÍA

Las heridas por arma de fuego y punzocortantes son las dos causas más comunes de traumatismos penetrantes. Las heridas del segundo tipo siguen un perfil lesivo más anticipable; su tratamiento es más directo. Las primeras son más difíciles de valorar al inicio, por la magnitud del daño tisular y la mayor amplitud de las características de la lesión. Los métodos más complejos de reparación quirúrgica de vasos en caso de lesiones arteriales,⁵ los progresos realizados durante conflictos bélicos, la mejoría de estudios de imagen y otros factores más, han logrado que disminuya la cifra de amputaciones y discapacidad de extremidades por traumatismos penetrantes.⁶

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se debe emprender la búsqueda primaria de traumatismos, iniciar tratamiento con líquidos lo antes posible, además de realizar la valoración secundaria, antes de orientarse a la búsqueda de lesiones de las extremidades. Se aplicará presión directa, apósitos a presión o un torniquete a la extremidad que muestra hemorragia activa (cap. 254 Traumatismo en adultos). Es importante no distraerse ni alejarse del tratamiento traumatológico inicial, porque junto con las lesiones penetrantes coexisten daños de otras zonas del cuerpo. Después de identificar cualquier lesión durante la valoración secundaria, se debe valorar con gran minuciosidad la integridad vascular, la función neurológica, además de daños del esqueleto y la lesión de tejidos blandos en la extremidad afectada. La valoración rápida de las extremidades en busca de lesiones arteriales coexistentes es decisiva en el tratamiento. Hay que descartar cualquier signo duro o blando de lesión vascular (cuadro 266-1). Un recurso es el aparato de flujo Doppler para detectar pulsos, en caso de que no se palpen los que están situados en puntos distales.