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En lo micro, como explica Rossi, la relación paciente-médico, de la cual la comunicación forma parte, se fundamenta también en este convenio social extraordinario vigente en la larga duración de la historia humana: dos extraños se encuentran en un entorno confidencial y privado —la consulta médica— y establecen un vínculo intenso y trascendental con un propósito terapéutico.13 Para lograr este objetivo, el médico pone a disposición del paciente sus conocimientos y habilidades, y el paciente la intención de informar al médico y seguir sus instrucciones para colaborar con el tratamiento. Las palabras y el comportamiento que se transmiten en esta comunicación verbal y no verbal juegan un papel importante en el trabajo del médico.
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En el encuentro cara a cara, el médico requiere habilidades interpersonales basadas en principios bioéticos (beneficencia, autonomía, justicia y no maleficencia) y profesionales que subyacen en el acto médico (respeto, sinceridad, empatía y reconocimiento mutuo). La mirada médica en el ámbito biomédico va acompañada de códigos emocionales, morales y sociales que en conjunto imprimen un carácter peculiar a lo que ahí se co-construye.14-15
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Las condiciones básicas del encuentro entre el médico y el paciente suponen los principios de asociación que rige la práctica médica ética y que se expresan en las habilidades interpersonales más específicas como el respeto, la sinceridad, la empatía y el reconocimiento mutuo.
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En el encuentro, el médico opera tres tipos de reconocimiento: el de sí mismo, el de los demás y el del cambio. El reconocimiento consiste en la capacidad de los médicos para participar en una relación genuina persona a persona, cualquiera que sea, independientemente de la asimetría de conocimientos y funciones. El espíritu de abnegación del doctor a menudo conduce a desatender su primer deber que es el respeto a la humanidad y la dignidad del mismo médico. En segunda instancia, el médico muestra un verdadero interés en ayudar a su paciente a solucionar sus problemas y colaborar con él de manera franca y abierta, transmitiendo el mensaje “yo estoy aquí para ti”. A pesar del tiempo limitado del encuentro, el médico confía en su propia disposición a cooperar de buena fe con sus pacientes.
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Diversos estudios refieren que los pacientes buscan una relación humana con su médico, de compromiso, con calidez, con alguien que esté interesado en sus problemas personales. Cuando los pacientes se sienten comprendidos por sus médicos están más satisfechos y más cómodos, lo que tiene efectos positivos en la actividad diagnóstica, terapéutica y la consejería. Esperan que su médico los trate como personas, no como un objeto de tratamiento, que los tome en serio y los acepte tal como son. Esta asociación significa suponer que el médico es capaz de planificar la colaboración con el paciente que necesita para resolver sus problemas y sus preocupaciones. Desde el principio del encuentro, el médico pregunta al paciente acerca de sus expectativas y, en la medida de lo posible, sus preferencias por ciertos métodos diagnósticos y terapéuticos; si es posible, le permite tomar decisiones acordes con sus ideas y experiencias respecto al tratamiento para ponerlas en práctica.
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Desde la perspectiva ética, los principios que se refrendan en la relación médico-paciente aluden a la tensión entre el deber del médico hipocrático de hacer el bien (beneficencia) y la libertad de que el paciente decida por sí mismo (principio de autonomía). Otros tres principios que también influyen en la gestión del encuentro médico son la justicia, la responsabilidad y el deber de la confidencialidad.
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El principio de beneficencia (y como corolario de no maleficencia) se basa en el objetivo de trabajar por el bien del paciente, y se invoca a menudo de modo paternalista (“es por su bien” o “una medida de este tipo sugiere un cambio de este tipo”). Por su parte, el principio de autonomía tiene dos aspectos distintos: la capacidad de gestionar la vida individual y la ausencia de influencias externas al decidir. En el profesionalismo médico el principio de autonomía implica, en particular, el requisito de obtener el consentimiento informado de estudios y tratamientos ofrecidos al paciente. La autodeterminación, que implica el respeto al paciente como persona, con una identidad moral propia, no libera al médico de sus responsabilidades ante el paciente.13
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El principio de justicia requiere que todos sean tratados con equidad; en particular, los médicos habrán de garantizar la misma atención sin distinguir entre ricos y pobres, creyentes y ateos, nacionales y extranjeros. El principio de justicia también incluye el manejo cuidadoso de los recursos económicos asignados a la salud. El paciente cree que tiene derecho a ser atendido con todos los recursos disponibles —independientemente de la necesidad de una distribución equitativa de los mismos— y espera que su médico haga todo por él. El médico se enfrenta a que el sufrimiento de un paciente pueda alterar su capacidad para atender las necesidades de otros por la finitud de los recursos en juego. El médico es responsable de hacer todo el esfuerzo para curar a su paciente (beneficencia) respetando la necesidad del manejo de los recursos del sistema de salud (justicia).
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Las responsabilidades del médico son tres: epistemológicas (conocer los fundamentos y límites de las teorías científicas y conocimientos a los que recurren), técnicas (saber hacer) y relacionales (definidas por orientaciones éticas). El profesionalismo subyace a la distinción entre el bien y el mal, entre las “buenas” y “malas” acciones. Bajo el supuesto de la lucha contra la enfermedad y el sufrimiento, el médico con frecuencia tiende a enfatizar el individualismo utilitario, es decir, la idea de que los sujetos son libres para perseguir sus propios intereses, sin tener en cuenta el alcance de éstos en otros. A los médicos se les recomienda tomar en cuenta las necesidades específicas del individuo, sin considerar su articulación fundamental para con los intereses de la comunidad, lo que alude al paradigma de la responsabilidad cultural. El papel de los médicos es, sin duda, aliviar el sufrimiento de la persona o grupo, pero no a costa de la injusticia o el sufrimiento de los demás.
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Es particularmente importante que las necesidades de los más pobres y débiles sean reconocidas para que toda la sociedad mejore. Un ejemplo es el de la rendición de cuentas, cuando el médico se enfrenta a la aparición del abuso, su responsabilidad dentro de su ámbito de decisión es intervenir siempre que la situación lo requiera para garantizar la protección de los desvalidos. La intervención médica no puede interferir con la responsabilidad ética primaria que requiere la protección del paciente (por ejemplo, un niño abusado) y promover medidas que eviten al perpetrador hacer más daño. El médico puede desempeñar un papel fundamental en la protección de menores de edad, ya que por medio de su omisión quizá contribuya a que el sufrimiento subsista. Decir que esta actitud no es compatible con la alianza terapéutica es inaceptable; ese argumento falaz pone de relieve el cuestionamiento de la alianza en sí, no el principio de la responsabilidad, que implica la protección de los miembros más vulnerables del sistema interpersonal. Tal principio de la responsabilidad, la oposición a los opresores, también es la actitud que le permite al médico tomar, en la medida de lo posible, la carga del sufrimiento de las víctimas al defenderlo y no permanecer impasible.
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El principio de confidencialidad se refiere a la obligación del médico de no informar a terceros las confidencias reveladas en su desempeño clínico ni exponer aspectos críticos observados del carácter y el comportamiento del paciente, excepto cuando esté obligado a hacerlo por ley o para salvaguardar el bienestar de otros individuos o la comunidad. Si bien el Código Internacional de Ética Médica de la Asociación Médica Mundial considera que existe la necesidad de mantener el secreto absoluto sobre toda la información conocida por el médico, también toma en cuenta que hay diferentes situaciones en las que el mantener la confidencialidad es problemático. Sin embargo, el médico está obligado a asegurar el más estricto respeto a la privacidad del paciente que confía en él. En particular, no puede divulgar información médica, incluso a otro médico, sin el consentimiento de su paciente.
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Entre las habilidades interpersonales del médico, una de las más relevantes es el respeto. En la práctica médica, el paciente es a menudo visto como un conjunto de problemas al que es preciso encontrarle una solución. Sin embargo, el abordaje del paciente requiere que se tenga en cuenta su cualidad básica de persona, de sujeto que piensa, ama, sufre y busca consuelo. Tratar al paciente con respeto significa no juzgar a la persona, evaluar su comportamiento, considerar sus síntomas emocionales, reconocer sus valores personales y, explícitamente, apreciar el esfuerzo demostrado en la solución de sus problemas. El doctor muestra respeto cuando ve al paciente como una persona, no como un caso, cuando es capaz de entender su sufrimiento singular y muestra comprensión empática, cuando está convencido de que el paciente es capaz de tomar su destino en sus manos, cuando lo ayuda a reconocer y desarrollar sus puntos fuertes, cuando establece una relación con el paciente basada en la reciprocidad.
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La sinceridad es una actitud ética que hace posible el establecimiento de una relación de confianza. Para el médico, la sinceridad puede responder a la obligación de la beneficencia “como médico, es mi deber ayudarlo”, lo que implica el respeto a la autonomía del paciente “para ayudar, tengo que preguntar y considerar con sinceridad sus puntos de vista y su voluntad”. Esta actitud ética es incompatible con el ejercicio de control o manipulación del paciente, la sinceridad implica que, en la consulta, el médico reconoce que el paciente tiene buenas razones para decir lo que dijo. La comunicación se facilita cuando se supone inicialmente que el paciente es sincero en lo que dijo, sin este “postulado de sinceridad” no hay relación posible. El médico también debe ser sincero en la relación cuando reconoce los límites de sus conocimientos, las limitaciones del otro para comprender la información y, por tanto, traduce a un lenguaje accesible su razonamiento clínico, así como cuando identifica sus propias experiencias emocionales en el encuentro. Los médicos y los pacientes pueden sentir intensas emociones —incluso negativas— que merecen ser abordadas con sinceridad.
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La actitud empática es un proceso complejo que lleva al médico a considerar las emociones de los pacientes. Un ejemplo de observación empática podría ser cuando el médico percibe que el paciente está triste y le dice: “veo que está muy afligido”, esta frase da al paciente la oportunidad de abrirse y confiar sus preocupaciones y sentimientos, allanando el camino para la clarificación y resolución más profunda del problema. Esto crea una relación de confianza, una relación empática, que disminuye la ansiedad y los sentimientos de aislamiento, además de que promueve la aceptación del acompañamiento del médico.
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El proceso empático se lleva a cabo por etapas: la primera es reconocer los momentos emocionales y solicitar al paciente que exprese lo que le está sucediendo, después es importante nombrar la emoción y respetuosamente avalar el esfuerzo del paciente por explicarlo. Una vez identificada y reconocida la emoción, el médico puede legitimarla manifestando que le parece comprensible y que él lo acepta como tal, por ejemplo, puede decir algo como “en estas circunstancias, puedo entender por qué usted está enojado”. Los comentarios que legitiman, animan al paciente a expresar abiertamente sus sentimientos, así como recibir la confirmación de que el médico lo comprende. La comparación con las reacciones de los demás puede ser también un enunciado legitimador, por ejemplo, “eso es lo que le sucede a la mayoría de la gente; podría sucederme a mí también”. Sin embargo, es importante evitar comentarios que puedan sonarle al paciente como frases triviales.
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La experiencia clínica ha demostrado que la legitimación de las emociones es la clave para una buena relación médico-paciente; por tanto, es una gran oportunidad para establecer la alianza terapéutica, básica para el éxito de la atención, la comodidad del paciente y la satisfacción del médico. Si el paciente dejó en claro que no quería hablar de sus reacciones emocionales, el médico debe respetar este deseo, sin cometer el error de evitar temas con carga emocional con el paciente. Al ofrecer apoyo, el médico muestra su disposición hacia el paciente y da cuenta de su propuesta de asociación —por ejemplo, al decir, “quiero que sepa que voy a hacer todo lo posible para ayudarlo a superar este momento difícil”—.
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En la relación de la atención a la salud, el intercambio entre médico y paciente presupone simultáneamente simetría y asimetría. La asimetría radica en el hecho de que uno es sano y tiene un conocimiento que puede ayudar a aliviar las necesidades del otro, y el paciente tiene un problema de salud que busca resolver. Por otro lado, en un espíritu de asociación, la simetría es el hecho de que esas dos personas tienen dignidad y comparten responsabilidades morales, son dos seres humanos. El paciente por lo general espera que el médico realice la reparación de la salud. La noción de reparación implica un movimiento que busca restaurar el estado anterior, para seguir haciendo lo que hacía. Sin embargo, como lo implica el concepto de alianza, no hay atención que pueda prescindir de la colaboración.
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Pero ¿cuál es la naturaleza de la colaboración, y sobre todo del intercambio, en una relación terapéutica? Esta cuestión es importante pues el intercambio justo permite la cooperación. Cooperar consiste en un doble movimiento: que el médico preste sus conocimientos/habilidades y el paciente sus “bienes” como medio para alcanzar sus objetivos. Por tanto, cabe decir que el médico ofrece sus saberes y destrezas para lograr el objetivo de que el paciente recupere su salud, y el paciente otorga medios —su dinero u otro bien— para lograr ese fin.
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La frustración surge a menudo ante la falta de claridad en los contratos, explícitos y/o implícitos, de los intercambios entre los médicos y sus pacientes. Un fallo de este tipo puede tener graves repercusiones. Desde un punto de vista ético, es importante que los intercambios sean considerados como suficientemente justos por las partes —tanto en su alcance como en su valor simbólico— y que sean objeto de un reconocimiento manifiesto. El juego sutil del reconocimiento y la expresión del sentimiento de estar en buena disposición respecto a ese deber de proporcionar y recibir, desempeña un papel importante en la fiabilidad de las relaciones. El riesgo de ser parte de una dinámica inadecuada e insuficientemente respetuosa de la dignidad de los involucrados en el pacto es que el médico pueda sentir que da mucho —conocimientos, tiempo, energía y atención— y que a pesar de esto el paciente no mejora o no paga sus honorarios. En este caso, quizá convendría que compartiera sus problemas con un gerente o colega cuya tarea principal fuera la de hacerlo reconocer la situación.
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En este contexto, el cambio es uno de los aspectos más sensibles de la relación médico-paciente, es comprensible por qué la dimensión ética con el principio de equidad, reciprocidad y justicia resulta esencial para la relación de la atención médica. La equidad se refiere a la idea de proporcionalidad entre lo que se da y se recibe; la reciprocidad alude a la circularidad del intercambio entre los involucrados; en tanto que la justicia se vincula al respeto de las necesidades de los individuos diferenciados. De esta manera, el profesionalismo como código moral forma parte de la práctica médica e involucra valores y principios éticos que se ponen a prueba a cada momento y en cada situación de interacción.
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“La constitución del médico”
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La Medicina en el ámbito de las ciencias sociales ha sido descrita como el prototipo de las profesiones. Entre las cualidades humanísticas del médico como profesional desatacan: la integridad, el respeto y la compasión,17 aunque también en las definiciones de profesionalismo médico se han resaltado comportamientos como el altruismo, la empatía, el deber, la vocación de servicio, la honorabilidad, el liderazgo, la excelencia y la rendición de cuentas. Las actitudes que desafían al profesionalismo médico son la ambición, la arrogancia y la disfunción.
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Con una visión más amplia y no sólo centrada en la conducta del médico, el “nuevo profesionalismo” característico del principio del milenio dio respuesta a lo que se percibía como una etapa crítica. En 2002 se publicó un artículo titulado Medical professionalism in the New Millennium: A Physician Charter avalado por asociaciones médicas de Estados Unidos, Canadá y Europa.18 La “constitución” ha sido acogida en todas las especialidades y campos de la Medicina en casi todo el mundo, y está integrada por tres principios y 10 responsabilidades practicadas por los profesionales de la medicina y entendidas por la sociedad, como se muestra en el cuadro siguiente. En estos ideales se basa la confianza del público en los médicos virtuosos.
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El primer principio asegura que el “interés del paciente” no estará comprometido por las fuerzas del mercado, presiones administrativas o de otro tipo. El principio de la autonomía del paciente requiere que el médico sea honesto con el paciente y lo empodere para que logre tomar decisiones informadas y apropiadas sobre su cuerpo, así como de la atención y el cuidado que desea recibir. El principio de justicia social demanda que la profesión promueva una distribución equitativa de los recursos y opera para eliminar la discriminación en la atención médica.
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Entre las responsabilidades profesionales de los médicos están las que se enfocan directamente en el compromiso con el paciente: ser honesto con él, salvaguardar la confidencialidad y mantener relaciones apropiadas. La honestidad requiere que el paciente comprenda su condición y su tratamiento e involucra la develación de los errores médicos, cuando ocurran, así como su reporte y análisis para evitarlos en el futuro. La confidencialidad se extiende a los familiares y acompañantes cuando el paciente está impedido para dar su consentimiento. Este compromiso es más relevante que antes, pues la información circula por sistemas electrónicos de los centros de atención a la salud y otras dependencias. No obstante, los médicos deben reconocer las circunstancias en las que el interés público está por encima de la confidencialidad del paciente.
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Otros principios de la “Constitución del Médico” se refieren a aspectos sociales como el compromiso de mejorar el acceso a la atención y la justa distribución de los recursos finitos. Los médicos deben esforzarse para eliminar las barreras a la atención, de tal manera que el servicio sea homogéneo y adecuado. El compromiso con la equidad implica la promoción de la salud, la medicina preventiva y la defensa pública de los fines de la profesión más allá de los intereses personales del médico. Una distribución justa de los recursos limitados requiere que los médicos estén al tanto de los costos y los beneficios de la atención y que escrupulosamente eviten pruebas y procedimientos innecesarios.
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Los principios que restan se relacionan con las responsabilidades colectivas de la profesión. Entre ellas se incluyen el compromiso con la competencia profesional, la habilidad para manejar situaciones de incertidumbre,19 el mejoramiento de la calidad de la atención y el conocimiento científico a través de la práctica reflexiva.20 También consideran el compromiso de manejar conflictos de interés y cumplir con las responsabilidades hacia la profesión y sus miembros. Los médicos deben involucrarse en la educación de por vida para asegurar la actualización de sus competencias, lo que se traduce en el mejoramiento de la calidad de la atención. Para incrementar la seguridad del paciente y optimizar el desenlace de la atención, el médico debe saber trabajar en equipo con otros profesionales.
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El compromiso con el conocimiento científico se refiere al mantenimiento de estándares científicos, a la promoción de la investigación, a generar nuevos conocimientos, asegurar su uso apropiado y resguardar la integridad del saber médico. Para conservar la confianza del público, los médicos y sus organizaciones deben reconocer, abrir y lidiar con los conflictos de interés que aparecen en el curso de sus múltiples actividades. Las responsabilidades profesionales incluyen la colaboración para maximizar la atención y el respeto entre el médico y el paciente. La autorregulación, incluyendo el remedio y la disciplina de quienes han fallado en alcanzar los estándares profesionales, constituye otra responsabilidad profesional. Un aspecto final de este compromiso es la aceptación de la evaluación interna y externa para escrudiñar todos los aspectos del desempeño profesional.9
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Existen muchas definiciones de profesionalismo, algunas enfatizan el deber mientras otras están basadas en la virtud y lo inscriben en un pacto supremo. La “constitución del médico”, según Swick y colaboradores, enfoca al profesionalismo como un conjunto de tareas que debe desempeñar el médico con competencia en el marco de una ocupación, circunscrita y bien definida en el tiempo y en el espacio, en un marco ético basado en el deber, en leyes y reglas establecidas.21 Los autores sostienen que el deber no es suficiente y que el profesionalismo trasciende las responsabilidades y las competencias (estándares mínimos) y se instala en el ámbito de las virtudes, en el esfuerzo continuo y consciente hacia la excelencia que excede las expectativas ordinarias.22 El pacto entre la sociedad y el médico se basa en la promesa solemne del juramento que los médicos asumen al entrar a la profesión. Al recitarlo, el juramento representa una promesa pública vinculante que va más allá del propio interés. Es el primer paso para asegurar la confianza entre el público y la Medicina, y provee de un marco moral en el cual considerar los dilemas que enfrentan los médicos y los pacientes.
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Otra diferencia que se encuentra en las definiciones se refiere a los sujetos constitutivos del profesionalismo médico, esto es, al médico como individuo al servicio de un paciente en específico, o a la profesión como colectivo con responsabilidades ante la sociedad. El primero destaca las cualidades, comportamientos, valores y virtudes personales, mientras el segundo alude a la profesión, sus asociaciones y liderazgos como responsables de delinear el profesionalismo médico. Las discrepancias en la forma de explicar este último se derivan de varios factores: la disciplina académica donde se enuncia la definición, el objetivo de la dilucidación, del sistema de atención a la salud y de las tradiciones culturales en las que se sostiene la Medicina.