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INTRODUCCIÓN

La terapia antitrombótica se usa para tratar el síndrome coronario agudo, la trombosis venosa profunda (DVT, deep venous thrombosis), la embolia pulmonar (PE, pulmonary embolism), el ataque de isquemia transitoria y los accidentes cerebrovasculares isquémicos. Estos agentes también se usan para prevenir eventos vasculares oclusivos en pacientes en riesgo. En los capítulos 18: “Síndromes coronarios agudos: infarto de miocardio y angina inestable”; 25: “Tromboembolismo venoso” y 141: “Síndromes de accidente cerebrovascular y hemorragia subaracnoidea espontánea”, se proporcionan estrategias de gestión detalladas y regímenes de dosificación. Este capítulo brinda una descripción general de los agentes antitrombóticos.

ANTICOAGULANTES ORALES

Los objetivos de la terapia anticoagulante incluyen 1) detener futuras trombosis agudas, 2) reducir el riesgo de embolia por un trombo y 3) evitar la formación de trombos de novo en pacientes con riesgo.

La warfarina es el anticoagulante oral más comúnmente utilizado en Estados Unidos. Preferentemente, inhibe los cofactores dependientes de la vitamina K en la cascada de coagulación extrínseca. La dosificación se guía por la medición de la razón normalizada internacional (INR, international normalized ratio) y, para la mayoría de los pacientes, es terapéutica en un rango de 2 a 3. Los pacientes con válvulas cardiacas mecánicas o el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos requieren una INR de 2.5 a 3.5. Se requieren de 3 a 4 días para alcanzar una anticoagulación completa a partir del inicio del tratamiento. Se debe usar un anticoagulante parenteral hasta que la INR se mantenga en el rango deseado durante dos días, ya que la terapia con warfarina causa un estado transitorio de trombogénesis de 24 a 36 horas después del comienzo de la terapia. El puente parenteral es crucial en pacientes con válvulas cardiacas protésicas o aquellos que están en alto riesgo de complicaciones catastróficas de trombosis intravascular al iniciar el tratamiento con la warfarina. El uso de warfarina está contraindicado durante el embarazo debido a la teratogenicidad. Las complicaciones del uso de warfarina incluyen necrosis de la piel (asociada con deficiencia de proteína C) y un mayor riesgo de hemorragia en pacientes con hipertensión, anemia, enfermedad cerebrovascular previa, lesiones gastrointestinales (GI) o enfermedad renal. Una serie de medicamentos, alimentos o estados de la enfermedad interfiere con la absorción o el metabolismo de la warfarina y lleva a consecuencias clínicas significativas. Hay tres enfoques para la reversión de la warfarina, dependiendo de la intensidad de la terapia y del riesgo de recurrencia de tromboembolismo en el paciente: detener la warfarina, administrar vitamina K y reemplazar los factores de coagulación deficientes. La figura 138-1 describe el manejo de la coagulopatía inducida por warfarina.

FIGURA 138-1

Manejo de INR prolongada (coagulopatía inducida por warfarina). *Alto riesgo de sangrado: edad >75 años, uso simultáneo de medicamentos antiplaquetarios, polifarmacia, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, cirugía reciente o trauma. †No hay herramientas validadas para predecir el riesgo de hemorragia mayor a corto plazo en ...

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