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La deficiencia de yodo sigue siendo la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero. En áreas en las que hay suficiente yodo, son más frecuentes la enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y las causas yatrógenas (tratamiento del hipertiroidismo) (Cuadro 376-1).
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HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
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El hipotiroidismo ocurre en cerca de uno de cada 4000 recién nacidos y la detección neonatal se realiza en la mayor parte de los países industrializados. Puede ser transitorio, en especial si la madre tiene anticuerpos que antagonizan el receptor de TSH (TSH-R) o ha recibido antitiroideos, pero en la mayor parte de los casos el hipotiroidismo es permanente. El hipotiroidismo neonatal se debe a disgenesia de la glándula tiroides en 80% a 85% de los casos, a errores congénitos de la síntesis de hormona tiroidea en 10 a 15% y está regulado por anticuerpos contra TSH-R en 5% de los recién nacidos afectados. El desarrollo de alteraciones es dos veces más común en mujeres. Cada vez se identifican con mayor frecuencia mutaciones que causan hipotiroidismo congénito, pero la mayor parte son idiopáticas (Cuadro 376-2). El paso transplacentario de la hormona tiroidea materna ocurre antes que la glándula tiroides fetal comience a funcionar y proporciona un apoyo hormonal parcial al feto con hipotiroidismo congénito.
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Manifestaciones clínicas
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La mayoría de los lactantes parece normal al nacer y con el uso de la detección bioquímica, ahora pocos casos se diagnostican con base en manifestaciones clínicas, que incluyen ictericia prolongada, problemas para la alimentación, hipotonía, macroglosia, retraso en la maduración ósea y hernia umbilical. Es importante destacar que si el tratamiento se retrasa, se produce daño neurológico permanente. También pueden aparecer las características típicas del hipotiroidismo del adulto (Cuadro 376-3). En el hipotiroidismo congénito son cuatro veces más frecuentes otras malformaciones congénitas, en particular cardiacas.
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Diagnóstico y tratamiento
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Por las graves consecuencias neurológicas del hipotiroidismo congénito no tratado, se han establecido programas de detección sistemática neonatal. Éstos suelen basarse en la cuantificación de las concentraciones de TSH o de T4 en muestras de sangre obtenidas por punción del talón. Cuando se confirma el diagnóstico se administra T4 en una dosis de 10 a 15 µg/kg/día y la dosis se ajusta por medio de vigilancia estrecha de las concentraciones de TSH. Las necesidades de T4 son relativamente elevadas durante el primer año de vida y suele requerirse una concentración circulante de T4 elevada para normalizar la TSH. El tratamiento precoz con T4 preserva el cociente intelectual normal, pero pueden detectarse sutiles anomalías del desarrollo neurológico en pacientes con hipotiroidismo más grave en el momento del diagnóstico o en los casos en los que el tratamiento se retrasa o es subóptimo. Si se sospecha hipotiroidismo transitorio o si el diagnóstico no está claro, es seguro detener el tratamiento después de los tres años de edad y continuar la valoración.
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HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO
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Éste puede acompañarse de bocio (tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis bociosa) o en fases más tardías de la enfermedad cuando hay tejido tiroideo residual mínimo (tiroiditis atrófica). Como el trastorno autoinmunitario reduce gradualmente la función tiroidea, existe una fase de compensación durante la cual las concentraciones de hormonas tiroideas se mantienen por medio de una elevación de la TSH. Aunque algunos pacientes pueden presentar síntomas leves, esta fase recibe el nombre de hipotiroidismo subclínico. Más adelante, las concentraciones de T4 descienden y aumentan todavía más las de TSH; los síntomas se hacen mucho más evidentes en esta fase (habitualmente TSH >10 mUI/L), que se denomina hipotiroidismo clínico (hipotiroidismo manifiesto).
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La incidencia anual media de hipotiroidismo autoinmunitario es de cuatro por 1 000 mujeres y uno por 1 000 varones. Es más frecuente en algunas poblaciones, como la japonesa, probablemente como consecuencia de factores genéticos y la exposición prolongada a una dieta rica en yodo. El promedio de edad en el momento del diagnóstico es de 60 años y la prevalencia del hipotiroidismo manifiesto aumenta con la edad. Se detecta hipotiroidismo subclínico en 6 a 8% de las mujeres (10% en las >60 años) y 3% de los varones. El riesgo anual de desarrollar hipotiroidismo clínico es cercano al 4% cuando el hipotiroidismo subclínico se acompaña de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO, thyroid peroxidase).
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En la tiroiditis de Hashimoto existe una infiltración linfocítica marcada de la glándula tiroides con formación de centros germinales, atrofia de folículos tiroideos acompañada de metaplasia oxífila, ausencia de coloide y fibrosis leve o moderada. En la tiroiditis atrófica, la fibrosis es mucho más extensa, la infiltración linfocítica es menos pronunciada y los folículos tiroideos faltan casi por completo. La tiroiditis atrófica casi siempre representa la etapa final de la tiroiditis de Hashimoto, no un trastorno separado, aunque existe una forma distintiva de fibrosis marcada en la que la glándula se infiltra con células plasmáticas positivas para IgG4.
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Como sucede con la mayor parte de los trastornos autoinmunitarios, la susceptibilidad a este tipo de hipotiroidismo depende de una combinación de factores genéticos y ambientales y el riesgo de hipotiroidismo autoinmunitario o de enfermedad de Graves está aumentado entre hermanos. Los factores de riesgo genético mejor documentados para esta clase de hipotiroidismo en sujetos caucásicos son los polimorfismos del antígeno leucocítico humano (HLA, human leukocyte antigen)-DR, de manera particular HLA-DR3, HLADR4 y HLA-DR5. Existe también una relación débil entre los polimorfismos de CTLA-4, un gen regulador de linfocitos T y el hipotiroidismo autoinmunitario. Otras enfermedades autoinmunitarias comparten estas dos relaciones genéticas, lo que podría explicar la relación de este trastorno y otros padecimientos de tipo autoinmunitario, en particular diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Addison, anemia perniciosa y vitíligo. Los polimorfismos HLA-DR y CTLA-4 constituyen cerca de la mitad de los casos de susceptibilidad genética al hipotiroidismo autoinmunitario. Aún es necesario identificar los otros locus contribuyentes. Un gen situado sobre el cromosoma 21 podría ser el causante de la relación entre el hipotiroidismo autoinmunitario y el síndrome de Down. La preponderancia femenina de la autoinmunidad tiroidea se debe, con mayor probabilidad, a los efectos de los esteroides sexuales sobre la reacción inmunitaria, pero es también posible que exista un factor genético relacionado con el cromosoma X, que explicaría la gran frecuencia de esta clase de hipotiroidismo en los casos de síndrome de Turner. En la actualidad aún no se definen bien los factores ambientales de la susceptibilidad. La ingestión elevada de yodo y la menor exposición a microorganismos en la infancia incrementa el riesgo de hipotiroidismo autoinmunitario. La suspensión del tabaquismo produce un aumento transitorio de la incidencia, mientras que el consumo de alcohol parece protector. Estos factores pueden explicar el incremento en la prevalencia observada en las dos a tres últimas décadas.
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El infiltrado linfocítico tiroideo en el hipotiroidismo autoinmunitario está compuesto por linfocitos T activados y linfocitos B. La destrucción de las células tiroideas está mediada sobre todo por los linfocitos T citotóxicos CD8+, pero la producción local de citocinas, como el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor), interleucina-1 (IL-1) e interferón γ (IFN-γ), derivadas del infiltrado inflamatorio puede hacer que las células tiroideas sean más susceptibles a la apoptosis mediada por receptores de la muerte, como Fas y por la tensión oxidativa. Además, estas citocinas trastornan directamente la función de las células tiroideas, e inducen la expresión de otras moléculas proinflamatorias por las propias células tiroideas, como citocinas, moléculas de HLA clases I y II, moléculas de adherencia, CD40 y óxido nítrico. La administración de concentraciones elevadas de citocinas con finalidades terapéuticas (en particular IFN-α) se acompaña de intensificación de la enfermedad tiroidea autoinmunitaria, tal vez por mecanismos semejantes a los que participan en la enfermedad esporádica. Los nuevos tratamientos contra el cáncer e inmunomoduladores, como los inhibidores de la tirosina cinasa y el alemtuzumab, también pueden inducir autoinmunidad tiroidea por sus efectos en la regulación de los linfocitos T.
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Los anticuerpos contra TPO y tiroglobulina (Tg) son marcadores de la autoinmunidad tiroidea que tienen utilidad clínica, pero cualquier efecto patogénico se limita a un papel secundario al amplificar una respuesta autoinmunitaria en proceso. Los anticuerpos contra TPO fijan complemento y en el hipotiroidismo autoinmunitario se encuentran en la glándula tiroides complejos de ataque a la membrana mediados por el complemento. Sin embargo, el paso transplacentario de anticuerpos contra Tg o TPO carece de efecto sobre la glándula tiroides del feto, lo que indica que se necesita una lesión mediada por linfocitos T para iniciar la lesión autoinmunitaria de la glándula.
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Hasta el 20% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario tiene anticuerpos contra el TSH-R, que en contraste con la inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI), no estimula el receptor, pero impide la unión de la TSH. Por tanto, los anticuerpos antagonistas de TSH-R producen hipotiroidismo y sobre todo en individuos asiáticos, atrofia tiroidea. Su paso transplacentario puede provocar hipotiroidismo neonatal transitorio. Existen unos cuantos pacientes con una mezcla de anticuerpos antagonistas de TSI-R y TSH-R y en ellos la función tiroidea puede oscilar entre hipertiroidismo e hipotiroidismo conforme van volviéndose dominantes los anticuerpos de uno u otro tipo. Es difícil predecir la evolución que seguirá la enfermedad en estos individuos, que requieren vigilancia estrecha de la función tiroidea. Pueden emplearse bioanálisis para comprobar que los anticuerpos bloqueadores del TSH-R reducen el efecto inductor que tiene el AMP cíclico sobre la producción de TSH en células cultivadas que expresan TSH-R, pero estos estudios son difíciles de efectuar. Las pruebas de TBII (thyrotropin-binding inhibitory immunoglobulin) que cuantifican la unión de anticuerpos sobre el receptor por competencia con TSH radiomarcada no permiten distinguir entre los anticuerpos antagonistas de TSI y los antagonistas de TSH-R, pero el resultado positivo en un paciente con hipotiroidismo espontáneo es prueba firme de la presencia de anticuerpos antagonistas. El empleo de estos estudios no modifica en general el tratamiento de los pacientes, aunque pueden ser de utilidad para confirmar la causa del hipotiroidismo neonatal transitorio.
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Manifestaciones clínicas
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Las principales características clínicas del hipotiroidismo se resumen en el Cuadro 376-3. El comienzo suele ser insidioso y es posible que el paciente se dé cuenta de sus síntomas únicamente cuando se haya restablecido el eutiroidismo. Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto a menudo acuden a consulta por el bocio y no por la presencia de síntomas de hipotiroidismo. Aunque el bocio no sea grande, suele ser irregular y de consistencia firme. Es raro que la tiroiditis de Hashimoto no complicada se acompañe de dolor.
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Los pacientes con tiroiditis atrófica y los que se encuentran en la fase tardía de la tiroiditis de Hashimoto, presentan signos y síntomas de hipotiroidismo. La piel está seca y existe una disminución de la sudoración, adelgazamiento de la epidermis e hiperqueratosis del estrato córneo. El aumento del contenido de glucosaminoglucanos en la dermis atrapa agua, provocando un engrosamiento de la piel sin fóvea (mixedema). Las características típicas son cara hinchada con párpados edematosos y edema pretibial sin fóvea (Fig. 376-1). Existe palidez, a menudo con un tinte amarillento por la acumulación de carotenos. Se retrasa el crecimiento de las uñas y el pelo está seco, quebradizo, difícil de controlar y se cae con facilidad. Además de la alopecia difusa hay adelgazamiento del tercio externo de las cejas, aunque éste no es un signo específico de hipotiroidismo.
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Otras características comunes son estreñimiento y aumento de peso (a pesar de que el paciente tiene poco apetito). A diferencia de la creencia popular, el aumento de peso es moderado y se debe principalmente a retención de líquidos en los tejidos mixedematosos. La libido está disminuida en ambos sexos y puede haber oligomenorrea o amenorrea en la enfermedad de larga duración, pero la menorragia también es frecuente. La fertilidad disminuye y la incidencia de abortos espontáneos aumenta. Las concentraciones de prolactina a menudo presentan una elevación discreta (cap. 373) y pueden contribuir a las alteraciones de la libido y la fertilidad, así como provocar galactorrea.
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La contractilidad miocárdica y la frecuencia del pulso están disminuidas, lo que causa reducción del volumen sistólico y bradicardia. El aumento de la resistencia periférica puede asociarse con hipertensión, en especial de tipo diastólico. El flujo sanguíneo se desvía de la piel, provocando frialdad de las extremidades. El 30% de los pacientes sufre derrames pericárdicos que rara vez alteran la función cardiaca. Aunque se han documentado alteraciones en la expresión de la isoforma de las cadenas pesadas de la miosina, la miocardiopatía no es frecuente. El líquido puede acumularse también en otras cavidades serosas y en el oído medio, produciendo sordera de conducción. La función pulmonar suele ser normal, pero puede aparecer disnea por derrame pleural, deterioro de la función de los músculos respiratorios, reducción del estímulo ventilatorio o apnea del sueño.
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Son frecuentes el síndrome del túnel carpiano y otros síndromes de atrapamiento, al igual que el deterioro de la función muscular, con rigidez, calambres y dolor. En la exploración puede observarse lentitud de relajación de los reflejos tendinosos y seudomiotonía. La memoria y la concentración están deterioradas. De manera experimental, la tomografía por emisión de positrones que valora el metabolismo de glucosa en sujetos hipotiroideos reflejan menor actividad en la amígdala, hipocampo y en la corteza cingulada perigenual anterior, entre otras regiones y esta actividad se corrige después de la sustitución con tiroxina. Los problemas neurológicos como ataxia cerebelosa reversible, demencia, psicosis y coma mixedematoso no son comunes. La encefalopatía de Hashimoto se ha definido como un síndrome que mejora con corticosteroides e incluye entre sus manifestaciones anticuerpos contra TPO, mioclono y una actividad electroencefalográfica de ondas lentas, pero no se ha definido la relación con la autoinmunidad tiroidea o el hipotiroidismo. La disfonía y a veces la emisión torpe de palabras en el hipotiroidismo reflejan acumulación de líquidos de las cuerdas vocales y la lengua.
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Las características descritas se deben a deficiencia de hormona tiroidea. No obstante, el hipotiroidismo autoinmunitario puede acompañarse de signos y síntomas de otras enfermedades autoinmunitarias, particularmente vitíligo, anemia perniciosa, enfermedad de Addison, alopecia areata y diabetes mellitus de tipo 1. Algunas enfermedades que aparecen con menor frecuencia en asociación con el hipotiroidismo autoinmunitario son enfermedad celiaca, dermatitis herpetiforme, hepatitis crónica activa, artritis reumatoide, lupus eritematoso generalizado (SLE, systemic lupus erythematosus), miastenia grave y síndrome de Sjögren. La oftalmopatía asociada con enfermedad tiroidea, que suele aparecer en la enfermedad de Graves (véase adelante), se manifiesta en casi 5% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario.
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El hipotiroidismo autoinmunitario es infrecuente en niños y por lo general se presenta con crecimiento lento y retraso en la maduración facial y dental. Es posible que haya crecimiento de la hipófisis por la hiperplasia tirotrópica. La miopatía, con inflamación muscular es más frecuente en niños que en adultos. En gran parte de los casos se retrasa la pubertad, aunque en ocasiones existe pubertad precoz. Puede haber afección intelectual si el trastorno se inicia antes de los tres años de edad y la deficiencia hormonal es intensa.
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Estudios de laboratorio
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La Figura 376-2 resume el protocolo de estudio destinado a valorar la existencia y la causa del hipotiroidismo. Una concentración normal de TSH excluye el hipotiroidismo primario (pero no el secundario). Si la TSH está elevada es necesario cuantificar las concentraciones de T4 libre para confirmar la presencia de hipotiroidismo clínico; sin embargo, la cuantificación de T4 es inferior a la de TSH como método para la detección sistemática porque no detecta hipotiroidismo subclínico. Las concentraciones de T3 libre circulante son normales en casi 25% de los pacientes, hecho que refleja las respuestas adaptativas de las desyodasas al hipotiroidismo. Por tanto, no está indicado cuantificar las concentraciones de T3.
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Una vez que se confirma el hipotiroidismo subclínico, casi siempre es fácil establecer la etiología al demostrar la presencia de anticuerpos contra TPO y Tg, que están presentes en más del 95% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario. En 10% a 20% de los pacientes se encuentran inmunoglobulinas inhibidoras de la fijación de TSH (TBII), pero su cuantificación no siempre es necesaria. Otros datos alterados en las pruebas de laboratorio en el hipotiroidismo son aumento de la creatina fosfocinasa, elevación del colesterol y triglicéridos y anemia (habitualmente normocítica o macrocítica). Excepto cuando se acompaña de deficiencia de hierro, la anemia y otras anomalías se resuelven gradualmente con la sustitución de tiroxina.
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Diagnóstico diferencial
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Un bocio asimétrico en la tiroiditis de Hashimoto puede confundirse con un bocio multinodular (MNG, multinodular goiter) o con un carcinoma de tiroides, en el cual los anticuerpos tiroideos también pueden estar presentes. La ecografía demuestra la presencia de una lesión solitaria o de un bocio multinodular, en lugar del aumento de tamaño heterogéneo de la glándula característico de la tiroiditis de Hashimoto. La biopsia por FNA es útil en el estudio de los nódulos focales. A continuación se comentan otras causas de hipotiroidismo que rara vez causan problemas de confusión diagnóstica (Cuadro 376-1).
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OTRAS CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
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El hipotiroidismo yatrógeno es una causa frecuente de hipotiroidismo y a menudo es posible establecer el diagnóstico por medio de detección sistemática antes de que se desarrollen los síntomas. En los primeros tres o cuatro meses después del tratamiento con yodo radiactivo para la enfermedad de Graves, puede haber hipotiroidismo transitorio por el daño reversible secundario a la radiación. Cuando el paciente se recupera puede retirarse el tratamiento con tiroxina en dosis bajas. Como las concentraciones de TSH están suprimidas por el hipertiroidismo, las concentraciones de T4 libre son mejores indicadores de la función tiroidea en los meses siguientes al tratamiento con yodo radiactivo. El hipotiroidismo leve tras la tiroidectomía subtotal también puede resolverse tras varios meses, a medida que el incremento de la TSH estimula los restos de la glándula.
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La falta de yodo provoca bocio endémico y cretinismo, pero es una causa poco frecuente de hipotiroidismo del adulto, a menos que el aporte de yodo sea muy bajo o existan otros factores nocivos, como consumo de tiocianatos de yuca o déficit de selenio. Aunque el hipotiroidismo secundario a deficiencia de yodo se puede tratar con tiroxina, se deben aplicar medidas de salud pública encaminadas a mejorar el aporte de yodo con el fin de resolver este problema. El uso de sal o pan yodados o la administración de una dosis de aceite yodado por vía oral o intramuscular han tenido éxito.
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Resulta paradójico el hecho de que el exceso de yodo también pueda inducir bocio e hipotiroidismo. Los acontecimientos celulares que causan este efecto no se conocen con exactitud, pero los sujetos con tiroiditis autoinmunitaria son especialmente vulnerables. El exceso de yodo causa el hipotiroidismo que aparece hasta en 13% de los pacientes tratados con amiodarona (véase adelante). Otros fármacos, en especial el litio, también pueden causar hipotiroidismo. El hipotiroidismo transitorio causado por tiroiditis se revisa más adelante en este capítulo.
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El hipotiroidismo secundario suele diagnosticarse en el contexto de otras deficiencias de hormonas hipofisarias; el déficit aislado de TSH es muy raro (cap. 372). Las concentraciones de TSH pueden ser bajas, normales o incluso estar ligeramente aumentadas en el hipotiroidismo secundario; esto último se debe a la secreción de formas inmunoactivas pero bioinactivas de TSH. El diagnóstico se confirma detectando una baja concentración de T4 libre. El objetivo del tratamiento consiste en mantener las concentraciones de T4 en la mitad superior del intervalo de referencia, ya que las concentraciones de TSH no se pueden utilizar para vigilar el tratamiento.
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TRATAMIENTO Hipotiroidismo HIPOTIROIDISMO CLÍNICO
Si no existe función tiroidea residual, la dosis de sustitución diaria de levotiroxina suele ser de 1.6 µg/kg de peso corporal (normalmente 100 a 150 µg), idealmente ingeridas al menos 30 min antes del desayuno. No obstante, en muchos pacientes basta con administrar dosis menores hasta que se destruya el tejido tiroideo residual. En los pacientes en los que se desarrolla hipotiroidismo tras el tratamiento de la enfermedad de Graves a menudo existe una función autónoma subyacente, que requiere dosis de sustitución más bajas (normalmente 75 a 125 µg/día).
Los pacientes adultos <60 años sin signos de cardiopatía pueden comenzar el tratamiento con 50 a 100 µg de levotiroxina (T4) al día. La dosis se ajusta en función de las concentraciones de TSH y el objetivo del tratamiento será una TSH normal, idealmente en la mitad inferior del intervalo de referencia. La respuesta de la TSH es gradual y se valora dos meses después de iniciado el tratamiento o después de cualquier cambio en la dosis de levotiroxina. Los efectos clínicos del tratamiento de sustitución con levotiroxina a menudo tardan en aparecer. Los síntomas pueden no aliviarse por completo hasta tres a seis meses después de que se restablezcan las concentraciones normales de TSH. El ajuste de la dosis de levotiroxina se realiza en incrementos de 12.5 o 25 µg si la TSH es alta; si la TSH está suprimida deben realizarse disminuciones de la misma magnitud. Los pacientes con supresión de TSH por cualquier causa, incluido el tratamiento excesivo con T4, presentan mayor riesgo de fibrilación auricular y de reducción de la densidad ósea.
Se cuenta aún con extracto seco de preparados tiroideos de animales (extracto tiroideo USP), pero no es recomendable su uso porque las proporciones entre T3 a T4 no es la fisiológica. Se ha investigado la combinación de levotiroxina con liotironina (triyodotironina, T3), pero no se ha confirmado su efecto beneficioso en algunos estudios prospectivos. El tratamiento aislado con liotironina no tiene justificación como sustitución a largo plazo, porque su corta semivida hace necesario administrar tres o cuatro dosis diarias y las concentraciones de T3 fluctúan.
Una vez que se ha logrado la sustitución total y las concentraciones de TSH se encuentran estables, se recomiendan cuantificaciones anuales de la TSH. Debe señalarse que es importante asegurar el cumplimiento continuo del tratamiento, ya que los pacientes no advierten diferencia alguna cuando dejan de tomar algunas dosis de levotiroxina, lo que en ocasiones hace que interrumpan el tratamiento.
En los pacientes con peso corporal normal que toman ≥200 µg de levotiroxina al día, una concentración elevada de TSH a menudo es un signo de mal apego terapéutico. Ésta es también la explicación probable de las fluctuaciones en la concentración de TSH a pesar de que una dosis constante de levotiroxina. En estos pacientes a menudo se encuentran concentraciones normales o elevadas de T4 libre, pese a la elevación de la TSH, porque recuerdan tomar la medicación unos días antes de las pruebas y esas dosis son suficientes para normalizar la T4, pero no las concentraciones de TSH. Es importante tener en cuenta esta posibilidad, ya que este patrón de las pruebas de función tiroidea también es indicativo de trastornos relacionados con secreción inadecuada de TSH (cap. 375). Como la T4 tiene una semivida larga (siete días) puede recomendarse a los pacientes que tomen una sola toma con doble dosis por los comprimidos que olvidaron tomar. Es preciso descartar otras causas de aumento en los requerimientos de levotiroxina, en particular la malabsorción (p. ej., enfermedad celiaca, cirugía de intestino delgado, gastritis atrófica o relacionada con Helicobacter pylori), medicamentos orales que contienen estrógenos o tratamiento modulador selectivo del receptor estrogénico, ingestión con una comida y fármacos que interfieren con la absorción o el metabolismo de T4, como los secuestradores de ácidos biliares, sulfato ferroso, complementos de calcio, selevamer, sucralfato, inhibidores de la bomba de protones, lovastatina, hidróxido de aluminio, rifampicina, amiodarona, carbamazepina, fenitoína e inhibidores de la tirosina cinasa.
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO Por definición, el término denota la evidencia bioquímica de deficiencia de hormona tiroidea en individuos que tienen pocas características clínicas de hipotiroidismo o no las muestran. No hay recomendaciones aceptadas universalmente del tratamiento del hipotiroidismo subclínico, pero la levotiroxina se recomienda si la paciente es una mujer que desea concebir o está embarazada, o cuando las concentraciones de TSH son >10 mUI/L. Cuando estas concentraciones son <10 mUI/L, se debe considerar el tratamiento si los pacientes tienen síntomas sugestivos de hipotiroidismo, anticuerpos TPO positivos o cualquier evidencia de enfermedad cardiaca. Es importante confirmar que cualquier incremento de la concentración de TSH persista por más de 3 meses, antes de iniciar el tratamiento. El tratamiento se inicia con una dosis baja de levotiroxina (25 a 50 mcg/día) con el objetivo de normalizar la TSH. Si no se administra tiroxina, se valora la función tiroidea cada año.
CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS ESPECIALES Rara vez la sustitución con levotiroxina se relaciona con un seudotumor cerebral en los niños. La presentación parece ser idiosincrásica y ocurre meses después de iniciado el tratamiento.
Como el hipotiroidismo materno puede afectar el desarrollo neural del feto y relacionarse con resultados gestacionales adversos (aborto, parto prematuro), es preciso vigilar la función tiroidea para conservar el eutiroidismo en las mujeres con antecedente o riesgo alto de hipotiroidismo. La sola presencia de autoanticuerpos en una paciente eutiroidea también se relaciona con aborto y parto prematuro; hay estudios a gran escala en proceso para establecer si el tratamiento con levotiroxina mejora los resultados en este grupo. Antes de la concepción, el tratamiento con levotiroxina debe enfocarse en mantener la TSH sérica en el intervalo normal, pero <2.5 mIU/L para las mujeres hipotiroideas. Debe valorarse la función tiroidea una vez que se confirme el embarazo y cada cuatro semanas durante la primera mitad del embarazo, luego con menor frecuencia después de la semana 20 semanas (cada seis a ocho semanas si se realizan ajustes de levotiroxina). Es posible que deba aumentarse la dosis de levotiroxina hasta en 45% durante el embarazo. Las mujeres deben incrementar la levotiroxina de una dosis diaria a nueve dosis por semana en cuanto se confirme el embarazo a fin de anticipar este cambio. Después, la dosis debe vigilarse de manera estrecha con el objetivo de mantener la TSH en la mitad inferior del intervalo normal para el trimestre específico, si se cuenta con el valor, o <2.5 mIU/L. Después del parto, las dosis de tiroxina típicamente regresan a las concentraciones antes del embarazo. Se debe instruir a las mujeres para que separen la ingestión de vitaminas prenatales y complementos de hierro de la levotiroxina.
Las personas ancianas pueden requerir 20% menos tiroxina que las más jóvenes. En el anciano, en especial en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida, la dosis inicial de levotiroxina es de 12.5 a 25 mcg/día, con incrementos similares cada dos a tres meses hasta que se normalice la TSH. En algunos pacientes puede ser imposible lograr la sustitución total, a pesar de un tratamiento antianginoso óptimo. La cirugía urgente suele ser segura en los pacientes con hipotiroidismo no tratado, aunque la cirugía no urgente debe diferirse hasta alcanzar el estado eutiroideo.
El coma mixedematoso sigue teniendo una tasa de mortalidad de 20% a 40% a pesar del tratamiento intensivo y los desenlaces son independientes de las concentraciones de T4 y TSH. Las manifestaciones clínicas consisten en disminución del nivel de conciencia, en ocasiones acompañada de convulsiones, así como las demás características del hipotiroidismo (Cuadro 376-3). La hipotermia puede alcanzar los 23°C. Puede haber antecedentes de hipotiroidismo tratado con mal cumplimiento por parte del paciente, pero también es posible que no se haya establecido aún el diagnóstico de hipotiroidismo. El coma mixedematoso ocurre casi siempre en el anciano y suele desencadenarse por factores que alteran la respiración, como fármacos (especialmente sedantes, anestésicos y antidepresivos), neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto del miocardio, hemorragia digestiva o apoplejías. También debe sospecharse la existencia de septicemia. La exposición al frío también puede ser un factor de riesgo. La hipoventilación, que conduce a hipoxia y a hipercapnia, desempeña un papel importante en la patogenia; la hipoglucemia y la hiponatremia por dilución también pueden contribuir al desarrollo de coma mixedematoso.
En un principio, la levotiroxina puede administrarse en un bolo IV único de 200-400 mcg que sirve como dosis de impregnación, seguida por una dosis oral diaria de 1.6 mcg/kg al día, reducida en 25% si se administra por vía IV. Si no se dispone de un preparado intravenoso adecuado, la misma dosis inicial de levotiroxina puede administrarse por sonda nasogástrica (aunque la absorción puede estar deteriorada en el mixedema). Como la conversión T4→T3 está alterada en el coma mixedematoso, hay justificación para agregar liotironina (T3) intravenosa o por sonda nasogástrica al régimen de levotiroxina, aunque el exceso de liotironina tiene la capacidad para causar arritmias. Una dosis inicial de impregnación de 5-20 mcg de liotironina debe ir seguida por 2.5-10 mcg cada hora, con dosis más bajas para pacientes con riesgo cardiovascular.
Debe proporcionarse tratamiento de sostén para corregir cualquier alteración metabólica coexistente. El calentamiento externo está indicado únicamente si la temperatura es inferior a 30°C, ya que puede provocar colapso cardiovascular (cap. 454). Se utilizan cobijas reflectantes para evitar pérdida adicional de calor. Se administra hidrocortisona por vía parenteral (50 mg c/6 h), ya que en el hipotiroidismo profundo existe déficit de la reserva suprarrenal. Se tratará además cualquier factor desencadenante; este enfoque incluye la administración precoz de antibióticos de amplio espectro hasta descartar la existencia de infección. Durante las primeras 48 h suele ser necesario el apoyo ventilatorio con gasometría arterial a intervalos regulares. Si existe hiponatremia grave o hipoglucemia se administra solución salina hipertónica o glucosa intravenosa; los líquidos intravenosos hipotónicos deben evitarse, ya que pueden exacerbar la retención de agua secundaria a reducción de la perfusión renal y a la secreción inadecuada de vasopresina. El metabolismo de la mayor parte de los fármacos está deteriorado y deben evitarse los sedantes o administrarlos en dosis reducidas. Cuando sea posible se vigilan las concentraciones sanguíneas de los fármacos, para ajustar las dosis.