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Coma

INTRODUCCIÓN

El coma es una de las urgencias neurológicas más comunes que enfrenta la medicina general y requiere un abordaje organizado. Es la causa de una fracción notable de admisiones en pabellones y servicios de urgencias y aparece en cualquiera de los servicios hospitalarios.

Hay innumerables situaciones en que disminuye el estado de vigilia y la forma más grave corresponde al coma, definido como un estado profundo similar al sueño con los ojos cerrados del cual es imposible despertar a la persona. El término estupor señala un grado mayor de recuperación del estado de conciencia en que el paciente puede despertar de manera transitoria por la acción de estímulos vigorosos, que se acompaña de un comportamiento motor que intenta evitar los estímulos desagradables o lesivos. La somnolencia se asemeja al sueño superficial y se caracteriza porque la persona puede despertarse fácilmente y, por lapsos breves, continúa el estado de vigilia. La somnolencia y el estupor suelen acompañarse de algún grado de confusión (cap. 24). Es preferible hacer una descripción precisa del nivel del estado de vigilia y del tipo de respuestas desencadenadas por algunos estímulos, tal como se observa a la cabecera del paciente y no usar términos ambiguos, como letargia, semicoma u obnubilación.

Dada su importancia especial, se analizan por separado otras entidades patológicas que hacen que la persona no reaccione y que, por consiguiente, remedan al coma. El estado vegetativo se refiere al paciente de aspecto despierto pero que no responde y que con frecuencia ha salido de un coma. En tal estado, la persona quizá abra periódicamente los párpados y así parezca que se encuentra despierto. No se pierden las funciones respiratoria ni del sistema autónomo. Persisten funciones, como bostezar, toser, deglutir, así como movimientos de extremidades y cabeza, pero son escasas (si las hay) las reacciones con sentido al entorno externo e interno. Siempre hay signos acompañantes que denotan daño extenso de ambos hemisferios cerebrales, por ejemplo, las posturas de extremidades en los estados de descerebración o decorticación y la falta de respuestas a los estímulos visuales (véase más adelante). En el estado de mínima conciencia, muy similar pero menos intenso, el paciente genera comportamientos vocales o motores rudimentarios, a menudo espontáneos, pero algunos en reacción al tacto, los estímulos visuales o las órdenes. Las causas más frecuentes del estado vegetativo o del de mínima conciencia son el paro cardiaco con deficiencia de perfusión cerebral y el traumatismo craneoencefálico (cap. 301).

El pronóstico en lo que se refiere a recuperar las facultades mentales una vez que el estado vegetativo permanece durante varios meses es muy desalentador, y después de un año, las posibilidades son casi nulas; para tal situación, se ha acuñado el término estado vegetativo persistente. La mayoría de las descripciones de recuperación notable, si se investigan con detenimiento, cumplen con las normas usuales del pronóstico, ...

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