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La enfermedad por reflujo gastroesofágico
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Aunque la mayoría de los casos de reflujo ácido o regurgitación gastro-esofágica siguen un relativo curso benigno, estos síntomas, a menudo referidos hasta como enfermedad de reflujo no erosiva, aún pueden ser preocupantes (Boeckxstaens et al., 2014). La GERD más grave es la esofagitis erosiva, caracterizada por daño de la mucosa visible endoscópicamente. Esto puede conducir a la formación de estenosis y metaplasia de Barrett (reemplazo del epitelio escamoso intestinal por epitelio columnar), que se asocia con un riesgo pequeño pero significativo de adenocarcinoma. Los objetivos de la terapia de GERD son la resolución completa de los síntomas y la curación de la esofagitis (Altan et al., 2012). Los PPI son más efectivos que los antagonistas de los receptores H2 para lograr estos objetivos (véase figura 49-3).
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En general, la dosis óptima para cada paciente se determina con base en el control de los síntomas. Las estenosis asociadas con GERD también responden mejor a los PPI que a los antagonistas de los receptores H2. Una de las complicaciones de la GERD, el esófago de Barrett, parece ser más refractaria a la terapia porque no se ha demostrado que la supresión del ácido ni la cirugía antirreflujo produzcan regresión de la metaplasia de forma convincente.
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Los regímenes para el tratamiento de la GERD con PPI y antagonistas del receptor H2 de histamina se enumeran en la tabla 49-2. Aunque algunos pacientes con síntomas de GERD leve pueden tratarse con dosis nocturnas de antagonistas del receptor H2, de forma general se requiere una dosificación de dos veces al día. Los antiácidos son insuficientes y se recomiendan sólo para los pacientes con episodios leves e infrecuentes de reflujo ácido agudo. En general, los agentes procinéticos (véase capítulo 50) no son útiles de manera particular para la GERD, ya sea solos o en combinación con medicamentos supresores de ácido. Existe evidencia razonable de que los PPI y, en menor medida, los antagonistas de los receptores H2 son seguros y efectivos para el tratamiento de la GERD en los niños (Tighe et al., 2014).
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Síntomas intensos y avance del ácido nocturno
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En pacientes con síntomas intensos o manifestaciones extraintestinales de GERD, puede ser necesaria una dosificación diaria con un PPI. Sin embargo, es difícil, por no decir imposible, hacer que los pacientes sean aclorhídricos, y dos tercios o más de los pacientes continuarán produciendo ácido, en particular por la noche. Este fenómeno, llamado avance del ácido nocturno, se ha invocado como una causa de síntomas refractarios en algunos pacientes con GERD. Sin embargo, las disminuciones en el pH gástrico durante la noche mientras están en tratamiento por lo general no están asociadas con el reflujo ácido en el esófago, y la razón para suprimir la secreción ácida nocturna aún no se ha establecido. Los pacientes con síntomas continuos en PPI dos veces al día a menudo se tratan al agregar un antagonista del receptor H2 durante la noche. Aunque esto puede suprimir aún más la producción de ácido, el efecto es de corta duración, probablemente debido al desarrollo de tolerancia (Fackler et al., 2002).
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Terapia para manifestaciones extraintestinales de GERD
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El reflujo ácido ha sido implicado en una variedad de síntomas atípicos, que incluyen dolor torácico no cardiaco, asma, laringitis, tos crónica y otras afecciones del oído, la nariz y la garganta. Los PPI (a dosis más altas) se han usado con cierto éxito en ciertos pacientes con estos trastornos.
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Se estima que el reflujo ácido ocurre en 30-50% de los embarazos, con una incidencia cercana al 80% en algunas poblaciones (Richter, 2003). En la gran mayoría de los casos, la GERD termina poco después del parto y, por tanto, no representa una exacerbación de una afección preexistente. Debido a su alta prevalencia y al hecho de que puede contribuir a las náuseas del embarazo, a menudo se requiere medicar. La elección del tratamiento en este entorno se complica por la escasez de datos de seguridad sobre el uso durante el embarazo de los medicamentos más comúnmente usados. En general, la mayoría de los medicamentos utilizados para tratar la GERD se clasifican en la categoría B de la FDA, con la excepción del omeprazol (categoría C de la FDA, consulte el Apéndice I para obtener información sobre estas categorías). En los casos leves de GERD durante la noche, el embarazo debe tratarse de forma conservadora; los antiácidos o el sucralfato se consideran los medicamentos de primera línea. Si los síntomas persisten, se pueden usar antagonistas del receptor H2, la ranitidina tiene la trayectoria más establecida en este medio. Los PPI están reservados para mujeres con síntomas intratables o enfermedad de reflujo complicada. En estas situaciones, el omeprazol, el lansoprazol y el pantoprazol se consideran las opciones más seguras (Ali y Egan, 2007).
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La enfermedad por reflujo en bebés y niños está aumentando a un ritmo alarmante (Vandenplas, 2014). Los niños mayores de 10 años pueden ser diagnosticados y tratados de manera similar a los adultos, pero los bebés y los niños muy pequeños requieren un diagnóstico cuidadoso para descartar la alergia a la leche de vaca o la esofagitis eosinofílica. Muchos enfoques no farmacológicos se pueden utilizar para aliviar algunos de los síntomas más preocupantes de esta afección, que pueden no deberse al reflujo ácido. Si está indicada la reducción del ácido, los PPI son más efectivos que los antagonistas del receptor H2; sin embargo, la eficacia terapéutica de los PPI en recién nacidos y lactantes es baja, y existe un mayor riesgo de efectos adversos, que incluyen infecciones del tracto respiratorio y gastroenteritis, que deben considerarse de forma cuidadosa. Es probable que los PPI se usen en exceso en el tratamiento de la GERD pediátrica.
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La úlcera péptica se ve mejor como un desequilibrio entre los factores de defensa de la mucosa (bicarbonato, mucina, PG, NO y otros péptidos y factores de crecimiento) y los factores perjudiciales (ácido y pepsina) (Hunt et al., 2015; Wallace, 2008). En promedio, los pacientes con úlceras duodenales producen más ácido que los sujetos control, de manera particular durante la noche (secreción basal). Aunque los pacientes con úlceras gástricas tienen una producción normal de ácido o incluso disminuida, las úlceras rara vez o nunca ocurren en ausencia completa de ácido. Se presume que la defensa debilitada de la mucosa y la producción reducida de bicarbonato contribuyen a la lesión a pesar de los niveles más bajos de ácido en estos pacientes. El Helicobacter pylori y agentes exógenos como los NSAID interactúan de formas complejas para causar una úlcera. Hasta un 60% de las úlceras pépticas está asociado con la infección del estómago por H. pylori. Esta infección puede conducir a una producción deteriorada de somatostatina por parte de las células D y, con el tiempo, causar una inhibición disminuida de la producción de gastrina, dando como resultado un aumento en la producción de ácido y una producción reducida de bicarbonato duodenal. La tabla 49-3 resume las recomendaciones actuales para el tratamiento farmacológico de las úlceras gastroduodenales.
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Los PPI alivian los síntomas de las úlceras duodenales y promueven la cicatrización de forma más rápida que los antagonistas del receptor H2, aunque ambas clases de fármacos son eficaces en este contexto (consulte figura 49-3). Una úlcera péptica representa una enfermedad crónica, y se espera una recurrencia dentro de un año en la mayor parte de los pacientes que no reciben supresión profiláctica del ácido. Con la apreciación de que el H. pylori juega un importante papel etiopatogénico en la mayoría de las úlceras pépticas, la prevención de la recaída se centra en la eliminación de este organismo del estómago. Esomeprazol intravenoso (80 mg IV durante 30 min, seguido de infusión continua de 8 mg/h durante un total de 72 h, luego 40 mg por vía oral u otro PPI oral de dosis diaria única, durante un tiempo apropiado; uso indicado fuera de la etiqueta) y pantoprazol (uso indicado fuera de la etiqueta) son las terapias preferidas en pacientes con úlceras hemorrágicas agudas (Laine y Jensen, 2012; Wong y Sung, 2013). El beneficio teórico de la supresión máxima de ácido en este entorno es acelerar la curación de la úlcera subyacente. Además, un pH gástrico más alto aumenta la formación de coágulos y retarda la disolución del coágulo.
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Los NSAID también se asocian de manera frecuente con úlceras pépticas y hemorragia. Los efectos de estos medicamentos están mediados de forma sistémica; en el estómago, los NSAID suprimen la síntesis de PG en las mucosas (en particular PGE2 y PGI2) y, por tanto, reducen la producción de moco y la citoprotección (véase figura 49-1). Por lo que minimizar el uso de NSAID es un complemento importante de la terapia de úlcera gastroduodenal.
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Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori
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El Helicobacter pylori, un bastón gramnegativo, se ha asociado con gastritis y el posterior desarrollo de úlceras gástricas y duodenales, adenocarcinoma gástrico y linfoma de células B gástricas (Suerbaum y Michetti, 2002). Debido al papel crítico del H. pylori en la patogenia de las úlceras pépticas, la erradicación de esta infección es una atención estándar en pacientes con úlceras gástricas o duodenales (Malfertheiner et al., 2013). Siempre que los pacientes no tomen NSAID, esta estrategia elimina casi por completo el riesgo de recurrencia de la úlcera. La erradicación del H. pylori también está indicada en el tratamiento de la mucosa asociada al tejido linfoide en el linfoma de estómago, que puede retroceder de manera significativa después de dicho tratamiento. La eliminación de Helicobacter pylori también está indicada para el tratamiento de la gastritis atrófica crónica y la presencia de metaplasia/displasia intestinal (con biopsias positivas de H. pylori).
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Cinco consideraciones importantes influyen en la selección de un régimen de erradicación (tabla 49-4) (Chey y Wong, 2007; Malfertheiner et al., 2012):
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Los regímenes de un solo antibiótico son ineficaces para erradicar la infección por H. pylori y conducen a la resistencia microbiana. La terapia de combinación con dos o tres antibióticos (más terapia supresora de ácido) se asocia con la mayor tasa de eliminación del H. pylori.
Un PPI mejora de forma significativa la eficacia de los regímenes de antibióticos del H. pylori que contienen amoxicilina y claritromicina (consulte figura 49-3).
Un régimen de 10-14 días de tratamiento parece ser mejor que los de tratamientos más cortos.
El cumplimiento deficiente del paciente está relacionado con los efectos secundarios relacionados con la medicación experimentada hasta la mitad de los pacientes que toman regímenes de triple agente y por la inconveniencia de regímenes de tres o cuatro fármacos administrados varias veces al día. El envase que combina las dosis diarias en una unidad conveniente está disponible y puede mejorar el cumplimiento del paciente.
La aparición de la resistencia a la claritromicina y al metronidazol se reconoce cada vez más como un factor importante en la incapacidad de erradicar al H. pylori. En presencia de evidencia in vitro de resistencia al metronidazol, se debe usar amoxicilina en su lugar. En áreas con una alta frecuencia de resistencia a la claritromicina y al metronidazol, un régimen cuádruple de 14 días (tres antibióticos combinados con un PPI) es, en términos generales, un tratamiento efectivo.
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Úlceras relacionadas con NSAID
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Los pacientes con uso crónico de NSAID tienen un riesgo del 2-4% de desarrollar una úlcera sintomática, sangrado gastrointestinal o perforación. Idealmente, los NSAID deben suspenderse en pacientes con úlcera si es posible. La cicatrización de úlceras a pesar del uso continuo de NSAID es posible con el uso de agentes supresores de ácido, de manera usual a dosis más altas y durante una duración considerablemente más larga que los regímenes estándar (p. ej., ≥8 semanas). Los PPI son superiores a los antagonistas del receptor H2 y al misoprostol para promover la curación de úlceras activas y prevenir la recurrencia de úlceras gástricas y duodenales en el contexto de la administración continua de NSAID (Lanas y Hunt, 2006; Rostom et al., 2009). La FDA ha aprobado combinaciones de dosis fija de NSAID con un antagonista de PPI o H2; estas combinaciones tienen la intención de reducir el riesgo de úlceras en pacientes que de forma regular usan NSAID para el dolor artrítico.
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Úlceras relacionadas con el estrés
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Las úlceras por estrés son del estómago o el duodeno que ocurren en el contexto de una enfermedad profunda o trauma que requieren cuidados intensivos (Bardou et al., 2015). La etiología de las úlceras relacionadas con el estrés difiere algo de las otras úlceras pépticas, que incluyen la ácida y la isquemia de la mucosa. Debido a las limitaciones en la administración oral de fármacos en muchos pacientes con úlceras relacionadas con el estrés, los antagonistas del receptor H2 intravenoso se han usado de manera vasta para reducir la incidencia de hemorragia gastrointestinal debido a las úlceras por estrés. Ahora que las preparaciones intravenosas de PPI están disponibles, son apropiadas para considerarlas. Sin embargo, existe cierta preocupación sobre el riesgo de neumonía secundaria a la colonización gástrica por bacterias en un medio alcalino. En este contexto, el sucralfato parece proporcionar una profilaxis razonable contra el sangrado sin aumentar el riesgo de neumonía por aspiración.
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Síndrome de Zollinger-Ellison
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Los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison desarrollan gastrinomas pancreáticos o duodenales que estimulan la secreción de grandes cantidades de ácido, a veces en el marco de una neoplasia endocrina múltiple, tipo I (Krampitz y Norton, 2013). Esto puede provocar una ulceración gastroduodenal grave y otras consecuencias de la hiperclorhidria no controlada. Los PPI son los fármacos de elección, por lo general dos veces más que la dosis de rutina para úlceras pépticas (omeprazol 60 mg diarios, esomeprazol 80 mg diarios, lansoprazol 60 mg diarios, rabeprazol 60 mg diarios o pantoprazol 120 mg diarios); algunos pacientes necesitan de dos a tres veces estas dosis para controlar la secreción de ácido. Sin embargo, una vez que se ha logrado el control de la secreción ácida, generalmente es posible reducir la dosis. Los PPI son bien tolerados y seguros, incluso a dosis muy altas. Si los PPI no pueden controlar la secreción de ácido gástrico, se puede administrar el octreótido análogo de somatostatina de acción prolongada (indicación no mostrada en la etiqueta) para inhibir la secreción de gastrina. Este no es un agente de primera línea debido a las tasas de respuesta impredecibles y los efectos secundarios del tratamiento.
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El término dispepsia funcional se refiere a los síntomas similares a la úlcera en pacientes que carecen de ulceración gastroduodenal manifiesta (Tack y Talley, 2013). La dispepsia funcional se puede subdividir en síndrome de angustia posprandial y síndrome de dolor epigástrico, de acuerdo con la presencia de síntomas relacionados con las comidas. Se define como la presencia de uno o más de los siguientes rasgos: llenura posprandial, saciedad temprana, dolor o ardor epigástrico y sin evidencia de enfermedad estructural. Puede estar asociado con gastritis (con o sin H. pylori) o con el uso de NSAID, pero la patogenia de este síndrome sigue siendo controvertida.
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Los PPI parecen ser moderadamente efectivos en el tratamiento de pacientes con dispepsia funcional (Vanheel y Tack, 2014). En general, los PPI dos veces al día no son mejores que los PPI una vez al día. La dosificación es como para GERD (tabla 49-2). Los antagonistas del receptor H2 son sólo de manera marginal efectivos para el tratamiento de la dispepsia funcional. Debido a que los mecanismos centrales pueden contribuir a la dispepsia funcional ya sea por hipersensibilidad visceral u otros mecanismos, los antidepresivos tricíclicos como amitriptilina o desipramina (10 a 25 mg por la noche) (véase el capítulo 15) pueden ser considerados en pacientes con dispepsia funcional cuyos síntomas persisten a pesar de la terapia con PPI durante 8 semanas. Los agentes procinéticos como la metoclopramida (véase el capítulo 50) no se consideran para la dispepsia funcional debido a su perfil de efectos secundarios. El nuevo agente gastroprocinético acotiamida está siendo investigado para su uso en el síndrome de angustia posprandial, y los agonistas del receptor de serotonina 5HT1A que relajan el fondo (véase capítulo 13) se están probando en pacientes con síndrome de dificultad posprandial con saturación temprana. Los antiácidos de manera general no son útiles para el tratamiento de la dispepsia funcional.
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Trastornos esofágicos funcionales
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Los trastornos esofágicos funcionales son trastornos que causan síntomas esofágicos y que se diagnostican sobre la base de resultados negativos en las pruebas esofágicas estándar, excluyendo así los trastornos estructurales, los trastornos de la motilidad como la acalasia y la GERD (Amarasinghe y Sifrim, 2014). Hay cuatro de éstos, igualmente conocidos como trastornos comunes: 1) acidez de estómago funcional, 2) dolor de pecho funcional, 3) disfagia funcional y 4) globo. La terapia con PPI (uso no mostrado en la etiqueta) tal como se describió con anterioridad se usa de forma rutinaria para el tratamiento inicial de la acidez estomacal funcional, el dolor torácico funcional y el globo ocular. Como en la dispepsia funcional, los mecanismos centrales contribuyen a estos trastornos y se siguen enfoques similares para el tratamiento de la pirosis funcional y el dolor torácico funcional si la terapia con PPI es ineficaz, incluido el uso de antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Para el tratamiento del globo, se usa gabapentina o pregabalina.
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Laurence L. Brunton, Willemijntje A. Hoogerwerf, Pankaj Jay Pasricha y John L. Wallace contribuyeron a este capítulo en ediciones anteriores de este libro. Hemos conservado parte de su texto en la edición actual.