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La gentamicina es un agente importante para el tratamiento de muchas infecciones bacilares gramnegativas graves. Es el aminoglucósido de primera elección debido a su menor costo y actividad confiable contra todos los aerobios gramnegativos menos resistentes. Las preparaciones de gentamicina están disponibles para administración parenteral, oftálmica y tópica. La dosis intramuscular o intravenosa que suele recomendarse de sulfato de gentamicina, cuando se usa contra organismos gramnegativos conocidos o sospechosos como un agente único o en terapia de combinación para adultos con función renal normal, es de 5-7 mg/kg al día administrados en 30-60 min. En los pacientes con disfunción renal, el intervalo puede extenderse. En los pacientes que no son candidatos para la administración de intervalo prolongado, se recomienda una dosis de carga de 2 mg/kg y luego de 3-5 mg/kg al día, administrada en dosis divididas cada 8-12 h. Es posible que se requieran dosis en el extremo superior de este rango para alcanzar las concentraciones terapéuticas en pacientes con trauma o quemaduras, en aquellos con choque séptico, en pacientes con fibrosis quística y otros en quienes la eliminación del fármaco es más rápida o el volumen de distribución es mayor de lo normal.
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Se han sugerido varios esquemas de dosificación para recién nacidos y lactantes: 3 mg/kg una vez al día para los recién nacidos prematuros de menos de 35 semanas de gestación; 4 mg/kg una vez al día para recién nacidos de más de 35 semanas de gestación; 5 mg/kg al día en dos dosis divididas para recién nacidos con infecciones graves, y 2-2.5 mg/kg cada 8 h para niños de hasta 2 años. Las concentraciones plasmáticas máximas fluctúan de 4 a 10 mg/ml (dosis: 1.7 mg/kg cada 8 h) y 16 a 24 mg/ml (dosis de intervalo prolongado: 5 mg/kg una vez al día).
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Debe hacerse énfasis en que las dosis recomendadas de gentamicina no siempre generan las concentraciones deseadas. Se recomiendan fuertemente las determinaciones periódicas de la concentración plasmática de aminoglucósidos. La gentamicina se absorbe lentamente cuando se aplica de manera tópica en una pomada y algo más rápidamente cuando se aplica como una crema. Cuando el antibiótico se utiliza en grandes áreas de la superficie del cuerpo desnudo, como puede ser el caso en pacientes quemados, las concentraciones plasmáticas pueden alcanzar 4 μg/ml, y 2 a 5% del fármaco suele aparecer en la orina.
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La actividad antimicrobiana, las propiedades farmacocinéticas y el perfil de toxicidad de la tobramicina son similares a los de la gentamicina. La tobramicina puede administrarse por vía intramuscular, intravenosa o por inhalación. La tobramicina también está disponible en soluciones y ungüentos oftálmicos. La actividad superior de la tobramicina contra P. aeruginosa la convierte en el aminoglucósido preferido para tratar las infecciones graves que se conoce o se sospecha que han sido causadas por este organismo, normalmente en combinación con un antibiótico betalactámico antipseudomónico. A diferencia de la gentamicina, la tobramicina muestra poca actividad en combinación con la penicilina contra muchas cepas de enterococos. La mayoría de las cepas de E. faecium son altamente resistentes. La tobramicina no es efectiva contra las micobacterias. Las dosis y las concentraciones séricas son idénticas a las de la gentamicina.
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El espectro de la actividad antimicrobiana de la amikacina es el más amplio del grupo. Debido a su resistencia a muchas de las enzimas que inactivan los aminoglucósidos, la amikacina desempeña un papel especial en el tratamiento inicial de infecciones bacilares gramnegativas nosocomiales graves en hospitales donde la resistencia a la gentamicina y la tobramicina se ha convertido en un problema importante. La amikacina es activa contra la mayoría de las cepas de Serratia, Proteus y P. aeruginosa, así como contra la mayoría de las cepas de Klebsiella, Enterobacter y E. coli que son resistentes a gentamicina y tobramicina. La mayor resistencia a la amikacina se encuentra entre las cepas de Acinetobacter, Providencia y Flavobacterium y las cepas de Pseudomonas distintas de P. aeruginosa; todos éstos son patógenos inusuales. La amikacina es menos activa que la gentamicina contra los enterococos y no debe usarse para este organismo. La amikacina no tiene actividad contra la mayor parte de las bacterias anaerobias grampositivas. Es activa contra M. tuberculosis, lo que incluye cepas resistentes a la estreptomicina y micobacterias atípicas.
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La dosis recomendada de amikacina es de 15 mg/kg/d en una sola dosis diaria o dividida en dos o tres porciones iguales, que debe reducirse en el caso de los pacientes con insuficiencia renal. El fármaco se absorbe rápidamente después de la inyección intramuscular, y las concentraciones máximas en plasma se aproximan a 20 μg/ml después de la inyección de 7.5 mg/kg. La concentración 12 h después de una dosis de 7.5 mg/kg es de 5-10 μg/ml. Una dosis de 15 mg/kg una vez al día produce concentraciones máximas de 50-60 μg/ml y una concentración mínima de menos de 1 μg/ml. Para el tratamiento de infecciones por micobacterias, se usan esquemas de administración tres veces a la semana, con dosis de hasta 25 mg/kg (Peloquin et al., 2004). Al igual que los otros aminoglucósidos, la amikacina causa ototoxicidad, pérdida de la audición y nefrotoxicidad.
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La netilmicina (no comercializada en Estados Unidos) es similar a la gentamicina y a la tobramicina en sus propiedades farmacocinéticas y dosificación (Panwalker et al., 1978). Su actividad antibacteriana es amplia contra los bacilos gramnegativos aerobios. Al igual que la amikacina, la mayoría de las enzimas que inactivan los aminoglucósidos no la metabolizan; por tanto, puede tener actividad contra ciertas bacterias que son resistentes a la gentamicina (con excepción de enterococos resistentes). La netilmicina es útil para el tratamiento de infecciones graves debidas a enterobacterias susceptibles y otros bacilos gramnegativos aerobios. La dosis recomendada de netilmicina en adultos con infecciones del tracto urinario complicadas es de 1.5-2 mg/kg cada 12 h. Para otras infecciones sistémicas graves, se administra una dosis diaria total de 4-7 mg/kg en una dosis única o dividida en dos a tres porciones. Los niños deben recibir 3-7 mg/kg/d divididos en dos o tres dosis; los recién nacidos reciben 3.5-5 mg/kg/d en una dosis diaria única. La t1/2 para la eliminación es, generalmente, de 2-2.5 h en los adultos y aumenta con la insuficiencia renal. La netilmicina puede producir ototoxicidad y nefrotoxicidad.
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La estreptomicina se usa para el tratamiento de ciertas infecciones inusuales, por lo común en combinación con otros agentes antimicrobianos. Por lo general, tiene menos actividad que otros miembros de la clase contra los bacilos aerobios gramnegativos. La combinación de penicilina G (bacteriostática contra enterococos) y estreptomicina es eficaz como terapia bactericida para la endocarditis enterocócica, aunque normalmente se prefiere la gentamicina por su menor toxicidad. Se debe usar estreptomicina en lugar de gentamicina cuando la cepa es resistente a esta última y tiene una susceptibilidad demostrable a la estreptomicina, lo que puede ocurrir porque las enzimas que inactivan estos dos aminoglucósidos son diferentes.
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La estreptomicina se puede administrar mediante inyección intramuscular profunda o por vía intravenosa. La inyección intramuscular puede ser dolorosa y desarrollarse una masa suave caliente en el sitio de la inyección. El rango de dosis de la estreptomicina para la mayoría de las indicaciones es de 15-25 mg/kg al día o divididos en dosis dos veces al día. Durante el tratamiento inicial para la tuberculosis, se administra con frecuencia en una sola dosis diaria de 1 000 mg, lo que resulta en concentraciones séricas máximas de cerca de 50-60 y 15-30 μg/ml, y concentraciones mínimas de menos de 1 y 5-10 μg/ml, respectivamente. La frecuencia de dosificación puede reducirse a dos o tres veces por semana después de la fase inicial de tratamiento de la tuberculosis.
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La estreptomicina ha sido reemplazada por gentamicina en la mayoría de las indicaciones, porque la toxicidad de la gentamicina es sobre todo renal y reversible, mientras que la de la estreptomicina es vestibular e irreversible. La administración de estreptomicina puede producir disfunción del nervio óptico, lo que incluye escotomas, que se presentan como una ampliación del punto ciego. Entre las reacciones tóxicas menos comunes a la estreptomicina se encuentra la neuritis periférica.
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La neomicina es un antibiótico de amplio espectro. Los microorganismos susceptibles por lo general son inhibidos por concentraciones de 10 μg/ml o menos. Las especies gramnegativas altamente sensibles son E. coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae y Proteus vulgaris. Los microorganismos grampositivos que se inhiben incluyen S. aureus y E. faecalis. Mycobacterium tuberculosis también es sensible a la neomicina. Las cepas de P. aeruginosa son resistentes a la neomicina. El sulfato de neomicina está disponible para administración tópica y oral. La neomicina se comercializa en la actualidad en muchas marcas de cremas, ungüentos y otros productos, sola y en combinación con polimixina, bacitracina, otros antibióticos y una variedad de corticosteroides.
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La neomicina se usa ampliamente para la aplicación tópica en diversas infecciones de la piel y las membranas mucosas. La administración oral de neomicina (por lo general en combinación con eritromicina base) se ha empleado sobre todo para la "preparación" del intestino para cirugía. La neomicina administrada por vía oral se absorbe poco en el tracto GI: aproximadamente 97% de una dosis oral de neomicina no se absorbe y se elimina sin cambios en las heces. La porción que se absorbe se excreta por el riñón; la ingestión diaria total de 10 g durante 3 días produce una concentración sanguínea inferior a la asociada con la toxicidad sistémica si la función renal es normal. La neomicina y la polimixina B se han usado para la irrigación de la vejiga con el fin de prevenir la bacteriuria y la bacteriemia asociadas con los catéteres permanentes. Para este propósito, se diluye 1 ml del preparado que contiene 40 mg de neomicina y 200 000 unidades de polimixina B/ml en 1 L de solución de cloruro de sodio a 0.9%, y se usa para la irrigación continuada de la vejiga urinaria a través de sistemas de catéteres apropiados. La vejiga se irriga a razón de 1 L cada 24 h.
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Las reacciones de hipersensibilidad, principalmente las erupciones cutáneas, ocurren en 6 a 8% de los pacientes cuando se aplica neomicina por vía tópica. Los efectos tóxicos más importantes de la neomicina son ototoxicidad y nefrotoxicidad; como consecuencia, el fármaco ya no está disponible para administración parenteral. El bloqueo neuromuscular con parálisis respiratoria también se ha producido después de la irrigación de heridas o de cavidades serosas. Las personas tratadas con 4 a 6 g/día del fármaco por vía oral a veces desarrollan un síndrome similar al esprue, caracterizado por diarrea, esteatorrea y azotorrea. También puede haber proliferación excesiva de levaduras en el intestino.
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La paromomicina (también conocida como aminosidina) es un aminoglucósido estructuralmente relacionado con la neomicina. Tiene actividad antibacteriana similar a otros aminoglucósidos, pero tiene una actividad antiparasitaria en particular notable. Los parásitos que, en general, son susceptibles a la paromomicina incluyen especies de Leishmania, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum. La forma parenteral se usa internacionalmente como tratamiento de infecciones debidas a especies Leishmania (Leishmaniasis visceral), aunque esta formulación no está disponible en Estados Unidos (Sundar et al., 2007). Al igual que otros aminoglucósidos, tiene poca absorción sistémica cuando se administra por vía oral; esta característica se explota para lograr altas concentraciones luminales en el tratamiento de enfermedades parasitarias intestinales. Está disponible como cápsulas orales e indicado para el tratamiento de la amebiasis intestinal en una dosis de 25-35 mg/kg/d divididos en tres porciones. También se utiliza para el tratamiento de la criptosporidiosis intestinal y la giardiasis, que puede ser particularmente difícil de tratar en pacientes inmunocomprometidos. La paromomicina administrada por vía oral se asocia con toxicidad gastrointestinal relacionada con la dosis, que incluye náuseas, dolor abdominal y diarrea. Una formulación tópica también se usa a nivel mundial para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea (Ben Salah et al., 2013).
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La kanamicina es uno de los aminoglucósidos más tóxicos, y hay pocas indicaciones para su uso. Sólo se indica para el tratamiento de la tuberculosis extensamente resistente a los medicamentos, e incluso en esta condición, por lo general se prefieren alternativas menos tóxicas.
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Agradecimiento
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Henry F. Chambers contribuyó a este capítulo en ediciones recientes de este libro. Hemos conservado parte de su texto en la edición actual.