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DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE ALTERACIONES DEL CONOCIMIENTO

Las alteraciones del conocimiento y las enfermedades relacionadas de delirio, estado confusional agudo y encefalopatía aguda, figuran entre los trastornos mentales más comunes que se encuentran en pacientes con enfermedades quirúrgicas o médicas. La prevalencia de estado mental alterado en pacientes hospitalizados es alta; se reportan tasas de hasta 50%. Estas afecciones se asocian con tasas de mortalidad aumentadas, que varían de 10-65%, y gastos por concepto de cuidado de la salud anuales excesivos, que ascienden a miles de millones de dólares. Dada la incidencia alta de estados mentales alterados, está justificado que todos los médicos en ejercicio tengan al menos una comprensión básica de los aspectos fisiopatológicos, el diagnóstico y el manejo de causas comunes.

DEFINICIONES

El conocimiento en general se define como la experiencia subjetiva del ambiente y de sí mismo. Consta de dos componentes: despertamiento (estado de vigilia) y consciencia (estado de percepción de fenómenos). Esa distinción es útil porque los dos procesos son disociables; por ejemplo, un estado vegetativo se caracteriza por un paciente que está despierto (esto es, la corteza está despierta), pero no necesariamente está consciente.

El despertamiento es generado por actividad del sistema activador reticular ascendente, compuesto de neuronas dentro del tallo encefálico mesencefálico central, la parte lateral del hipotálamo y porciones del tálamo. Proyecciones diseminadas de estos núcleos hacen sinapsis en neuronas en la corteza cerebral, y generan una respuesta de despertamiento; esta última define el nivel de conocimiento (p. ej., estar despierto vs. dormido vs. comatoso). Se cree que la consciencia se genera por medio de redes que involucran el tálamo y cortezas de asociación de los lóbulos frontal, parietal, temporal y occipital. Los procesos relacionados con la consciencia definen el contenido del conocimiento (p. ej., ver un círculo azul vs. un triángulo rojo).

Hay muchos términos para describir los niveles de conocimiento, que varían desde alerta hasta comatoso. El paciente alerta está despierto y muestra capacidad de respuesta inmediata todos los estímulos. El estupor es un estado en el cual el paciente está menos alerta, pero aún muestra respuesta con la estimulación. Un paciente obnubilado parece estar dormido gran parte del tiempo, pero aún responde a estímulos nocivos. Un estado vegetativo es un estado de despertamiento sin consciencia, en el cual el paciente puede abrir los ojos, seguir objetos, masticar y deglutir, pero no responde a estímulos auditivos o no parece detectar dolor (aunque ahora se sabe que en el estado vegetativo ocurre procesamiento de dolor). El paciente comatoso parece estar dormido, y no muestra respuesta a estímulos. A menudo, los términos que se usan para describir estados de conocimiento carecen de definiciones consistentes, y una descripción clara del estado de despertamiento y consciencia que un paciente da lugar a una comunicación más precisa.

FISIOPATOLOGÍA DEL CONOCIMIENTO ALTERADO

En general, los estados de ...

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