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INTRODUCCIÓN

Los pacientes con lesión renal aguda (AKI, acute kidney injury) presentan una amplia variedad de manifestaciones según la etiología subyacente. La AKI puede ser causada por hipovolemia, medicamentos nefrotóxicos y problemas anatómicos del tracto genitourinario. Las etiologías adicionales incluyen trastornos cardiacos, vasculares, trombóticos, glomerulares y tubulares renales.

CUADRO CLÍNICO

El deterioro de la función renal conduce a una acumulación sérica excesiva de productos de desecho nitrogenados y a anomalías electrolíticas significativas. Los pacientes por lo regular tienen signos y síntomas de su trastorno causal subyacente, pero eventualmente desarrollan estigmas de insuficiencia renal. Sobrecarga de volumen, hipertensión, edema pulmonar, cambios del estado mental o síntomas neurológicos, náuseas y vómitos, problemas óseos y articulares, anemia y una mayor susceptibilidad a infecciones (que es una de las principales causas de muerte) pueden ocurrir a medida que los pacientes desarrollan más uremia crónica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La historia y el examen físico generalmente proporcionan pistas sobre la etiología. Los signos y síntomas del trastorno causal subyacente deben buscarse de manera insistente. El examen físico debe evaluar los signos vitales y el estado del volumen, establecer la permeabilidad y la producción del tracto urinario y buscar signos de intoxicación química, uso de fármacos, daño muscular, infección o enfermedad sistémica asociada. Los estudios de diagnóstico incluyen análisis de orina, niveles de nitrógeno ureico y creatinina en sangre, electrolitos séricos, sodio y creatinina en orina y osmolalidad urinaria. El análisis de estas pruebas permite clasificar a la mayoría de los pacientes como prerrenales, renales o posrenales. Puede calcularse la excreción fraccional de sodio para ayudar en esta categorización (tabla 50-1). El sedimento urinario normal puede observarse en la insuficiencia prerrenal y posrenal, el síndrome urémico hemolítico y la púrpura trombocitopénica trombótica. La presencia de albúmina puede indicar glomerulonefritis o hipertensión maligna. Los cilindros granulares se observan en la necrosis tubular aguda. Albúmina y cilindros de glóbulos rojos se encuentran en glomerulonefritis, hipertensión maligna y enfermedad autoinmune. Cilindros de glóbulos blancos se observan en la nefritis intersticial y la pielonefritis. Los cristales pueden estar presentes en cálculos renales y ante ciertos fármacos (sulfas, etilenglicol y agentes de contraste radiológico). La ecografía renal es el procedimiento radiológico de elección en la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal cuando se sospecha obstrucción del tracto superior e hidronefrosis. Un Doppler color-flujo puede evaluar la perfusión renal y facilitar el diagnóstico de insuficiencia renal debida a importantes causas vasculares. La ecografía de cabecera puede diagnosticar rápidamente algunas causas tratables y brindar orientación para la reanimación con líquidos; el colapso inspiratorio de la vena cava inferior intrahepática (IVC, intrahepatic inferior vena cava) puede dar una buena medida del estado del volumen y de la capacidad de respuesta del fluido (figura 50-1).

FIGURA 50-1

Ultrasonido de la vena cava inferior. A. Vena cava inferior dilatada (flechas) con poca variación respiratoria, como podría esperarse ante ...

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