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TRATAMIENTO INICIAL DEL CHOQUE

La insuficiencia cardiovascular o el choque pueden ser provocados por 1) hipovolemia vascular, 2) compresión del corazón o las venas mayores, 3) insuficiencia intrínseca del corazón o insuficiencia debido a obstrucción obvia de la eyección ventricular, 4) pérdida de control autonómico de la vasculatura, 5) inflamación sistémica grave sin tratamiento e 6) inflamación sistémica compensada grave pero parcial. Si el choque es descompensado, la presión arterial o el gasto cardiaco (más precisamente el producto de la presión y el gasto) serán inadecuados para la perfusión periférica; en el choque compensado, ésta es adecuada pero sólo a expensas de demandas excesivas sobre el corazón. Dependiendo del tipo y la gravedad de la insuficiencia cardiovascular y la respuesta al tratamiento, el choque puede progresar afectando otros sistemas de órganos. En este capítulo se analizan los trastornos cardiovasculares y pulmonares relacionados con el choque.

Choque hipovolémico

Diagnóstico

El choque hipovolémico (choque provocado por un volumen inadecuado de sangre en la circulación) suele ser provocado con mayor frecuencia por hemorragia, pero también puede ser consecuencia de vómito o diarrea prolongado, secuestro de líquido en el lumen intestinal (p. ej., obstrucción intestinal) o pérdida de plasma hacia tejidos lesionados o quemados. Sin importar la etiología, las respuestas compensatorias, mediadas sobre todo por el sistema nervioso adrenérgico, son las mismas: 1) constricción de las vénulas y las venas pequeñas en piel, grasa, músculo esquelético y vísceras con desplazamiento de sangre de los vasos de capacidad periférica al corazón; 2) constricción de las arteriolas en piel, músculo esquelético, intestinos, páncreas, bazo e hígado (pero no el cerebro ni el corazón); 3) mejoramiento del desempeño cardiaco a través de un aumento en la frecuencia y la contractilidad cardiaca, y 4) mayor reabsorción de sodio y agua a través de la renina-angiotensina-aldosterona, además de la liberación de vasopresina. El resultado es mejor llenado cardiaco, mayor producción cardiaca (directa por medio del aumento en la contractilidad e indirecta a través del aumento en los volúmenes de la terminal diastólica), y mayor flujo de sangre a órganos sin o con tolerancia limitada para la isquemia (cerebro y corazón).

El choque hipovolémico produce muchos síntomas y signos, y pueden originarse por volumen sanguíneo inadecuado o por las respuestas compensadoras. Algunos signos se manifiestan en etapas tempranas, en formas de choque leve. Otros se presentan en etapas tardías y sólo como choque grave. El objetivo es identificar los signos tempranos; hacerlo puede salvar una vida.

Como primeros signos de choque, el médico podría encontrar dificultades para lograr acceso intravenoso. La piel podría estar fría (un signo inespecífico pero temprano). Sin embargo, el más importante de todos los signos tempranos de choque hipovolémico es el flujo sanguíneo disminuido a la piel y los tejidos subcutáneos. Es un signo que necesita recabarse con cuidado y en ocasiones pasa inadvertido. Se detecta mejor en la piel sobre la ...

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