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Estudio del paciente con estado de choque

INTRODUCCIÓN

El estado de choque es el padecimiento clínico de la disfunción orgánica causada por desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno celular. Esta afección potencialmente mortal es común en la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit). Hay una multitud de procesos de enfermedades heterogéneas que pueden conducir a este estado. La disfunción orgánica observada en el estado de choque inicial es reversible con la restauración del suministro adecuado de oxígeno. Si no se trata, ocurren transiciones de esta fase reversible a una irreversible y muerte por falla de múltiples órganos (MOD, multisystem organ dysfunction). Se requiere que el médico identifique oportunamente al paciente con este estado, realice una valoración preliminar del tipo del estado de choque e inicie el tratamiento para prevenir la disfunción irreversible del órgano y la muerte. En este capítulo se revisa un sistema de clasificación muy utilizado que organiza el estado de choque en cuatro tipos principales en función del trastorno fisiológico subyacente. Se discute la valoración inicial utilizando los antecedentes, exploración física y las pruebas diagnósticas iniciales para confirmar este estado y determinar el tipo de choque que causa la disfunción del órgano. Por último, se tratan los principios clave del tratamiento inicial para reducir la alta morbilidad y mortalidad vinculadas.

FISIOPATOLOGÍA DEL ESTADO DE CHOQUE

El desequilibrio de oxígeno celular del estado de choque se relaciona más con el suministro alterado en el contexto de insuficiencia circulatoria. También puede desarrollarse durante estados de mayor consumo de oxígeno o deterioro de la utilización de éste. Un ejemplo del uso deteriorado de oxígeno es el envenenamiento por cianuro, que causa el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa. Este capítulo se centra en el abordaje del paciente con estado de choque relacionado con la administración inadecuada de oxígeno.

En el contexto de suministro inadecuado de oxígeno, la célula ya no puede soportar el metabolismo aeróbico. Con oxígeno adecuado, la célula metaboliza la glucosa en piruvato, que luego ingresa a las mitocondrias donde se genera trifosfato de adenosina a través de la fosforilación oxidativa. Sin suficiente suministro de oxígeno, la célula se ve forzada al metabolismo anaeróbico, en el cual el piruvato se metaboliza a lactato con menos generación de ATP (por mol de glucosa). El mantenimiento del ambiente homeostático de la célula depende del suministro adecuado de ATP. Los sistemas de bombeo de iones dependientes de ATP, como la Na+/K+ ATPasa, consumen entre 20 y 80% de la energía de la célula. El aporte inadecuado de oxígeno y la posterior disminución de ATP interrumpen la capacidad de la célula para mantener la homeostasis del pH osmótico, iónico e intracelular. La afluencia de calcio puede conducir a la activación de fosfolipasas y proteasas dependientes de éste, causando hinchazón y muerte celular. Además de la muerte celular directa, la hipoxia celular puede ...

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