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Hipogonadismo masculino
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La mejor indicación establecida para la administración de andrógenos es la deficiencia de testosterona en los hombres. Cualquiera de las preparaciones de testosterona o ésteres de testosterona descritos se puede usar para tratar la deficiencia de testosterona.
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Monitoreo de la eficacia
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El objetivo de administrar testosterona a un hombre hipogonadal es imitar lo más posible la concentración sérica normal (véase figura 45-5). Por tanto, la medición de la concentración sérica de testosterona durante el tratamiento es el aspecto más importante del monitoreo de la eficacia del tratamiento con testosterona. Con los geles de testosterona, la concentración sérica de testosterona es relativamente constante de una aplicación a la siguiente (Swerdloff et al., 2000). Cuando el enantato o el éster de cipionato de testosterona se administra una vez cada 2 semanas, la concentración sérica de testosterona medida a mitad de camino entre las dosis debe ser normal; si no, por consiguiente, el programa de la dosificación se debe ajustar. Si la deficiencia de testosterona da como resultado una enfermedad testicular, como lo indica una concentración sérica elevada de LH, la adecuación del tratamiento con testosterona también puede evaluarse indirectamente mediante la normalización de la LH dentro de los 2 meses posteriores al inicio del tratamiento (Snyder y Lawrence, 1980).
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La normalización de la concentración sérica de testosterona induce virilización normal en niños prepúberes y restablece la virilización en hombres adultos que se volvieron hipogonadales como adultos. En unos meses, y con frecuencia antes, la libido, la energía y el hematocrito vuelven a la normalidad. En 6 meses, la masa muscular aumenta y la masa grasa disminuye. Sin embargo, la densidad ósea continúa aumentando durante 2 años (Snyder et al., 2000).
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Monitoreo de los efectos nocivos
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La testosterona administrada por sí misma como una preparación transdérmica no tiene "efectos secundarios" (es decir, no tiene efectos que la testosterona segregada endógenamente no tenga), siempre que la dosis no sea excesiva. Los compuestos de testosterona modificados, como los andrógenos 17α-alquilados, tienen efectos indeseables incluso cuando las dosis se dirigen a la sustitución fisiológica. Algunos de estos efectos indeseables ocurren poco después de que se inicia la administración de testosterona, mientras que otros generalmente no ocurren hasta que la administración se ha continuado por muchos años. Aumentar la concentración sérica de testosterona puede provocar efectos indeseables similares a los que ocurren durante la pubertad, como el acné, la ginecomastia y un comportamiento sexual más activo. Las cantidades fisiológicas de testosterona no parecen afectar los lípidos ni las apolipoproteínas séricas.
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La sustitución de niveles fisiológicos de testosterona ocasionalmente puede tener efectos indeseables en presencia de enfermedades concomitantes. Si la dosis de testosterona es excesiva, la eritrocitosis y, excepcionalmente, la retención de sal y agua y el edema periférico ocurren incluso en hombres que no tienen predisposición a estas afecciones.
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Cuando un hombre tiene más de 40 años de edad está sujeto a ciertas enfermedades dependientes de testosterona, que incluyen hiperplasia prostática benigna y cáncer de próstata. Los principales efectos adversos de los andrógenos 17α-alquilados son hepáticos, incluida la colestasis y, excepcionalmente, la peliosis hepática, quistes hepáticos llenos de sangre. El cáncer hepatocelular se ha notificado en raras ocasiones. Los andrógenos 17α-alquilados, especialmente en grandes cantidades, pueden reducir el colesterol HDL en suero.
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Monitoreo en la etapa anticipada de la pubertad
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La testosterona acelera la maduración epifisaria, lo que lleva inicialmente a un crecimiento acelerado, pero luego al cierre epifisiario y al cese permanente del crecimiento lineal. En consecuencia, se debe considerar la altura y el estado de la hormona de crecimiento del niño tratado. Los niños que son bajos debido a la deficiencia de la hormona del crecimiento deben ser tratados con hormona del crecimiento antes de que su hipogonadismo se trate con testosterona.
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Senescencia masculina
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Los niveles séricos de testosterona disminuyen a medida que los hombres envejecen y los paralelismos entre las consecuencias del envejecimiento y los del hipogonadismo debido a la enfermedad pituitaria o testicular, como la disminución de la masa muscular y la fuerza, la función sexual, la densidad ósea y la hemoglobina sugieren la posibilidad de que la disminución de la testosterona con el envejecimiento puede contribuir a este tipo de cambios. Varios estudios demostraron que el tratamiento con testosterona en hombres mayores con niveles bajos de testosterona aumentó su masa muscular y disminuyó su masa grasa. Un nuevo estudio en 788 hombres de 65 años o más con bajas concentraciones de testosterona demostró que el tratamiento con testosterona, en comparación con el placebo, durante un año mejoró la función sexual, el estado de ánimo y disminuyó los síntomas depresivos (Snyder et al., 2016).
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Hasta la fecha, ningún estudio ha sido lo suficientemente extenso como para determinar si el tratamiento con testosterona en hombres mayores aumentará el riesgo de cáncer de próstata, los síntomas del tracto urinario o enfermedad cardiaca. La FDA, sin embargo, se ha preocupado lo suficiente sobre el posible riesgo de enfermedad cardiovascular, según estudios epidemiológicos y ensayos clínicos pequeños, que han requerido un cambio de etiqueta para las preparaciones de testosterona para indicar que están aprobadas sólo para hombres con "hipogonadismo clásico" lo que significa hipogonadismo debido a la enfermedad pituitaria o testicular discernible (Ngyuen et al., 2015).
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Hipogonadismo femenino
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Existe poca información sobre si el aumento de las concentraciones séricas de testosterona de las mujeres cuyas concentraciones séricas de testosterona están por debajo de lo normal mejorará su libido, energía, masa muscular y fuerza, o la densidad mineral ósea. En un estudio de mujeres con concentraciones séricas bajas de testosterona debido a panhipopituitarismo, aumentar la concentración de testosterona a normal se asoció con pequeños incrementos en la densidad mineral ósea, masa libre de grasa y función sexual en comparación con el placebo (Miller et al., 2006).
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Mejoría del rendimiento deportivo
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Algunos atletas toman fármacos, incluidos los andrógenos, en un intento de mejorar su rendimiento. Debido a que los andrógenos para este propósito generalmente se toman subrepticiamente, la información sobre sus posibles efectos no es tan completa como la de los andrógenos que se toman para el tratamiento del hipogonadismo masculino. Refiriéndose a los riesgos de salud potencialmente graves, la FDA ha recomendado que no se usen productos para fortalecer el cuerpo que se comercialicen como esteroides o sustancias similares a los esteroides (FDA, 2009 y 2016).
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Tipos de andrógenos usados
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Prácticamente todos los andrógenos producidos con fines humanos o veterinarios han sido tomados por atletas. Cuando este uso por parte de los atletas comenzó hace más de 30 años, los andrógenos 17α-alquilados y otros compuestos (los llamados esteroides anabólicos) que se pensaba que tenían mayores efectos anabólicos que los efectos androgénicos en relación con la testosterona se usaron con mayor frecuencia. Debido a que estos compuestos pueden ser detectados fácilmente por las organizaciones que gobiernan las competiciones atléticas, otros agentes que aumentan la concentración de testosterona sérica en sí, como los ésteres de testosterona o la hCG, han aumentado en popularidad. Los precursores de testosterona, como la androstenediona y la DHEA, también han aumentado su popularidad recientemente debido a que son tratados como suplementos nutricionales y, por tanto, no están regulados por organizaciones deportivas. Un nuevo desarrollo en el uso de andrógenos por parte de los atletas es la THG, un andrógeno potente que parece haber sido diseñado y sintetizado para evitar ser detectado por los laboratorios antidoping sobre la base de su estructura novedosa y catabolismo rápido.
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Los pocos estudios controlados de los efectos de las dosis farmacológicas de andrógenos sugieren un efecto dependiente de la dosis de la testosterona sobre la fuerza muscular que actúa sinérgicamente con el ejercicio (Bhasin et al., 1996). En un estudio controlado, 43 hombres jóvenes normales fueron aleatorizados a uno de cuatro grupos: entrenamiento de fuerza con o sin 600 mg de enantato de testosterona una vez por semana (más de seis veces la dosis de reemplazo) o sin ejercicio con o sin testosterona. Los hombres que recibieron testosterona experimentaron un aumento en la fuerza muscular en comparación con los que recibieron placebo, y los hombres que se ejercitaron simultáneamente experimentaron aumentos incluso mayores (Bhasin et al., 1996). En otro estudio, hombres jóvenes normales fueron tratados con un análogo de GnRH para reducir intensamente la secreción endógena de testosterona y, de forma aleatoria y ciega, dosis semanales de enantato de testosterona de 25 a 600 mg. Hubo un efecto dependiente de la dosis de la testosterona sobre la fuerza muscular (Bhasin et al., 2001). Por el contrario, en un estudio doble ciego de androstenediona, los hombres que tomaron 100 mg tres veces al día durante 8 semanas no experimentaron un aumento en la fuerza muscular en comparación con los hombres que tomaron placebo. El tratamiento tampoco aumentó la concentración sérica media de testosterona (King et al., 1999).
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Todos los andrógenos suprimen la secreción de gonadotropina cuando se toman en dosis altas y, por tanto, suprimen la función testicular endógena. Esto disminuye la producción endógena de testosterona y esperma, lo que da como resultado una disminución de la fertilidad. Si la administración continúa por muchos años, el tamaño testicular puede disminuir. La producción de testosterona y esperma generalmente vuelve a la normalidad en unos pocos meses después de la interrupción, pero puede llevar más tiempo. Las altas dosis de andrógenos también causan eritrocitosis.
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Cuando se administran en dosis altas, los andrógenos que se pueden convertir en estrógenos, como la testosterona en sí, causan ginecomastia. Los andrógenos cuyo anillo A ha sido modificado para que no se pueda aromatizar, como la dihidrotestosterona, no causan ginecomastia incluso en dosis altas.
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Los andrógenos 17α-alquilados son los únicos andrógenos que causan hepatotoxicidad. Estos andrógenos, cuando se administran en dosis altas, afectan las concentraciones de lípidos en suero, específicamente para disminuir el colesterol HDL y aumentar el colesterol LDL. Las mujeres y los niños experimentan virilización, incluido el hirsutismo facial y corporal, la recesión temporal del cabello en un patrón masculino y el acné. Los niños experimentan agrandamiento fálico y las mujeres agrandamiento del clítoris. Niños y niñas cuyas epífisis aún no se han cerrado experimentan cierre prematuro y atrofia del crecimiento lineal.
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Se puede detectar un andrógeno distinto de la testosterona mediante cromatografía de gases y espectroscopia de masas si el atleta todavía lo está tomando cuando se analizó. La testosterona exógena se puede detectar por uno de dos métodos. Una es la relación T/E, la proporción de glucurónido de testosterona a su epímero endógeno, glucurónido de epitestosterona, en la orina. La administración de testosterona exógena suprime la secreción tanto de testosterona como de epitestosterona y los reemplaza sólo con testosterona, por lo que la relación T/E es más alta que lo normal. Sin embargo, esta técnica está limitada por la heterocigosidad en la UDP-glucuronosil transferasa que convierte la testosterona en glucurónido de testosterona. Un atleta que tiene una deleción de una o ambas copias del gen que codifica esta enzima y que toma testosterona exógena tendrá una relación T/E mucho menor que la que tienen ambas copias (Schulze et al., 2008).
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Una segunda técnica para detectar la administración de testosterona exógena emplea cromatografía de gases-espectrometría de masas de relación de isótopos de combustión para detectar la presencia de compuestos 13C y 12C. Los esteroides urinarios con una baja relación 13C/12C es probable que se hayan originado de fuentes farmacéuticas en comparación con fuentes fisiológicas endógenas (Aguilera et al., 2001).
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Estados catabólicos y de desgaste
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La testosterona, debido a sus efectos anabólicos, se ha utilizado en intentos de mejorar los estados catabólicos y de pérdida de masa muscular, pero esto no ha sido en general efectivo. Una excepción es en el tratamiento del desgaste muscular asociado con sida, que a menudo se acompaña de hipogonadismo. El tratamiento de hombres con atrofia muscular relacionada con el sida y concentraciones séricas anormales de testosterona aumenta su masa muscular y su fuerza (Bhasin et al., 2000).
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El tratamiento permanente con andrógenos en pacientes con angioedema previene eficazmente los ataques. La enfermedad es causada por un deterioro hereditario del inhibidor de la C1-esterasa o por el desarrollo adquirido de anticuerpos contra el mismo. Los andrógenos 17α-alquilados (p. ej., estanozolol, danazol) estimulan la síntesis hepática del inhibidor de esterasa. En las mujeres, la virilización es un efecto secundario potencial. En los niños, la virilización y el cierre epifisiario prematuro evitan el uso permanente de andrógenos para la profilaxis, aunque se usan ocasionalmente para tratar episodios agudos. Alternativamente, el inhibidor concentrado de la C1-esterasa derivado del plasma humano se puede usar para la protección en pacientes con angioedema hereditario.
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Discrasias sanguíneas
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Los andrógenos se utilizaron una vez para tratar de estimular la eritropoyesis en pacientes con anemias de diversas etiologías, pero la disponibilidad de eritropoyetina ha suplantado ese uso. Los andrógenos, como el danazol, todavía se usan ocasionalmente como tratamiento adyuvante de la anemia hemolítica y la púrpura trombocitopénica idiopática que son refractarios a los fármacos de primera línea.