Apéndice I: Principios de redacción de la receta médica y la conformidad del paciente

Al escribir recetas, use el inglés (en Estados Unidos) o el idioma dominante del paciente. El latín ya no es el idioma internacional de la medicina, pero varias abreviaturas comúnmente usadas se derivan del uso obsoleto del latín y persisten en la escritura de recetas. Evite usarlas. Non utuntur latini.

Algo de latín parece firmemente arraigado en la práctica farmacéutica. Se dice que "Rx" es una abreviatura de la palabra latina recipere, que significa "tomar" o "tomar así", como una indicación dirigida a un farmacéutico, que precede a la "receta" del médico para preparar un medicamento. La abreviatura "Sig" para la palabra latina Signatura, se usa en la receta para marcar las instrucciones de administración del medicamento.

¿Quién puede recetar medicamentos?

La receta escrita en Estados Unidos está regulada por las juntas estatales de farmacología. En muchos estados, los profesionales de la salud que no sean médicos MD y DO pueden escribir recetas, aunque en algunos casos se excluyen los narcóticos. Los dentistas con licencia, los podólogos, los asistentes médicos (PA, physician's assistants), los profesionales de enfermería, los farmacéuticos y los psicólogos clínicos pueden recetar medicamentos bajo diversas circunstancias.

Práctica actual

La receta consiste en una superscripción, la inscripción, la suscripción, el signa y el nombre y firma del prescriptor, todos ellos contenidos en una sola forma (figura AI-1). La superscripción incluye la fecha en que se escribió la receta, el nombre, dirección, peso y edad del paciente y el Rx (tomar). El cuerpo de la receta, o inscripción, contiene el nombre y la cantidad, o la potencia, del medicamento a dispensar, o el nombre y la potencia de cada ingrediente que se combinará.

La suscripción es la instrucción al farmacéutico, que generalmente consiste en una frase corta, como "dispensar 30 tabletas". El signa o "Sig" es la instrucción para el paciente sobre cómo tomar la prescripción, interpretada y transpuesta en la etiqueta de prescripción por el farmacéutico. En Estados Unidos, las recetas siempre deben redactarse en inglés. Muchos médicos siguen utilizando abreviaturas latinas, como "1 cap tid pc". Esto lo interpretará el farmacéutico como "tomar una cápsula tres veces al día después de las comidas". Sin embargo, el uso de abreviaturas latinas para estas instrucciones sólo confunde la prescripción y se desaconseja. El farmacéutico siempre debe escribir la etiqueta en inglés (o, según corresponda, en el idioma del paciente). El uso de tales abreviaturas o símbolos es una práctica confusa; muchos errores graves de dispensación se pueden atribuir al uso de abreviaturas.

Evite la instrucción "tomar según las indicaciones". Dichas instrucciones presuponen una comprensión por parte del paciente que puede no realizarse y son inadecuadas para el farmacéutico, quien debe determinar la intención del médico antes de dispensar el medicamento. Incluir indicaciones proporciona una medida adicional de seguridad para el paciente porque el farmacéutico puede confirmar que se está dispensando la medicación correcta para el régimen prescrito. Las mejores instrucciones para el paciente incluirán un recordatorio del propósito del medicamento al incluir frases como "para aliviar el dolor" o "para aliviar la picazón". La ruta correcta de administración se ve reforzada por la elección de la primera palabra de las instrucciones. Para una forma de dosificación oral, las instrucciones deben comenzar con tomar o administrar; para productos aplicados externamente, la palabra aplicar; para supositorios, insertar, y para las gotas oculares, auditivas o nasales, colocar es preferible a "instilar".

Inclusión de datos sobre el paciente y cálculos de dosis

El nombre y la dirección del paciente son necesarios en la orden de prescripción, para garantizar que el medicamento correcto sea para el paciente adecuado, y también para la identificación y el mantenimiento de registros. Para los medicamentos cuya dosificación implica un cálculo, los datos pertinentes del paciente, como el peso, la edad o el área de la superficie corporal, también deben figurar en la receta; tanto la dosis calculada como la fórmula de dosificación utilizada, como "240 mg cada 8 h (40 mg/kg/d)" deben incluirse para permitir que otro profesional de la salud verifique dos veces la dosis prescrita. Los farmacéuticos siempre deben volver a calcular las ecuaciones de dosificación cuando llenen dichas prescripciones. Los pedidos de medicamentos en hospitales y algunos entornos clínicos, como los de antibióticos o medicamentos anticonvulsivos que a veces son difíciles de dosificar adecuadamente (p. ej., fenitoína), pueden especificar el diagnóstico del paciente y el fármaco deseado, y solicitar la dosificación del farmacéutico clínico. Esto se hace comúnmente para medicamentos con un potencial de efectos adversos significativos como la vancomicina.

Uso apropiado del recetario

Los espacios en blanco en el recetario normalmente están impresos con un encabezado que indica el nombre del médico y la dirección y el número de teléfono del sitio de práctica (figura AI-1). Al usar formularios institucionales que no contienen la información del médico, este siempre debe colocar su nombre y número de teléfono en la cara de la receta para facilitar la comunicación con otros profesionales de la salud si surgen interrogantes.

Todas las recetas deben redactarse con tinta; esta práctica es obligatoria para las prescripciones de la categoría II (p. ej., narcóticos) bajo la CSA de Estados Unidos de 1970 (véase el cuadro AI-1 y las sustancias controladas, más adelante en este apéndice).

La fecha de la receta es una parte importante de la historia clínica del paciente, y puede ayudar al farmacéutico a reconocer posibles problemas. Por ejemplo, cuando se receta un opioide para el dolor debido a una lesión y la receta se presenta a un farmacéutico 2 semanas después de la emisión, es posible que ya no se indique el medicamento. Cuando el tratamiento con opioides debe incluir periodos más largos que el cubierto por la primera receta, se puede emitir una segunda receta con una fecha de "no llenar antes". La conducta de conformidad también se puede estimar utilizando las fechas en que se completa y vuelve a llenar (o volver a emitir) una receta. Al escribir la receta original, el médico debe designar la cantidad de reposiciones permitidas o no marcar. Para los medicamentos de mantenimiento sin potencial de abuso, es razonable escribir para un suministro de un mes y marcar el formulario de prescripción para que las reposiciones se dispensen durante un periodo suficiente para suministrar al paciente hasta la próxima visita programada al médico. Una afirmación como "reponer prn" (reponer según sea necesario) no es apropiada, ya que podría permitir al paciente utilizar mal el medicamento o descuidar las citas médicas. Si no se desean reposiciones, se debe escribir cero (no "0") o ninguno en el espacio de reposición para evitar la alteración de la intención del prescriptor. Las reposiciones para sustancias controladas se analizan en el acápite "Reposiciones para sustancias controladas".

La preocupación por el aumento del costo de la atención médica ha favorecido la distribución de los llamados medicamentos genéricos. A un fármaco se le llama por su nombre genérico (en Estados Unidos, éste es el USAN) o el nombre comercial utilizado por el fabricante, también conocido como marca registrada, nombre comercial o marca comercial. En la mayoría de los estados de Estados Unidos, los farmacéuticos tienen la autoridad para dispensar medicamentos genéricos en lugar de aquellos de marca. El médico puede solicitar que el farmacéutico no sustituya un medicamento genérico por uno de marca, indicando esto en la receta ("no lo sustituya"), lo cual generalmente es innecesario porque la FDA de Estados Unidos exige que los medicamentos genéricos cumplan con los mismos estándares de seguridad y eficacia que sus contrapartes de marca. Los estándares de bioequivalencia son un desafío para la puesta en práctica de medicamentos más nuevos, como los biológicos (Bate et al., 2016) pero son críticamente necesarios. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos son cada vez más escasos (Mazer-Amirshahi et al., 2014).

En algunas jurisdicciones no se pueden dispensar recetas con un medicamento genérico sustitutivo a menos que esté específicamente permitido en la misma. Las ocasiones en las que no se alienta la sustitución por medicamentos genéricos se limitan a productos con sistemas de distribución especializados o índices terapéuticos estrechos, o cuando la confusión sustancial del paciente y el posible incumplimiento pueden estar asociados con la sustitución.

Elección y cantidad de producto farmacéutico dispensado

La elección inapropiada de un fármaco por parte de los médicos es un problema para la prescripción. Los médicos deben confiar en fuentes imparciales cuando busca información sobre medicamentos, lo que influirá en sus hábitos de prescripción; el uso de la literatura médica original y de los recursos en línea, como las revisiones probatorias Cochrane (http://www.cochrane.org), asegurarán la instrucción del mejor juicio del prescriptor. La cantidad de un medicamento que se debe dispensar debe indicarse claramente y sólo debe ser la que necesita el paciente. Nunca se deben dispensar cantidades excesivas porque esto no sólo es costoso para el paciente sino que también puede llevar a la acumulación de medicamentos, lo que puede ocasionar daños al paciente o a los miembros de su familia, si se usan de manera inapropiada. Es mejor solicitar varias renovaciones de una receta que prescribir y dispensar más de lo necesario a la vez.

En Estados Unidos, la DEA, dentro del Departamento de Justicia, es responsable de la aplicación de la CSA federal. La DEA regula cada paso del manejo de sustancias controladas desde la fabricación hasta la dispensación (21 U.S.C. § 811). La ley proporciona un sistema que está destinado a evitar que las sustancias controladas se utilicen con fines no legítimos. Las sustancias que entran en la jurisdicción de la CSA se dividen en cinco categorías (cuadro AI-1); cada estado puede tener categorías adicionales. Los médicos deben estar autorizados a recetar sustancias controladas por la junta de farmacia en la jurisdicción en la que tienen licencia, y deben estar registrados ante la DEA o estar exentos de la inscripción según lo definido en la CSA. El número del certificado de registro debe estar indicado en todas las órdenes de prescripción de sustancias controladas. El enjuiciamiento penal y las sanciones por uso indebido generalmente dependen de la categoría de una sustancia y la cantidad del fármaco en cuestión.

Prescripción de sustancias controladas

Para que una receta de una sustancia controlada sea válida, debe emitirse para un propósito médico legítimo por un profesional individual que actúe en el curso habitual de su práctica profesional. Una orden que no cumpla con estos criterios no se considera una prescripción legítima dentro del significado de la ley y, por tanto, no protege ni al médico que la emite ni al farmacéutico que la dispensa. La mayoría de los estados prohíben a los médicos prescribir sustancias controladas para uso personal. Es prudente cumplir con esta norma, incluso si no es impuesta por la ley.

Los requisitos específicos, tanto estatales como federales, se aplican a las recetas de medicamentos de la categoría II. Por ejemplo, todas las recetas deben estar redactadas con tinta, y no se permiten reposiciones de medicamentos de la categoría II. Ya sea para medicamentos de la categoría II, o menos programados, las prescripciones para sustancias controladas deben incluir por ley el nombre completo y la dirección del paciente, y el nombre completo del profesional, la dirección y el número de registro de la DEA. La receta también debe incluir el nombre del medicamento, la concentración, la cantidad, las instrucciones de uso y la cantidad de reposiciones, si está permitida (según la categoría del medicamento). La CSA exige que todos los pedidos de sustancias controladas estén fechados y firmados el día en que se emitieron, y prohíbe surtir o reponer pedidos de sustancias incluidas en las categorías III y IV, 6 meses o más después de la fecha de emisión. Las agencias estatales pueden imponer regulaciones adicionales como exigir que las recetas de sustancias controladas se impriman en recetarios (blocs) por triplicado, o emitidos por el estado, o restringir el uso de una clase particular de medicamentos para indicaciones específicas. Todo el personal médico debe estar familiarizado con las recomendaciones más recientes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) a la hora de prescribir opiáceos para el dolor crónico (tabla 20-7).

Pedidos orales

Un médico puede pedir por teléfono las prescripciones de los medicamentos de las categorías III, IV y V de la misma manera que una receta para una sustancia no controlada, aunque lo más conveniente para el médico es mantener su número de DEA lo más privado posible (véase Prevención de la desviación). Las recetas de la categoría II pueden solicitarse por teléfono a una farmacia, sólo en situaciones de emergencia, es decir si:

• La administración inmediata es necesaria.

• No hay un tratamiento alternativo apropiado disponible.

• No es razonablemente posible que el médico proporcione una prescripción escrita antes de la dispensación.

Para una receta de urgencia la cantidad debe limitarse a la adecuada para tratar al paciente durante el periodo de emergencia, y el médico la enviará a la farmacia en término de las 72 h de dicha emergencia. Si la receta se envía por correo, debe tener una marca postal. El farmacéutico debe notificar a la DEA si no se recibe esta prescripción.

Reposiciones

Ninguna orden de prescripción para un medicamento de la categoría II se puede volver a llenar bajo ninguna circunstancia (CFR título 21 §1306). Las prescripciones originales con fecha anterior se pueden usar cuando se necesita una terapia más allá del periodo cubierto por la primera receta, pero generalmente se desaconseja. Para los medicamentos de las categorías III y IV, los resurtidos o reposiciones se pueden emitir de forma oral o por escrito, sin exceder cinco reposiciones o 6 meses después de la fecha de emisión, lo que ocurra primero. Más allá de este tiempo, se debe ordenar una nueva receta. Para los medicamentos de la categoría V, no hay restricciones en la cantidad de reposiciones permitidas, pero si no se señala tal posibilidad en el momento de la emisión, debe hacerse una nueva receta para que se despache el medicamento adicional.

Prevención de la desviación

Las recetas en blanco a menudo son robadas y utilizadas para mantener el abuso de sustancias controladas. Para evitar este tipo de desviación, los recetarios deben ser protegidos de la misma manera que uno protegería un talonario de cheques personal. Nunca se debe firmar anticipadamente una receta en blanco para que un miembro del personal lo complete en otro momento. Además, se debe almacenar un número mínimo de recetarios, y se deben mantener en un lugar seguro y cerrado. Si falta un recetario o receta, se debe informar inmediatamente a las autoridades y farmacias locales. Idealmente, el número completo de la DEA del médico no debe estar preimpreso en el talonario de recetas ya que cualquier persona en posesión de una clave válida de la DEA le será más fácil cometer un fraude con las mismas. Algunos médicos pueden omitir de manera intencional parte o la totalidad de su número de la DEA en una receta y en su lugar escribir "llamada del farmacéutico para verificar" o "llamar para el número de registro". Esta práctica sólo funciona cuando el farmacéutico puede verificar independientemente la autenticidad de la receta, y los pacientes deben conseguirla durante las horas de trabajo del prescriptor. Los farmacéuticos pueden determinar la autenticidad del número de la DEA de un médico usando un algoritmo.

Otro método empleado por la persona que busca obtener fármacos es alterar la cara frontal de una receta válida para aumentar la cantidad de unidades o reposiciones. Al deletrear el número de unidades y reposiciones autorizadas en lugar de dar números, el prescriptor esencialmente elimina esta opción para el desvío. Las sustancias controladas no deben recetarse en exceso o durante periodos prolongados, ya que la continuación de la adicción de un paciente no es un objetivo médico legítimo.

Marihuana

Veintinueve estados de Estados Unidos y el Distrito de Columbia han clasificado la marihuana, categorizada por la FDA como sustancia de la categoría I, en una categoría especial al despenalizar su posesión y venta para uso médico. En estas jurisdicciones, los pacientes y cuidadores están exentos de enjuiciamiento por la ley estatal, a pesar de que sea contrario a la ley federal. Nueve de estas jurisdicciones, Alabama (AL, Alabama), California (CA, California), Colorado (CO, Colorado), Massachusetts (MA, Commonwealth of Massachusetts), Maine (ME, Maine), Nevada (NV, Nevada), Oregón (OR, Oregon), Washington (WA, Washington) y el Distrito de Columbia, permiten la posesión de marihuana para uso recreativo. Esta diferencia de opinión legal entre la regulación estatal y federal es fuente de controversia considerable (Leyton, 2016). Generalmente, la ley más estricta toma precedencia, ya sea federal, estatal o local.

Los prescriptores deben saber que los pacientes pueden visitar a su médico para "obtener" una receta. En muchas interacciones paciente-médico una prescripción puede verse como la moneda de cambio o producto obligatorio de la visita. Los médicos deben educar a cada paciente sobre la importancia de ver los medicamentos como algo que se debe usar sólo cuando se necesita realmente, y que es preferible persistir en el consumo de un medicamento particular cuando se encuentra en condiciones estables, en vez de solicitar los nuevos disponibles. La Ley Federal de Modernización de la FDA de 1997, permite el uso de publicidad impresa y televisiva de medicamentos recetados. La ley exige que todos los anuncios de fármacos contengan (entre otras cosas) información resumida relacionada con los efectos secundarios, las contraindicaciones y la efectividad. Los beneficios de este tipo de anuncios directos al consumidor son controvertidos (Mintzes, 2012). La publicidad de medicamentos con receta ha alertado a los consumidores sobre la existencia de nuevos fármacos y los trastornos que tratan, pero también ha aumentado la demanda de los consumidores en busca de medicamentos. Esta demanda ha incrementado el número de recetas que se dispensan (aumentando los ingresos por ventas) y ha contribuido al incremento de los costos farmacéuticos a cargo de las aseguradoras de salud, el gobierno y los consumidores. En vista de la creciente demanda de medicamentos específicos de marca impulsados por la publicidad, los médicos y farmacéuticos deben poder aconsejar a los pacientes de manera efectiva y proporcionarles información sobre medicamentos basada en la evidencia.

Los adultos mayores representan un poco más del 14% de la población, pero consumen el 40% de los medicamentos recetados y el 35% de todos los medicamentos de venta libre. En promedio, las personas de 65-69 años reciben casi 14 recetas por año; los individuos de entre 80 y 84 años reciben un promedio de 18 recetas por año; el 15-25% del consumo de medicamentos en personas mayores se considera innecesario o no apropiado (Hwang et al., 2001). Las reacciones adversas a los medicamentos son más comunes en los ancianos y, junto con la no conformidad, son responsables del 28% de las hospitalizaciones de los ancianos, a un costo superior a $180 mil millones anuales. Cada año, 32 000 adultos mayores sufren fracturas de cadera causadas por problemas relacionados con la medicación (Iuga y McGuire, 2014).

La Convención de Farmacopea de Estados Unidos, Inc., es una organización no gubernamental que difunde normas autorizadas e información sobre medicamentos y otras tecnologías sanitarias. Esta organización es el hogar de la USP, que, junto con la FDA, la industria farmacéutica y las profesiones de la salud, establece las normas autorizadas de medicamentos. Estas normas son ejecutables por la FDA y los gobiernos de otros países y son reconocidas en todo el mundo. En el USP/NF, el compendio oficial de normas farmacéuticas, se publican monografías de medicamentos que se organizan en categorías con base en sus acciones farmacológicas y aplicaciones terapéuticas. El USP también proporciona estándares de referencia químicos para llevar a cabo las pruebas especificadas en el USP/NF. Por ejemplo, para fabricar y etiquetar un medicamento en unidades se debe cumplir con el estándar del USP para las unidades de ese compuesto. Tales normas son esenciales para los compuestos que poseen actividad biológica, como la insulina o los medicamentos basados en anticuerpos.

El USP también alberga el Diccionario del USP de Nombres adoptados de Estados Unidos (USAN) y nombres de medicamentos internacionales. Este compendio se reconoce en toda la industria de la salud como el diccionario autorizado de fármacos. Sus entradas incluyen uno o más de los siguientes temas: los nombres adoptados en Estados Unidos, que son los nombres oficiales de medicamentos en el Formulario Nacional; los nombres oficiales usados previamente, los nombres comunes internacionales, los nombres británicos aprobados, los nombres japoneses aceptados, los nombres comerciales y otros sinónimos. Además de los nombres, los registros en el archivo contienen otra información de las sustancias como el CAS, el número de registro (RN, registry number), la fórmula molecular, el peso molecular, la categoría farmacológica o terapéutica, el patrocinador de me-dicamentos, la información de referencia y el diagrama de estructura, si está disponible. El USP mantiene un sitio web electrónico al que se puede acceder para obtener información útil sobre nomenclatura, clasificación y estándares de fármacos (http://www.usp.org).

En Estados Unidos, los productos farmacéuticos también están codificados bajo el NDC. El NDC sirve como un identificador universal de productos para fármacos usados en humanos. La edición actual del Directorio NDC está limitada a medicamentos recetados y algunos seleccionados sin receta. A cada producto farmacéutico que figura en la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos se le asigna un número único de 10 dígitos y tres segmentos. Este número, el número de NDC, identifica al eti-quetador/proveedor, el producto y el tamaño del paquete. El código del etiquetador/proveedor es asignado por la FDA. El segundo segmento, el código del producto, identifica una concentración específica, forma de dosificación y formulación para una compañía farmacéutica en particular. El tercer segmento, el código del paquete, identifica el tamaño del mismo. Tanto el producto como los códigos del paquete son asignados por el fabricante. Además de la clasificación de los medicamentos por categoría terapéutica, los fármacos también se agrupan según el programa de control. Los programas de medicamentos en Estados Unidos se enumeran en el cuadro AI-1 y se tratan en "Sustancias controladas".

La FDA también clasifica los medicamentos que se pueden usar en mujeres embarazadas. Estas categorías son similares a las utilizadas en otros países y brindan orientación en función de la ciencia disponible. Las categorías van de la A a la X, en orden creciente de importancia:

• Embarazo categoría A: los estudios adecuados y bien controlados no han podido demostrar un riesgo para el feto en el primer trimestre de embarazo (y no hay evidencia de riesgo en los trimestres posteriores). Debido a la naturaleza obvia del riesgo asociado con el uso de medicamentos durante la gestación, la FDA requiere una serie de datos de alta calidad sobre un medicamento antes de que pueda considerarse para Embarazo categoría A. Los medicamentos en esta categoría incluyen levotiroxina y ácido fólico.

• Embarazo categoría B: los estudios de reproducción animal no han demostrado un riesgo para el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, o los estudios en animales han demostrado un efecto adverso; pero los estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas no han podido demostrar un riesgo para el feto en cualquier trimestre. Los medicamentos en esta categoría incluyen metformina e hidroclorotiazida y deben prescribirse sólo según sea necesario para la salud materna.

• Embarazo categoría C: los estudios de reproducción animal han demostrado un efecto adverso en el feto y no hay estudios bien controlados y adecuados en humanos, pero los beneficios potenciales pueden justificar el uso del medicamento en mujeres embarazadas a pesar de los riesgos potenciales. Los medicamentos en esta categoría incluyen tramadol y gabapentina. Deben prescribirse durante el embarazo sólo cuando el beneficio supere claramente el riesgo.

• Embarazo categoría D: hay evidencia positiva de riesgo fetal humano con base en los datos de reacciones adversas de la experiencia de investigación o comercialización, o de estudios en humanos, pero los beneficios potenciales pueden justificar el uso del medicamento en mujeres embarazadas a pesar de los riesgos potenciales. Los medicamentos de esta categoría, como alprazolam y clonazepam, no se recomiendan para su uso durante el embarazo y deben prescribirse sólo si es absolutamente necesario.

• Embarazo categoría X: los estudios en animales o humanos han demostrado anormalidades fetales, o hay evidencia positiva de riesgo fetal humano basado en los datos de reacciones adversas de la experiencia de investigación o de comercialización, y los riesgos involucrados en el uso del medicamento en mujeres embarazadas claramente superan los beneficios potenciales. Los medicamentos como la warfarina, el metotrexato y las estatinas entran dentro de esta categoría y no deben utilizarse durante el embarazo ni en mujeres que puedan quedar embarazadas.

Los médicos deben darse cuenta de que las categorías de embarazo por sí mismas proporcionan poca orientación para el médico que trata a las mujeres embarazadas. Los prescriptores deben comprender la embriología, la fisiología y la farmacología involucradas en cada instancia de consumo de fármacos durante el embarazo. Por ejemplo, los inhibidores de la ACE como el captopril causan toxicidad durante el desarrollo (categoría X), sólo después del primer trimestre. La principal responsabilidad de un médico sigue siendo tratar a la paciente embarazada. Sin embargo, también se deben considerar los riesgos de no aplicar el tratamiento a la madre debido a los posibles riesgos para el feto. El médico debe confiar en la evidencia médica al tomar estas decisiones.

Los medicamentos también se agrupan por su potencial de uso indebido según las clasificaciones legales británicas y de Estados Unidos como clase A, B o C. Las clases están vinculadas a sanciones legales máximas en orden descendente de gravedad que va de la A a la C.

La conformidad es la medida en que el paciente sigue un régimen prescrito por un profesional de la salud. El paciente es el determinante final y más importante de cuán exitoso será un régimen terapéutico y debería participar como un participante activo que tiene un gran interés en su éxito. Cualquiera que sea el término que se utilice —conformidad, adherencia, alianza terapéutica o cumplimiento— los médicos deben promover una interacción de colaboración entre ellos y el paciente en la que cada uno aporte una experiencia que ayude a determinar el curso de la terapia. Las creencias sobre la calidad de vida del paciente pueden diferir de las metas terapéuticas del médico, y el paciente tendrá la última palabra cada vez que haya un conflicto no resuelto.

Han sido identificadas cientos de variables que pueden influir en la conducta de la conformidad. Algunas de las más citadas se encuentran en el cuadro AI-2, junto con algunas sugerencias para mejorar la conformidad, aunque ninguna garantiza el 100% de cumplimiento.

La no conformidad puede manifestarse en la terapia farmacológica como errores intencionales o accidentales en la dosificación o el horario, el uso excesivo, la subutilización, la finalización temprana de la terapia o la falta de una receta, los cuales pueden resultar en fracasos terapéuticos (Malek y Grosset, 2015). El incumplimiento siempre debe considerarse al evaluar las posibles causas de una respuesta inconsistente o inexistente a la terapia. La incidencia informada de incumplimiento del paciente generalmente está en el rango de 30-60%; la tasa para los regímenes a largo plazo es de alrededor del 50% y puede mejorarse mediante el manejo de medicamentos (Klein et al., 2009).

La relación paciente-proveedor

La satisfacción del paciente con el médico tiene un impacto significativo en el comportamiento de conformidad. Los pacientes son más propensos a seguir instrucciones y recomendaciones cuando se cumplen sus expectativas para la relación paciente-proveedor y para su tratamiento. Estas expectativas incluyen no sólo competencia clínica sino también interpersonal; por tanto, es esencial cultivar buenas habilidades interpersonales y de comunicación.

Al decidir sobre un tratamiento en curso, puede ser útil analizar los hábitos del paciente y la rutina diaria, así como las opciones terapéuticas con el paciente. Esta información puede sugerir pistas para recordar. La falta de información sobre el estilo de vida del paciente puede llevar a situaciones tales como la prescripción de un medicamento que debe tomarse con las comidas tres veces al día para un paciente que sólo come dos veces al día o un medicamento que debe tomarse cada mañana para un paciente que trabaja turno de noche y duerme durante el día. Raramente hay una sola opción de tratamiento para un problema determinado, y puede ser mejor prescribir un régimen adecuado que el paciente siga en lugar de un régimen ideal que el paciente no siga. Se deben hacer intentos para resolver en colaboración cualquier conflicto que pueda obstaculizar la conformidad. Siempre que sea posible, la familia debe conocer el plan de tratamiento del médico para ayudar con la conformidad.

Los pacientes y sus creencias

Es más probable que los pacientes cumplan cuando perciben que son susceptibles a la enfermedad, que ésta puede tener un impacto negativo grave, que la terapia será efectiva, que los beneficios superan los costos, y cuando creen en su propia capacidad para ejecutar la terapia. La gravedad real y la susceptibilidad a una enfermedad no son necesariamente un problema, más bien la percepción de gravedad del paciente afecta el cumplimiento. Las creencias de los pacientes pueden llevarlos a alterar deliberadamente su terapia, ya sea por conveniencia, por experimentos personales, debido al deseo de alejarse del papel de enfermos, como un medio para ejercer un sentimiento de control sobre su situación, o por otras razones. Esto refuerza la necesidad de comunicación previa y una buena relación paciente-proveedor para facilitar la provisión de educación adicional o correctiva cuando las creencias sugieren una conformidad deficiente como resultado (Hsiao et al., 2012; Nieuwlaat et al., 2014).

Los farmacéuticos tienen la responsabilidad legal y profesional de ofrecer asesoramiento sobre medicamentos y pueden educar y apoyar a los pacientes al hablar sobre los medicamentos recetados y su uso. Debido a que a menudo ven al paciente con más frecuencia que el médico, los farmacéuticos que se toman el tiempo para consultar sobre la terapia del paciente pueden ayudar a identificar el cumplimiento y otros problemas, educar al paciente y notificar al médico según corresponda (Phatak et al., 2016). De hecho, los datos del Proyecto de Asheville indican que un programa de administración de medicamentos basado en un farmacéutico proporciona ventajas significativas con respecto al cumplimiento, los resultados de salud y el costo (Bunting y Cranor, 2006).

Los pacientes de edad avanzada a menudo se enfrentan a una serie de barreras para el cumplimiento relacionadas con su edad: mayor olvido y confusión, alteración de la disposición de fármacos y mayor sensibilidad a algunos efectos de los fármacos, reducción del apoyo social y financiero, disminución de la destreza, la movilidad o las habilidades sensoriales, y el uso de un mayor número de medicamentos concurrentes (tanto recetados como sin receta médica) cuyas toxicidades e interacciones concomitantes pueden causar disminución del estado de alerta mental o efectos secundarios intolerables. Existen medicamentos que se sabe que son inapropiados para prescribir a pacientes de edad avanzada y algunos que pueden afectar negativamente la conformidad (Aparasu y Mort, 2000). A pesar de estos obstáculos, la evidencia no muestra que los pacientes de edad avanzada en general sean significativamente menos obedientes que cualquier otro grupo de edad. Los médicos deben tener cuidado al elegir los medicamentos para los ancianos. Los farmacéuticos deben prestar especial atención a la consejería exhaustiva y compasiva para los pacientes de edad avanzada y deben ayudar a los pacientes a encontrar soluciones prácticas cuando se observan problemas, como la polifarmacia (Mansur, 2016).

La terapia

El aumento de la complejidad y la duración de la terapia son quizás las barreras mejor documentadas para la conformidad. El paciente a quien se prescriben medicamentos múltiples para una enfermedad dada o que tiene múltiples enfermedades que requieren terapia con medicamentos tendrá un mayor riesgo de incumplimiento, al igual que el paciente cuya enfermedad es crónica. La frecuencia de dosificación de medicamentos individuales también puede afectar el comportamiento de la conformidad. La simplificación, siempre que sea posible y apropiada, es deseable.

Los efectos del medicamento pueden hacer que la adherencia sea menos probable, como en el caso de pacientes cuyos medicamentos causan confusión u otros estados mentales alterados. Los efectos secundarios desagradables del medicamento pueden influir en la conformidad en algunos pacientes, pero no son necesariamente predictivos, especialmente si las creencias del paciente u otros factores positivos tienden a reforzar el cumplimiento del régimen. Un efecto secundario que es intolerable para un paciente puede ser de menor importancia para otro. El costo de los medicamentos puede ser una pesada carga para los pacientes con recursos económicos limitados, y los proveedores de servicios de salud deben ser sensibles a este hecho (Restrepo et al., 2008). Los teléfonos móviles y las tabletas que contienen el formulario de medicamentos y aplicaciones terapéuticas pueden proporcionar los costos de los medicamentos, al igual que los médicos que están familiarizados con el plan de seguro del paciente. Los sistemas de teléfonos móviles y dispositivos portátiles que proporcionan recordatorios y recopilan información de la respuesta del paciente y datos fisiológicos se están introduciendo y pueden volverse más populares a medida que los pacientes y los proveedores se vuelven cada vez más conocedores de la tecnología (Parmanto et al., 2013). Dicha tecnología pronto podrá transmitir información genética del paciente que pueda ayudar al médico a elegir medicamentos según el conocimiento de la capacidad del paciente de metabolizar un medicamento específico de manera eficiente o que dicho tratamiento pueda interferir con un tratamiento existente (Weiss y Shin, 2016). Los tratamientos efectivos que no producen efectos no deseados mejorarán la conformidad.

La era de la receta electrónica elimina algunas de las características subjetivas de la prescripción. Por tanto, si se ingresa correctamente la información en el sistema electrónico, se pueden reducir los errores de medicación debido a la escritura ilegible, la dosis incorrecta, el medicamento incorrecto para la afección médica y las interacciones medicamentosas, pues cada receta puede vincularse con bases de datos de medicamentos de alta calidad que verifique que la información de la prescripción sea apropiada para el paciente (p. ej., edad, peso, sexo, condición, valores de laboratorio, enfermedad que se está tratando, medicamentos concurrentes), y que las advertencias conocidas y los posibles problemas se señalan a la atención del médico, farmacéutico y paciente. Dichos sistemas no se deben utilizar como un sustitutivo de la atención personal para el paciente de manera individualizada por el personal sanitario, sino como una medida complementaria que garantiza una atención segura, de alta calidad y eficiente. Lamentablemente, la participación de los seres humanos en el proceso no ha eliminado los errores, incluso en el entorno del hospital universitario (Al Tehewy et al., 2016). Los médicos y farmacéuticos deben recordar que sólo cuando la seriedad de sus mutuas responsabilidades esté en primer plano en sus mentes, se garantizará la seguridad del paciente.

En Estados Unidos, el IOM estima que el número anual de errores médicos que provocan la muerte es de entre 44 000 y 98 000 (Kohn, 2001). Aunque existe cierta controversia sobre estas estimaciones, está claro que la gran cantidad de errores médicos incluye errores de medicación que producen reacciones adversas, incluidas la muerte. Las bases de datos de errores informados anónimamente son mantenidas en conjunto por ISMP, la USP MERP y el programa MedWatch de la FDA. Los eventos adversos de medicamentos ocurren en aproximadamente 3% de las hospitalizaciones, y este número es mayor para poblaciones especiales, como las unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales. Al examinar aspectos de la escritura de recetas que pueden causar errores y luego modificar los hábitos de prescripción en consecuencia, el médico puede aumentar la probabilidad de que el paciente reciba la receta correcta. Al estar alerta a los problemas comunes que pueden ocurrir con los pedidos de medicamentos y comunicarse con el médico del paciente, los farmacéuticos y otros profesionales de la salud pueden ayudar a reducir los errores de medicación. Las prácticas correctas de prescripción (cuadro AI-3) pueden ayudar a prevenir eventos adversos relacionados con los medicamentos.