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Todas las afirmaciones que siguen respecto a los principios de ética médica son verdaderas, excepto:

A. La beneficencia y la no maleficencia son sinónimos

B. La justicia aborda la distribución del cuidado médico entre los pacientes y las poblaciones

C. La autonomía incluye el concepto de que el paciente tiene el derecho de elegir sus tratamientos o rehusarlos.

D. La beneficencia afirma que un médico debe actuar en el mejor interés del paciente, sin tomar en cuenta el interés propio

E. La autonomía requiere que los médicos consulten al paciente y obtengan su anuencia antes de hacer cosas para ellos

La respuesta: A. Beneficencia y no maleficencia son sinónimos

Las competencias generales del ACGME comprenden todas las que siguen, excepto:

A. Habilidades interpersonales y de comunicación

B. Profesionalismo

C. Habilidades técnicas

D. Aprendizaje basado en la práctica

E. Práctica basada en sistemas

La respuesta: C. Habilidades técnicas

El American Board of Surgery y el American College of Surgeons:

A. Forman parte de la American Medical Association

B. Ambos reportan directamente al Surgery RRC del ACGME

C. Trabajan juntos para acreditar individuos para que ejerzan la cirugía general

D. Son organizaciones separadas que otorgan credenciales a los cirujanos, y educan a los cirujanos, respectivamente, como partes primarias de sus misiones

E. A y C

La respuesta: D. Son organizaciones separadas que otorgan credenciales a los cirujanos y educan a los cirujanos, respectivamente, como partes primarias de sus misiones

El sistema de clasificación de pacientes emitido por la American Society of Anesthesiologists (ASA):

A. Es un método para categorizar pacientes durante el preoperatorio a fin de valorar su riesgo para un procedimiento operatorio

B. Requiere medidas específicas de ciertos valores de laboratorio para completar el sistema de puntuación

C. Puede usarse para determinar a quién no operar, por ejemplo, ningún paciente ASA 5 debe ser operado

D. Incluye las categorías ASA 1 a ASA 5

E. Tanto A como C son verdaderas

La respuesta: A. Es un método para categorizar a los pacientes durante el preoperatorio para evaluar su riesgo

El proceso perioperatorio, incluso el estudio respecto a la seguridad para anestesia, después de que se ha decidido operar:

A. Es el campo único de los especialistas en anestesiología

B. No debe tomar en cuenta la operación planeada

C. Es efectuado mejor por especialistas no involucrados directamente en la operación planeada

D. Debe incluir una valoración del dolor para ayudar en el manejo del dolor posoperatorio

E. Tanto A como C son verdaderas

La respuesta: D. Debe incluir evaluación del dolor para ayudar en su tratamiento de manera posoperatoria

El riesgo de tromboembolia venosa (VTE):

A. No tiene relación con los antecedentes familiares

B. Se evalúa usando la puntuación RCRI

C. Puede modificarse mediante intervenciones basadas en riesgo

D. Tiene pocas consecuencias a largo plazo en tanto una embolia pulmonar no sea mortal

E. Frecuentemente debe modificarse al colocar un filtro en la vena cava inferior durante el preoperatorio

La respuesta: C. Puede modificarse mediante intervenciones basadas en el riesgo

Los pacientes geriátricos:

A. Son una porción limitada de la práctica de cirugía general ahora, y lo serán en el futuro

B. Su riesgo perioperatorio puede estimarse muy de cerca por su edad cronológica

C. Su fragilidad se puede medir mediante diversos medios que predicen el riesgo de complicaciones

D. Requieren evaluación especial limitada que no es la modificación de dosificaciones de fármacos

E. Tanto A como C son verdaderas

La respuesta: C. Puede tener debilidades medidas por diversos medios que predicen el riesgo de complicaciones

Una mujer de 65 años es objeto de una lobectomía tiroidea por una neoplasia folicular. Tiene antecedentes de arteriopatía coronaria, hipertensión, diabetes insulinodependiente y ataque cerebrovascular. El procedimiento duró 2 horas, durante las cuales se requirió administración de fenilefrina para hipotensión intraoperatoria breve. Dos horas después del procedimiento, la enfermera llama desde la PACU para reportar que la paciente está agitada y presenta hipertensión. ¿Cuál de las siguientes opciones es poco probable que sea la causa de la agitación de la paciente?

A. Hipoxia

B. Ataque cerebrovascular

C. “Desenmascaramiento” de disfunción cognitiva

D. Hiperglucemia

E. Hipocalcemia

La respuesta: E. Hipocalcemia

Un varón de 43 años con antecedente distante de consumo de drogas por vía intravenosa ahora se encuentra en estado posoperatorio de hernia inguinal derecha y se queja de dolor intenso en la ingle, en el lado de la operación. Todas las que siguen son maniobras apropiadas, excepto:

A. Evaluar al paciente para fascitis necrosante

B. Tranquilizar al paciente respecto a que su uso preoperatorio de buprenorfina y naloxona esa mañana puede haber bloqueado su respuesta posoperatoria a narcóticos

C. Permitir a la enfermera administrar un analgésico no opioide parenteral posoperatorio

D. Egreso del paciente con prescripción para analgésico, y un plan para seguimiento en dos semanas

E. Efectuar un bloqueo nervioso con anestésicos locales

La respuesta: D. Dar de alta al paciente con una receta para analgésicos y plan de seguimiento en dos semanas

Una mujer de 56 años es preparada para una reparación electiva de hernia ventral en la unidad de cuidados preoperatorios. La paciente tiene sobrepeso, un antecedente de diabetes no insulinodependiente, hipertensión y tabaquismo. La glucosa en la prueba con pinchazo en el dedo es de 326, y la HgA_1C más reciente es de 8.4%. La paciente desea que se proceda con la operación; ha viajado una larga distancia para ello, y solicitó autorización para no asistir a trabajar ese día. La opción de manejo más apropiado es:

A. Proceder con la cirugía, y hacer planes para un goteo de insulina intraoperatorio

B. Repetir la prueba con pinchazo en el dedo después de la administración de insulina, y proceder con la operación si la glucosa mejora, con un plan para consulta posoperatoria del equipo de diabetes para manejo

C. Cancelar la operación, con un plan para preparación preoperatoria mejorada

D. Admitir a la paciente para manejo preoperatorio de la glucosa, y reprogramar la cirugía para varios días después

La respuesta: C. Cancelar la operación con el plan para una preparación preoperatoria mejorada

¿Cuáles son los componentes sistemáticos de la verificación posoperatoria luego de las primeras 24 horas en pacientes que han sido objeto de resección del colon?

A. Signos vitales, incluso frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno

B. Evaluación de la herida, incluso valoración de la salida por el drenaje y el contenido del drenaje

C. Valoración del manejo adecuado del dolor

D. Hacer planes para la extracción de la sonda nasogástrica, la sonda de Foley y el avance de la dieta

E. A, B y C

La respuesta: E. Todas las anteriores, excepto D

Un varón de 72 años fue objeto de resección de segmentos hepáticos 5/6 hace dos días por un hepatoma, y recientemente egresó hacia piso. Durante el perioperatorio, requirió un volumen grande de reanimación con líquido. Ahora tiene salida sanguinolenta desde los dos drenajes de Jackson-Pratt que están asentados en el lecho hepático, el hematocrito ha caído 7 puntos hasta 23 y el INR es de 2.7; tiene fiebre de 39 °C y presenta confusión. ¿Cuál es el orden y la elección de manejo más apropiados?

A. Evaluación del paciente, transferencia a un nivel de cuidado más alto, transfusión de dos unidades de eritrocitos aglomerados sin pruebas de compatibilidad cruzadas, regreso al quirófano para control quirúrgico del sangrado

B. Evaluación del paciente, transfusión de dos paquetes de FFP y dos unidades de eritrocitos aglomerados con pruebas de compatibilidad cruzadas, tomografía computarizada con angiografía para posible embolización

C. Evaluación del paciente, intubación para protección de las vías respiratorias, transferencia a un nivel de cuidado más alto, transfusión de crioprecipitado, administración de antibiótico, regreso al quirófano para control quirúrgico del sangrado.

D. Evaluación del paciente, intubación para protección de las vías respiratorias, transferencia a un nivel de cuidado más alto, transfusión de dos unidades de FFP y dos unidades de eritrocitos aglomerados con pruebas de compatibilidad cruzadas, administración de antibiótico y tomografía computarizada del abdomen.

La respuesta: D. Evaluación del paciente, intubación para la protección de las vías respiratorias, transferencia a un nivel más alto de cuidados, transfusión con dos unidades de plasma fresco congelado (FFP, fresh frozen plasma) y dos unidades de paquetes de eritrocitos, administración de antibióticos y tomografía computarizada del abdomen

Todas las que siguen son verdaderas respecto a las complicaciones respiratorias, excepto:

A. Son comunes después de procedimientos torácicos, pero raras después de operaciones abdominales

B. Son la causa única más común de morbilidad después de procedimientos quirúrgicos mayores

C. Ocurren más en los pacientes ancianos, fumadores y obesos

D. Los factores predisponentes se pueden moderar mediante actividades preoperatorias y posoperatorias

E. Incluyen atelectasia, neumonía, aspiración pulmonar y émbolos pulmonares

La respuesta: A. Son comunes después de los procedimientos del tórax, pero son raras después de las operaciones abdominales.

Una mujer de 64 años se encuentra en el duodécimo día del posoperatorio de histerectomía abdominal total por enfermedad benigna. Vuelve a la sala de urgencias con náuseas y vómito, y el examen del abdomen revela distensión, pero no mucha hipersensibilidad, y la herida está limpia. Una serie abdominal muestra algunas asas de intestino delgado dilatadas, pero no aire libre.

A. La paciente debe regresar al quirófano tan pronto como sea práctico para lisis de adherencias.

B. El foco abdominal de sus síntomas excluye problemas torácicos, como neumonía.

C. El manejo inicial de la paciente puede incluir hidratación por vía intravenosa y aspiración nasogástrica.

D. La presencia de asas de intestino dilatadas en las radiografías excluye la posibilidad de un íleo benigno.

E. Tanto A como C son verdaderas.

La respuesta: C. Su manejo inicial puede incluir hidratación intravenosa y aspiración nasogástrica.

Hace cinco días, una mujer de 82 años fue objeto de una colectomía sigmoidea laparoscópica, asistida manualmente, con ileostomía de asa de derivación, para un cáncer rectal después de radioterapia neoadyuvante. La paciente tolera una dieta regular, y la ileostomía está sana y es funcional. Las enfermeras reportan que la paciente está un poco somnolienta, y que no ha orinado durante los últimos dos turnos. ¿Cuál es la causa más probable de la anuria de la paciente?

A. Insuficiencia renal aguda

B. Reanimación con líquido insuficiente en el quirófano

C. Salida de material alta por la ileoostomía, con reemplazo posoperatorio insuficiente

D. Gasto cardiaco bajo

E. Retención urinaria

La respuesta: C. Gasto elevado de la ileostomía con reemplazo posoperatorio inadecuado.

Hace 16 horas, un varón de 30 años fue objeto de laparotomía urgente por traumatismo abdominal no penetrante por un accidente en vehículo motorizado. Se efectuó esplenectomía; un desgarro hepático se manejó con puntos de sutura y procoagulantes por vía tópica, y se resecó un segmento de yeyuno dañado. La operación duró 3 horas, el paciente recibió 12 unidades de solución cristaloide, 6 unidades de sangre, 4 unidades de plasma fresco congelado y 5 unidades de plaquetas. Se efectuó cierre primario de la pared abdominal. El paciente permanece intubado y ventilado en la SICU. La producción de orina fue de 55 ml durante las últimas 6 horas. Los pasos adicionales en el manejo del paciente deben incluir:

A. La extubación temprana es preferible para limitar el riesgo de neumonía, incluso si el estado mental del paciente todavía no es claro.

B. La diuresis temprana puede promover la función renal continua.

C. Rara vez se necesita reanimación con líquido adicional después de que se controla el sangrado.

D. La medición de la presión en la vejiga urinaria puede ser útil para determinar la probabilidad de síndrome de compartimiento abdominal.

E. A y C.

La respuesta: D. La medición de la presión vesical puede ser útil para determinar la probabilidad del síndrome del compartimiento abdominal.

Todas las que siguen son verdaderas respecto a la infección del sitio quirúrgico, excepto:

A. Los Centers for Disease Control and Prevention la clasifica en: 1) sólo de la herida, 2) espacio de órgano y 3) que afecta el parénquima de órgano

B. El riesgo varía con base en el grado de contaminación de la herida por bacterias

C. El riesgo se modifica por factores del paciente, como diabetes e inmunosupresión en curso

D. El riesgo se puede reducir mediante antibióticos apropiadamente elegidos y administrados en el momento correcto

E. El tratamiento recalca el control de la fuente primaria

La respuesta: A. Clasificado por los Centros para el Control de Enfermedades en: 1) herida solamente, 2) espacio del órgano y 3) afectando el parénquima del órgano.

¿Qué fase de la cicatrización de heridas aguda está prolongada durante la progresión a una herida crónica?

A. Coagulación

B. Inflamación

C. Fibroplasia

D. Angiogénesis

E. Remodelado

La respuesta: B. Inflamación. Una herida infligida de manera aguda se define por su capacidad de progresar de forma normal, de manera predecible y oportuna, a través de todas las fases de la cicatrización; coagulación, inflamación, fibroplasia, angiogénesis y remodelación. La fase inflamatoria prolongada es el mecanismo habitual para la formación de una herida crónica. Deben realizarse todos los esfuerzos clínicos para reducir la inflamación crónica de la herida en un esfuerzo por ayudar a la curación.

¿Cuál célula es más importante para señalizar la cicatrización de heridas?

A. Plaqueta

B. Polimorfonuclear

C. Macrófago

D. Fibroblasto

E. Célula endotelial

La respuesta: C. Macrófago. El macrófago es la fuente más importante de señales del factor de crecimiento para la curación de heridas. Los estudios experimentales muestran que la cicatrización de las heridas se ve afectada en mayor medida en ausencia de macrófagos. Aunque los fibroblastos son la principal fuente de síntesis de colágena y se requieren células endoteliales para la revascularización, dependen de la señalización de los macrófagos para estimular y dirigir la reparación del tejido. La plaqueta no es una célula.

¿Cuál es la medida directa más predictiva de cicatrización de herida alterada o retrasada?

A. Deficiencia de vitamina C

B. Albúmina sérica baja

C. Tejido radiado

D. Tabaquismo

E. TcO₂ menor de 30 mm Hg

La respuesta: E. TcO₂ menor de 30 mm Hg. Las heridas no cicatrizan cuando la concentración de oxígeno en el tejido cae por debajo de 30 mm Hg. Es la medida predictiva más poderosa de curación retrasada o dañada de las heridas. La deficiencia de vitamina C puede provocar deterioro de la unión cruzada del colágeno (escorbuto) y cicatrices débiles. La albúmina sérica baja predice el aumento de las complicaciones de la herida, como la infección. La microangiopatía del tejido radiado reduce indirectamente la perfusión y, por tanto, los niveles de TcO₂. Finalmente, el tabaquismo también afecta la curación de la herida por los efectos vasoconstrictores de la nicotina y la hipoxia relativa.

¿Cuál no es un impedimento clínico para la cicatrización de herida?

A. Traumatismo repetido

B. Infección de herida

C. Un ambiente de herida húmedo

D. Cuerpos extraños

E. Obesidad

La respuesta: C. Ambiente húmedo de herida. El ambiente húmedo o mojado es crítico para la curación normal de la herida. La actividad biológica celular y molecular dentro de una herida requiere la hidratación para proceder. El uso clínico de apósitos secos para apoyar el desbridamiento de heridas, por ejemplo, debe ser limitado. De manera similar, a menudo se pasa por alto un vendaje deficiente que provoca traumatismos repetidos e inestabilidad mecánica en la herida como fuente de falla de curación. La infección local es el impedimento clínico más importante y costoso para la curación de la herida quirúrgica. Los cuerpos extraños en la herida, como las mallas quirúrgicas sintéticas, también retrasan la curación normal. Finalmente, los datos experimentales y clínicos respaldan que la obesidad contribuye a la cicatrización anormal, primero a través de una vía metabólica, y segundo al aumentar el riesgo de infección de ésta.

El mecanismo fundamental para la formación de hernia incisional es:

A. Fracaso de la cicatriz de la fascia a largo plazo

B. Fracaso de la sutura

C. Sutura que tira de la fascia

D. Dehiscencia de fascia y fracaso de la herida, tempranas

E. Técnica inadecuada

La respuesta: D. Dehiscencia fascial temprana y falla de la herida. Pollock y Evans mostraron en un estudio clínico clásico que 94% de las hernias incisionales es el resultado de dehiscencia de fascia de 1.2 cm antes de POD 30. La mayoría de las veces es por fallas ocultas en el cierre, progresando a hernias incisionales en los siguientes tres años. Ya no se cree que muchas hernias incisionales sean el resultado de la formación anormal de cicatrices o la rotura de la sutura, el estiramiento o incluso el tirón a través de la fascia. La mala técnica ciertamente contribuye a la formación de una hernia incisional, pero el mecanismo fundamental es la dehiscencia fascial temprana.

Todas las opciones acerca de la electrocirugía son verdaderas, excepto:

A. En la electrocirugía monopolar, la corriente fluye a través del paciente desde el electrodo activo hacia el electrodo de retorno

B. En la electrocirugía bipolar, la corriente fluye desde la pieza de mano hacia el electrodo de retorno

C. En el modo de corte de la electrocirugía monopolar se utiliza una onda de corriente senoidal continua

D. El modo de coagulación de la electrocirugía monopolar se fundamenta en espigas de actividad de onda eléctrica

E. La resistencia del tejido influye sobre el efecto de la electrocirugía

La respuesta: B. En la electrocirugía bipolar, la corriente fluye desde la pieza de mano al electrodo de retorno.

Incendio en el quirófano

A. Es prevenible si se mantiene baja la concentración de oxígeno usada para ventilación

B. Depende de la presencia de una fuente de oxígeno, una fuente de ignición y combustible

C. No puede ser alimentado por alcohol de las soluciones para preparación de la piel, porque éste no es inflamable

D. No puede ser encendido por instrumentos electroquirúrgicos

E. Se ha eliminado por el abandono de anestésicos inflamables

La respuesta: B. Depende de la presencia de una fuente de oxígeno, fuente de ignición y combustible

La eficacia de los esfuerzos para prevenir SSI:

A. No es afectada por la cronología de la dosificación de antibiótico, en tanto el suministro ocurra hacia el momento del cierre de la piel

B. Es independiente de la elección de antibiótico

C. Puede mejorarse mediante el uso de soluciones para preparación de la piel que contengan alcohol

D. Es muy similar en hospitales de todo el mundo

E. En la actualidad se conoce bien, y ya no hay controversias respecto a las mejores prácticas

La respuesta: C. Se puede mejorar mediante soluciones de preparación de la piel que contengan alcohol

Todas las que siguen son verdaderas acerca de las infecciones necrosantes de la piel y de sus estructuras (NSSSI), excepto:

A. Las NSSSI por lo general son autolimitadas y no plantean un peligro

B. Pueden originarse por microorganismo único o ser polimicrobianas

C. Ocurre trombosis de vasos de pequeño calibre a lo largo de la vía de progresión de la infección

D. Los pacientes con alteraciones inmunitarias (p. ej., infección por HIV, diabetes), abuso de drogas intravenosas, y cáncer, tienen riesgo más alto de presentar NSSSI

E. La pigmentación grisácea de la piel subyacente, y el dolor más allá del área de piel afectada sugieren afección más profunda de tejido subyacente

La respuesta: A. Los NSSSI son por lo general autolimitantes y no amenazadores

Un varón de 28 años con antecedente de depresión es encontrado en muy mal estado, y se le lleva a la sala de urgencias. Responde a la voz, mueve las extremidades de manera espontánea, y abre los ojos sólo ante estímulos dolorosos. Signos vitales iniciales: T, 36.67 °C; P, 72; BP, 118/65 mm Hg, frecuencia respiratoria (RR, respiratory rate), 28 respiraciones/minuto; saturación de O₂, 99% con mascarilla que no permite la reinspiración del aire espirado. El estudio primario está dentro de límites normales, el estudio secundario sólo revela abrasiones superficiales. Los datos de laboratorio iniciales son:

Gases arteriales (ABG, arterial blood gases): pH, 7.36; PCO₂, 38 mm Hg; PaO₂, 173 mm Hg; HCO₃^-, 20 mmol/l

Creatina fosfocinasa (CPK, creatine phosphokinase), 125

Salicilato sérico, 824 mg/L (normal, 30-300 mg/L)

Con base en el interrogatorio, los datos del examen y los datos de laboratorio de este paciente ¿qué alteración acidobásica presenta?

A. Ningún trastorno

B. Acidosis respiratoria con compensación renal apropiada

C. Acidosis metabólica con hiato aniónico anormal, con compensación respiratoria apropiada

D. Acidosis metabólica con hiato aniónico normal, con compensación respiratoria apropiada

E. Acidosis metabólica y alcalosis metabólica mixtas

La respuesta: C. Acidosis metabólica con compensación respiratoria adecuada. Como se indicó antes, los valores de gases en sangre arterial se informan típicamente en este orden: pH, pCO₂, paO₂, HCO₃^-.

El pH de este paciente es normal, pero casi acidótico. HCO₃^- y pCO₂ están bajos. El HCO₃ disminuido causa acidosis, mientras que la disminución de pCO₂ causa alcalosis, por lo que el trastorno primario del paciente es metabólico. Su anión gap calculado es 22. El pCO₂ está dentro del rango de 36-40 mm Hg de compensación adecuada predicho por la fórmula de Winter, por lo que no existe un trastorno respiratorio concurrente, por tanto, este paciente tiene acidosis metabólica con compensación respiratoria adecuada. La compensación respiratoria por trastornos metabólicos es rápida (note la hiperventilación), de ahí el pH normal.

Si la compensación respiratoria fuera inapropiada, se necesitaría considerar otro proceso simultáneo, además de alcalosis, por ejemplo, la acidosis respiratoria que ocurre en las últimas etapas del envenenamiento por salicilatos, cuando se ha suprimido el impulso respiratorio central.

Tenga en cuenta que el ΔΔ del paciente = 2.5. Considerando este hallazgo de forma aislada, se concluiría que el paciente tiene acidosis metabólica mixta y alcalosis metabólica. Esto subraya la necesidad de tener en cuenta todos los datos del paciente al hacer determinaciones del estado ácido-base. No hay evidencia adicional de alcalosis metabólica, por tanto, esta alteración adicional es poco probable.

Se descubre que un varón alcohólico de 54 años tiene un cáncer gástrico nuevo. Reporta haber perdido 6.8 kg durante el mes pasado. Los datos de laboratorio comprenden una albúmina de 2.4 g/dl, indicativa de desnutrición importante de larga evolución. Durante el posoperatorio, ¿cuál de las alteraciones de electrolitos que siguen despertaría preocupación inicial, en especial cuando el paciente empiece a comer o reciba alguna otra forma de nutrición?

A. Hipofosfatemia

B. Hiperfosfatemia

C. Hipermagnesemia

D. Hiponatremia

E. Hiperpotasemia

La respuesta: A. Hipofosfatemia. El síndrome de realimentación ocurre cuando un paciente desnutrido (p. ej., un enfermo anciano o dependiente del alcohol, o uno que ha tenido pérdida de peso reciente) comienza a consumir calorías o a recibir la administración de glucosa por vía intravenosa. Los niveles de insulina aumentan, provocando que los electrolitos que se desplazaron al espacio extracelular durante el periodo de inanición vuelvan al espacio intracelular para usarlos en la construcción de nuevas proteínas y células. La realimentación también conduce a aumento de los requerimientos intracelulares de PO₄^3- y Mg²⁺ debido a mayor producción de ATP y al metabolismo de la glucosa, disminuyendo aún más los niveles séricos de estos electrolitos. Todo esto conduce a hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia, cualquiera de las cuales puede ser mortal. Por estas razones, los electrolitos deben ser monitoreados de cerca y repletados agresivamente en pacientes con riesgo de síndrome de realimentación.

Un varón de 70 años es objeto de una colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda. En el primer día del posoperatorio se queja de aturdimiento mientras intenta transferirse de la cama a una silla. Los signos vitales comprenden: T, 37.28 °C; P, 82; BP, 109/63 mm Hg; RR, 14 respiraciones/minuto; saturación de O₂, 99% en aire ambiente. La enfermera informa que el paciente ha tenido poca ingestión enteral desde la operación, y la producción de orina ha disminuido a 10 ml/hora. También informa que el acceso intravenoso del paciente se perdió poco después de la operación, y nunca se restableció. El BUN y la Cr durante el preoperatorio fueron de 16 mg/dl y 0.8 mg/dl, respectivamente. Los datos de laboratorio comprenden:

Na urinario, 153 mmol/L; Cr urinaria, 284 mg/dl

Usted sospecha que la causa de la ortostasis y la oliguria es hipovolemia. ¿Cuál de los datos que siguen confirmaría su hipótesis?

A. Proporción BUN:Cr <20

B. Excreción fraccionaria de sodio (FENa) >1%

C. FENa <1%

D. Ecografía renal que demuestra parénquima y vasculatura normales del riñón

E. Excreción fraccionaria de nitrógeno ureico (FEUN) >35%

La respuesta: C. FENa <1%. En pacientes oligúricos, FENa <1% es indicativo de azoemia prerrenal y depleción del volumen intravascular. El índice BUN:Cr >20 es indicativo de hipovolemia. FENa >1% es indicativo de causas renales intrínsecas de oliguria, y debe apresurar el estudio, incluido el análisis microscópico de orina y la ecografía renal. La obstrucción postrenal debe investigarse si se sospecha clínicamente (p. ej., causada por hipertrofia prostática benigna en este varón de 70 años).

FENa no es confiable en pacientes que toman diuréticos. En tales casos, debe calcularse FEUN:

FEUN = 100 x (UN_U * Cr_P) /Cr_U * BUN)

donde U: orina, P: plasma, UN: nitrógeno ureico, BUN: nitrógeno ureico en sangre, Cr: creatinina.

Una mujer de 19 años llega a la sala de traumatología después de un accidente en motocicleta en el cual llevaba puesto un casco. Se encuentra inestabilidad hemodinámica, y se lleva a la paciente de inmediato al quirófano. La laparotomía exploradora revela 3 L de hemoperitoneo, desgarro esplénico grado 5, y desgarro hepático grado 3. Se efectúa una esplenectomía, y se empaca el desgarro de hígado. La inspección del resto del abdomen no revela lesiones adicionales. A las 2 horas de haber iniciado la operación, el anestesiólogo alerta que la temperatura de la paciente es de 33.89 °C y que el pH de 7.2; de este modo, usted decide suspender la operación, dejar abierto el abdomen, y admitir a la paciente a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (SICU, surgical intensive care unit) para reanimación antes de volver al quirófano. Pese a reanimación enérgica con eritrocitos aglomerados (PRBC, packed red blood cells) y otros productos de la sangre, persiste la inestabilidad hemodinámica. La angiografía pélvica revela una arteria glútea inferior derecha sangrante, que es embolizada. La paciente es devuelta a la SICU para reanimación adicional. Usted se hace cargo de su cuidado en este punto, y nota que la paciente ha recibido 21 unidades de PRBC, 19 unidades de plasma fresco congelado, y 20 unidades de plaquetas, pero que no se han verificado sus electrolitos séricos en 5 horas. ¿De cuál de los trastornos de electrolitos que siguen tiene más riesgo la paciente?

A. Hipocalcemia

B. Hipomagnesemia

C. Hiperpotasemia

D. Todas las anteriores

E. Ninguna de las anteriores

La respuesta: D. Todas las anteriores. Los hemoderivados almacenados se anticoagulan con citrato trisódico, que quela el Ca²⁺ de la sangre, lo que altera la cascada de la coagulación. En el caso de transfusión masiva, como la que ha sufrido este paciente, el metabolismo hepático normal del citrato trisódico puede verse abrumado y el Ca²⁺ (junto con el Mg²⁺) puede quelarse desde la sangre, produciendo hipocoagulabilidad, hipocalcemia e hipomagnesemia. Además, los PRBC almacenados contienen niveles elevados de K⁺, el resultado de la lisis de los glóbulos rojos. Esto es especialmente cierto con los PRBC más antiguos que se utilizan a menudo en situaciones transfusionales masivas. Por estas razones, los electrolitos séricos deben vigilarse de cerca y controlarse en el caso de una transfusión masiva.

Una mujer de 61 años es objeto de una colectomía sigmoidea por diverticulitis sigmoidea perforada. Durante el posoperatorio, se transfiere a la paciente a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos, aún intubada, y ventilada mecánicamente. Durante el tercer día del posoperatorio, la paciente presenta íleo, y la sonda orogástrica se conecta a aspiración baja de pared. Al octavo día del posoperatorio manifiesta hipotensión y taquicardia de hasta 140 latidos/minuto, y requiere una infusión de noradrenalina para mantener presión arterial media adecuada. Los datos de laboratorio incluyen:

ABG, 7.32/40/154/20

¿Cuál es la explicación más probable del trastorno acidobásico de la paciente?

A. Acidosis metabólica con AG anormal, con compensación respiratoria adecuada

B. Alcalosis metabólica mixta y acidosis metabólica con AG anormal

C. Alcalosis metabólica con compensación respiratoria

D. Alcalosis metabólica y acidosis respiratoria mixtas

E. Acidosis metabólica con AG anormal y alcalosis respiratoria mixtas

La respuesta: B. Alcalosis metabólica mixta y acidosis metabólica AG. El paciente es acidótico, con pCO₂ normal, HCO₃^- baja normal y brecha aniónica alta, por tanto, este paciente tiene acidosis metabólica aniónica. Dadas las circunstancias clínicas, la etiología más probable de su acidosis metabólica es la acidosis láctica causada por el choque séptico.

Note que el pH del paciente está significativamente por debajo del límite inferior normal, a pesar de la pCO₂ normal y el HCO₃^- bajo normal. Esto debería provocar preocupación por un trastorno mixto ácido-base. Su ΔΔ = 2, lo que indica alcalosis metabólica coexistente. Los días de succión gástrica proporcionan una explicación rápida para este componente de su trastorno mixto ácido-base.

¿Cuál de los siguientes no es un mecanismo propuesto mediante el cual la alimentación enteral disminuye la translocación bacteriana por la pared intestinal en comparación con la nutrición IV?

A. Patrón de expresión de citocina local preservado

B. Altura de las vellosidades y masa mucosa total aumentadas

C. Actividad bactericida de componentes de la nutrición enteral

D. Estimulación del transporte de IgA intraluminal

La respuesta: C. Actividad bactericida de los componentes de la nutrición enteral. Se han propuesto múltiples mecanismos para las diferencias morfológicas y funcionales observadas en el epitelio intestinal con la nutrición parenteral en comparación con la nutrición enteral. Se ha demostrado que se pierde la mucosa del intestino delgado con la PN. Yang y sus colaboradores demostraron que la administración de nutrición enteral al 25% revirtió la expresión anormal del RNA mensajero de la IL-10, IL-4 e IL-6 (mRNA) que había resultado sólo del soporte nutrición parenteral en modelos animales. Esto es de particular importancia, ya que estos cambios en la expresión de citocinas se vincularon con la fuga epitelial y mayor tasa de apoptosis de enterocitos.

También se ha demostrado que el tipo y la vía de nutrición afectan la expresión de pIgR de manera específica de órgano; pIgR representa la vía de transporte exclusiva para que la IgA se mueva desde la lámina propria, a través del epitelio, hacia la luz del intestino, donde actúa como un componente clave en la defensa intestinal. Los componentes de la nutrición enteral no son bactericidas y en realidad ayudan a preservar la flora normal.

¿Cuál de los factores estresantes que siguen provoca el mayor incremento de gasto de energía por arriba de las necesidades metabólicas basales?

A. Sepsis

B. Traumatismo

C. Operaciones electivas

D. Quemaduras

La respuesta: D. Quemaduras. Los requerimientos de energía por encima de las necesidades basales son de aproximadamente 10% para operaciones electivas, 10-30% para traumatismos, 50-80% para sepsis y 100-200% para quemaduras. Las que cubren más de 40% del área total de la superficie corporal (TBSA, total body surface area) son seguidas por lo general por un periodo de estrés intenso, caracterizado por un estado catabólico exagerado. Se cree que los aumentos en la secreción de catecolaminas, glucocorticoides, glucagón y dopamina inician la cascada de eventos que conducen a la respuesta hipermetabólica aguda con su consiguiente estado catabólico. La entrega apropiada de nutrientes puede lograrse alimentando 1.2-1.4 veces los gastos de energía en reposo medidos (REE, resting energy expediture).

Respecto a la nutrición parenteral administrada centralmente en el paciente muy grave, ¿cuál opción es falsa?

A. En general, se recomienda que una formulación inicial de calorías, no de aminoácido, conste de 70% de dextrosa y 30% de emulsión de grasa

B. La TPN debe evitarse si se anticipa que se usará durante menos de 6 a 7 días

C. La dosis de aminoácido recomendada varía de 0.8 a 1 g/kg

D. La tasa de complicaciones relacionada con el catéter por CVS es mayor de 15%

La respuesta: C. La dosis recomendada de aminoácidos oscila entre 0.8-1 g/kg. La recomendación para la dosis de aminoácidos varía de 1.2-1.5 g/kg/d para la mayoría de los pacientes con función renal y hepática normales, aunque algunos autores recomiendan dosis más altas. La nutrición parenteral total (TPN, total parenteral nutrition) a través de una línea central está indicada para quienes no pueden obtener nutrición adecuada a través del conducto gastrointestinal durante un tiempo mínimo de tratamiento de 7-10 días. El uso de TPN posoperatoria por 2 o 3 días es desaconsejable, ya que los riesgos superan los beneficios incurridos en este corto periodo. Una directriz inicial razonable es proporcionar 60-70% de calorías por no aminoácidos como dextrosa y 30-40% de calorías por no aminoácidos como emulsión de grasa. La colocación de catéteres de línea central siempre conlleva riesgos; la tasa global de complicaciones relacionadas con este acceso es mayor a 15%. El acceso venoso femoral conlleva el mayor riesgo de infección y, si es posible, debe evitarse.

¿Cuál opción es verdadera?

A. La intolerancia a la lactosa es más prevalente en caucásicos europeos en comparación con otras poblaciones

B. Los residuos gástricos de 100 ml deben motivar la suspensión de alimentaciones por sonda

C. Los pacientes con derivación gástrica son propensos a deficiencias de vitaminas liposolubles, calcio, hierro, vitamina B₁₂ y folato

D. La nutrición enteral conlleva una tasa de complicaciones técnicas de 10%

La respuesta: C. Los pacientes con derivaciones (bypass) gástricas son propensos a deficiencias de las vitaminas solubles en grasa, calcio, hierro, vitamina B₁₂ y folato. Los procedimientos de derivación gástrica limitan intencionalmente la cantidad de ingesta oral y disminuyen la cantidad de intestino delgado que participa en la absorción. Esto hace que la población de pacientes sea propensa a las deficiencias de las vitaminas liposolubles (A, D, E y K), calcio, hierro, vitamina B₁₂ y folato.

Se debe prestar especial atención para garantizar que estas deficiencias se contrarresten con la administración de suplementos. Las complicaciones técnicas ocurren en aproximadamente 5% de los pacientes alimentados por vía enteral e incluyen la obstrucción de la sonda; perforación esofágica, traqueal, bronquial o duodenal; e intubación traqueobronquial con aspiración por alimentación por sonda. La intolerancia a la lactosa es menos común en caucásicos europeos, presente en sólo 5-10% de esta población. Aunque las recomendaciones difieren según la fuente, las alimentaciones enterales no se mantienen hasta encontrar residuos gástricos superiores a 200 cc.

Respecto a los índices nutricionales, ¿cuál opción es falsa?

A. El PNI se ha validado en pacientes en quienes se practica intervención quirúrgica mayor por cáncer o gastrointestinal, y se encontró que identifica con exactitud a un subgrupo de pacientes que tienen riesgo aumentado de complicaciones

B. El NRI es una excelente herramienta para llevar un registro de la suficiencia del apoyo nutricional.

C. La MNA es una herramienta rápida y confiable para evaluar el estado nutricional del anciano.

D. La SGA es un método clínico reproducible que se ha validado y abarca el interrogatorio y el examen físico del paciente.

La respuesta: B. El índice de riesgo nutricional (NRI, nutrition risk index) es una herramienta excelente para rastrear lo adecuado del soporte nutricional. NRI es un índice que ha sido validado de forma prospectiva con otros índices nutricionales con buenos resultados, pero no es bueno para rastrear lo adecuado del soporte nutricional, ya que la nutrición suplementaria no mejora los niveles de albúmina sérica. El índice estratifica con éxito la morbilidad y mortalidad perioperatoria utilizando la albúmina sérica y la pérdida de peso como factores que predicen la desnutrición.

Muchos pacientes toman remedios herbales de venta sin receta. Durante el periodo perioperatorio es necesario recomendar:

A. Seguir tomando los remedios herbales habituales

B. Suspender sólo los remedios que han sido aprobados por el médico

C. Seguir tomando los remedios aprobados por la FDA

D. Suspender todos los remedios herbales de venta sin receta

La respuesta: D. Suspender todos los remedios herbales de venta libre. Aunque el uso de medicamentos a base de hierbas ha existido por muchos años, ninguno ha sido aprobado por la FDA. Muchas veces se desconoce la farmacología de estos remedios y pueden no contener las cantidades correctas de ingredientes activos indicadas en la etiqueta. Se estima que hasta 12% de los pacientes usa estas hierbas medicinales.

Respecto a la cronología del estudio de anestesia preoperatorio para pacientes programados para un procedimiento quirúrgico:

A. La valoración inicial puede efectuarse el día de la operación para pacientes saludables en quienes van a practicarse procedimientos de invasividad quirúrgica alta

B. La evaluación inicial debe realizarse el día antes de la operación para quienes van a practicarse procedimientos de invasividad quirúrgica alta

C. No se requiere valoración preoperatoria por un anestesiólogo para pacientes saludables

D. Una nota del médico de atención primaria que declare que el paciente está “autorizado para anestesia e intervención quirúrgica” bastará como la valoración preoperatoria

La respuesta: B. La evaluación inicial debe realizarse como mínimo un día antes de la cirugía para los pacientes sometidos a procedimientos de alta invasividad quirúrgica. El momento de la evaluación preoperatoria por un anestesiólogo depende principalmente del grado planificado de la cirugía. Incluso los pacientes sanos que se someten a un procedimiento quirúrgico que involucra un alto grado de invasividad quirúrgica que puede incluir los riesgos de un alto volumen de pérdida de sangre, tiempo quirúrgico prolongado, requisitos especiales de posicionamiento, etc., deben verse al menos un día antes del procedimiento planeado. Los pacientes con comorbilidades significativas se deben ver en una clínica preoperatoria de anestesia (PAC, preoperative anesthesia clinics) al menos el día antes de la cirugía, sin importar el grado de invasión quirúrgica, ya que es necesario determinar el grado de control de las comorbilidades.

Respecto a los pacientes en quienes se ha colocado recientemente una endoprótesis liberadora de fármaco, y que están programados para un procedimiento quirúrgico electivo con un riesgo alto de sangrado:

A. La intervención quirúrgica puede efectuarse en el transcurso de cuatro semanas luego de la colocación de la endoprótesis mientras el paciente siga tomando ácido acetilsalicílico y clopidogrel

B. La intervención quirúrgica puede efectuarse en el transcurso de cuatro semanas luego de la colocación de la endoprótesis; el paciente debe suspender el clopidogrel y continuar el ácido acetilsalicílico en dosis bajas.

C. El procedimiento quirúrgico se debe retrasar hasta que pueda efectuarse con el paciente sólo tomando ácido acetilsalicílico en dosis bajas

D. La intervención quirúrgica debe retrasarse hasta durante un año

La respuesta: D. La cirugía debe retrasarse hasta por un año. El riesgo de trombosis por colocación de stent hace necesario administrar clopidogrel y ácido acetilsalicílico a los enfermos con un implemento liberador de fármacos antiagregantes plaquetarios. La suspensión prematura de estos medicamentos para permitir la realización de un procedimiento quirúrgico electivo requiere consideración cuidadosa del riesgo de hemorragia y trombosis si se suspenden los antiagregantes plaquetarios. Debe continuarse por lo menos con ácido acetilsalicílico. Los procedimientos de urgencia con alto riesgo de hemorragia requieren suspender el clopidogrel, pero se recomienda seguir con dosis bajas de ácido acetilsalicílico.

Las estrategias para prevenir conciencia intraoperatoria son:

A. La vigilancia intraoperatoria estricta de los signos vitales por el anestesiólogo siempre detectará conciencia intraoperatoria

B. Informar a los pacientes durante el estudio preoperatorio la posibilidad de conciencia

C. Vigilar la actividad eléctrica cerebral con el monitor BIS

D. Ninguna de las anteriores

La respuesta: D. Ninguna de las anteriores. No hay forma de prevenir al 100% la conciencia intraoperatoria. Los anestesiólogos que realizan control estricto del equipo antes de comenzar un anestésico para asegurarse de que los vaporizadores tengan niveles suficientes del fármaco, que haya un monitor de la concentración del medicamento como parte del sistema de control de la anestesia, y la observación frecuente de que las vías intravenosas que estén permeables e intactas cuando se usan medicamentos intravenosos constituyen maneras de eliminar los riesgos prevenibles. Los signos vitales estables a lo largo de un caso no siempre son una señal confiable de que un paciente no pueda sufrir conciencia intraoperatoria. Por último, se ha demostrado que el monitor EEG monitor de índice biespectral (BIS, bispectral index monitor) no es más eficaz en la prevención de la conciencia que la monitorización cuidadosa de la concentración de fármaco al final del volumen corriente.

La valoración preoperatoria por un anestesiólogo incluye una evaluación del riesgo de un evento cardiaco intraoperatorio. Los factores RCRI comprenden todos los que siguen, excepto:

A. Antecedente de cardiopatía isquémica

B. Diabetes mellitus

C. Obesidad

D. Insuficiencia renal

E. Intervención quirúrgica de alto riesgo

F. Obesidad

La respuesta: C. Obesidad. Los factores del el Revised Cardiac Risk Index (RCRI) de 1) cardiopatía isquémica, 2) insuficiencia cardiaca, 3) cirugía de alto riesgo, 4) diabetes mellitus, 5) insuficiencia renal y 6) enfermedades vasculares cerebrales son un conjunto validado de factores predictores independientes de riesgo cardiaco para los pacientes. Los RCRI se derivaron de un grupo prospectivo de pacientes de un solo centro que se sometió a cirugía mayor electiva no cardiaca. El anestesiólogo en una clínica preoperatoria evalua estos factores y recomienda estudios adicionales basados en la presencia o ausencia de RCRI. Los pacientes sin RCRI tuvieron riesgo cardiaco muy bajo (0.4%), mientras que los enfermos con tres o más factores de riesgo lo tuvieron de 5.4% de un evento cardiaco adverso y ameritan realizarse más pruebas u optimizar los factores.

La hipotermia en el choque hemorrágico:

A. Plantea un riesgo limitado durante las 24 horas iniciales después de lesión

B. Puede contribuir a la coagulopatía

C. Es poco común en la población con traumatismo excepto en aquella con lesiones en clima frío o con inmersión en agua

D. Se trata mejor al aumentar la temperatura ambiente del cuarto

E. Es una preocupación secundaria que puede abordarse después de que se atienden lesiones

La respuesta: B. Puede contribuir a la coagulopatía

La insuficiencia pulmonar propia del choque, el traumatismo y la sepsis:

A. Puede relacionarse con productos de la coagulación y de la inflamación que se eliminan de los tejidos dañados

B. Puede tratarse con eficacia con una combinación de antibióticos y corticosteroides

C. Siempre se relaciona con infección sistémica

D. Se produce por un decremento de la permeabilidad vascular pulmonar

E. A y C

La respuesta: A. Se puede relacionar con productos de coagulación e inflamación que se eliminan de los tejidos dañados

Todas las que siguen son verdaderas acerca de la ventilación con soporte de presión (PSV, pressure support ventilation), excepto:

A. La PSV es un modo de ventilador limitado por presión

B. La PSV incluye un tiempo inspiratorio ajustado

C. Las respiraciones con PSV son desencadenadas por el paciente

D. El flujo inspiratorio se ajusta para mantener la presión en las vías respiratorias

E. La PSV puede combinarse con ventilación obligatoria intermitente (IMV, intermittent mandatory ventilation)

La respuesta: B. La ventilación con soporte de presión (PSV, pressure support ventilation) incluye un tiempo inspiratorio establecido

Un varón de 31 años con una herida por arma blanca en la parte izquierda del cuello sobre el músculo esternocleidomastoideo al nivel del polo inferior de la glándula tiroides:

A. Tiene una herida en un área que se explora fácilmente en el quirófano, porque casi todas las lesiones en ese sitio se pueden identificar y controlar directamente

B. Tiene una lesión penetrante en la zona 3

C. Debe ser objeto de una evaluación inicial, incluso de las vías respiratorias, respiración y circulación

D. Debe ser trasladado para angiografía si se encuentra inestable

E. Tiene poco riesgo de lesión vascular

La respuesta: C. Debe tener una evaluación inicial que incluya vías respiratorias, respiración y circulación

Todas las opciones siguientes son correctas acerca de un paciente con presión arterial sistólica de 75 torr después de un accidente automovilístico con volcadura que dio por resultado la muerte de otro pasajero, excepto:

A. Debe transportarse a un centro de traumatología con tanta rapidez como sea posible

B. Puede tener choque debido a hipovolemia, insuficiencia cardiaca, o causas neurogénicas

C. Se debe utilizar un método algorítmico para su cuidado durante las fases del cuidado prehospitalaria y de reanimación luego de traumatismo

D. Debe sortear el paso por la sala de traumatología e ir directamente al quirófano

E. Tiene un mecanismo de lesión que lo coloca en riesgo considerable de presentar lesión grave

La respuesta: D. Debe pasar por alto la sala de traumatología e ir directamente a la de operaciones

Las lesiones abdominales:

A. Sólo pueden evaluarse de manera fiable mediante CT o laparotomía

B. Requieren laparotomía y reparación para todas las lesiones del parénquima hepático identificadas

C. Pueden evaluarse de manera sistemática mediante laparoscopia

D. Pueden evaluarse mediante lavado peritoneal diagnóstico, principalmente para identificar bilis intraperitoneal

E. Producidas por heridas de bala por debajo de la línea del pezón regularmente requieren laparotomía para evaluación y manejo

La respuesta: E. Desde heridas de bala por debajo de la línea de pezón se requiere laparotomía para evaluación y manejo

Las lesiones vasculares periféricas:

A. Son comunes en varones jóvenes

B. Se producen con mayor probabilidad por lesión penetrante que no penetrante

C. No suelen evaluarse mediante CT

D. Comúnmente pueden ser iatrogénicas por procedimientos médicos

E. Todas son correctas

La respuesta: E. Todas son correctas

La gravedad de la quemadura puede informarse por cada uno de los que siguen, excepto:

A. Fracción de área de superficie corporal afectada

B. Edad del paciente

C. Muerte de otros en el mismo accidente

D. Que acompaña a otro traumatismo mayor

E. Lesión concurrente por inhalación

La respuesta: C. Muerte de otros en el mismo incidente

El hipermetabolismo después de lesiones por quemadura:

A. Puede contribuir a coagulopatía

B. Causa una pérdida desproporcionada de masa muscular

C. Puede aproximarse a una triplicación del índice metabólico basal después de quemaduras graves

D. Puede lentificarse con bloqueo β adrenérgico

E. No es catabólico, y puede limitarse mediante ingestión calórica disminuida

La respuesta: A. Puede contribuir a la coagulopatía

El cuidado de la herida por quemadura puede incluir cada una de las que siguen, excepto:

A. Apósitos oclusivos con un método cerrado, con cambio de los apósitos dos veces al día

B. Puede acompañar al neumotórax a tensión

C. Terapia de exposición con tópicos aplicados en áreas descubiertas de la cara

D. Manejo primario con antimicrobianos tópicos que contienen bismuto

E. Cobertura temporal con un sustituto de piel

La respuesta: D. Manejo primario con fármacos tópicos antimicrobianos que contienen bismuto

El mantenimiento de movimiento funcional durante la cicatrización de heridas por quemadura:

A. Se beneficia a partir de la consideración temprana con colocación de férula en posición funcional y movimiento activo

B. Se beneficia, en general, por la tendencia de las heridas a contraerse

C. Sufre después de colocación temprana de injerto cutáneo debido a la promoción de contractura de la herida

D. Es más fácil de mantener alrededor de articulaciones debido a movimiento natural aumentado

E. A y C

La respuesta: A. Beneficios de la consideración temprana con entablillado en posición funcional y movimiento activo

La alteración respiratoria después de heridas por quemadura comúnmente se debe a:

A. Émbolos pulmonares tempranos (12 a 36 horas después de la lesión)

B. Lesión por inhalación

C. Edema pulmonar cardiogénico

D. Bronquitis micótica

E. Neumonitis viral

La respuesta: B. Lesión por inhalación

Se le solicita evaluar a una niña de seis años que presenta dolor nasal. La paciente se encuentra en el servicio de hematología-oncología pediátrica, y recibe quimioterapia por leucemia linfoblástica aguda. No tiene otros antecedentes médicos pertinentes. El dolor ha estado presente durante 12 horas. En el examen no se encuentran anormalidades en la cavidad oral, orofaringe ni en el examen externo de la cabeza y el cuello. El pulso es regular y no hay insuficiencia respiratoria. En el examen de la nariz se observa que la cara anterior del cornete medio izquierdo es levemente oscura. Una respuesta apropiada sería:

A. Asegurar a la niña y a sus padres que lo más probable es que la niña esté bien, y programar una visita de seguimiento para el día siguiente

B. Llevar a la paciente al quirófano de inmediato para una biopsia urgente

C. Solicitar una MRI con medio de contraste de la nariz/cara/órbitas y una biometría hemática completa con recuento diferencial

D. Prescribir a la paciente descongestionante nasal (oximetazolina) en aerosol dos veces al día, irrigaciones nasales con solución salina, y un antihistamínico por vía oral una vez al día

La respuesta: B. Llevarla de inmediato al quirófano para biopsia urgente. La sinusitis fúngica invasiva se observa por lo general en pacientes inmunocomprometidos, como el descrito aquí. Es causada por crecimiento infiltrativo incontrolado de organismos fúngicos generalmente no patógenos como las especies Rhizopus o Aspergillus. Incluso con diagnóstico rápido, terapia quirúrgica agresiva y agentes antimicóticos modernos, la enfermedad aún conlleva una tasa de mortalidad significativa (hasta 30%). El índice de sospecha de sinusitis fúngica invasiva debe ser alto para cualquier paciente inmunocomprometido, ya que los síntomas pueden ser sutiles y la enfermedad rápidamente progresiva. Si se sospecha sinusitis fúngica invasiva, deben tomarse biopsias de las áreas sospechosas y enviarlas a examen patológico inmediato. Tener en cuenta que esto a menudo implica llamar a un patólogo para que venga desde su casa en medio de la noche o en un fin de semana. En el caso presentado aquí, la probabilidad de que el niño coopere con el examen y biopsia es baja, por lo que la notificación urgente al quirófano es la medida más prudente.

Se le solicita evaluar a un paciente en la sala de urgencias, que presenta inicio rápido de hinchazón en los labios y la lengua. Mientras usted lo examina, el paciente presenta falta de aliento y estridor. Después de una traqueotomía urgente para establecer la vía aérea del paciente, usted efectúa una revisión exhaustiva de sus antecedentes de medicación. ¿Cuál fármaco se asocia con angioedema agudo?

A. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ACE, como el lisinopril)

B. Bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARB, como el losartán)

C. Activadores del plasminógeno tisular recombinantes (r-tPA, como la alteplasa)

D. Inhibidores de la trombina directos anticoagulantes (como la lepirudina)

E. Todas las anteriores

La respuesta: E. Todas las anteriores. El angioedema agudo se caracteriza por hinchazón localizada del tejido subcutáneo y submucoso de la cabeza y el cuello. La hinchazón comienza por lo general con afectación facial leve, pero puede progresar hasta afectar la cavidad oral, lengua, faringe y laringe. La fisiopatología subyacente del angioedema involucra mediadores vasoactivos como la bradicinina e histamina, causando edema intersticial a través de la vasodilatación de las arteriolas mediado por el endotelio con fuga subsiguiente de los capilares y las vénulas. El angioedema inducido por fármacos se vincula clásicamente con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de ACE), aunque muchos otros medicamentos también pueden causar este fenómeno. Otros medicamentos que se sabe están vinculados con el angioedema incluyen rituximab, alteplasa, fluoxetina, laronidasa, lepirudina, bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARB) y tacrolimo.

Una mujer de 34 años es atendida en la sala de urgencias con hinchazón submandibular, fiebre y dolor. La paciente es incapaz de abrir la boca más de algunos milímetros. Una hora más tarde la mujer se desmaya, y sólo tiene movimiento de aire mínimo con ventilación con bolsa-mascarilla. Los intentos de intubación oral fracasan. El médico está cerca y ofrece efectuar una cricotiroidotomía urgente. ¿Cuál es el mejor lugar para crear rápidamente una vía aérea inferior a las cuerdas vocales, con un peligro mínimo de hemorragia?

A. En posición inmediatamente superior al cartílago cricoides

B. En posición inmediatamente superior al hueso hioides

C. En posición inmediatamente superior a la escotadura supraesternal

D. En posición inmediatamente superior al tercer anillo traqueal

E. En posición inmediatamente superior al cartílago tiroides

La respuesta: A. Inmediatamente superior al cartílago cricoides. El paciente descrito tiene angina de Ludwig, una afección poco común que pone en peligro la vida y se caracteriza por celulitis que afecta a los espacios submentoniano, sublingual y submandibular. La fuente de la infección es odontogénica y se propaga con rapidez. La infección suele ser polimicrobiana con cocos grampositivos aeróbicos y anaeróbicos y bastoncillos gramnegativos. Es común el compromiso de la vía respiratoria en estos pacientes y debe ser una preocupación principal. La cricotiroidotomía se realiza a través de la membrana cricotiroidea que se extiende por el área de la línea media entre el cartílago cricoides por abajo y el cartílago tiroides por arriba. Se puede palpar con facilidad justo por debajo del cartílago tiroides en más de 90% de los individuos y no tiene vasos sanguíneos ni estructuras importantes. Mientras que la traqueotomía de urgencia se puede realizar a través del segundo o tercer espacio intertraqueal, esto implica a menudo atravesar o disecar parte de la glándula tiroides de la pared traqueal. Como el suministro de sangre de la tiroides es muy importante, el sangrado encontrado puede ser bastante significativo. Por tanto, en una situación de urgencia el espacio cricotiroideo es casi universalmente preferido.

Un varón de 25 años acude con su cirujano para cuidados de seguimiento un mes después de someterse a una paratiroidectomía. El paciente tiene ronquera vocal, de modo que se efectúa una endoscopia transnasal. La cuerda vocal izquierda está inmóvil y en posición paramediana. ¿La desnervación de cuál de los músculos que siguen es la causa más probable de la posición de la cuerda vocal?

A. Músculo cricotiroideo izquierdo

B. Músculo cricoaritenoideo lateral izquierdo

C. Músculo cricoaritenoideo posterior izquierdo

D. Músculo tiroaritenoideo izquierdo

E. Músculo vocal izquierdo

La respuesta: C. Músculo cricoaritenoideo posterior izquierdo. La inervación de la laringe es proporcionada por el nervio vago (par craneal X). Los nervios laríngeos recurrentes se ramifican desde el nervio vago y proporcionan inervación motora a todos los músculos intrínsecos de la laringe excepto al músculo cricotiroideo. Todos los músculos intrínsecos de la laringe sirven para tensar las cuerdas vocales o aducirlas, excepto uno: el par de músculos cricoaritenoides posteriores. La comprensión actual de la lesión del nervio periférico y su regeneración presenta el siguiente escenario cuando se daña la inervación de la laringe. Después de la lesión nerviosa, el recreciento del axón da como resultado la reinervación de los músculos objetivo, pero en un patrón aleatorio. Como sólo uno de los músculos abduce las cuerdas vocales, es poco probable que la reinervación resulte en un pliegue vocal tónicamente abducido. En cambio, el pliegue vocal asume por lo general una posición paramedia, acompañada de pérdida de masa muscular y atrofia debido a la pérdida de inervación. Esto puede provocar ronquera y fatiga vocal cuando un lado está lesionado, pero causa a menudo obstrucción de las vías respiratorias si ambos lados están lesionados.

¿Cuál de los pacientes con carcinoma de células escamosas de la cabeza y el cuello tiene el peor pronóstico?

A. Una mujer de 46 años, no fumadora, bebedora ocasional, con cáncer de lengua oral que mide 2.5 × 1.0 cm. El examen no revela metástasis hacia los ganglios del cuello o distantes.

B. Mujer de 84 años, con antecedente de tabaquismo de 48 cajetillas-año, y bebe 2 a 3 copas de licor al día. Tiene voz ronca de tres meses de evolución, y tiene cáncer laríngeo T2N0M0.

C. Un varón de 45 años, no fumador, que bebe un vaso de vino tinto diario. Tiene una masa en el cuello nivel III, derecha. El examen revela una masa de 2.5 cm en la amígdala derecha congruente con un tumor orofaríngeo primario.

D. Un varón de 25 años con antecedente de tabaquismo de 12 cajetillas-año y reflujo gastroesofágico crónico grave. Se presenta con dolor de garganta y disfagia (problemas para la deglución). En la endoscopia fibróptica se encuentra una masa hipolaríngea ulcerada de 3 cm. No hay adenopatía palpable en el cuello.

La respuesta: D. Varón de 25 años con antecedentes de tabaquismo de 12 paquetes por año y reflujo gastroesofágico grave crónico. Se presenta con dolor de garganta y disfagia (problemas para tragar). En la endoscopia con fibra óptica se encuentra una masa ulcerada de 3 cm en la hipofaringe. No hay adenopatías palpables en el cuello. Suponiendo un tratamiento adecuado, los resultados para los pacientes con cáncer de cavidad oral son buenos por lo general, con tasas de supervivencia a cinco años de 72% para el estadio I a II, 44% para el estadio III a IVb y 35% para el estadio IVc. Los resultados para pacientes con cáncer de laringe pueden ser excelentes. Para el carcinoma de la glotis en estadio I (tumor limitado a los pliegues vocales verdaderos), se pueden esperar tasas de supervivencia general a cinco años de 90%. En general, el cáncer de laringe conlleva supervivencia a cinco años para la enfermedad en estadio I a II de 79%. La supervivencia por cáncer de la orofaringe es algo peor: en estadio I a II el promedio de supervivencia a cinco años es 58% y en el estadio III a IVb 41%. La hipofaringe está dotada de una red abundante de drenaje linfático, y los pacientes con este tumor suelen presentarse con enfermedad en estadio avanzado. El cáncer de hipofaringe tiene el peor pronóstico de cualquier subsitio de cabeza y cuello. La supervivencia a cinco años para el cáncer de la hipofaringe en estadio I a II es 47%, en etapa III a IVb es de 30% y en etapa IVc sólo de 16%.

La mejor prueba para evaluar el estado de función tiroidea de un paciente que no tiene enfermedad hipofisaria conocida es:

A. T₄ libre

B. T₃

C. T₄

D. TSH

E. Proporción T₄/T₃

La respuesta: D. Hormona tiroidea estimulante (TSH, thyroid-stimulating hormone)

El cáncer folicular de la tiroides:

A. Está separado del cáncer papilar de la tiroides porque se forma a partir de las células foliculares de la tiroides

B. Es menos probable que se disemine hacia ganglios linfáticos que el cáncer papilar de la tiroides

C. Comúnmente es inoperable debido a invasión local y afección de estructuras circundantes

D. Comúnmente sintetiza hormona tiroidea, que produce hipertiroidismo

E. Se trata mejor con yodo radiactivo, seguido por tiroidectomía

La respuesta: B. Es menos probable que se disemine a los ganglios linfáticos que el cáncer papilar de tiroides

El diagnóstico diferencial de hipercalcemia incluye:

A. Toxicidad por vitamina A

B. Ejercicio vigoroso

C. Hipotiroidismo

D. Miastenia grave

E. Ninguna de las anteriores

La respuesta: A. Toxicidad por vitamina A

Las características del paciente que satisfarían las indicaciones actuales para intervención quirúrgica para corregir hiperparatiroidismo asintomático son:

A. Insuficiencia renal con una tasa de filtración glomerular de 72 ml/minuto

B. Edad de 57 años

C. Pruebas de localización positivas, con ecografía y gammagrafías con sestamibi concordantes

D. Osteoporosis con un puntaje T de -2.8

E. Una concentración sérica de calcio de 10.8 mg/dl con un límite normal superior de 10.3 mg/dl

La respuesta: D. Osteoporosis con un puntaje T de -2.8

La enfermedad fibroquística de la mama es:

A. Una enfermedad contagiosa

B. Común en mujeres posmenopáusicas

C. Causada al menos en parte por estimulación del tejido mamario por estrógeno

D. Conlleva una triplicación del riesgo de cáncer de mama

E. En realidad no incluye quistes en el estudio histológico

La respuesta: C. Causado, al menos en parte, por la estimulación con estrógenos del tejido mamario

Los factores de riesgo para cáncer de mama son:

A. Procreación temprana

B. Deficiencia de yodo

C. Mutación BRCA1 sólo en familias de ascendencia judía asquenazí

D. Un antecedente personal de cáncer de mama

E. Ninguna de las anteriores

La respuesta: D. Antecedentes personales de cáncer de mama

Las pruebas de detección de cáncer de mama en mujeres asintomáticas:

A. Identifican alrededor de dos cánceres por cada 1 000 mujeres mayores de 50 años

B. Identifican cáncer sin afección de ganglio linfático en alrededor de 80% de los casos detectados

C. Incluye un interrogatorio, examen físico, mamografía bilateral y ecografía, para mujeres de 40 a 50 años

D. Van seguidas por una supervivencia de 95% a cinco años para mujeres diagnosticadas por medio de pruebas de detección

E. Deben incluir a todas las mujeres anualmente después de los 30 años de edad

La respuesta: B. Identifica el cáncer sin afectación ganglionar en aproximadamente 80% de los casos detectados

Los datos clínicos en el momento de la presentación de cáncer de mama por lo general incluyen:

A. Una masa indolora identificada por la paciente

B. Una nueva masa descubierta durante un examen físico por un médico (60% de los casos)

C. Secreción por el pezón (60% de los casos)

D. Una masa axilar debida a ganglios linfáticos metastásicos (40% de los casos)

E. Ninguna de las anteriores

La respuesta: A. Una masa indolora identificada por el paciente

Las metástasis desde cáncer de mama hacia ganglios linfáticos axilares

A. No son importantes para predecir la supervivencia del paciente en mujeres con cáncer de mama

B. En general, son palpables si están presentes

C. Pueden detectarse de manera fiable mediante gammagrafía con sestamibi

D. Pueden detectarse de manera fiable por medio de biopsia de ganglio centinela en mujeres sin afección clínica de ganglios linfáticos axilares

E. Se encuentran frecuentemente en ganglios linfáticos residuales cuando la biopsia de ganglio centinela no muestra evidencia de enfermedad

La respuesta: D. Puede detectarse de manera confiable mediante biopsia del ganglio centinela en mujeres con ganglios linfáticos axilares clínicamente no afectados

Las masas en la pared torácica:

A. Casi siempre son benignas

B. Son comunes en mujeres posmenopáusicas

C. En su mayor parte surgen a partir de hueso o cartílago

D. Por lo general surgen a partir de músculo, nervio o fascia

E. Rara vez son resecables

La respuesta: C. En su mayoría surge del hueso o cartílago

Los factores de riesgo para cáncer de pulmón comprenden todos los que siguen, excepto:

A. Exposición a asbesto

B. Tabaquismo

C. Deficiencia de vitamina A

D. Deficiencia de yodo

E. Exposición a arsénico

La respuesta: D. Deficiencia de yodo

El derrame pleural, la presencia de líquido dentro del espacio pleural, puede acumularse por todos los mecanismos que siguen, excepto:

A. Incremento de la presión hidrostática vascular pulmonar (insuficiencia cardiaca congestiva y estenosis mitral)

B. Obstrucción ureteral con escape de orina transdiafragmático

C. Disminución de la presión coloidooncótica vascular (hipoproteinemia)

D. Aumento de la permeabilidad capilar debido a inflamación (neumonía, pancreatitis y sepsis)

E. Rotura de seudoquiste pancreático con movimiento transdiafragmático de líquido abdominal

La respuesta: B. Obstrucción ureteral con fuga de orina transdiafragmática

Las cuatro fuentes de infección mediastínica comprenden las que siguen, excepto:

A. Mediastinitis bacteriana espontánea de la sarcoidosis

B. Contaminación directa

C. Diseminación hematógena o linfática

D. Extensión de infección desde el cuello o el retroperitoneo

E. Extensión desde el pulmón o la pleura

La respuesta: A. Mediastinitis bacteriana espontánea de la sarcoidosis

La fibrosis quística es todo lo que sigue, excepto:

A. Un trastorno congénito multisistémico autosómico recesivo

B. Se caracteriza por obstrucción e infección crónicas de las vías respiratorias

C. El resultado de mutación en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística

D. Se cura con eficacia por medio de trasplante bipulmonar, con una supervivencia del injerto a 10 años que excede 85%

E. Un factor predisponente para infección pulmonar crónica

La respuesta: D. Efectivamente curado por doble trasplante de pulmón con supervivencia del injerto a 10 años superior a 85%.

¿Cuál opción NO contribuye a la susceptibilidad de isquemia coronaria?

A. Extracción de oxígeno basal alta

B. Flujo coronario limitado en su mayor parte durante la diástole

C. La aterosclerosis tiende a ocurrir de manera difusa en vasos coronarios de pequeño calibre

D. La demanda miocárdica de oxígeno aumentada requiere incremento proporcional del flujo sanguíneo coronario

La respuesta: C. La aterosclerosis tiende a ocurrir de manera difusa en los vasos pequeños coronarios. El tejido miocárdico extrae 70-80% del oxígeno arterial en reposo, a diferencia de otros órganos que pueden extraer oxígeno durante periodos de mayor demanda. El miocardio recluta flujo sanguíneo adicional mediante la vasodilatación y un lecho capilar más extenso a través de un mecanismo de retroalimentación desde el difosfato de adenosina y otros subproductos del metabolismo, aumentando el suministro de oxígeno para que coincida con el consumo. La aterosclerosis, o formación de placas de colesterol intraarterial, tiende a producirse en los vasos epicárdicos más proximales y más grandes, dejando la vasculatura distal relativamente sin obstrucción. Esto permite la revascularización mediante técnicas percutáneas o quirúrgicas.

¿Cuál oración es verdadera acerca de la estenosis aórtica?

A. La estenosis aórtica calcificada senil se asocia con aneurismas de la aorta ascendente

B. La cardiopatía reumática afecta más la válvula aórtica, seguida por las válvulas mitral y tricúspide

C. La hipertrofia del ventrículo izquierdo es una indicación para intervención quirúrgica en pacientes con estenosis aórtica

D. Los síntomas característicos son disnea de esfuerzo, angina o síncope

La respuesta: D. Los síntomas típicos son disnea de esfuerzo, angina o síncope. La estenosis aórtica calcificada senil ocurre en la octava década de la vida en pacientes con válvulas aórticas tricúspides normales. Mientras que la dilatación de la aorta ascendente es parte normal del proceso de envejecimiento, los aneurismas de la aorta ascendente se vinculan con válvulas aórticas bicúspides, relacionadas con anomalías en la formación de elastina. La enfermedad reumática del corazón afecta por lo común a la válvula mitral. Es inusual que un paciente con cardiopatía reumática presente estenosis aórtica aislada y sin valvulopatía mitral, mientras que lo contrario es bastante común. Las indicaciones para la cirugía en la estenosis aórtica son la presencia de síntomas, que son intolerancia al ejercicio, angina, síncope y disnea.

Para pacientes con regurgitación mitral, las indicaciones para reconstrucción mitral NO incluyen:

A. Dilatación del ventrículo izquierdo

B. Disnea

C. Asintomática, con una valva mitral anterior prolapsada

D. Regurgitación mitral moderada en el momento de intervención quirúrgica de derivación coronaria

La respuesta: C. Asintomático con prolapso de la valva mitral anterior. Las indicaciones para la cirugía en pacientes con regurgitación mitral incluyen síntomas de insuficiencia cardiaca, dilatación del ventrículo izquierdo y función sistólica ventricular izquierda reducida. En pacientes asintomáticos y con función y tamaño ventriculares normales, la cirugía podría recomendarse si la probabilidad de reparación duradera fuera alta. La reparación del prolapso de la valva posterior es mucho más común que la de la anterior. El reemplazo mitral implicaría una bioprótesis con durabilidad limitada o una válvula mecánica e ingerir de por vida medicamentos para la anticoagulación. La regurgitación mitral moderada se aborda por lo general de manera incidental al momento de otra cirugía cardiaca, incluido el injerto de derivación coronaria o el reemplazo de la válvula aórtica.

¿Cuál enunciado es verdadero respecto a la aorta torácica?

A. La fibrosis causa contracción de la aorta ascendente con la edad

B. La aorta ascendente sólo debe reemplazarse cuando su diámetro máximo excede 5.5 cm en ausencia de síntomas

C. Las infecciones tipo B de Stanford causan muerte temprana por rotura intrapericárdica, insuficiencia de válvula aórtica o perfusión coronaria inadecuada

D. La perfusión inadecuada de las vísceras abdominales puede ocurrir con infecciones aórticas tipo A o B de Stanford

La respuesta: D. Puede ocurrir mala perfusión de las vísceras abdominales con disecciones aórticas tipo A o tipo B de Stanford. Debido a la degradación gradual y progresiva de las fibras de elastina, la aorta ascendente se dilata como parte del proceso natural de envejecimiento. Las indicaciones para el reemplazo de la aorta ascendente incluyen tamaño de 5 a 5.5 cm en pacientes asintomáticos, 4.5 cm en pacientes con síndrome de Marfan conocido, intervalo de crecimiento de 1 cm en un año o 4.5 cm cuando sea incidental a otra cirugía cardiaca, incluyendo reemplazo de la válvula aórtica o el injerto de derivación coronaria. Las disecciones tipo A de Stanford involucran a la aorta ascendente, que puede causar muerte súbita por rotura intrapericárdica y taponamiento, insuficiencia valvular aórtica por prolapso o mala perfusión coronaria e infarto del miocardio. Las disecciones tipo B de Stanford son distales a la aorta ascendente y, por tanto, no dentro del espacio pericárdico y ni directamente adyacentes a la válvula aórtica o la ostia coronaria. La mala perfusión por disección aórtica ocurre cuando el colgajo de la íntima ocluye cualquier rama de la aorta causando isquemia. Tanto Stanford tipo A como B pueden causar mala perfusión de las vísceras abdominales, dependiendo de la extensión y la geometría de la disección.

¿Cuál opción es verdadera respecto a la insuficiencia cardiaca avanzada?

A. Los β-bloqueadores mejoran la supervivencia de pacientes con insuficiencia cardiaca, en parte por medio de regulación ascendente de receptores β

B. La incidencia de insuficiencia cardiaca ha disminuido debido a los avances en el tratamiento médico

C. El uso de apoyo circulatorio mecánico no afecta el estado de prioridad para trasplante cardiaco

D. La disfunción del ventrículo izquierdo es la complicación temprana más frecuente después de trasplante de corazón

La respuesta: A. Los β-bloqueadores mejoran la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada por una variedad de mecanismos propuestos, incluida la regulación positiva de los β-receptores en el miocardio. La incidencia de la insuficiencia cardiaca está aumentando en relación con el envejecimiento de la población y la mayor frecuencia de diabetes y obesidad. Las muertes por enfermedad arterial coronaria e infartos de miocardio están disminuyendo por mejor atención médica. El apoyo circulatorio mecánico temporal hace aumentar a un candidato de trasplante de corazón al estado 1A, mientras que la forma implantable resulta en estado 1B. Los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica en tratamiento médico oral son estado 2. Después del trasplante de corazón, la disfunción ventricular derecha es la complicación más frecuente, ya que el ventrículo derecho del donador no está acostumbrado a mantener la circulación en un receptor con hipertensión pulmonar, que está presente a menudo por insuficiencia cardiaca de larga evolución.

¿Cuál afirmación acerca de los VSD es falsa?

A. El tipo más común de VSD es el perimembranoso

B. El cortocircuito de izquierda a derecha a través de un VSD causa una carga de volumen sobre el ventrículo derecho

C. Un paciente con un VSD grande puede ser asintomático en el momento del nacimiento, pero finalmente presenta insuficiencia cardiaca congestiva debido a una disminución de la resistencia vascular pulmonar

D. En presencia de un VSD perimembranoso, el fascículo de His pasa a lo largo del borde posterior e inferior del defecto, por lo general en el lado del ventrículo izquierdo.

La respuesta: B. La derivación de izquierda a derecha a través de una comunicación interventricular (VSD, ventricular septal defects) causa carga de volumen en el ventrículo derecho. Los defectos del tabique ventricular se clasifican por su ubicación en éste; el tipo más común es el perimembranoso. La derivación de izquierda a derecha a través de una VSD causa carga de volumen en el ventrículo izquierdo a medida que la sangre regresa de los pulmones. El ventrículo derecho no experimenta carga de volumen, sino que está cargado de presión. A medida que la resistencia vascular pulmonar (PVR, pulmonary vascular resistance) disminuye después del nacimiento, es posible desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva en un paciente previamente asintomático con una VSD grande a medida que aumenta la derivación de izquierda a derecha. El conocimiento de la ubicación esperada del sistema de conducción es primordial en la reparación quirúrgica de VSD. El nodo auriculoventricular (AV) es una estructura auricular que se encuentra en el ápex de un triángulo anatómico (conocido como el triángulo de Koch) formado por el seno coronario, tendón de Todaro y la unión septal de la válvula tricúspide. El nodo da lugar al haz de His, que penetra en la unión AV debajo del tabique membranoso. El haz de His se bifurca en las ramas derecha e izquierda, que pasan a ambos lados del tabique ventricular muscular. En presencia de una VSD perimembranosa, el haz de His pasa a lo largo del borde posterior e inferior del defecto, por lo general en el lado del ventrículo izquierdo. También el haz de His tiende a correr a lo largo del margen posterior e inferior de las entradas a la VSD. El tejido de conducción está por lo general alejado en los VSD trabeculares y de salida.

¿Cuál lactante se beneficiaría más a partir del inicio de PGE₁?

A. Recién nacido con diagnóstico prenatal de coartación aórtica, que presenta acidosis, oliguria y pulsos pedios disminuidos 8 horas después del nacimiento

B. Recién nacido de dos días de edad, con diagnóstico prenatal de canal auriculoventricular completo, con saturación de O₂ de 80% y perfusión sistémica inadecuada.

C. Lactante de seis semanas de edad que presenta irritabilidad, alimentación inadecuada y taquipnea, en quien se diagnostica ALCAPA, y no se observa PDA en el ecocardiograma.

D. Lactante de una semana de edad con doble arco aórtico, que se presenta con insuficiencia respiratoria creciente.

La respuesta: A. Neonato con diagnóstico prenatal de coartación de la aorta que desarrolla acidosis, oliguria y pulsos distales disminuidos ocho horas después del nacimiento. En el escenario A, tiene perfusión sistémica inadecuada como lo demuestra la oliguria y la acidosis. Con diagnóstico prenatal de coartación aórtica, debe sospecharse que ocho horas después del nacimiento que el cierre del conducto ha causado un estrechamiento crítico del istmo aórtico conforme involuciona; este paciente se beneficiará al reabrir el conducto arterioso con PGE₁. El enfermo descrito en la opción B experimente probablemente sobrecirculación pulmonar con insuficiencia cardiaca congestiva. Se espera que el inicio de PGE₁ agrave este problema. En la opción C, no se espera que el conducto de un niño de seis semanas vuelva a abrir con prostaglandinas. Además, la etiología de los síntomas de insuficiencia cardiaca descritos se debe a isquemia miocárdica y se requiere corrección quirúrgica de la anomalía coronaria. PGE no es apropiado. En la opción D, el anillo vascular descrito probablemente cause obstrucción mecánica de la vía respiratoria. De nuevo, se requiere intervención quirúrgica. El tratamiento con PGE no tiene ningún papel en esta situación.

Un recién nacido con d-transposición de las grandes arterias (d-TGA) permanece gravemente cianótico a pesar del inicio de PGE₁ para mantener la permeabilidad ductal. ¿Cuál es el siguiente paso recomendado en el manejo?

A. Iniciar terapia con óxido nítrico inhalado

B. Diuresis con furosemida IV

C. Septostomía auricular con balón

D. Operación de cambio arterial urgente

La respuesta: C. Septostomía auricular con globo. La transposición en d de las grandes arterias requiere típicamente dos o más niveles de mezcla para mantener saturaciones adecuadas. Esto puede implicar la mezcla a nivel auricular (a través de comunicacion interauricular (ASD [atrial septal defects]), a nivel ventricular (vía comunicación interventricular (VSD [ventricular septal defects]), o a nivel de las grandes arterias (vía conducto arterioso persistente [PDA, patent ductus arteriosus]). En la situación descrita, el bebé requiere un nivel adicional de mezcla. Esto puede deberse a la ausencia de derivaciones adicionales (intracardiacas), o pueden ser demasiado pequeñas si están presentes; está indicada la septostomía auricular con globo de urgencia en el laboratorio de cateterismo. Las otras opciones no son apropiadas en este momento.

¿Cuál es la anormalidad coronaria importante más común?

A. Coronaria izquierda proveniente de la arteria pulmonar (ALCAPA)

B. Coronaria descendente anterior izquierda proveniente de la arteria coronaria derecha

C. Fístula AV coronaria

D. Coronaria única

La respuesta: C. Fístula coronaria auriculoventricular (AV); esta fístula es la anomalía coronaria mayor más común. La segunda más común es nacimiento anómalo de la coronaria izquierda en la arteria pulmonar (ALCAPA, anomalous left coronary artery arising from the pulmonary artery).

¿En cuál de los diagnósticos que siguen es más probable que se recomiende un método basado en catéter primario en lugar de intervención quirúrgica?

A. Coartación aórtica aislada en un recién nacido

B. Estenosis pulmonar aislada en un recién nacido

C. PDA en un lactante prematuro de 1 kg con síntomas de insuficiencia cardiaca

D. VSD perimembranoso sintomático en un lactante de seis meses de edad

La respuesta: B. Estenosis pulmonar aislada en un neonato. La coartación aórtica aislada en un neonato se maneja bien con anastomosis primaria término terminal extendida y casi siempre se trata de manera quirúrgica. La estenosis pulmonar aislada se trata por lo general con valvuloplastia pulmonar con globo. Este abordaje es muy exitoso. El paciente en la opción C se maneja mejor con Indocin, seguido por ligadura quirúrgica de cabecera si el conducto no se cierra con tratamiento médico. Los pacientes más grandes con conducto arterioso persistente (PDA, patent ductus arteriosus) que requieren cierre se tratan con frecuencia a base de un catéter con resultados excelentes. Las comunicaciones interventriculares (VSD, ventricular septal defects) perimembranosas se cierran mejor quirúrgicamente. El cierre con dispositivo de VSD en esta ubicación se vincula con tasas prohibitivamente altas de bloqueo cardiaco completo junto con el riesgo de alterar la función de la válvula aórtica y/o tricúspide.

La acalasia esofágica se caracteriza por:

A. Ausencia de peristaltismo esofágico

B. Pirosis en más de 50% de los pacientes

C. pH intraluminal bajo debido a GERD

D. Todas las anteriores

La respuesta: A. Ausencia de peristalsis esofágica. La manometría esofágica es la prueba de elección para establecer el diagnóstico de acalasia esofágica. Los hallazgos manométricos clásicos son: 1) ausencia de peristalsis esofágica y 2) esfínter gastroesofágico o inferior del esófago (LES, lower esophageal sphincter) hipertensivo (en aproximadamente 50% de los pacientes) que se relaja sólo parcialmente en respuesta a la deglución. La disfagia para los alimentos sólidos y líquidos es el síntoma más común, experimentado prácticamente por cada paciente. La acedía está presente en aproximadamente 40% de los pacientes. Como el pH intraluminal bajo, no se debe a reflujo esofágico (GER, gastroesophageal reflux), sino a estasis y fermentación de alimentos no digeridos en la región distal del esófago.

¿Cuál afirmación acerca del divertículo de Zenker es falsa?

A. Es el divertículo más común del esófago

B. Es una consecuencia de un trastorno de la motilidad esofágica subyacente

C. La aspiración pulmonar de contenido diverticular es frecuente

D. El tratamiento quirúrgico consta de miotomía del LES, y resección del divertículo o su suspensión

La respuesta: D. El tratamiento quirúrgico consiste en miotomía de esfínter inferior del esófago (LES, lower esophageal sphincter), resección del divertículo o su suspensión. Aunque raro, el divertículo de Zenker es más común que el epifrénico. Es una protrusión de la mucosa faríngea a través de una zona débil en el triángulo de Killian, secundaria a anomalías del esfínter superior del esófago (UES, upper esophageal sphincter). La disfagia ocurre con mucha frecuencia. A medida que la bolsa se agranda, su contenido puede inhalarse en el árbol respiratorio, causando tos crónica y neumonía. Finalmente, el tratamiento establecido consiste en eliminar la obstrucción funcional realizando miotomía de UES, vinculada con la resección o suspensión del divertículo.

Un paciente de 54 años tiene pirosis. El estudio correcto incluye:

A. Manometría esofágica, vigilancia del pH durante 24 horas y endoscopia de la parte alta del tubo digestivo

B. Endoscopia de la parte alta del tubo digestivo y vigilancia del pH durante 24 horas

C. Nada, el paciente tiene reflujo gastroesofágico y necesita intervención quirúrgica