CAPÍTULO 131: Emergencias de la enfermedad tiroidea

HIPOTIROIDISMO Y COMA POR MIXEDEMA

El hipotiroidismo puede ser causado por múltiples factores. El coma por mixedema (también llamado crisis mixedematosa) es una expresión rara y potencialmente mortal del hipotiroidismo. Puede ser precipitado por infección, exposición al frío, trauma, medicamentos o infarto del miocardio. Normalmente ocurre durante los meses de invierno en mujeres ancianas que presentan hipotiroidismo que no ha sido diagnosticado o que ha sido subtratado.

Cuadro clínico

El cuadro clínico de hipotiroidismo se resume en la figura 131-1. Los pacientes con coma por mixedema tienen hipotiroidismo y presentan una descompensación metabólica y multiorgánica, que incluye hipotermia, bradicardia, hipotensión y estado mental alterado. La insuficiencia respiratoria y el estado mental alterado puede ser el resultado de una narcosis por CO₂ y la vía aérea puede obstruirse por macroglosia, edema orofaríngeo y de la glotis. Las pruebas de laboratorio con resultados no normales incluyen hipoglicemia e hiponatremia.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico del coma por mixedema es clínico. Se realizan estudios de tiroides confirmatorios, pero no se debe demorar la aplicación del tratamiento hasta que lleguen los resultados de las pruebas. En el diagnóstico hay que tener en cuenta que la tiroxina libre (FT₄) decrece; la triyodotironina (FT₃) y la hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid stimulating hormone) son elevadas. El diagnóstico diferencial incluye sepsis, depresión, crisis suprarrenal, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoglicemia, apoplejía, hipotermia, meningitis y sobredosis de drogas.

Cuidados y disposición en la unidad de emergencia

El tratamiento del coma por mixedema incluye:

1. Cuidado de apoyo con estabilización de la vía aérea, ventilación mecánica y monitoreo cardiaca. La hipotensión se trata con reanimación con líquidos. Los vasopresores pueden ser ineficaces hasta que se inicie el reemplazo de la hormona tiroidea. Se realiza un recalentamiento pasivo de los pacientes que tienen hipotermia.

2. Se hace necesario buscar y tratar las causas precipitantes. Adminístrese hidrocortisona IV (intravenosa) 100 mg cuando hay sospecha de insuficiencia suprarrenal. Corríjase la hipoglicemia.

3. Terapia de reemplazo de tiroides: con levotiroxina (T₄) IV a razón de 4 μg/kg, seguido por 24 horas con 100 μg, luego 50 μg IV hasta que se tolere la medicación oral o la liotironina (T₃) 20 μg IV seguido de 10 μg IV cada ocho horas hasta que el paciente esté consciente en el coma mixedematoso intenso. Comience con concentraciones no mayores a 10 μg IV en ancianos y pacientes con enfermedad cardiovascular. Cambie a levotiroxina de 50 a 200 μg/día PO (por vía oral) cuando el paciente es ambulatorio.

4. Admita a los pacientes en un entorno monitoreado o de ICU.

5. Identifique y trate los factores precipitantes:

   • Infecciones.

   • Sedantes.

   • Agentes anestésicos (p. ej., ...