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CONSIDERACIONES GENERALES

Las trombosis intracardiacas complican diversos padecimientos y llevan a devastadoras consecuencias como resultado de embolización periférica o reducción del flujo sanguíneo. En estas condiciones la terapéutica oral de anticoagulación a largo plazo para prevenir las tromboembolias quizá sea útil pero conlleva riesgos que incluyen hemorragia significativa. Entender los riesgos y beneficios de la terapia oral anticoagulante a largo plazo para diversas enfermedades cardiacas es indispensable a fin de asegurar los mejores resultados clínicos.

A. Anticoagulantes

Estos agentes afectan la cascada de coagulación de proteína para reducir la trombosis.

1. Heparina no fraccionada.

La heparina no fraccionada (UFH, unfractionated heparin) se une a la antitrombina III, incrementando notablemente el efecto de antitrombina III para neutralizar la trombina. También inhibe la activación de los factores IX y X. La efectividad de UFH varía mucho de una persona a otra debido a sus interacciones con algunas de las proteínas del plasma y el endotelio. Es imperativo vigilar los efectos de la dosis completa UFH sobre la hemostasis. Hoy día se recomienda el control de los niveles de proteínas Xa para determinar con exactitud los efectos anticoagulantes de UFH, los cuales se creen más confiables, comparados al uso previo de tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT, activated partial thromboplastin time). En ciertas situaciones más dinámicas, particularmente donde se requiere un nivel más alto de anticoagulación (p. ej., durante intervenciones coronarias), se usa el tiempo de coagulación activado (ACT, activated clotting time) para monitorear su efecto y se ajusta la dosis de UFH a fin de mantener el ACT en 250-300 segundos o mayor. Cuando se administra por vía intravenosa, los efectos de UFH son inmediatos; suele administrarse como bolo, seguido de una infusión intravenosa continua. También es factible administrarla por vía subcutánea en dosis terapéuticas divididas. Los efectos de UFH suelen disiparse en un plazo de 6 horas. El efecto de la UFH puede revertirse casi por completo con el uso de protamina, lo cual es una ventaja significativa, esto hace atractivo su uso en situaciones de pacientes internados donde el riesgo de sangrado se percibe como alto. Es factible administrar por vía subcutánea en dosis más pequeñas la UFH sin afectar el aPTT para prevención primaria de trombosis venosa profunda (DVT, deep vein thrombosis).

2. Heparina de bajo peso molecular.

Las heparinas de bajo peso molecular (LMWH, low-molecular weight heparin) son productos de fragmentación de la UFH. Poseen un efecto más selectivo sobre el factor X en comparación con la trombina. Las LMWH se unen de manera más selectiva a las proteínas del plasma comparadas a UFH, por tanto, la dosis es más predecible y sus efectos más selectivos y, de este modo, se relacionan con un menor riesgo de sangrado. Son más resistentes que la UFH a neutralización debido al factor 4 de plaquetas y su efecto ...

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