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El punto fuerte de la geriatría es el manejo de enfermedades crónicas (Kane et al., 2005). En un momento en que la atención médica en general está despertando a la importancia de la buena atención de enfermedades crónicas, la geriatría lo ha estado haciendo por años. Muchos de los principios de la geriatría son básicamente los de buena atención crónica. El tratamiento de enfermedades crónicas tiene dos componentes básicos. El primero tiene como objetivo prevenir las catástrofes (p. ej., visitas a las salas de emergencia y hospitalizaciones) mediante el monitoreo proactivo de las condiciones de los pacientes y la intervención en el primer signo de un cambio en el curso clínico. Idealmente, estas intervenciones previenen algunas hospitalizaciones, principalmente mediante la prestación de una atención primaria más eficaz que evite el evento, pero secundariamente por la gestión de las crisis, cuando se producen, sin hospitalización. La figura 4-1, ilustra las trayectorias de la enfermedad crónica a la catástrofe.
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Un cambio creciente en la enfermedad crónica, asociado con una mayor supervivencia y una mejor atención, es la comorbilidad: la presencia de múltiples enfermedades crónicas que pueden interactuar. Los problemas de manejo de la enfermedad crónica son enormemente complicados por la multimorbilidad, característica de muchos pacientes geriátricos. La multimorbilidad se asocia con la polifarmacia, que, a su vez, puede conducir a complicaciones iatrogénicas.
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Otro aspecto del manejo de la enfermedad crónica es el cuidado paliativo. Tendemos a asociar este tipo de cuidado con el cuidado al final de la vida, pero sus principios pueden aplicarse de manera mucho más amplia.
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El manejo de enfermedades crónicas no puede lograrse eficazmente sin roles centrales activos para los pacientes y/o sus cuidadores. Viven con esta enfermedad 24/7. Conocen sus matices. La atención centrada en el paciente se ha convertido en una palabra clave, casi un cliché, pero está en el corazón de la gestión de la atención crónica.
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Se han proclamado varios modelos de manejo de enfermedades crónicas. El popular modelo Wagner ha generado muchas variantes; se prevé una interacción productiva entre un paciente informado y activo (y cuidador) y un equipo de práctica proactivo y preparado (Wagner et al., 1996). Lamentablemente, el actual sistema de atención de la salud está mal organizado para facilitar esa atención. Los pagos de tarifa por servicio, impulsados por encuentros en persona, proporcionan exactamente el clima incorrecto para el cuidado proactivo que utiliza la tecnología de comunicación moderna para rastrear el estado del paciente. Los principios básicos de la buena atención crónica se resumen en la tabla 4-1.
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