Capítulo 26: Afasia, pérdida de la memoria, síndrome de inatención, síndromes frontales y otros trastornos cerebrales

La corteza cerebral del cerebro humano contiene ~20 000 millones de neuronas diseminadas en un área de 2.5 m². Las áreas sensoriales y motoras primarias constituyen el 10% de la corteza cerebral. El resto está conformado por áreas de modalidad selectiva, heteromodales, paralímbicas y límbicas que en conjunto se conocen como la corteza de asociación (fig. 26-1). La corteza de asociación media los procesos integradores que permiten la cognición, la emoción y el comportamiento. Es necesaria una evaluación sistemática de estas funciones cerebrales para hacer una valoración clínica efectiva de la corteza de asociación y sus enfermedades. En la actualidad se piensa que no hay ningún centro para "escuchar palabras", "percibir el espacio" o "almacenar recuerdos". Las funciones cognitiva y conductual (dominios) están coordinadas por redes neurales a gran escala intersectadas que contienen componentes corticales y subcorticales interconectados. Hay cinco redes a gran escala descritas en términos anatómicos que son muy importantes para la práctica clínica: 1) red perisilviana dominante izquierda para el lenguaje; 2) una red parietofrontal dominante derecha para orientación espacial; 3) una red occipitotemporal para reconocimiento de caras y objetos; 4) una red límbica para la memoria episódica explícita, y 5) una red prefrontal para el control ejecutivo de la cognición y el comportamiento. Las investigaciones basadas en imágenes funcionales también identificaron una red en modo predeterminado, que se activa cuando la persona no realiza una tarea específica que exija atención a los acontecimientos externos. Las consecuencias clínicas del daño a esta red aún no se definen del todo.

La generación y comprensión de palabras y oraciones depende de la integridad de una red distribuida en la región perisilviana del hemisferio dominante para el lenguaje (casi siempre el izquierdo). Un centro de actividad, ubicado en el giro frontal inferior, se conoce como área de Broca. El daño en esta región afecta la fluidez del lenguaje verbal y la estructura gramatical de las oraciones. La ubicación de un segundo centro, crucial para la comprensión del lenguaje, no está tan bien establecida. Los relatos de pacientes con lesiones cerebrovasculares focales permitieron identificar el área de Wernicke, situada en la unión parietotemporal, como el centro determinante para la comprensión de palabras y oraciones. Las apoplejías aterotrombóticos o embólicas que afectan a esta área interfieren en la capacidad de comprender el lenguaje hablado o escrito y en la capacidad de expresar pensamientos mediante palabras y afirmaciones comprensibles. Sin embargo, las investigaciones de pacientes con el síndrome neurodegenerativo de afasia primaria progresiva (PPS, primary progressive aphasia) muestran que la comprensión de oraciones es una facultad ampliamente distribuida compartida conjuntamente por las áreas de Broca y de Wernicke, y que las áreas determinantes para la comprensión de palabras tienen una relación más cercana con el lóbulo temporal anterior, más que con el área de Wernicke. Todos los componentes de la red del lenguaje están interconectados entre sí y con las partes circundantes de los lóbulos frontal, parietal y temporal. La lesión de esta red causa alteraciones del lenguaje que se conocen como afasia. La afasia debe diagnosticarse sólo cuando hay deficiencias en los aspectos formales del lenguaje, como encontrar las palabras, elegir palabras, la comprensión, el deletreo o la gramática. La disartria, apraxia del habla y el mutismo no conducen al diagnóstico de afasia. En ~90% de las personas con dominio de la mano derecha y 60% de aquellos con dominio de la izquierda, la afasia se observa sólo después de lesiones en el hemisferio izquierdo.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

En la exploración clínica del lenguaje debe valorarse la capacidad de nominar, su habla espontánea, comprensión, repetición, lectura y escritura. Una deficiencia en la capacidad de nominar (anomia) es el hallazgo aislado más frecuente en pacientes afásicos. Cuando se pregunta el nombre de un objeto común, la persona no puede encontrar la palabra apropiada, ofrece una descripción con circunloquios ("la cosa para escribir") o dice una palabra errónea (parafasia). Si el paciente ofrece una palabra incorrecta, pero relacionada ("bolígrafo" en vez de "lápiz"), el error se conoce como parafasia semántica; si la palabra se acerca a la correcta, pero tiene imprecisiones fonéticas ("látiz" por "lápiz"), se conoce como parafasia fonémica. En casi todas las anomias, la persona no puede recordar el nombre correcto cuando se le señala un objeto, pero puede señalar el objeto correcto cuando el examinador lo nombra. Esto se conoce como deficiencia unidireccional del reconocimiento de nombres (o basada en el recuerdo). La deficiencia bidireccional del reconocimiento de nombres es cuando el paciente no puede mencionar ni reconocer el nombre correcto. El habla espontánea se describe como "fluida" si mantiene un volumen de generación, longitud de frases y melodía adecuados, o como "no fluida" si es escasa y vacilante, y la longitud promedio de las expresiones es menor de cuatro palabras. El examinador también debe observar la integridad de la gramática, manifestada por el orden de las palabras (sintaxis), tiempos, sufijos, prefijos, plurales y pronombres posesivos. Para probar la comprensión, se valora la capacidad del paciente de seguir la conversación, con preguntas cerradas ("¿Puede volar un perro?" "¿Nieva en verano?"), se pide al paciente que señale los objetos correctos ("¿Dónde está la fuente de luz de esta habitación?") o se le piden definiciones verbales de palabras individuales. Para valorar la repetición, se pide a la persona que repita palabras, frases cortas o series de palabras, como la siguiente "Ni sies, ni noes ni peros". La prueba de repetición con trabalenguas como "hipopótamo" y "paralelepípedo" ofrece una mejor valoración de la disartria y la palilalia que de la afasia. Es importante asegurar que el número de palabras no exceda el lapso de atención de la persona. De lo contrario, la falla en la repetición se vuelve un reflejo de la atención limitada (memoria auditiva de trabajo), más que una indicación de una deficiencia afásica causada por disfunción del hipotético ciclo fonológico en la red del lenguaje. Con la lectura en voz alta se valora la lectura y la comprensión. La alexia describe la incapacidad para leer en voz alta o comprender las palabras y oraciones escritas; la agrafia (o disgrafia) describe una deficiencia adquirida en el deletreo.

Las afasias pueden aparecer en forma aguda en los accidentes vasculares cerebrales (CVA, cerebrovascular accident) o de manera gradual en las enfermedades neurodegenerativas. En los CVA, la lesión abarca la corteza cerebral y las vías profundas en la sustancia blanca que se interconectan con áreas corticales no afectadas. Los síndromes listados en el cuadro 26-1 son más aplicables a este grupo, en los que la sustancia gris y la sustancia blanca en el sitio de lesión se destruyen en forma repentina y conjunta. Las enfermedades neurodegenerativas pueden tener especificidad celular, laminar y regional por la corteza cerebral, lo que origina un conjunto distinto de afasias que se describirán por separado.

Afasia de Wernicke

Se altera la comprensión de palabras y oraciones habladas y escritas. La producción del lenguaje es fluida, pero con parafasias y circunloquios. Los errores parafásicos pueden conducir a series de neologismos, lo que conduce a la "jergafasia". El habla contiene pocos nombres sustantivos. Por tanto, el resultado es voluminoso, pero poco informativo. Por ejemplo, un paciente intenta describir cómo su esposa tiró accidentalmente algo importante, quizá su dentadura: "Ya no lo necesitamos, dijo. Y así cuando eso estaba abajo estaban mis dienta…den…denti…mi dentista. Y resulta que estaba en esa bolsa…¿ve?. Ahí estaban mis dos…dos pequeñas piezas de dentista que uso…que yo…ya no están. Si ella lo tira completo…visitamos a sus amigos y no puede tirarlos".

Los gestos y la pantomima no mejoran la comunicación. El paciente quizá no se dé cuenta de que su lenguaje es incomprensible y puede parecer enojado e impaciente cuando el examinador no descifra el significado de una afirmación parafásica. En algunas personas, este tipo de afasia se acompaña de agitación intensa y paranoia. Es posible que se conserve la capacidad para seguir órdenes dirigidas a la musculatura axial. La disociación entre la falta de comprensión de preguntas sencillas ("¿Cómo se llama?") en un paciente que de inmediato cierra los ojos, se levanta de la silla o se gira cuando se le indica que lo haga es característica de la afasia de Wernicke y ayuda a diferenciarla de la hipoacusia, enfermedad psiquiátrica o la simulación. Las personas con afasia de Wernicke no pueden expresar sus pensamientos en palabras con el significado adecuado ni pueden decodificar el significado de las palabras en ninguna modalidad de expresión. Por tanto, esta afasia tiene componentes expresivos y receptivos. También afecta el reconocimiento de los nombres de las cosas, la lectura y la escritura.

El sitio de lesión más frecuente en la afasia de Wernicke derivada de un CVA es la parte posterior de la red del lenguaje. La causa habitual es un émbolo en la división inferior de la arteria cerebral media (MCA, middle cerebral artery), en particular en las ramas temporal posterior o angular (cap. 419). La hemorragia intracerebral, traumatismo craneoencefálico y neoplasia son otras causas de la afasia de Wernicke. A menudo hay hemianopsia derecha o cuadrantanopsia superior concomitante, y puede haber borramiento leve del pliegue nasolabial derecho, pero por lo demás, la exploración no suele mostrar alteraciones. El habla neologista parafásica en un paciente agitado con un examen neurológico por lo demás normal puede conducir a la sospecha de un trastorno psiquiátrico primario como esquizofrenia o manía, pero los demás componentes característicos de la afasia adquirida y la ausencia de enfermedad psiquiátrica preexistente casi siempre aclaran el cuadro. El pronóstico para la recuperación de la función del lenguaje es reservado.

Afasia de Broca

El habla no es fluida, y es laboriosa, interrumpida por muchas pausas para encontrar las palabras y casi siempre disártrica. Es deficiente en palabras funcionales, pero rica en nombres con significado apropiado. El orden anormal de las palabras y el despliegue inapropiado de morfemas unidos (terminaciones de palabras usadas para señalar tiempos, posesivos o plurales) conducen a una falta característica de gramática. El habla es telegráfica y concisa, pero bastante informativa. En el siguiente ejemplo, un paciente con afasia de Broca describe sus antecedentes médicos: "Yo veo al dotor, el dotor me envía…Capital. Voy a hospital. Dotor…me tiene cama. Dos, tes días, dotor manda casa".

La producción verbal puede reducirse a un gruñido o una sola palabra ("sí" o "no"), que se emite con distintas entonaciones en un intento por expresar aprobación o desaprobación. Además de la fluidez, se altera la capacidad de nominar y la repetición. La comprensión del lenguaje hablado se conserva intacta, salvo por oraciones de sintaxis complicada estructuradas en voz pasiva o frases subordinadas, lo que indica que la afasia de Broca no es sólo un trastorno "expresivo" o "motor", sino que también abarca una deficiencia de comprensión para decodificar la sintaxis. Las personas con afasia de Broca pueden estar llorosas, se frustran con facilidad y se encuentran muy deprimidas. Tienen consciencia de su condición, a diferencia de los pacientes con afasia de Wernicke. Incluso cuando hay disartria marcada en el habla espontánea, es probable que la persona conserve una articulación casi normal de las palabras cuando canta. Esta disociación se ha usado para elaborar estrategias terapéuticas específicas (terapia de entonación melódica) para la afasia de Broca. Otras deficiencias neurológicas son debilidad facial derecha, hemiparesia o hemiplejía y apraxia bucofacial caracterizada por la incapacidad para cumplir órdenes motoras que implican la musculatura orofaríngea y facial (p. ej., los pacientes no pueden soplar para apagar una cerilla o succionar por una pajita). La causa más frecuente es un infarto en el área de Broca (la circunvolución frontal inferior; "B" en la fig. 26-1) y en la corteza perisilviana anterior circundante y la corteza insular por la oclusión de la rama superior de la MCA (cap. 419). Otras causas posibles son las lesiones que ocupan espacio, como los tumores, hemorragia intracerebral y los abscesos. Cuando la causa de la afasia de Broca es una apoplejía, la recuperación de la función del lenguaje suele alcanzar su máximo nivel en dos a seis meses, después de lo cual hay poco progreso adicional. La terapia del habla es más exitosa que en la afasia de Wernicke.

Afasia de conducción

La producción del habla es fluida, pero contiene muchas parafasias fonémicas, la comprensión del lenguaje hablado permanece intacta y la repetición está muy alterada. Al nominar se producen parafasias fonémicas y no hay un deletreo correcto. La lectura en voz alta también se altera, pero la comprensión de la lectura se conserva. La lesión causal, casi siempre un CVA en la región temporoparietal o perisilviana dorsal, interfiere en la función del ciclo fonológico que conecta el área de Broca con el área de Wernicke. En ocasiones, una afasia de Wernicke transitoria se resuelve rápido en una afasia de conducción. La producción parafásica en la afasia de conducción interfiere en la capacidad para expresar un significado, pero esta deficiencia está muy lejos de ser tan grave como la de personas con afasia de Wernicke. Los signos neurológicos que acompañan a la afasia de conducción varían con el sitio de la lesión primaria.

Afasias transcorticales: fluidas y no fluidas

Las manifestaciones clínicas de la afasia transcortical fluida (posterior) son similares a las de la afasia de Wernicke, pero la repetición permanece intacta. El sitio de lesión desconecta el centro intacto de la red del lenguaje de otras áreas de asociación temporoparietal. Los hallazgos neurológicos relacionados pueden incluir hemianopsia. Las causas frecuentes son las lesiones cerebrales (p. ej., infartos en la zona de irrigación posterior) y las neoplasias que afectan la corteza temporoparietal, posterior al área de Wernicke. Las características de la afasia transcortical no fluida (anterior) son similares a las de la afasia de Broca, pero la repetición permanece intacta y el agramatismo es menos pronunciado. Por lo demás, el examen neurológico puede ser normal, aunque quizá también haya hemiparesia derecha. El sitio de lesión desconecta la red de lenguaje intacta de las áreas prefrontales del cerebro y casi siempre afecta la zona de irrigación anterior compartida entre los territorios de la arteria cerebral anterior y la media, o la corteza motora suplementaria en el territorio de la arteria cerebral anterior.

Afasias global y de aislamiento

La afasia global es la disfunción combinada de las áreas de Broca y de Wernicke, y casi siempre se debe a apoplejías que afectan toda la distribución de la MCA en el hemisferio izquierdo. La producción del habla es no fluida y la comprensión del lenguaje está muy afectada. Los signos relacionados son hemiplejía derecha, pérdida hemisensitiva y hemianopsia homónima. La afasia de aislamiento es una combinación de las dos afasias transcorticales. La comprensión está muy alterada y no hay producción de habla intencionada. El paciente puede repetir fragmentos de conversaciones escuchadas (ecolalia), lo que indica que los mecanismos neurales de la repetición se conservan, al menos en parte. Este trastorno representa la función patológica de la red del lenguaje cuando se aísla de otras regiones del cerebro. Las áreas de Broca y de Wernicke tienden a estar conservadas, pero hay lesión de la corteza frontal, parietal y temporal circundante. Las lesiones tienen patrón en parche y pueden relacionarse con anoxia, intoxicación por monóxido de carbono o infartos completos de la zona de irrigación compartida.

Afasia anómica

Esta forma de afasia puede considerarse el síndrome de "disfunción mínima" de la red del lenguaje. La articulación, comprensión y repetición permanecen intactas, pero la capacidad de denominación por confrontación, encontrar las palabras y el deletreo están alterados. Las pausas para encontrar las palabras son infrecuentes, por lo que la producción del lenguaje es fluida, pero parafásica, con circunloquios y poco informativa. Los sitios de lesión pueden estar en cualquier parte de la red del lenguaje en el hemisferio izquierdo, incluidos los giros temporal medio e inferior. La afasia anómica es el trastorno del lenguaje observado con mayor frecuencia en el traumatismo craneoencefálico, encefalopatía metabólica y enfermedad de Alzheimer.

Hipoacusia pura de palabras

La causa más frecuente es la apoplejía en la MCA izquierda o bilateral, lo que afecta el giro temporal superior. El efecto neto de la lesión subyacente es la interrupción del flujo de información de la corteza de asociación auditiva a la red del lenguaje. Los pacientes no tienen dificultad para entender el lenguaje escrito y pueden expresarse bien en lenguaje hablado o escrito. No tienen dificultad para interpretar y reaccionar a los sonidos ambientales si no se afectan la corteza auditiva primaria y las áreas de asociación auditiva del hemisferio derecho. Sin embargo, como la información auditiva no puede transmitirse a la red del lenguaje, no llega a decodificarse en representaciones neurales de palabras y el paciente reacciona al habla como si fuera una lengua extranjera que no logra descifrar. Estas personas no pueden repetir el lenguaje hablado, pero no tienen dificultad para nombrar objetos. Con el tiempo, los pacientes con hipoacusia pura de palabras aprenden a leer los labios y dan la impresión de haber mejorado. Es probable que no haya otros hallazgos neurológicos, aunque son frecuentes las reacciones paranoides agitadas en las etapas agudas. Las lesiones vasculares cerebrales son la causa más frecuente.

Alexia pura sin agrafia

Éste es el equivalente visual de la hipoacusia pura de palabras. Las lesiones (casi siempre una combinación de lesión de la corteza occipital izquierda y un sector posterior del cuerpo calloso, el esplenio) interrumpen el flujo de señales visuales hacia la red del lenguaje. Casi siempre hay hemianopsia derecha, pero el centro de la red del lenguaje permanece intacto. El paciente puede comprender y producir lenguaje hablado, nombrar objetos en el hemicampo visual izquierdo, repetir y escribir. Sin embargo, actúa como analfabeto cuando se le pide que lea la oración más sencilla porque la información visual para las palabras escritas (presentadas en el hemicampo visual izquierdo intacto) no puede llegar a la red del lenguaje. Los objetos en el hemicampo izquierdo suelen nombrarse con exactitud porque activan asociaciones no visuales en el hemisferio derecho, que a su vez puede acceder a la red del lenguaje a través de vías que pasan por el cuerpo calloso anteriores al esplenio. Es probable que las personas con este síndrome también pierdan la capacidad para nombrar colores, aunque pueden relacionarlos. Esto se conoce como anomia de colores. La etiología más frecuente de la alexia pura es una lesión vascular en el territorio de la arteria cerebral posterior o una neoplasia infiltrativa en la corteza occipital izquierda que afecta las radiaciones ópticas y las fibras que cruzan el esplenio. Como la arteria cerebral posterior también irriga componentes temporales mediales del sistema límbico, un paciente con alexia pura también puede experimentar amnesia, pero suele ser transitoria porque la lesión límbica es unilateral.

Apraxia y afemia

La apraxia se refiere a una deficiencia motora compleja que no puede atribuirse a la disfunción piramidal, extrapiramidal, cerebelosa o sensorial, y que no se debe a que la persona no comprenda la naturaleza de la tarea. La apraxia del lenguaje designa las anomalías de la articulación que afectan la duración, fluidez y acentuación de las sílabas que forman las palabras. Puede producirse por CVA en la parte posterior del área de Broca o por la evolución de la degeneración lobar frontotemporal (FTLD, frontotemporal lobar degeneration) con taupatía. En un paciente con anartria después de una apoplejía del tronco del encéfalo, en fecha reciente los investigadores decodificaron palabras y oraciones utilizando estimulación con microelectrodos subdurales, colocados sobre la corteza del lenguaje, preparando las condiciones para posibles intervenciones para la comunicación en estos pacientes utilizando tecnología moderna.

La afemia es una forma grave de apraxia aguda del habla que se presenta con fluidez muy alterada (a menudo con mutismo). La recuperación es la regla e incluye una etapa intermedia de susurros roncos. La escritura, lectura y comprensión se conservan intactas, por lo que no es un síndrome afásico verdadero. También puede haber CVA en partes del área de Broca y lesiones subcorticales que cortan sus conexiones con otras partes del cerebro. En ocasiones, el sitio de lesión está en las partes mediales de los lóbulos frontales y pueden afectar la corteza motora suplementaria del hemisferio izquierdo. La apraxia ideomotora se diagnostica cuando no pueden seguirse órdenes para realizar una actividad motora específica ("toser", "soplar para apagar un cerillo") o la pantomima del uso de una herramienta común (un peine, martillo, pajita o cepillo dental) en ausencia del objeto real. La capacidad del paciente para comprender la orden se confirma cuando se demuestran múltiples movimientos y la persona puede reconocer el correcto. Algunos pacientes con este tipo de apraxia imitan el movimiento apropiado cuando el examinador lo demuestra y no tienen dificultad cuando cuentan con el objeto real, lo que indica que los mecanismos sensitivomotores necesarios para el movimiento permanecen intactos. Algunas formas de apraxia ideomotora representan una desconexión entre la red del lenguaje y los sistemas motores piramidales; se comprenden las órdenes para realizar movimientos complejos, pero no pueden transmitirse a las áreas motoras apropiadas. La apraxia bucofacial consiste en deficiencias apráxicas en los movimientos de la cara y la boca. La apraxia de extremidades ideomotora abarca deficiencias apráxicas en los movimientos de brazos y piernas. La apraxia ideomotora casi siempre se debe a lesiones en el hemisferio izquierdo y a menudo se acompaña de síndromes afásicos, en particular afasia de Broca y afasia de conducción. Como la manipulación de objetos reales no se altera, la apraxia ideomotora por sí misma no es una limitante sustancial de las actividades de la vida diaria. Los pacientes con lesiones del cuerpo calloso anterior pueden mostrar apraxia ideomotora limitada al lado izquierdo del cuerpo, un signo conocido como dispraxia simpática. Una forma grave de dispraxia simpática, conocida como síndrome de la mano ajena, se caracteriza por otras manifestaciones de desinhibición motora de la mano izquierda. La apraxia ideatoria se refiere a la deficiencia en la secuenciación de movimientos dirigidos a un fin en pacientes sin dificultad para ejecutar los componentes individuales de la secuencia. Por ejemplo, cuando se pide a la persona que tome una pluma y escriba, la secuencia de destapar la pluma, colocar la tapa en el extremo contrario, dirigir la punta a la superficie para escribir y escribir se altera y el paciente intenta escribir con el extremo equivocado de la pluma, incluso con la tapa que le retiró. Estos problemas en la secuenciación motora casi siempre se ven en el contexto de estados de confusión y demencias, más que en lesiones focales relacionadas con trastornos afásicos. La apraxia cinética de extremidades implica torpeza en el uso de herramientas u objetos que no puede atribuirse a disfunción sensorial, piramidal, extrapiramidal o cerebelosa. Este trastorno puede surgir en el contexto de lesiones focales en la corteza premotora o de degeneración corticobasal, y puede interferir en el uso de herramientas y utensilios.

Síndrome de Gertsmann

La combinación de acalculia (impedimento para la aritmética sencilla), disgrafia (alteración de la escritura), anomia de los dedos (incapacidad para nombrar cada dedo, como el índice y el pulgar) y confusión derecha-izquierda (incapacidad para decir si una mano, pie o brazo del paciente o del examinador está al lado derecho o izquierdo del cuerpo) se conoce como síndrome de Gertsmann. Para hacer este diagnóstico es importante establecer que las deficiencias para nombrar dedos o los lados derecho e izquierdo no son parte de una anomia más generalizada y que, por lo demás, no hay afasia. Cuando el síndrome de Gertsmann aparece en forma aguda y aislada, a menudo se relaciona con lesión del lóbulo parietal inferior (en particular el giro angular) del hemisferio izquierdo.

Pragmática y prosodia

La pragmática se refiere a aspectos del lenguaje que comunican actitud, afecto y los aspectos figurativos del lenguaje, más que los literales (p. ej., "verde de envidia" no se refiere al color real de una persona). Un componente de la pragmática, la prosodia, se refiere a las variaciones en el tono melódico y entonación que influyen en la actitud y la inferencia de los mensajes verbales. Por ejemplo, las dos declaraciones "Él es inteligente" y "Él es… ¿inteligente?" contienen las mismas palabras, pero transmiten mensajes muy distintos por las diferencias en la entonación con las que se expresan las afirmaciones. El daño en las regiones del hemisferio derecho correspondientes al área de Broca afecta la capacidad para introducir la prosodia adecuada al significado en el lenguaje hablado. El paciente produce un lenguaje con la gramática correcta, con la elección adecuada de palabras, pero las afirmaciones se expresan en forma monótona y no logra transmitirse el énfasis y el efecto pretendidos. Las personas con este tipo de aprosodia dan la impresión equivocada de estar deprimidas o ser indiferentes. Otros aspectos de la pragmática, en particular la capacidad para inferir el aspecto figurativo de un mensaje, se alteran por el daño en el hemisferio derecho o los lóbulos frontales.

Afasia subcortical

La lesión de los componentes subcorticales de la red del lenguaje (p. ej., el estriado y el tálamo del hemisferio izquierdo) también puede causar afasia. Los síndromes resultantes contienen combinaciones de deficiencias en los diversos aspectos del lenguaje, pero rara vez se ajustan a los patrones descritos en el cuadro 26-1. En un paciente con un CVA, la afasia anómica acompañada de disartria o una afasia fluida con hemiparesia deben generar la sospecha de un sitio de lesión subcortical.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO DE LA AFASIA PRIMARIA PROGRESIVA Las afasias causadas por CVA son de inicio súbito y las deficiencias máximas se observan al principio. Éstas son las afasias "típicas" descritas antes. Las afasias causadas por enfermedades neurodegenerativas tienen inicio insidioso y progresión incesante. La neuropatología puede ser selectiva no sólo para la sustancia gris, sino también para capas y tipos celulares específicos. Por tanto, los patrones anatómicos-clínicos son diferentes de los descritos en el cuadro 26-1.

Varios síndromes neurodegenerativos, como las demencias de Alzheimer típica (amnésica, cap. 423) y la frontotemporal (conductual, cap. 424), también pueden incluir alteraciones del lenguaje conforme la enfermedad progresa. En estos casos, la afasia es un componente adicional del síndrome general. El diagnóstico de la afasia primaria progresiva (PPA, primary progressive aphasia) sólo se justifica si el trastorno del lenguaje (o sea, la afasia) surge de forma aislada, se convierte en la preocupación principal que lleva al paciente a buscar atención médica y se mantiene como la deficiencia principal durante uno o dos años. La PPA puede deberse a la patología del FTLD o de la enfermedad de Alzheimer (AD). En casos raros, un síndrome idéntico se debe a la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (CJD, Creutzfeldt-Jacob disease), pero con una progresión más rápida (cap. 430).

LENGUAJE EN LA PPA Las alteraciones del lenguaje en la PPA tienen patrones un poco distintos a los observados en las afasias causadas por CVA, Por ejemplo, casi nunca se observa el síndrome completo de la afasia de Wernicke en la PPA, lo que confirma la idea de que la comprensión de oraciones y la de palabras están controladas en regiones distintas de la red del lenguaje. Se reconocen tres subtipos principales de PPA.

PPA agramática

La variante agramática se caracteriza por escasa fluidez y gramática alterada, pero con comprensión intacta de las palabras. Se parece mucho a la afasia de Broca o a la afasia transcortical anterior, pero por lo general carece de hemiparesia derecha o disartria, y puede incluir alteraciones más profundas de la gramática. Los sitios principales de pérdida neuronal (atrofia de sustancia gris) son el giro frontal inferior izquierdo, donde se localiza el área de Broca. La neuropatología casi siempre es una FTLD con taupatía, aunque puede ser una forma atípica de patología de AD.

PPA semántica

La variante semántica se caracteriza por conservación de la fluidez y sintaxis, pero con escasa comprensión de palabras y alteración profunda de la denominación bidireccional. Este tipo de afasia no se observa en los CVA. Difiere de la afasia de Wernicke y de la afasia transcortical posterior porque el habla suele ser informativa y la repetición permanece intacta. Hay una conservación relativa de la comprensión de oraciones, si el significado no depende mucho de las palabras que no se comprenden, lo que permite al paciente conjeturar la esencia de la conversación mediante indicios contextuales. Estas personas dan la apariencia de no tener daño durante una pequeña charla casual, pero se desconciertan cuando encuentran una palabra indescifrable, como "calabaza" o "paraguas". Los sitios de atrofia máxima se localizan en el lóbulo temporal anterior izquierdo, lo que indica que esta parte del cerebro tiene una importancia crucial en la comprensión de palabras, sobre todo las que denotan objetos concretos. Ésta es una parte del cerebro que no se incluye en la red del lenguaje típica, quizá porque no es un sitio común de CVA focales. La neuropatología a menudo es una FTLD con precipitados anormales de la proteína TDP-43 (TAR-DNA binding protein 43) del tipo C.

PPA logopénica

La variante logopénica se caracteriza por conservación de la sintaxis y comprensión, pero con pausas frecuentes y prolongadas para encontrar las palabras, anomia, circunlocuciones y simplificaciones durante el habla espontánea. La repetición suele estar conservada. Los sitios de atrofia máxima se localizan en la unión temporoparietal y el lóbulo parietal posterior, que se superpone en parte con la localización habitual del área de Wernicke. Sin embargo, no existe el deterioro de la comprensión de la afasia de Wernicke, quizá porque la sustancia blanca profunda subyacente, que a menudo se daña en los CVA, permanece casi intacta en la PPA. La alteración de la repetición sugiere que partes del área de Wernicke son cruciales para la funcionalidad del ciclo fonológico. A diferencia de la afasia de Broca o la PPA agramática, la interrupción de la fluidez es variable, por lo que el habla puede parecer normal del todo si se permite al paciente participar en una charla sencilla. La PPA logopénica se parece a la afasia anómica del cuadro 26-1, pero casi siempre tiene pausas más prolongadas y más frecuentes para encontrar las palabras. Cuando la repetición se altera, la afasia se parece a la afasia de conducción descrita en el cuadro 26-1. De todos los subtipos de PPA, éste es el que se relaciona más a menudo con la patología de la AD, aunque la FTLD también puede ser la causa. Además de estos tres subtipos principales, también hay un tipo mixto de PPA en el que se alteran la gramática, la fluidez y la comprensión de las palabras. Ése se parece más a la afasia global del cuadro 26-1. En casos raros, la PPA puede presentarse con patrones que recuerdan la hipoacusia pura de palabras o el síndrome de Gerstmann.

La adaptación de la orientación espacial es posible por una red a gran escala que contiene tres componentes corticales principales. La corteza del cíngulo proporciona acceso a un mapa motivacional del espacio extrapersonal, la corteza parietal posterior a una representación sensitivomotora de los fenómenos extrapersonales sobresalientes y los campos oculares frontales a las estrategias motoras para comportamientos de atención (fig. 26-2). Los componentes subcorticales de esta red son el estriado y el tálamo. La lesión de esta red puede minar la distribución de la atención dentro del espacio extrapersonal, lo que da lugar al síndrome de inatención, simultanagnosia y fallos para encontrar un objeto. También es posible que se altere la integración de coordenadas egocéntricas (centradas en el sujeto) con las alocéntricas (centradas en un objeto), lo que da lugar a trastornos para encontrar un trayecto, en la capacidad para evitar obstáculos y en la capacidad para vestirse.

SÍNDROME DE INATENCIÓN

El síndrome de inatención contralateral a la lesión es un desenlace del daño a los componentes cortical y subcortical de esta red. La noción tradicional de que el síndrome de inatención siempre indica una lesión del lóbulo parietal es inexacta. Acorde con un modelo de cognición espacial, el hemisferio derecho dirige la atención dentro del espacio extrapersonal entero, en tanto que el hemisferio izquierdo dirige la atención sobre todo dentro de la mitad derecha contralateral del espacio. Por consiguiente, las lesiones en el hemisferio izquierdo no causan un síndrome de inatención sustancial contralateral a la lesión porque los mecanismos de atención global del hemisferio derecho compensan la pérdida de las funciones de atención contralateral del hemisferio izquierdo. Sin embargo, las lesiones del hemisferio derecho causan síndrome de inatención izquierda contralateral a la lesión porque el hemisferio izquierdo intacto no contiene mecanismos para atención ipsolateral. Este modelo coincide con la experiencia clínica, que muestra que el síndrome de inatención contralateral a la lesión es más frecuente, más grave y más duradero después del daño al hemisferio derecho que después del daño al izquierdo. El síndrome de inatención grave del hemiespacio derecho es raro, incluso en personas con dominio de la mano izquierda y lesiones del hemisferio izquierdo.

Exploración clínica

Algunas personas con síndrome de inatención grave no pueden vestirse o arreglarse el lado izquierdo del cuerpo, no comen el alimento colocado en el lado izquierdo de la bandeja ni pueden leer la mitad izquierda de las oraciones. Cuando se le pide que copie un dibujo sencillo de líneas, el paciente no copia el detalle del lado izquierdo, y cuando se le pide que escriba, tiende a dejar un margen muy amplio al lado izquierdo. Dos pruebas realizadas en la cama del paciente que ayudan a valorar el síndrome de inatención son la estimulación bilateral simultánea y la cancelación visual del objetivo. En la primera, el examinador aplica un estímulo unilateral o bilateral simultáneo de tipo visual, auditivo o táctil. Después de una lesión en el hemisferio derecho, las personas que no tienen dificultad para detectar los estímulos unilaterales en cualquiera de los lados, experimentan el estímulo bilateral como proveniente sólo de la derecha. Este fenómeno se conoce como extinción y es una manifestación del aspecto sensorial-representativo del síndrome de inatención. En la tarea de detección de objetivos, éstos (p. ej., letras A) se intercalan con complementos (p. ej., otras letras del alfabeto) en una hoja de papel de 21.5 × 28.0 cm y se pide al paciente que circule todos los objetivos. La imposibilidad de detectar los objetivos en la parte izquierda es manifestación de la deficiencia exploradora (motora) del síndrome de inatención (fig. 26-3A). La hemianopsia no basta para explicar la falta de detección de objetivos porque el paciente es libre de girar la cabeza y los ojos a la izquierda. Por tanto, no detectar los objetivos refleja una distorsión de la atención espacial, no sólo de señales sensoriales. Algunos pacientes con síndrome de inatención también niegan la existencia de hemiparesia, incluso niegan que tengan una extremidad paralizada, un trastorno llamado anosognosia.

SÍNDROME DE BÁLINT, SIMULTANAGNOSIA, APRAXIA PARA EL VESTIDO, APRAXIA DE CONSTRUCCIÓN E IMPOSIBILIDAD DE ENCONTRAR UN TRAYECTO

La afectación bilateral de la red para atención espacial, en particular sus componentes parietales, conduce a un estado de desorientación espacial grave conocido como síndrome de Bálint. Este síndrome consiste en deficiencias en el examen visuomotor ordenado del ambiente (apraxia oculomotora), el alcance manual exacto de objetivos visuales (ataxia óptica) y la capacidad para integrar la información visual en el centro de la mirada con información más periférica (simultanagnosia). Un paciente con simultanagnosia "no ve el bosque por ver los árboles". Por ejemplo, es posible que un paciente al que se le muestra una lámpara de mesa y se le pide que nombre el objeto observe su base circular y la llame cenicero. Algunas personas con simultanagnosia refieren que los objetos que miran se desvanecen de pronto, lo que quizá indique una incapacidad para calcular el regreso oculomotor al punto original de la mirada después de desplazamientos sacádicos breves. El movimiento y los estímulos distractores exacerban mucho las dificultades de la percepción visual. La simultanagnosia puede ocurrir sin los otros dos componentes del síndrome de Bálint, sobre todo cuando se observa en el contexto de enfermedad de Alzheimer.

Puede usarse una modificación de la tarea de cancelación de letras descrita antes para establecer el diagnóstico de simultanagnosia. En esta modificación, algunos de los objetivos (p. ej., las letras A) son mucho más grandes que los otros (7.5 a 10 cm frente a 2.5 cm de altura) y todos los objetivos están inmersos entre complementos. Los pacientes con simultanagnosia tienen una tendencia contraria a la intuición, pero característica, a omitir los objetivos más grandes (fig. 26-3B). Esto ocurre porque la información necesaria para identificar los objetivos más grandes no puede confinarse a la línea inmediata de la mirada y necesita la integración de información visual de múltiples puntos de fijación. La mayor dificultad para detectar los objetivos más grandes también indica que la agudeza visual anormal no es la causa del trastorno de la función visual y que el problema es central, no periférico. La prueba mostrada en la figura 26-3B no basta para diagnosticar la simultanagnosia, ya que algunos pacientes con un síndrome de la red frontal omiten las letras grandes de aspecto extraño, quizá porque carecen de la flexibilidad mental necesaria para darse cuenta que los dos tipos de objetivos son símbolos idénticos, a pesar de su diferencia aparente.

Las lesiones parietales bilaterales pueden afectar la integración de las coordenadas espaciales egocéntricas con las alocéntricas. Una manifestación es la apraxia del vestido. Un paciente con este trastorno no puede alinear el eje del cuerpo con el eje de la prenda y suele luchar mientras sostiene un abrigo por la parte inferior o extiende el brazo en un pliegue de la prenda, en lugar de la manga. Las lesiones que afectan la corteza parietal posterior también causan dificultades graves para copiar dibujos sencillos de líneas. A esto se le conoce como apraxia de construcción y es mucho más grave si la lesión está en el hemisferio derecho. En algunos pacientes con lesiones en el hemisferio derecho, las dificultades para el dibujo se limitan al lado izquierdo de la figura y representan una manifestación del síndrome de inatención; en otros hay una deficiencia más universal para reproducir los contornos y la perspectiva tridimensional. La imposibilidad de encontrar un trayecto puede incluirse en este grupo de trastornos, que reflejan una incapacidad para orientarse respecto de los objetos y referencias externos.

Causas de desorientación espacial y el síndrome de atrofia cortical posterior

Las lesiones vasculares cerebrales y las neoplasias en el hemisferio derecho son causas frecuentes de síndrome de inatención. Según el sitio de lesión, un paciente con dicho trastorno también puede tener hemiparesia, hemihipoestesia y hemianopsia del lado izquierdo, pero estos hallazgos son variables. La mayoría de estos enfermos tiene una mejoría considerable del síndrome de inatención, casi siempre en las primeras semanas. Es más probable que el síndrome de Bálint, la apraxia del vestido y la imposibilidad de encontrar un trayecto se deban a lesiones parietales dorsales bilaterales; las situaciones en las que suele observarse inicio agudo son infarto en la zona conjunta de irrigación de las arterias cerebrales media y posterior, hipoglucemia y trombosis del seno sagital.

Una forma progresiva de desorientación espacial, conocida como síndrome de atrofia cortical posterior (PCA, posterior cortical atrophy), por lo general representa una variante de AD con concentraciones inusuales de degeneración neurofibrilar en la corteza parietooccipital y el colículo superior (fig. 26-4). Otras causas posibles son la enfermedad con cuerpos de Lewy (LBD, Lewy bodies disease), CJD y FTLD (tipo degeneración corticobasal). El paciente presenta síndrome de inatención progresiva, síndrome de Bálint e imposibilidad de encontrar trayectos, casi siempre acompañados de apraxia de vestido y de construcción.

Un paciente con prosopagnosia no puede reconocer caras familiares, a veces incluso el reflejo de su propia cara en el espejo. Esto no es una deficiencia perceptual porque los pacientes con prosopagnosia pueden decir con facilidad cuando dos caras son idénticas. Además, las personas con prosopagnosia que no pueden reconocer una cara familiar con la inspección visual sola, pueden usar señales auditivas para llegar al reconocimiento apropiado si se les permite escuchar la voz de la persona. Por tanto, la deficiencia en la prosopagnosia es específica de una modalidad y refleja la existencia de una lesión que impide la activación de plantillas de asociación multimodal intactas mediante señales visuales relevantes. Es característico que los pacientes con prosopagnosia no tengan dificultad para la identificación genérica de una cara como tal o de un automóvil como un automóvil, pero no pueden reconocer la identidad de la cara de una persona ni la marca de un automóvil particular. Esto refleja una deficiencia en el reconocimiento visual de los rasgos particulares que caracterizan a cada integrante de una clase de objeto. Cuando los problemas de reconocimiento se vuelven más generalizados y se amplían a la identificación genérica de objetos comunes, el trastorno se conoce como agnosia visual de objetos. Un paciente con anomia no puede nombrar el objeto, pero logra describir su uso. Por el contrario, una persona con agnosia visual no puede nombrar un objeto cuando lo ve ni describir para qué se usa. Los trastornos en el reconocimiento de caras y objetos también puede ser resultado de la simultanagnosia del síndrome de Bálint, en cuyo caso se conoce como agnosia aperceptiva, a diferencia de las agnosias asociativas derivadas de lesiones en el lóbulo temporal inferior.

CAUSAS Y RELACIÓN CON LA DEMENCIA SEMÁNTICA

Las lesiones características en la prosopagnosia y la agnosia visual de objetos de inicio agudo son infartos bilaterales en el territorio de las arterias cerebrales posteriores que afectan el giro fusiforme. Las deficiencias relacionadas incluyen defectos en el campo visual (en particular cuadrantanopsias superiores) y una ceguera central al color conocida como acromatopsia. En ocasiones excepcionales, la lesión causante es unilateral. En tales casos, la prosopagnosia se relaciona con lesiones en el hemisferio derecho y la agnosia de objetos con lesiones en el lado izquierdo. Las enfermedades degenerativas de la corteza temporal anterior e inferior pueden causar prosopagnosia asociativa progresiva y agnosia de objetos. La combinación de agnosia asociativa progresiva y una afasia fluida con comprensión de palabras alterada se conoce como demencia semántica. Los individuos con demencia semántica no reconocen caras ni objetos, y no pueden comprender el significado de las palabras que se refieren a objetos. Es necesario distinguir esto del tipo semántico de la PPA, en la que hay un daño grave en la comprensión de palabras que denotan objetos y en el reconocimiento de nombres de caras y objetos, con una conservación relativa del reconocimiento de caras y objetos. La atrofia del lóbulo temporal anterior casi siempre es bilateral en la demencia semántica, en tanto que en la PPA semántica tiende a afectar sobre todo el hemisferio izquierdo. El inicio agudo del síndrome de demencia semántica puede vincularse con encefalitis por herpes simple.

Las áreas límbica y paralímbica (como hipocampo, amígdala y corteza entorrinal), los núcleos anterior y medial del tálamo, las partes medial y basal del estriado, y el hipotálamo constituyen en conjunto una red distribuida conocida como sistema límbico. Las afiliaciones conductuales de esta red incluyen la coordinación de emociones, motivación, tono autonómico y función endocrina. Otra área de especialización para la red límbica y la que tiene mayor relevancia para la práctica clínica es la de memoria declarativa (explícita) para episodios y experiencias recientes. Un trastorno en esta función se conoce como estado amnésico. En ausencia de deficiencias en la motivación, atención, lenguaje o función visuoespacial, el diagnóstico clínico de un estado amnésico global persistente siempre se relaciona con daño bilateral en la red límbica, casi siempre dentro del complejo hipocampo-entorrinal o el tálamo. La lesión de la red límbica no siempre destruye recuerdos, pero interfiere en su recuperación consciente en forma coherente. Cada fragmento de información permanece conservado a pesar de las lesiones límbicas y pueden sostener lo que se conoce como memoria implícita. Por ejemplo, las personas con estados amnésicos pueden adquirir nuevas habilidades motoras o perceptuales aunque no tengan conocimiento consciente de las experiencias que condujeron a la adquisición de estas habilidades.

El trastorno de la memoria en el estado amnésico es multimodal e incluye componentes retrógrados y anterógrados. La amnesia retrógrada implica la incapacidad para recordar experiencias ocurridas antes del inicio del estado amnésico. Los fenómenos recientes son más vulnerables a la amnesia retrógrada que los episodios más remotos y con mayor consolidación. Es casi seguro que un paciente que llega al servicio de urgencias y dice que no puede recordar su identidad, pero que puede recordar los eventos del día anterior no tenga una causa neurológica para el trastorno de la memoria. El segundo y más importante componente del estado amnésico es la amnesia anterógrada, que es la incapacidad para almacenar, conservar y recordar nuevo conocimiento. Los pacientes con estados amnésicos no pueden recordar qué comieron unas cuantas horas antes o los detalles de un evento importante que hayan experimentado en el pasado reciente. En las etapas agudas también puede haber tendencia a llenar los huecos en la memoria con información inexacta, fabricada y a menudo inverosímil. Esto se conoce como confabulación. Los pacientes con síndrome amnésico olvidan que olvidan y tienden a negar la existencia de un problema de memoria cuando se les cuestiona. La confabulación es más frecuente en casos en los que la lesión subyacente también interfiere con partes de la red frontal, como en el caso del síndrome de Wernicke-Korsakoff o traumatismo craneoencefálico.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

Un paciente con un estado amnésico casi siempre está desorientado, sobre todo respecto del tiempo, y tiene poco conocimiento de las noticias actuales. El componente anterógrado de un estado amnésico puede evaluarse con una lista de cuatro o cinco palabras leídas en voz alta por el examinador hasta cinco veces o hasta que el paciente pueda repetir de inmediato la lista completa sin pausas intermedias. La siguiente fase del recuerdo ocurre después de un periodo de 5-10 min durante el cual el paciente realiza otras tareas. Los pacientes amnésicos fallan en esta fase de la tarea, incluso pueden olvidar que recibieron una lista de palabras para recordar. El reconocimiento exacto de las palabras por opción múltiple en un paciente que no puede recordarlas indica un trastorno menos grave de la memoria que afecta sobre todo la etapa de recuperación de la memoria. El componente retrógrado de la amnesia puede valorarse con preguntas sobre la autobiografía o eventos históricos. El componente anterógrado de los estados amnésicos casi siempre es mucho más prominente que el componente retrógrado. En casos raros, a veces relacionados con epilepsia del lóbulo temporal o encefalitis por herpes simple, domina el componente retrógrado. Los estados de confusión causados por encefalopatías tóxico-metabólicas y algunos tipos de lesión del lóbulo frontal causan alteraciones secundarias de la memoria, sobre todo en las fases de codificación y recuperación, incluso en ausencia de lesiones límbicas. Este tipo de daño en la memoria puede diferenciarse del estado amnésico por la presencia de otras alteraciones en las tareas que exigen atención descritas más adelante en la sección sobre los lóbulos frontales.

CAUSAS, INCLUIDA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Las enfermedades neurológicas que causan un estado amnésico incluyen tumores (del ala del esfenoides, parte posterior del cuerpo calloso, tálamo o lóbulo temporal medial), infartos (en los territorios de las arterias cerebrales anterior y posterior), traumatismo craneoencefálico, encefalitis por herpes simple, encefalopatía de Wernicke-Korsakoff, encefalitis límbica autoinmune y demencias degenerativas, como AD y enfermedad de Pick. El denominador común de todas estas enfermedades es la presencia de lesiones bilaterales en uno o más componentes de la red límbica. En ocasiones, las lesiones unilaterales izquierdas del hipocampo pueden generar un estado amnésico, pero los trastornos de la memoria tienden a ser transitorios. Según la naturaleza y distribución de la enfermedad neurológica subyacente, también es posible que haya deficiencias del campo visual, limitaciones del movimiento ocular o hallazgos cerebelosos.

La causa más frecuente de daño progresivo a la memoria en los ancianos es la AD. Ésta es la razón por la que una demencia de predominio amnésico también se conoce como demencia de tipo Alzheimer (DAT, dementia of the Alzheimer-type). Una etapa prodrómica de la DAT, en la que se conservan las actividades de la vida diaria, se conoce como daño cognitivo leve (MCI, mild cognitive impairment) amnésico. El predominio de degeneración neurofibrilar temprano en la corteza entorrinal y el hipocampo con rasgos patológicos típicos de AD es la causa de la alteración al principio selectiva de la memoria episódica. Con el tiempo, se desarrollan alteraciones también en el lenguaje, atención y habilidades visuoespaciales, conforme la degeneración neurofibrilar se extiende a otras áreas neocorticales. Una causa menos frecuente de las demencias amnésicas es la FTLD.

La amnesia global transitoria es un síndrome distintivo que suele observarse en la edad madura tardía. Los pacientes desarrollan desorientación aguda y preguntan en repetidas ocasiones quiénes son, dónde están y qué están haciendo. El episodio se caracteriza por amnesia anterógrada (incapacidad para retener nueva información) y amnesia retrógrada para eventos relativamente recientes que ocurrieron antes del inicio. Por lo general, el síndrome se resuelve en 24 a 48 h y va seguido de la recuperación del periodo afectado por la amnesia retrógrada, aunque hay pérdida persistente de la memoria para los eventos ocurridos durante el ataque. Se observan recurrencias en ~20% de los pacientes. Las causas postuladas de la amnesia global transitoria son migraña, convulsiones del lóbulo temporal y anomalías en la perfusión. A veces, la ausencia de hallazgos neurológicos relacionados puede conducir al diagnóstico incorrecto de un trastorno psiquiátrico.

Los lóbulos frontales pueden subdividirse en componentes motor-premotor, prefrontal dorsolateral, prefrontal medial y orbitofrontal. Los términos síndrome del lóbulo frontal y corteza prefrontal se refieren sólo a los últimos tres de estos cuatro componentes. Éstas son las partes de la corteza cerebral que muestran la mayor expansión filogenética en los primates, sobre todo en los seres humanos. Las áreas prefrontal dorsolateral, prefrontal medial y orbitofrontal, junto con las estructuras subcorticales con las que se interconectan (es decir, la cabeza de los núcleos caudado y dorsomedial del tálamo), conforman una red a gran escala que coordina aspectos en extremo complejos de la cognición y el comportamiento humanos. El término red de prominencia se introdujo para designar partes de la red frontal y sus interacciones con las cortezas paralímbicas adyacentes de la ínsula y el giro del cíngulo. Las alteraciones en la conducta social y la empatía que se observan en las demencias frontales neurodegenerativas se atribuyen a la patología en la red de prominencia.

La red prefrontal tiene una función muy importante en los comportamientos que exigen tareas múltiples y la integración del pensamiento con la emoción. Las operaciones cognitivas alteradas por lesiones en la corteza prefrontal a menudo se denominan "funciones ejecutivas". Las manifestaciones clínicas más frecuentes del daño a la red prefrontal adoptan la forma de dos síndromes relativamente distintivos. En el síndrome abúlico frontal, el paciente muestra pérdida de iniciativa, creatividad y curiosidad, y muestra una anodinia emocional profunda, apatía y falta de empatía. En el síndrome de desinhibición frontal, la persona pierde la inhibición social y muestra alteraciones graves de juicio, de introspección, de previsión e incapacidad para apegarse a reglas de conducta. La disociación entre la función intelectual intacta y la falta total de sentido común, incluso rudimentario, es impresionante. A pesar de la conservación de todas las funciones de memoria esenciales, el paciente no puede aprender de su experiencia y continúa los comportamientos inapropiados sin que parezca sentir dolor emocional, culpa ni remordimiento cuando esos comportamientos llevan de manera reiterada a consecuencias desastrosas. La deficiencia puede surgir sólo en situaciones de la vida real cuando el comportamiento está bajo un control externo mínimo y quizá no sea evidente en el ambiente estructurado del consultorio médico. Tampoco se obtiene mucha información si para valorar el juicio se pregunta a la persona qué haría si detectara un incendio en un teatro o encontrara tirado un sobre con destinatario y estampilla, ya que los pacientes que responden de manera sensata en el consultorio pueden actuar de manera irreflexiva en situaciones reales. Por tanto, el médico debe estar preparado para establecer un diagnóstico de enfermedad del lóbulo frontal con base sólo en la información histórica, incluso cuando el estado mental se encuentra intacto durante el examen en el consultorio.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

El surgimiento de reflejos primitivos del desarrollo, también llamados signos de liberación frontal, como la prensión (inducido con el frotamiento de la palma) y la succión (provocado al frotar los labios) se observan sobre todo en personas con lesiones estructurales grandes que se extienden hasta los componentes premotores de los lóbulos frontales o en presencia de encefalopatías metabólicas. La gran mayoría de pacientes con lesiones prefrontales y síndromes conductuales del lóbulo frontal no tiene estos reflejos. La lesión del lóbulo frontal interrumpe diversas funciones relacionadas con la atención, como la memoria de trabajo (retención y manipulación temporal de información), el lapso de concentración, el análisis laborioso y la recuperación de la información almacenada, la inhibición de las respuestas inmediatas pero inapropiadas y la flexibilidad mental. El conteo de dígitos (que debe ser de siete hacia delante y cinco en reversa) está disminuido, lo que refleja mala memoria de trabajo; la recitación de los meses del año en orden inverso (que debe tomar <15 s) se vuelve lenta y es otra indicación de que la memoria de trabajo es deficiente; y la fluidez para producir palabras que comiencen con la letra a, f o s que pueden generarse en 1 min (normal ≥12 por letra) disminuye incluso en pacientes sin afasia, lo que indica una disminución en la capacidad para buscar y recuperar información de las reservas de largo plazo. En las tareas de "hacer o no hacer" (en las que la instrucción es levantar el dedo cuando se escuche un golpe, pero mantenerlo inmóvil cuando se escuchen dos), el paciente muestra una incapacidad característica para inhibir la respuesta ante el estímulo de "no hacer". La flexibilidad mental (evaluada por la capacidad de cambiar de un criterio a otro en tareas de clasificación o equiparación) se reduce, la tendencia a la distracción por estímulos irrelevantes aumenta y hay una tendencia marcada a la falta de persistencia y la perseverancia. La capacidad para abstraer similitudes e interpretar proverbios también está reducida.

Los déficits de atención alteran el registro ordenado y la recuperación de nueva información y causan déficits secundarios de la memoria explícita. La diferencia de los mecanismos neurales subyacentes se ilustra por la observación de que los pacientes con amnesia grave que no pueden recordar eventos ocurridos unos minutos antes pueden tener una capacidad de memoria de trabajo intacta, incluso superior, en las pruebas de contar dígitos. El uso del término "memoria" para designar dos facultades mentales del todo distintas es confusa. La memoria de trabajo depende de la retención "en línea" de información por periodos breves, en tanto que la memoria explícita depende del almacenamiento "fuera de línea" y la recuperación subsiguiente de la información.

CAUSAS: TRAUMATISMO, NEOPLASIA Y DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

El síndrome abúlico tiende a relacionarse con daño en la corteza prefrontal dorsolateral o dorsomedial, y el síndrome por desinhibición, con la lesión de la corteza orbitofrontal o ventromedial. Estos síndromes tienden a ser resultado casi exclusivo de las lesiones bilaterales. Las lesiones unilaterales limitadas a la corteza prefrontal pueden mantenerse asintomáticas hasta que la patología se extiende al lado contrario; esto explica por qué el CVA tromboembólico es causa poco frecuente del síndrome del lóbulo frontal. Cuando los síndromes conductuales de la red frontal se generan junto con enfermedad asimétrica, la lesión tiende a predominar en el lado derecho del cerebro. Las situaciones en las que suelen observarse síndromes del lóbulo frontal son traumatismo craneoencefálico, rotura de aneurismas, hidrocefalia, tumores (incluidas metástasis, glioblastoma y meningiomas de la hoz o de la hendidura olfatoria) y enfermedades degenerativas focales, en particular FTLD. El síndrome frontal neurodegenerativo más notorio se conoce como variante conductual de la demencia frontotemporal (bvFTD, behavioral variant of frontotemporal dementia). En muchas personas con bvFTD, la atrofia se extiende a los lóbulos temporales anteriores. En ocasiones, la atrofia con predominio en el lóbulo temporal anterior derecho se manifiesta con el síndrome bvFTD. Los cambios conductuales en estos pacientes van de apatía a robos en tiendas, apuestas compulsivas, indiscreciones sexuales, falta notoria de sentido común, nuevos comportamientos ritualistas y alteraciones en las preferencias alimentarias, casi siempre con aumento de gusto por los dulces o el apego rígido a alimentos específicos. En muchas personas con AD, la degeneración neurofibrilar al final se extiende a la corteza prefrontal y da origen a componentes del síndrome del lóbulo frontal, aunque casi siempre sobre un antecedente de deterioro grave de la memoria. En casos raros, el síndrome bvFTD surge aislado en el contexto de una forma atípica de patología de AD.

Las lesiones del núcleo caudado o del núcleo dorsomedial del tálamo (componentes subcorticales de la red prefrontal) también pueden ocasionar un síndrome del lóbulo frontal que afecta sobre todo las funciones ejecutivas. Ésta es una razón por la que los cambios en el estado mental asociados a enfermedades degenerativas de los ganglios basales, como la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Huntington, tienen componentes del síndrome del lóbulo frontal. Las lesiones multifocales bilaterales de los hemisferios cerebrales, ninguna de las cuales es lo bastante grande para causar deficiencias cognitivas específicas como afasia o síndrome de inatención, pueden interferir en conjunto con la conectividad y, por tanto, con la función integradora (ejecutiva) de la corteza prefrontal. De este modo, un síndrome del lóbulo frontal, casi siempre de forma abúlica, es el único perfil conductual más frecuente en presencia de diversas enfermedades cerebrales multifocales bilaterales, como la encefalopatía metabólica, esclerosis múltiple y deficiencia de vitamina B₁₂, entre otras. Muchas personas con el diagnóstico clínico de un síndrome del lóbulo frontal tienden a tener lesiones que no afectan la corteza prefrontal, sino que alteran los componentes subcorticales de la red prefrontal o sus conexiones con otras partes del cerebro. Para no diagnosticar "síndrome del lóbulo frontal" en un paciente sin evidencia de enfermedad de la corteza frontal, es recomendable usar el término diagnóstico síndrome de la red frontal, entendiendo que las lesiones causantes pueden estar en cualquier parte de esta red dispersa. Un paciente con enfermedad del lóbulo frontal genera dilemas para el diagnóstico potencial: la abulia y la anodinia pueden malinterpretarse como depresión, y la desinhibición, como manía idiopática o actuaciones (acting out). Es posible que la intervención apropiada se retrase mientras un tumor tratable sigue en crecimiento.

Es frecuente la mejoría espontánea de las deficiencias cognitivas después de una apoplejía o un traumatismo. Es muy rápida en las primeras semanas, pero puede continuar hasta por dos años, sobre todo en personas jóvenes con lesiones cerebrales aisladas. Algunas de las deficiencias iniciales en tales casos parecen surgir de la disfunción remota (diasquisis) en regiones cerebrales interconectadas con el sitio de la lesión inicial. La mejoría en estas personas refleja, al menos en parte, la normalización de la disfunción remota. Otros mecanismos son la reorganización funcional de las neuronas sobrevivientes adyacentes a la lesión o el uso compensatorio de estructuras homólogas, como el giro temporal superior derecho con recuperación en la afasia de Wernicke. Por el contrario, las enfermedades neurodegenerativas conducen a la progresión del daño, aunque a una velocidad muy variable de una persona a otra.

Intervenciones farmacológicas y no farmacológicas

Algunas de las deficiencias descritas en este capítulo son tan complejas que pueden desconcertar no sólo al paciente y su familia, sino también al médico. La atención de personas con tales deficiencias exige una valoración cuidadosa de los antecedentes, los resultados de las pruebas cognitivas y los procedimientos diagnósticos. Cada dato debe interpretarse con cautela y ponerse en contexto. Por ejemplo, una queja de "mala memoria" puede reflejar anomia; las calificaciones bajas en una tarea de aprendizaje pueden reflejar debilidad de la atención más que de la memoria explícita; una descripción de depresión o indiferencia puede ser reflejo de prosodia alterada y no un cambio en el estado de ánimo o la empatía; la jocosidad puede deberse a falta de introspección y no al buen estado de ánimo. Aunque hay pocos estudios bien controlados, se han utilizado varias intervenciones no farmacológicas para tratar las deficiencias corticales superiores. Consisten en terapia del lenguaje para las afasias, modificación conductual para los trastornos del comportamiento y entrenamiento cognitivo para la desorientación visuoespacial y los síndromes amnésicos. Las intervenciones más prácticas, casi siempre mediante terapia ocupacional, buscan mejorar las actividades de la vida diaria por medio de dispositivos de asistencia y modificaciones en el ambiente doméstico. Es difícil determinar si el paciente puede conducir un vehículo, sobre todo en las etapas iniciales de las enfermedades con demencia. Una prueba de conducción durante el viaje y las descripciones de familiares pueden ayudar a tomar decisiones oportunas sobre esta actividad tan importante. En los trastornos neurodegenerativos como la PPA, la estimulación magnética (o con corriente directa) transcraneal ha tenido resultados mixtos para inducir una mejoría sintomática. El objetivo es activar las neuronas restantes en los sitios de atrofia o en regiones no afectadas del hemisferio contralateral. La depresión y los trastornos del sueño pueden intensificar los trastornos cognitivos y deben tratarse con los recursos apropiados. Si los neurolépticos se vuelven indispensables para controlar la agitación, son preferibles los neurolépticos atípicos porque tienen menos efectos extrapiramidales. Para tratar a los ancianos con demencia con neurolépticos es necesario sopesar los beneficios contra los posibles efectos secundarios graves. Esto tiene relevancia particular en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy, que pueden tener una sensibilidad inusual a los efectos secundarios.

Como en todas las demás ramas de la medicina, un paso crucial en la atención del paciente es identificar la causa subyacente de la alteración. Esto es fácil en casos de CVA, traumatismo craneoencefálico o encefalitis, pero se vuelve muy difícil en las demencias, ya que el mismo síndrome clínico progresivo puede ser resultado de una entre varias entidades neuropatológicas. El advenimiento de los biomarcadores en las imágenes, la sangre y el líquido cefalorraquídeo ahora permite abordar este problema con un éxito razonable y establecer diagnósticos específicos de AD, LBD, CJD, FTLD. Un diagnóstico etiológico específico permite al médico recomendar los fármacos o estudios clínicos más apropiados para el proceso patológico subyacente. Una valoración clínica que identifica el principal dominio de deterioro conductual y cognitivo, seguida del uso prudente de la información de un biomarcador para suponer la naturaleza de la enfermedad subyacente permite una valoración personalizada para las personas con daño cognitivo superior.