Capítulo 27: Trastornos del sueño

La alteración del sueño está entre las quejas de salud más frecuentes que reciben los médicos. Más de 50% de los adultos de Estados Unidos experimenta al menos un trastorno del sueño intermitente y sólo 30% indica que obtiene la cantidad suficiente de sueño. La National Academy of Medicine calculó que 50 a 70 millones de estadounidenses sufre algún trastorno crónico del sueño y la vigilia, lo que puede afectar el funcionamiento diurno, así como la salud física y mental. En fecha reciente se ha identificado con frecuencia cada vez mayor la elevada prevalencia de trastornos del sueño en todas las culturas, y se espera que tales problemas aumenten en los años venideros conforme la población global envejezca. En los últimos 20 años ha surgido, como una especialidad propia, la medicina del sueño o hipnología en respuesta a la trascendencia de los trastornos en tal función y las deficiencias que imponen a la salud global. Sin embargo, más de 80% de los pacientes con este tipo de problemas no son diagnosticados ni tratados y ello representa costos en la salud de >400 000 millones de dólares al año, pérdida de la productividad, accidentes y lesiones, todo lo cual ha culminado en la creación de programas de salud del sueño en sitios laborales y a la detección sistemática de los trastornos del sueño para satisfacer esa necesidad médica no cubierta.

Los adultos necesitan por lo menos 7 h de sueño por noche para promover una salud óptima, aunque el horario, duración y estructura interna del sueño varía entre los individuos. En Estados Unidos, los adultos suelen tener un episodio de sueño consolidado cada noche, aunque en algunas culturas el sueño se divide en una siesta a media tarde y un periodo más corto de sueño nocturno. Este patrón cambia considerablemente a lo largo de la vida, ya que los lactantes y niños pequeños duermen mucho más que los ancianos.

Las etapas del sueño humano se definen con base en los patrones característicos en el electroencefalograma (EEG), el electrooculograma (EOG, registro de la actividad del movimiento ocular) y el electromiograma (EMG) superficial registrado en el mentón, cuello y piernas. El registro continuo de estos parámetros electrofisiológicos para definir el sueño y la vigilia se denomina polisomnografía.

Los perfiles polisomnográficos definen dos estados básicos del sueño: 1) sueño de movimientos oculares rápidos (REM, rapid eye movement) y 2) sueño sin movimientos oculares rápidos (NREM, non-rapid eye movement). El sueño NREM se subdivide en tres etapas: N1, N2 y N3, caracterizadas por un umbral ascendente del despertar y enlentecimiento del EEG cortical. El sueño REM se caracteriza por un EEG de baja amplitud y frecuencia mixta, similar a la etapa N1 del sueño NREM. El EOG muestra episodios de movimientos oculares rápidos similares a los observados durante la vigilia con los ojos abiertos. La actividad EMG está ausente en casi todos los músculos esqueléticos, reflejo de la atonía muscular mediada por el tallo encefálico, que es característica del sueño REM.

ORGANIZACIÓN DEL SUEÑO HUMANO

El sueño nocturno normal en los adultos muestra una organización consistente noche a noche (fig. 27-1). Después del inicio del sueño, éste casi siempre progresa por las etapas N1 a N3 del sueño NREM en 45 a 60 min. La etapa N3 del sueño NREM (también llamada sueño de ondas lentas) predomina en el primer tercio de la noche y comprende 15-25% del tiempo total de sueño nocturno en los adultos jóvenes. La privación del sueño aumenta la rapidez del inicio del sueño, así como la intensidad y cantidad de sueño de ondas lentas.

El primer episodio de sueño REM casi siempre ocurre en la segunda hora de sueño. El sueño NREM y REM se alternan durante la noche, con un periodo promedio de 90 a 110 min (el ciclo de sueño "ultradiano"). En total, en el adulto joven sano, el sueño REM constituye 20-25% del tiempo total de sueño y las etapas N1 y N2 del sueño NREM constituyen 50-60%.

La edad tiene un impacto profundo en la organización del estado del sueño (fig. 27-1). El sueño N3 es más intenso y prominente durante la infancia, disminuye con la pubertad y durante la segunda y tercera décadas de vida. El sueño N3 disminuye durante la edad adulta hasta el punto en que puede estar ausente en los ancianos. El sueño NREM restante se vuelve más fragmentado, con despertares mucho más frecuentes del sueño NREM. Es el aumento en la frecuencia de los despertares y no la menor capacidad para dormirse de nuevo lo que explica el aumento del despertar durante el episodio de sueño en los ancianos. Aunque el sueño REM puede representar el 50% del tiempo total de sueño en la lactancia, el porcentaje disminuye mucho en el primer año de edad conforme se desarrolla el ciclo maduro de sueño REM-NREM, a partir de lo cual el sueño REM ocupa cerca del 25% del total del tiempo de sueño.

La privación de sueño afecta el desempeño cognitivo, sobre todo en pruebas que requieren vigilancia constante. Un hecho paradójico es que los ancianos son menos vulnerables a la alteración en el desempeño neuroconductual causada por la privación aguda de sueño que los adultos jóvenes, mantienen su tiempo de reacción y la vigilancia sostenida con menos lapsos de inatención. Sin embargo, para los ancianos es más difícil obtener un sueño reparador después de permanecer despiertos toda la noche, ya que su capacidad para dormir durante el día disminuye con la edad.

Después de la privación del sueño, el sueño NREM casi siempre se recupera primero, seguido por el REM. Sin embargo, como el sueño REM tiende a ser más prominente en la segunda mitad de la noche, la interrupción del sueño (p. ej., por el reloj despertador) causa privación selectiva de sueño REM. Esto podría aumentar la presión del sueño REM hasta el punto en que el primer episodio REM ocurre mucho más temprano durante el sueño nocturno. Como varios trastornos (véase más adelante) también causan fragmentación del sueño es importante que el paciente tenga una oportunidad suficiente para dormir (al menos 8 h por noche) durante varias noches antes de realizar un polisomnograma diagnóstico.

Cada vez hay más evidencia de que la deficiencia de sueño puede causar intolerancia a la glucosa y contribuir al desarrollo de la diabetes, obesidad y síndrome metabólico, además de alterar respuestas inmunitarias, acelerar la aterosclerosis y aumentar el riesgo de enfermedad cardiaca, deterioro cognitivo, enfermedad de Alzheimer y apoplejía. Por tales razones, la National Academy of Medicine declaró la deficiencia y los trastornos de sueño como un "problema de salud pública no resuelto".

LA VIGILIA Y EL SUEÑO ESTÁN REGULADOS POR CIRCUITOS CEREBRALES

La expresión del sueño y la vigilia están controlados por dos sistemas neurales principales. El sistema activador ascendente, ilustrado en verde en la figura 27-2, consiste en cúmulos de células nerviosas que se extienden desde la parte superior de la protuberancia hasta el hipotálamo, y el prosencéfalo basal que activa la corteza cerebral, tálamo (necesario para relevar la información sensorial a la corteza) y otras regiones del prosencéfalo. Las neuronas activadoras ascendentes usan monoaminas (noradrenalina, dopamina, serotonina e histamina), glutamato o acetilcolina como neurotransmisores para activar sus neuronas efectoras. Algunas neuronas de la zona basal del prosencéfalo utilizan GABA para desinhibir las neuronas internunciales inhibidoras de la corteza y con ello inducir el despertar. Otras neuronas que favorecen el despertar en el hipotálamo usan el neurotransmisor peptídico orexina (también conocida como hipocretina, mostrada en azul) para reforzar la actividad en otros grupos celulares activadores.

El daño al sistema activador al nivel de la protuberancia rostral y el mesencéfalo inferior causa coma, lo que indica que la influencia activadora ascendente desde este nivel es crítica para mantener la vigilia. El daño a la rama hipotalámica del sistema activador causa somnolencia profunda, pero casi nunca coma. La pérdida específica de las neuronas productoras de orexina genera narcolepsia (véase más adelante). Las lesiones del tálamo hacen que se pierda el contenido del estado de vigilia, pero que se conserven en gran medida los ciclos de vigilia/sueño.

El sistema del despertar se inactiva durante el sueño por impulsos inhibidores provenientes de grupos neuronales en el sistema inductor de tal función, y se muestra en la figura 27-2, en rojo. Las neuronas mencionadas en el área preóptica y la protuberancia utilizan ácido γ-aminobutírico (GABA) para inhibir el sistema del despertar. Neuronas adicionales en el hipotálamo contralateral que contienen el péptido hormona concentradora de melanina inducen el sueño REM.

Muchas neuronas promotoras del sueño se inhiben por señales del sistema activador. Esta inhibición mutua entre los sistemas que inducen el despertar y el sueño forman un circuito neural semejante a lo que los ingenieros llaman un "interruptor basculante". Un interruptor de este tipo tiende a producir cambios rápidos entre los estados encendido (vigilia) y apagado (sueño), al tiempo que evitan los estados intermedios. Las transiciones relativamente rápidas entre los estados de vigilia y sueño, como se observa en el EEG de los humanos y animales, son consistentes con este modelo.

Las neuronas del núcleo preóptico ventrolateral, uno de los sitios clave para inducir el sueño, se pierden durante el envejecimiento humano normal, lo que se relaciona con la capacidad para mantener el sueño (fragmentación del sueño). Las neuronas preópticas ventrolaterales también se lesionan en la enfermedad de Alzheimer, lo que podría explicar en parte la mala calidad del sueño en estos pacientes.

Las transiciones entre el sueño NREM y REM parecen controlarse con un interruptor similar en el tronco encefálico. Se identificaron neuronas GABAérgicas que "apagan" el sueño REM (REM-Off) en la parte inferior del mesencéfalo que inhiben a las neuronas activadores del sueño REM (REM-On) en la parte superior de la protuberancia. El grupo REM-On contiene neuronas GABAérgicas que inhiben al grupo REM-Off (lo que satisface las condiciones de un interruptor basculante de REM), así como a las neuronas glutaminérgicas con proyecciones extensas en el sistema nervioso central para producir los fenómenos clave relacionados con el sueño REM. Las neuronas REM-On que se proyectan al bulbo y la médula espinal activan las interneuronas inhibidoras (que contienen GABA y glicina), que a su vez hiperpolarizan a las neuronas motoras, lo que causa la atonía del sueño REM. Es probable que las neuronas REM-On que se proyectan al prosencéfalo sean importantes para generar los sueños.

El interruptor de sueño REM recibe señales colinérgicas, que favorecen las transiciones al sueño REM, y señales monoaminérgicas (noradrenalina y serotonina) que previenen el sueño REM. Como resultado, los fármacos que aumentan el tono de las monoaminas (p. ej., inhibidores de la recaptación de serotonina o noradrenalina) tienden a reducir la cantidad de sueño REM. El daño a las neuronas que inducen atonía del sueño REM puede causar trastorno conductual en el mismo, una alteración en la que los pacientes actúan sus sueños (véase más adelante).

LOS CICLOS DE SUEÑO-VIGILIA ESTÁN IMPULSADOS POR SEÑALES HOMEOSTÁTICAS, ALOSTÁTICAS Y CIRCADIANAS

El aumento gradual en el impulso para dormir durante la vigilia prolongada, seguido de sueño de ondas lentas más profundo y episodios de sueño prolongados, demuestra que existe un mecanismo homeostático que regula el sueño. La neuroquímica de la homeostasis del sueño sólo se comprende en parte, pero con la vigilia prolongada, la concentración de adenosina se eleva en algunas partes del cerebro. Es factible que la adenosina actúe a través de los receptores A1 para inhibir directamente muchas regiones cerebrales que inducen el despertar. Además, la adenosina favorece el sueño mediante los receptores A2a; la inhibición de estos receptores con cafeína es una de las principales formas en que las personas combaten la somnolencia. Otros factores humorales, como la prostaglandina D₂, también se han implicado en este proceso. Tanto la adenosina como la prostaglandina D₂ activan las neuronas promotoras del sueño en el núcleo preóptico ventrolateral.

La alostasis es la respuesta fisiológica ante una amenaza que no puede enfrentarse con mecanismos homeostáticos. Estas respuestas al estrés pueden tener un impacto grave en la necesidad y capacidad para el sueño. Por ejemplo, el insomnio es muy frecuente en pacientes con ansiedad y otros trastornos psiquiátricos. El insomnio causado por estrés es aún más frecuente, afecta a la mayoría de las personas en algún momento de su vida. Las imágenes de la tomografía por emisión de positrones de algunos pacientes con insomnio crónico muestran activación excesiva de los componentes del sistema activador ascendente y de sus destinos en el sistema límbico en el prosencéfalo (p. ej., corteza del cíngulo y amígdalas). Las áreas límbicas no sólo son el destino del sistema activador, también emiten señales estimulantes de regreso al sistema activador, lo que contribuye a un círculo vicioso de ansiedad sobre la vigilia que dificulta más el sueño. Las estrategias para tratar el insomnio se basan en fármacos que inhiben la señal del sistema activador ascendente (verde y azul en la fig. 27-2) o que potencian las señales del sistema promotor del sueño (rojo en la fig. 27-2). Sin embargo, las estrategias conductuales (terapia cognitiva conductual e higiene del sueño) que pueden reducir la actividad límbica en el prosencéfalo a la hora de acostarse a menudo tienen tanto o más éxito.

El sueño también está regulado por una potente señal de programación circadiana, favorecida por los núcleos supraquiasmáticos (SCN, suprachiasmatic nuclei) del hipotálamo, como se describe más adelante. Los SCN emiten señales a sitios clave en el hipotálamo que imponen ritmos de 24 h a una amplia variedad de comportamientos y sistemas corporales, incluido el ciclo sueño-vigilia.

FISIOLOGÍA DE LOS RITMOS CIRCADIANOS

El ciclo sueño-vigilia es el más evidente de muchos ritmos de 24 h en los humanos. También existen marcadas variaciones diarias en las funciones endocrina, termorreguladora, cardiaca, pulmonar, renal, inmunitaria, gastrointestinal y neuroconductual. En el plano molecular, el ritmo circadiano endógeno se mantiene mediante ciclos de retroalimentación autosustentables de transcripción y traducción. Al evaluar los ritmos diarios en los humanos es importante distinguir entre los componentes diurnos que se inducen de manera pasiva por los cambios ambientales o conductuales (p. ej., el aumento de la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca que ocurre al asumir la posición vertical) y los ritmos circadianos que son resultado de un proceso oscilatorio endógeno activo (p. ej., variaciones circadianas en la secreción suprarrenal de cortisol y pineal de melatonina que persisten en distintas condiciones ambientales y conductuales).

Aunque ahora se reconoce que la mayoría de las células del cuerpo tienen relojes circadianos que regulan distintos procesos fisiológicos, casi todos estos relojes dispares son incapaces de mantener la sincronía entre sí que se requiere para producir ritmos útiles de 24 h alineados con el ciclo exterior de luz-oscuridad. Las neuronas de los SCN están interconectadas entre sí de tal manera que producen un ritmo sincrónico casi de 24 h de actividad neural que luego se transmite al resto del cuerpo. La destrucción bilateral de los SCN produce la pérdida de la mayoría de los ritmos circadianos endógenos, incluido el comportamiento de sueño-vigilia y los ritmos de los sistemas endocrino y metabólico. El periodo de este oscilador neural endógeno determinado por los genes promedia alrededor de 24.15 h en seres humanos y en condiciones normales, está sincronizado con el periodo de 24 h del ciclo ambiental de luz-oscuridad mediante las señales directas de las células ganglionares de la retina fotosensibles hacia el SCN. Los humanos son extraordinariamente sensibles a los efectos de reajuste propios de la luz, en particular las longitudes de onda más cortas (~460-500 nm) en la zona azul del espectro visible. Las diferencias pequeñas en el periodo circadiano contribuyen a variaciones en las preferencias diurnas. Por ejemplo, típicamente los adultos jóvenes tienen largos periodos circadianos intrínsecos y por ello se acuestan y se levantan en horas tardías, en tanto que otros tienen periodos breves y se acuestan y se levantan más tempranamente. Los cambios en la regulación homeostática del dormir pueden ser el fundamento de las modificaciones de la hora de acostarse/levantarse según cada grupo de edad.

El horario y la estructura interna del sueño están relacionados con las señales del marcapaso circadiano endógeno. Un hecho paradójico es que el ritmo circadiano endógeno para la propensión a despertar alcanza su nivel máximo justo antes de la hora habitual de acostarse a dormir, mientras que la de la propensión al sueño alcanza su punto máximo cerca de la hora habitual para despertar. Por tanto, estos ritmos están programados para oponerse al aumento en la tendencia al sueño durante la vigilia diurna usual y al declive en la propensión al sueño durante el episodio de sueño habitual, respectivamente. Por tanto, la alineación alterada del marcapaso circadiano con el ciclo deseado de vigilia y sueño puede causar insomnio, disminución del estado de alerta y alteración del desempeño, evidentes en los trabajadores del turno nocturno y los viajeros en aerolíneas.

CORRELACIONES CONDUCTUALES Y FISIOLÓGICAS DE LOS ESTADOS Y ETAPAS DEL SUEÑO

La estadificación polisomnográfica del sueño se relaciona con cambios conductuales durante los estados y etapas específicos. Durante el estado de transición (etapa N1) entre la vigilia y el sueño más profundo, las personas pueden responder a señales auditivas o visuales débiles. La formación de recuerdos de corto plazo se inhibe al inicio de la etapa N1 del sueño NREM, lo que podría explicar por qué los individuos que se despiertan de esta etapa transicional a menudo carecen de consciencia de la situación. Después de la privación del sueño, estas transiciones pueden invadir la vigilia conductual a pesar de los intentos por mantenerse despierto todo el tiempo (véase "Trastorno por cambio de turno laboral", más adelante).

Los despertares del sueño REM se relacionan con recuerdos de imágenes vívidas del sueño en más del 80% de las ocasiones, sobre todo a horas avanzadas de la noche. También pueden referirse imágenes después de interrumpir el sueño NREM. Ciertos trastornos ocurren durante etapas específicas del sueño y se describen más adelante en la sección "Parasomnias". Estos trastornos incluyen sonambulismo, terrores nocturnos y enuresis (micción involuntaria), que son más frecuentes en niños durante el sueño NREM (N3), y el trastorno conductual del sueño REM, que ocurre sobre todo en varones de edad avanzada que no mantienen la atonía completa durante el sueño REM y a menudo hablan, se mueven violentamente e incluso actúan fragmentos de sueños.

El sueño influye en todos los sistemas fisiológicos principales. La presión sanguínea y la frecuencia cardiaca disminuyen durante el sueño NREM, en particular durante la etapa N3. Durante el sueño REM, los episodios de movimientos oculares se acompañan de variaciones amplias en la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca mediadas por el sistema nervioso autónomo. Puede haber arritmias cardiacas de manera selectiva durante el sueño REM. La función respiratoria también cambia. En comparación con la vigilia relajada, la frecuencia respiratoria se vuelve más lenta, pero regular, durante el sueño NREM (sobre todo la etapa N3), y se vuelve irregular con episodios de movimientos oculares durante el sueño REM. Los descensos en la ventilación por minuto durante el sueño NREM son desproporcionados al descenso en la tasa metabólica, lo que eleva un poco la PCO₂.

Dentro del propio encéfalo, la neurotransmisión es apoyada por gradientes iónicos a través de membranas celulares de neuronas y astrocitos. Tales flujos iónicos se acompañan de incrementos en el volumen intracelular, de modo que durante la vigilia, queda muy poco espacio extracelular en el cerebro. Durante el sueño, aminora el volumen intracelular, y por tanto aumenta el espacio extracelular, en el cual hay mayores concentraciones de calcio y menores de potasio, y ello apoya la hiperpolarización y el menor número de descargas neuronales. Dicha expansión del espacio extracelular durante el sueño intensifica la difusión de sustancias que se acumulan fuera de la célula, como el péptido β-amiloide, lo cual induce su eliminación desde el cerebro por medio del líquido cefalorraquídeo. Datos recientes sugieren que si no se duerme bien tal situación podría contribuir a la acumulación extracelular del péptido β-amiloide, etapa fundamental en la patogenia de la enfermedad de Alzheimer.

La función endocrina también varía con el sueño. El sueño N3 se relaciona con secreción de hormona del crecimiento en varones, mientras que el sueño en general se acompaña de secreción de prolactina en varones y en mujeres. El sueño tiene un efecto complejo en la secreción de hormona luteinizante (LH): durante la pubertad se acompaña de aumento en la secreción de LH, pero después de la pubertad el sueño inhibe la secreción de LH en la mujer durante la fase folicular temprana del ciclo menstrual. El inicio del sueño (y parece que del sueño N3) se relaciona con inhibición de la hormona estimulante de la tiroides y del eje hormona adrenocorticotrópica-cortisol, efecto que se superpone a los ritmos circadianos prominentes de los dos sistemas.

La hormona pineal melatonina se secreta sobre todo por la noche, en especies activas tanto diurnas como nocturnas, lo que refleja la modulación directa de la actividad pineal mediante una vía neural circular que vincula los SCN con el sistema nervioso simpático, el cual inerva la glándula pineal. No es necesario el sueño para la secreción de melatonina, pero ésta se inhibe por la luz ambiental, un efecto mediado por la conexión neural entre la retina y la glándula pineal a través de los SCN. El sueño es más eficiente cuando coincide con la secreción endógena de melatonina. La administración de melatonina exógena puede acelerar el inicio del sueño y aumentar su eficiencia, si se administra en un momento en que la concentración de melatonina endógena es baja, como en la tarde o noche, o a la hora de ir a dormir, en los pacientes con trastorno por fase tardía del sueño y vigilia, pero no aumenta la eficiencia del sueño si se administra cuando la concentración de melatonina endógena es alta. Esto podría explicar por qué esta hormona a menudo es inefectiva en el tratamiento de pacientes con insomnio primario. Por otra parte, las personas que tienen desnervación simpática de la glándula pineal, como ocurre en caso de lesiones de la médula cervical o en pacientes con enfermedad de Parkinson, tienen bajos niveles de melatonina, y la administración de esta sustancia (3 mg 30 min antes de la hora de acostarse) les puede ayudar a dormir.

El sueño se acompaña de alteraciones en la función termorreguladora. El sueño NREM se relaciona con un aumento en los disparos de las neuronas que responden al calor en al área preóptica y con un descenso en la temperatura corporal; en cambio, se ha observado que el calentamiento cutáneo sin aumento de la temperatura corporal central aumenta el sueño NREM. Durante el sueño REM disminuye la capacidad de respuesta termorreguladora.

ESTUDIO DEL PACIENTE

VALORACIÓN DE LA SOMNOLENCIA DIURNA

Hasta 25% de la población adulta tiene somnolencia diurna persistente que afecta su capacidad para tener un desempeño óptimo en la escuela, el trabajo, al conducir y en otras condiciones que requieren el estado de alerta. Los estudiantes somnolientos a menudo tienen dificultades para mantenerse despiertos y atentos. Más de la mitad de los estadounidenses se ha quedado dormido mientras conduce. Se calcula que cada año, 1.2 millones de accidentes automovilísticos se debe a conductores somnolientos, y causan cerca del 20% de todas las lesiones graves y muertes por estos incidentes. No es necesario que la persona se quede dormida para tener un accidente, ya que la falta de atención y las respuestas lentas de los conductores somnolientos son un factor contribuyente sustancial. El tiempo de reacción se afecta igual con la falta de sueño por 24 h que con una concentración sanguínea de alcohol de 0.10 g/100 mL (lo cual, legalmente se considera estado de ebriedad en los 50 estados de E.U.).

La identificación y cuantificación de la somnolencia puede ser difícil. Primero, es posible que los pacientes se describan a sí mismos como "somnolientos", "fatigados" o "cansados", y el significado de estos términos a veces difiere de un paciente a otro. Para fines clínicos, es mejor usar el término "somnolencia" para describir la propensión a quedarse dormido, mientras que es mejor usar "fatiga" para describir una sensación de baja energía física o mental, pero sin tendencia a quedarse dormido en realidad. Por lo general, la somnolencia es más evidente cuando el sujeto se encuentra inmóvil, mientras que la fatiga puede interferir con las actividades. Por lo general, la somnolencia ocurre con trastornos que reducen la calidad o cantidad del sueño, o que interfieren con los mecanismos neurales del despertar, mientras que la fatiga es más frecuente en trastornos inflamatorios como el cáncer, esclerosis múltiple (cap. 436), fibromialgia (cap. 366), síndrome de fatiga crónica (cap. 442) o deficiencias endocrinas como el hipotiroidismo (cap. 376) o enfermedad de Addison (cap. 379). Segundo, la somnolencia puede afectar el criterio de manera análoga al etanol, de modo que los pacientes pueden tener poca consciencia sobre el trastorno y prolongan su trastorno funcional. Por último, es posible que los pacientes se rehúsen a admitir que la somnolencia representa un problema porque no están familiarizados con la sensación de la alerta total y porque a veces la somnolencia se juzga de manera peyorativa como reflejo de escasa motivación o malos hábitos de sueño.

El cuadro 27-1 muestra la valoración diagnóstica y terapéutica del paciente con somnolencia diurna excesiva.

Para establecer la extensión e impacto de la somnolencia en la función diurna, se pregunta al paciente sobre la incidencia de episodios de sueño durante las horas de vigilia normales, ya sean intencionales o no. Las áreas específicas que deben valorarse incluyen la presencia de episodios de sueño inadvertidos mientras el paciente conduce o en otras situaciones relacionadas con la seguridad, somnolencia en el trabajo o la escuela (y la relación de la somnolencia con el desempeño laboral o escolar) y el efecto de la somnolencia en la vida social y familiar. Los cuestionarios estandarizados, como la Epworth Sleepiness Scale, se usan a menudo en la clínica para cuantificar la somnolencia.

El obtener un antecedente de somnolencia diurna casi siempre es suficiente, pero a veces es necesaria una cuantificación objetiva. La MSLT mide la propensión de un paciente a dormirse en condiciones tranquilas. La prueba se realiza después de un polisomnograma nocturno para establecer si el paciente tiene una cantidad suficiente de sueño nocturno de buena calidad. La MSLT consiste en cinco oportunidades de siestas de 20 min cada 2 h durante el día. Se instruye al paciente para que intente dormir y los criterios de valoración principales son la latencia promedio hasta el sueño y la presencia de sueño REM durante las siestas. Una latencia promedio <8 min hasta el sueño en las siestas se considera evidencia objetiva de somnolencia diurna excesiva. En condiciones normales, el sueño REM sólo ocurre durante el sueño nocturno y la presencia de sueño REM en dos o más de las siestas en la MSLT respalda el diagnóstico de narcolepsia.

Por la seguridad del individuo y del público en general, los médicos tienen la responsabilidad de ayudar a controlar los problemas referentes a la conducción de vehículos por parte de pacientes con somnolencia. Los requerimientos legales de reporte varían de un estado a otro, pero como mínimo los médicos deben informar a los pacientes somnolientos sobre su riesgo elevado de sufrir un accidente y recomendarles que no conduzcan hasta que la somnolencia se haya tratado de forma eficaz. Esta discusión es muy importante para los choferes profesionales y debe documentarse en el expediente médico.

SUEÑO INSUFICIENTE

El sueño insuficiente es quizá la causa más frecuente de somnolencia diurna excesiva. El adulto promedio necesita 7.5 a 8 h de sueño, pero durante los días hábiles, el adulto estadounidense promedio sólo duerme 6.75 h. Sólo 30% de la población adulta de Estados Unidos refiere que obtiene sueño suficiente siempre. El sueño insuficiente es muy común entre los trabajadores con cambio de turno, aquéllos con varios empleos y los de grupos socioeconómicos bajos. La mayoría de los adolescentes necesita ≥9 h de sueño, pero muchos no duermen suficiente por el retraso de la fase circadiana o por presiones sociales para permanecer despierto hasta tarde, aunado a los horarios escolares que inician temprano. La exposición lumínica muy tarde en la noche, el uso del televisor, los videojuegos, las redes sociales, el envío de mensajes de texto y el uso de teléfonos inteligentes a menudo retrasan la hora de acostarse a pesar de la necesidad de despertar temprano a una hora fija para ir al trabajo o a la escuela. Como es usual con cualquier trastorno que causa somnolencia, las personas con insuficiencia crónica de sueño pueden estar distraídas, irritables, desmotivadas y deprimidas, además de dificultades en la escuela, trabajo y para conducir. La cantidad óptima de sueño varía entre las personas y es conveniente preguntar al paciente cuánto tiempo duerme durante las vacaciones tranquilas, cuando puede dormir sin restricciones. Quizá algunos pacientes piensen que la cantidad limitada de sueño es normal o ventajosa, y no aprecian su necesidad biológica de dormir más, sobre todo si el café y otros estimulantes ocultan la somnolencia. Una bitácora del sueño por dos semanas que documente el tiempo de sueño y el nivel de alerta diario ayuda al diagnóstico y proporciona una retroalimentación útil al paciente. La prolongación del sueño hasta obtener la cantidad óptima con regularidad puede resolver la somnolencia y otros síntomas. Como con cualquier cambio en el estilo de vida, la prolongación del sueño requiere compromiso y ajustes, pero las mejorías en el estado de alerta diurno hacen que el cambio valga la pena.

SÍNDROMES DE APNEA DURANTE EL SUEÑO

La disfunción respiratoria durante el sueño es una causa frecuente y grave de somnolencia excesiva durante el día, además de trastornar el sueño nocturno. Al menos 24% de los varones de edad madura y 9% de las mujeres de esa edad en Estados Unidos tienen una reducción o cese de la respiración docenas de veces o más cada noche mientras duermen; el 9% de los varones y 4% de las mujeres tienen más de 100 episodios por noche; éstos pueden ser resultado de oclusión de la vía respiratoria (apnea obstructiva durante el sueño), ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea central durante el sueño) o una combinación de ambos factores (apnea mixta durante el sueño). La falta de detección y tratamiento adecuado de estos trastornos puede causar deterioro del estado de alerta diurno, accidentes automovilísticos relacionados con sueño, depresión, hipertensión, infarto miocárdico, diabetes, apoplejía y aumento de la mortalidad. La apnea durante el sueño es frecuente en varones con sobrepeso y en ancianos, y se calcula que en la mayoría de ellos no se establece el diagnóstico. Esto es desafortunado porque existen varios tratamientos efectivos. Véase el capítulo 291, que presenta una revisión integral del diagnóstico y tratamiento de pacientes con apnea durante el sueño.

NARCOLEPSIA

La narcolepsia se caracteriza por dificultad para mantener el estado de alerta, regulación anormal del sueño REM y sueño nocturno alterado. Todos los pacientes con narcolepsia tienen somnolencia diurna excesiva, que a menudo es intensa, aunque en algunos es leve. En cambio, las personas que tienen sueño alterado (p. ej., apnea durante el sueño), las que padecen narcolepsia casi siempre se sienten descansados al despertar y luego se sienten cansados gran parte del día. Además, a menudo tienen síntomas relacionados con la intrusión de las características del sueño REM. El sueño REM se caracteriza por soñar y parálisis muscular, y los individuos con narcolepsia pueden tener: 1) debilidad muscular súbita sin pérdida de la consciencia, casi siempre desencadenada por emociones intensas (cataplejía, video 27-1); 2) alucinaciones semejantes a sueños al inicio del sueño (alucinaciones hipnagógicas) o al despertar (alucinaciones hipnopómpicas), y 3) parálisis muscular al despertar (parálisis del sueño). Cuando existe cataplejía grave es posible que la persona esté riendo por un chiste y de pronto caiga al suelo, inmóvil, pero despierto durante uno o dos minutos. En los episodios más leves, los pacientes tienen debilidad ligera de la cara o cuello. La narcolepsia es una de las causas más frecuentes de somnolencia crónica y afecta a cerca de una de cada 2 000 personas en Estados Unidos. Por lo general, este trastorno comienza entre los 10 y 20 años de edad, y una vez establecida persiste de por vida.

La narcolepsia se produce por la pérdida de las neuronas hipotalámicas que sintetizan los neuropéptidos orexina (también llamados hipocretinas). La investigación en ratones y perros demostró por primera vez que la pérdida de la señalización de orexina por mutaciones completas de los neuropéptidos orexina o de uno de los receptores para orexina causa somnolencia y cataplejía casi idéntica a la que se observa en personas con narcolepsia. Aunque las mutaciones genéticas rara vez causan narcolepsia humana, los investigadores pronto descubrieron que los pacientes con este trastorno tienen concentraciones muy bajas o indetectables de orexinas en el líquido cefalorraquídeo, y los estudios con necropsias mostraron la pérdida casi completa de neuronas productoras de orexina en el hipotálamo. En condiciones normales, las orexinas inducen episodios prolongados de vigilia y suprimen el sueño REM, por lo que la pérdida de la señalización de orexina causa intrusiones frecuentes del sueño durante el periodo usual de vigilia, con sueño REM y fragmentos de sueño REM en cualquier momento del día (fig. 27-3). Los pacientes con narcolepsia pero sin cataplejía (narcolepsia tipo 2) generalmente tienen niveles normales de orexina y pueden tener otras causas aún no caracterizadas de su excesiva somnolencia diurna.

Existe evidencia que sugiere la probabilidad de que un proceso autoinmunitario produzca esta pérdida selectiva de neuronas generadoras de orexina. Ciertos antígenos leucocíticos humanos (HLA, human leucocyte antigens) pueden aumentar el riesgo de trastornos autoinmunitarios (cap. 343) y la narcolepsia tiene la relación más sólida conocida con HLA. HLA DQB1*06:02 se halla en >90% de las personas con narcolepsia, pero sólo en 12 a 25% de la población general. Los investigadores postulan la hipótesis de que en personas con DQB1*06:02, una respuesta inmunitaria contra influenza, estreptococo u otras infecciones también puede dañar las neuronas productoras de orexina a través de un proceso de mimetismo molecular. Este mecanismo podría explicar el aumento de ocho a 12 veces en los casos nuevos de narcolepsia entre los niños de Europa que recibieron una marca particular de vacuna contra influenza A H1N1 (Pandemrix).

La lesión cerebral traumática también puede dañar las neuronas que contienen orexina, induciendo la narcolepsia tipo 2.

En raras ocasiones, la narcolepsia puede ocurrir en trastornos neurológicos como tumores o apoplejías que causan daño directo a las neuronas productoras de orexina en el hipotálamo o sus proyecciones.

Diagnóstico La narcolepsia se diagnostica más a menudo por el antecedente de somnolencia crónica más cataplejía u otros síntomas. Muchos trastornos pueden causar sensación de debilidad, pero en la cataplejía los pacientes describen una debilidad funcional definitiva (p. ej., habla farfullante, la caída de una taza, tropezar con una silla) con desencadenantes emocionales consistentes como el júbilo franco al reír de un buen chiste, la sorpresa agradable del encuentro inesperado con un amigo o la ira intensa. La cataplejía ocurre en casi la mitad de los pacientes con narcolepsia y tiene mucha utilidad diagnóstica porque casi no ocurre en otros trastornos. En cambio, las alucinaciones hipnagógicas ocasionales y la parálisis del sueño ocurren en 20% de la población general, y estos síntomas no tienen tanta especificidad diagnóstica.

Cuando hay sospecha de narcolepsia, el diagnóstico debe confirmarse con un polisomnograma seguido de una MSLT. La polisomnografía ayuda a descartar otras posibles causas de somnolencia, como apnea durante el sueño, y la MSLT aporta evidencia objetiva esencial de somnolencia más regulación anormal del sueño REM. En las cinco siestas de la MSLT, la mayoría de los pacientes con narcolepsia se queda dormida en menos de 8 min, en promedio, y tienen episodios de sueño REM al menos en dos de las siestas. La regulación anormal del sueño REM también se manifiesta por la aparición del sueño REM 15 min después de iniciado el sueño por la noche, lo que es raro en personas sanas que se duermen a su hora habitual. Los estimulantes deben suspenderse tres semanas antes porque estos fármacos pueden modificar la MSLT. Además, debe alentarse a los pacientes para que duerman el tiempo suficiente durante la semana previa a la prueba para eliminar cualquier efecto del sueño insuficiente.

TRATAMIENTO

VALORACIÓN DEL INSOMNIO

El insomnio es el sueño deficiente y casi siempre se manifiesta como dificultad para iniciar o mantener el sueño. Las personas con insomnio están insatisfechas con su sueño y sienten que afecta su capacidad para funcionar bien en el trabajo, escuela y situaciones sociales. Las personas con este trastorno a menudo experimentan fatiga, estado de ánimo abatido, irritabilidad, malestar y alteración cognitiva.

El insomnio crónico, que dura más de tres meses, ocurre en casi 10% de los adultos y es más frecuente en mujeres, ancianos, personas de estado socioeconómico bajo e individuos con trastornos médicos, psiquiátricos y que abusan de sustancias. El insomnio agudo o de corto plazo afecta a más del 30% de los adultos y a menudo se desencadena por fenómenos estresantes en la vida, como una enfermedad grave o una pérdida, cambio de ocupación, uso de medicamentos y abuso de sustancias. Si el insomnio agudo produce comportamientos de adaptación anómala, como aumento de la exposición nocturna a la luz, verificación frecuente del reloj o intento de dormir más mediante siestas, puede convertirse en insomnio crónico.

La mayoría de los casos de insomnio comienzan en la edad adulta, aunque muchos pacientes están predispuestos y refieren alteración fácil del sueño antes del insomnio, lo que sugiere que su sueño es más superficial de lo usual. Los estudios clínicos y modelos animales indican que el insomnio se relaciona con la activación durante el sueño de áreas que en condiciones normales sólo se activan durante la vigilia. El polisomnograma rara vez se usa en la evaluación del insomnio, ya que casi siempre confirma el informe subjetivo del sujeto sobre la latencia prolongada para el inicio del sueño y numerosos despertares, pero por lo general aporta poca información nueva. Muchos pacientes con insomnio tienen aumento de la actividad rápida (β) en el EEG durante el sueño; lo normal es que esta actividad rápida sólo esté presente durante la vigilia, lo que podría explicar por qué algunos pacientes refieren sentirse despiertos durante gran parte de la noche. La MSLT rara vez se usa en la evaluación del insomnio porque a pesar de sentirse con poca energía, la mayoría de las personas con insomnio no se duermen con facilidad durante el día y en la MSLT, los periodos de latencia antes de dormirse casi siempre son más largos de lo normal.

Muchos factores contribuyen al insomnio; es esencial la anamnesis cuidadosa para elegir las medidas terapéuticas dirigidas a los factores subyacentes. La valoración se enfoca en la identificación de factores predisponentes, desencadenantes y perpetuadores.

Factores psicofisiológicos Muchos pacientes con insomnio tienen expectativas negativas y despertar condicionado que interfieren con el sueño. Quizá se preocupen sobre su insomnio durante el día y sientan más ansiedad conforme se aproxima la hora de acostarse si anticipan una noche de sueño deficiente. Mientras intentan dormir, a menudo revisan el reloj, lo que sólo intensifica su ansiedad y frustración. Tal vez les sea más fácil dormir en un ambiente nuevo que en su habitación, ya que carece de relaciones negativas.

Higiene inadecuada del sueño En ocasiones, los pacientes con insomnio desarrollan comportamientos contraproducentes que contribuyen a su insomnio. Éstos incluyen siestas durante el día que reducen el estímulo para dormir por la noche; un horario irregular de sueño y vigilia que altera los ritmos circadianos; el uso de sustancias que favorecen la vigilia (p. ej., cafeína, tabaco) muy próximo a la hora de acostarse; realización de actividades estimulantes o estresantes cerca de la hora de acostarse (p. ej., discutir con la pareja, enviar correos electrónicos y mensajes de texto relacionados con el trabajo cuando están en la cama, dormir con el teléfono inteligente o la tableta junto a la cama), y el uso habitual de la habitación para actividades distintas al sueño y las relaciones sexuales (p. ej., ver TV, trabajar), por lo que la habitación se relaciona con sensaciones estimulantes o estresantes.

Trastornos psiquiátricos Cerca del 80% de los pacientes con estos trastornos tienen quejas referentes al sueño y casi 50% de todos los casos de insomnio crónico ocurren en relación con un trastorno psiquiátrico. La depresión tiene una relación típica con despertar muy temprano en la mañana, pero también puede interferir con el inicio y mantenimiento del sueño. La manía y la hipomanía pueden alterar el sueño y a menudo se relacionan con reducciones sustanciales en la cantidad del mismo. Los trastornos por ansiedad a veces generan pensamientos rápidos y rumiación que interfieren con el sueño; pueden ser muy problemáticos si la mente del paciente se activa a mitad de la noche. Es posible que los ataques de pánico ocurran durante el sueño y es preciso distinguirlos de otras parasomnias. El insomnio es frecuente en la esquizofrenia y otras psicosis, a menudo causa sueño fragmentado, reducción del sueño NREM profundo y a veces, inversión del patrón diurno-nocturno del sueño.

Fármacos y sustancias de abuso Una gran cantidad de fármacos psicoactivos interfieren con el sueño. La cafeína, que tiene una semivida de 6 a 9 h, puede alterar el sueño hasta por 8 a 14 h, según la dosis, las variaciones en el metabolismo y la sensibilidad del individuo a la cafeína. El insomnio también puede ser resultado de fármacos prescritos que se toman demasiado cerca de la hora de dormir (p. ej., teofilina, estimulantes, antidepresivos, glucocorticoides). Por el contrario, la suspensión de medicamentos sedantes como el alcohol, narcóticos o benzodiacepinas, puede causar insomnio. El consumo de alcohol justo antes de dormir puede acortar la latencia del sueño, pero a menudo causa insomnio de rebote 2 a 3 h después, cuando su efecto desaparece. Las benzodiacepinas de acción corta, como el alprazolam, pueden causar este mismo problema para el mantenimiento del sueño.

Trastornos médicos Una gran cantidad de enfermedades alteran el sueño. El dolor causado por trastornos reumatológicos o una neuropatía dolorosa a menudo alteran el sueño. Algunos pacientes duermen mal por enfermedades respiratorias como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad pulmonar restrictiva, y algunos de estos problemas se agravan por la noche en la cama debido a las variaciones circadianas en la resistencia de las vías respiratorias y los cambios posturales que pueden causar disnea paroxística nocturna. Muchas mujeres duermen mal con los cambios hormonales de la menopausia. El reflujo gastroesofágico también es causa frecuente de dificultad para dormir.

Trastornos neurológicos La demencia (cap. 25) a menudo se acompaña de sueño deficiente, quizá a causa de diversos factores que incluyen las siestas durante el día, alteración de ritmos circadianos y tal vez señales debilitadas de los mecanismos cerebrales que promueven el sueño. En realidad, el insomnio y el vagabundeo nocturno son algunas de las causas más frecuentes para el internamiento en instituciones de los pacientes con demencia, ya que imponen una pesada carga a sus cuidadores. Por el contrario, en ancianos con función cognitiva intacta, el sueño fragmentado y de mala calidad se relaciona con declive cognitivo ulterior. Los pacientes con enfermedad de Parkinson a veces duermen mal por la rigidez, demencia y otros factores. El insomnio familiar letal es un trastorno neurodegenerativo muy raro causado por mutaciones en el gen de una proteína priónica y aunque el insomnio es un síntoma temprano frecuente, la mayoría de los pacientes se presentan con otros signos neurológicos evidentes, como demencia, mioclono, disartria o disfunción autonómica.

TRATAMIENTO

SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS

Los pacientes con síndrome de piernas inquietas (RLS, restless legs syndrome) refieren una urgencia irresistible a mover las piernas. Muchos informan una sensación de insectos o un dolor profundo desagradable dentro de los muslos o pantorrillas, y aquéllos con RLS más grave también pueden tener molestia en los brazos. Para la mayoría de los pacientes con RLS, estas disestesias e inquietud son peores por la tarde y la primera mitad de la noche. Los síntomas aparecen con la inactividad y pueden convertir en una experiencia miserable la permanencia en la posición sedente en un avión o en un cine. Las sensaciones se alivian transitoriamente con el movimiento, estiramiento o masaje. Esta molestia nocturna casi siempre interfiere con el sueño y los pacientes refieren somnolencia diurna como consecuencia. El RLS es muy común, afecta del 5-10% de los adultos y es más frecuente en mujeres y en ancianos.

Diversos factores pueden causar RLS. La deficiencia de hierro es la causa más tratable, y el reemplazo de hierro debe considerarse cuando la concentración de ferritina es menor de 75 ng/mL. Este síndrome también ocurre en presencia de neuropatías periféricas y uremia, y puede agravarse con el embarazo, cafeína, alcohol, antidepresivos, litio, neurolépticos y antihistamínicos. También contribuyen los factores genéticos y los polimorfismos en diversos genes (BTBD9, MEIS1, MAP2K5/LBXCOR y PTPRD) se han vinculado con el RLS, aunque hoy en día se desconoce el mecanismo por el cual causan el trastorno. Casi un tercio de los pacientes (sobre todo aquéllos con inicio a edad temprana) tienen varios familiares con el problema.

El RLS se trata al corregir la causa subyacente, como la deficiencia de hierro, si existe. De lo contrario, el tratamiento es sintomático y los fármacos más usuales son los agonistas de la dopamina. Los agonistas de los receptores D_2/3 para dopamina, como pramipezol (0.25-0.5 mg a las 7 p.m.) o ropinirol (0.5-4 mg a las 7 p.m.) se consideran los fármacos de primera línea. En casi 25% de los pacientes que toman agonistas de la dopamina se produce un aumento, que es la agravación del RLS en la que los síntomas comienzan más temprano en el día y pueden diseminarse a otras regiones del cuerpo. Otros posibles efectos colaterales de los agonistas de la dopamina incluyen náusea, sedación matutina y aumentos en comportamientos gratificantes, como el juego y la actividad sexual. Los ligandos del conducto del calcio delta-alfa 2 como gabapentina (300-600 mg a las 7 p.m.) y pregabalina (150-450 mg a las 7 p.m.) también son muy eficaces; no originan intensificación y a veces son particularmente útiles en personas que también tienen dolor, neuropatías o ansiedad. Los opioides y benzodiacepinas también pueden tener valor terapéutico. La mayoría de los pacientes con este síndrome también tienen trastorno por movimiento periódico de las extremidades, aunque no ocurre lo contrario.

TRASTORNO POR MOVIMIENTO PERIÓDICO DE LAS EXTREMIDADES

El trastorno por movimiento periódico de las extremidades (PLMD, periodic limb movement disorder) implica sacudidas rítmicas de las piernas que alteran el sueño. Los movimientos se parecen al reflejo de flexión triple con extensiones del primer dedo y dorsiflexión del pie durante 0.5 a 5.0 s, lo cual recurre cada 20 a 40 s durante el sueño NREM en episodios que duran minutos a horas. El PLMD se diagnostica mediante polisomnografía, que incluye registros de los músculos tibiales anteriores y a veces de otros también. El EEG muestra que los movimientos del PLMD a menudo causan despertares breves que alteran el sueño, pueden causar insomnio y somnolencia diurna. El PLMD puede deberse a los mismos factores que causan RLS (véase antes) y la frecuencia de los movimientos mejora con los mismos fármacos que se usan para el RLS, incluidos agonistas de la dopamina. Estudios genéticos recientes identificaron polimorfismos relacionados con RLS/PLMD, lo que sugiere que tienen una fisiopatología común.

PARASOMNIAS

Las parasomnias son comportamientos o experiencias anormales que se originan u ocurren durante el sueño. Diversas parasomnias pueden ocurrir durante el sueño NREM, desde breves despertares confusos hasta sonambulismo y terrores nocturnos. La queja principal casi siempre está relacionada con el comportamiento mismo, pero las parasomnias pueden alterar la continuidad del sueño o producir alteración leve del estado de alerta diurno. Dos principales parasomnias ocurren durante el sueño REM: trastorno conductual durante el sueño REM (RBD, REM sleep behavior disorder) y pesadillas.

Sonambulismo Los pacientes afectados por este trastorno realizan actividades motoras automáticas, desde simples hasta complejas. Las personas pueden caminar, orinar en condiciones inapropiadas, comer, salir de casa o conducir un automóvil con mínima consciencia. Es probable que sea difícil lograr el despertar completo y algunas personas pueden responder a los intentos para despertarlos con agitación o violencia.

En general, es más seguro llevar al paciente de regreso a la cama, momento en el que a menudo volverá a dormirse. El sonambulismo se origina en la etapa N3 del sueño NREM, casi siempre en las primeras horas de la noche, y por lo general el EEG muestra la actividad cortical lenta del sueño NREM profundo, aun cuando el paciente se desplaza por el lugar. Este trastorno es más frecuente en niños y adolescentes, edades en las que estas etapas del sueño son más firmes. Cerca del 15% de los niños padecen sonambulismo ocasional y persiste en casi 1% siendo adultos. Por lo general, los episodios son aislados, aunque pueden ser recurrentes en 1 a 6% de los pacientes. Se desconoce la causa, aunque tiene una base familiar en cerca de un tercio de los casos. El sonambulismo puede agravarse con el sueño insuficiente, lo cual causa un incremento en el sueño NREM profundo; por el alcohol y por el estrés. Cuando estos factores existen, deben corregirse. Pequeños estudios han mostrado cierta eficacia de los antidepresivos y benzodiacepinas; las técnicas de relajación y la hipnosis también pueden ser útiles. Los pacientes y sus familias deben mejorar la seguridad de la casa (p. ej., cambiar puertas de vidrio, retirar mesas bajas para evitar tropiezos) para reducir la probabilidad de lesión en caso de sonambulismo.

Terrores nocturnos Ocurren sobre todo en niños pequeños en las primeras horas del sueño, en la etapa N3 del sueño NREM. El niño a menudo se sienta dormido y grita, con signos de estimulación autonómica como transpiración, taquicardia, midriasis e hiperventilación. A veces es difícil despertar al individuo, que rara vez recuerda el episodio al despertar por la mañana. Por lo general, el tratamiento consiste en tranquilizar a los padres, ya que el trastorno es benigno y se autolimita, y como el sonambulismo, puede mejorar si se evita la falta de sueño.

Enuresis durante el sueño La enuresis, como el sonambulismo y los terrores nocturnos, es otra parasomnia que ocurre en los jóvenes durante el sueño. Antes de los cinco o seis años, la enuresis nocturna debe considerarse un rasgo normal del desarrollo. El problema casi siempre mejora espontáneamente hacia la pubertad, su prevalencia en la adolescencia tardía es de 1-3% y es rara en la adultez. El tratamiento consiste en ejercicios para entrenamiento vesical y terapia conductual. La farmacoterapia sintomática casi siempre se aplica a los adultos, se usa desmopresina (0.2 mg a la hora de acostarse), cloruro de oxibutinina (5 mg al acostarse) o imipramina (10 a 25 mg al ir a dormir). Las causas importantes de enuresis nocturna en pacientes que antes mantuvieron la continencia por seis a 12 meses incluyen infección o malformaciones urinarias, lesiones de la cauda equina, epilepsia, apnea durante el sueño y ciertos fármacos.

Bruxismo durante el sueño El bruxismo es el rechinar involuntario y fuerte de los dientes durante el sueño que afecta 10-20% de la población. El paciente casi nunca está consciente del problema. La edad de inicio típica es de 17 a 20 años y la remisión espontánea ocurre hacia los 40 años de edad. Parece tener una distribución equitativa entre ambos sexos. En muchos casos, el diagnostico se hace durante un examen dental, el daño es menor y no está indicado el tratamiento. En los casos más graves, es necesario un protector dental para prevenir la lesión de los dientes. El tratamiento del estrés, las benzodiacepinas y la biorretroalimentación pueden ser modalidades útiles si el bruxismo constituye una manifestación de sobretensión psicológica.

Trastorno conductual durante el sueño REM (RBD) El RBD (video 27-2) es distinto a otras parasomnias, ya que ocurre durante el sueño REM. El paciente o el compañero de cama casi siempre refiere comportamiento agitado o violento durante el sueño y al despertar, el individuo a menudo recuerda un sueño que acompañó a los movimientos. Durante el sueño REM normal, casi todos los músculos esqueléticos se paralizan, pero en pacientes con RBD, el polisomnograma a menudo muestra movimientos de las extremidades durante el sueño REM que duran segundos a minutos. Los movimientos pueden ser violentos y no es frecuente que el paciente o su compañero(a) de cama sufra lesiones.

La prevalencia de RBD aumenta con los años, y afecta en promedio a 2% de los adultos de más de 70 años, y su frecuencia es del doble en varones. Muchos de los pacientes tuvieron o tendrán algún trastorno neurodegenerativo. En término de 12 años de haber comenzado la enfermedad, la mitad de los pacientes de RBD termina por mostrar una sinucleinopatía como la enfermedad de Parkinson (cap. 427) o demencia senil con cuerpos de Lewy (cap. 426), o a veces atrofia sistémica múltiple (cap. 432), y más de 90% terminan por mostrar una sinucleinopatía, al cumplir 25 años aproximadamente. Puede detectarse sinucleína α en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con RBD y se asocia con aumento en el riesgo de desarrollar este trastorno. El RBD puede ocurrir en pacientes que toman antidepresivos y, en algunos, estos fármacos descubren este indicador temprano de la neurodegeneración. Es probable que las alteraciones de las sinucleína causen pérdida neuronal en regiones del tronco encefálico que regulan la atonía muscular durante el sueño REM, y la pérdida de estas neuronas permite los movimientos durante esta etapa del sueño. El RBD también ocurre en casi 30% de los pacientes con narcolepsia, pero quizá la causa subyacente sea distinta y estos individuos no parecen tener mayor riesgo de un trastorno neurodegenerativo.

Muchos pacientes con RBD tienen mejoría sostenida con clonazepam (0.5 a 2.0 mg al acostarse).³ La melatonina en dosis de hasta 9 mg por la noche también puede evitar los ataques.

TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO DEL SUEÑO

Un subgrupo de pacientes con insomnio o hipersomnia tiene un trastorno en el horario del sueño, y no en la generación del sueño. Los trastornos en el horario del sueño pueden ser orgánicos (por una anormalidad en el marcapasos circadiano) o ambiental/conductual (causado por una alteración en los sincronizadores ambientales). Los tratamientos efectivos pretenden conducir el ritmo circadiano de la propensión al sueño hacia una fase apropiada.

Trastorno por retraso en la fase de sueño y vigilia El DSWPD (delayed sleep-wake phase disorder) se caracteriza por: 1) horarios de inicio del sueño y despertar irremediablemente más tardíos de lo deseado; 2) horarios de sueño real casi a la misma hora todos los días, y 3) si se realiza a la hora habitual del sueño tardío, el polisomnograma resulta normal (salvo por el inicio tardío del sueño). Los pacientes con este trastorno tienen una fase circadiana endógena más tardía de lo normal, lo cual puede valorarse mediante la medición del inicio de la secreción de melatonina pineal según el ritmo circadiano endógeno en sangre o saliva; esto se hace en un ambiente con luz tenue, ya que la luz suprime la secreción de melatonina. El inicio de melatonina con luz tenue en pacientes con DSWPD casi siempre ocurre más tarde de lo normal, que es alrededor de las 8:00 o 9:00 p.m. (o sea, 1-2 h antes de la hora habitual para acostarse). Estos pacientes tienden a ser adultos jóvenes. El retraso en la fase del ritmo circadiano puede deberse a: 1) un periodo intrínseco demasiado largo, determinado por causas genéticas, del marcapaso circadiano endógeno; 2) menor capacidad del marcapaso para anticipar la fase; 3) menor ritmo de acumulación del impulso del sueño homeostático durante la vigilia, o 4) un horario previo de sueño y vigilia irregular, caracterizado por noches frecuentes en las que el sujeto elige permanecer despierto y expuesto a luz artificial hasta mucho después de la medianoche (por razones personales, sociales, escolares o laborales). En la mayoría de los casos, es difícil distinguir entre estos factores, ya que los pacientes con un retraso en la fase circadiana causado por factores conductuales o biológicos muestran un retraso similar en el inicio de melatonina con luz tenue, lo que en ambos casos dificulta dormirse a la hora deseada.

El comienzo tardío de la secreción de melatonina durante la luz tenue permite diferenciar DSWD de otras formas de insomnio durante la conciliación del sueño.

El DSWPD es un trastorno autoperpetuado que puede persistir por años y quizá no responda a los intentos por restablecer los horarios normales del sueño. Los métodos terapéuticos que incluyen fototerapia con luz combinada con azul por la mañana y administración de melatonina por las noches parecen prometedores en estos individuos, aunque la tasa de recaída es alta.

Trastorno por avance de la fase de sueño y vigilia El ASWPD (advanced sleep-wake phase disorder) es lo contrario del DSWPD. Lo más frecuente es que este síndrome se observe en ancianos, 15% de los cuales refiere que no puede dormir después de las 5:00 a.m., el 30% se queja de que despierta demasiado temprano varias veces por semana. Los sujetos con ASWPD tienen somnolencia durante la tarde, incluso en situaciones sociales. El horario del sueño y vigilia en las personas con ASWPD puede interferir con su vida social normal. Los pacientes con este trastorno en el ritmo circadiano del sueño pueden distinguirse de los que despiertan temprano debido a insomnio porque los sujetos con ASWPD muestran inicio temprano de la secreción de melatonina con luz tenue.

Además del ASWPD relacionado con la edad hay reportes de una variante familiar de inicio temprano de este trastorno. En dos familias en las que el ASWPD se heredó con patrón autosómico dominante, el síndrome se debía a una mutación de aminoácido en un componente del reloj circadiano (en el dominio de unión con la caseína cinasa de PER2 en una familia y en la caseína cinasa Iδ en la otra) que alteraba el periodo circadiano. Los pacientes con ASWPD pueden beneficiarse con fototerapia con luz brillante o con luz combinada con azul durante las horas de la tarde para reajustar el marcapaso circadiano a una hora más avanzada.

Trastorno por ritmo de sueño y vigilia no de 24 h El N24SWRD (non-24 h sleep-wake rhythm disorder) puede ocurrir cuando se altera la señal sincronizadora primaria (o sea, el ciclo de luz y oscuridad) del ambiente al marcapaso circadiano (como ocurre en muchas personas ciegas sin percepción de la luz). También se produce cuando la capacidad máxima para anticipar la fase del marcapaso circadiano no puede ajustarse a la diferencia entre el día geofísico de 24 h y el periodo intrínseco del marcapaso circadiano del sujeto, lo que conduce a la pérdida de la sincronía con el día de 24 h. El sueño de muchos ciegos que tienen N24SWRD se limita a las horas nocturnas y ello se debe a las exigencias sociales y ocupacionales. A pesar de este plan corriente de dormir/despertar, los pacientes afectados de N24SWRD no pueden conservar una relación estable de fase entre los estímulos de salida del marcapaso circadiano no encauzados en las 24 horas del día. En consecuencia, el cuadro inicial de muchos ciegos es el de crisis intermitentes de insomnio.

Cuando los ritmos circadianos de los pacientes con N24SWRD están desfasados del ambiente local, el insomnio nocturno coexiste con somnolencia diurna excesiva. En cambio, cuando los ritmos circadianos endógenos concuerdan con el ambiente local, los síntomas ceden. El intervalo entre las fases sintomáticas puede durar varias semanas a varios meses en pacientes ciegos con N24SWRD, según el periodo de desajuste entre el ritmo desfasado y el día de 24 h. Una dosis baja (0.5 mg) de melatonina nocturna puede mejorar el sueño y en algunos casos induce la sincronización del marcapaso circadiano. En pacientes con vista normal, el N24SWRD a veces es causado por exposición autoescogida a la luz artificial que inadvertidamente "indujo" al marcapasos circadiano a seguir un plan >24 h, y el cuadro inicial en tales personas es de un perfil cada vez mayor de retrasos sucesivos en el momento en que comienzan a dormir, y evolucionan al incorporarse y abandonar dicha fase con la hora local, un cuadro clínico inicial que pocas veces se observa en ciegos con N24SWRD.

Trastorno por cambio de turno laboral Más de siete millones de trabajadores en Estados Unidos laboran de manera regular por las noches, ya sea con horarios permanentes o rotativos. Muchos más comienzan el traslado al trabajo o la escuela entre las 4:00 y las 7:00 a.m., ya que se trasladan de una comunidad a otra y luego trabajan durante un horario del día en que debían estar dormidos. Además, cada semana millones de trabajadores y estudiantes "diurnos" permanecen despiertos por la noche o despiertan muy temprano por la mañana para trabajar o estudiar y cumplir con los plazos de las tareas laborales o escolares, conducen largas distancias, compiten en eventos deportivos o participan en actividades recreativas. Estos horarios pueden producir falta de sueño y desajuste entre los ritmos circadianos y el ciclo de sueño-vigilia.

Por lo general, el sistema de horario circadiano no se adapta con éxito a los horarios invertidos necesarios para trabajar por la noche o el avance de la fase necesario para el inicio a primeras horas de la mañana (4:00 a 7:00 a.m.). Esto causa una desalineación entre el horario deseado de trabajo-reposo y las señales del marcapaso, lo que causa sueño diurno anormal en la mayoría de los individuos. Los factores contribuyentes son las horas excesivas de trabajo (por día o por semana); el tiempo insuficiente de descanso entre días consecutivos de trabajo o escuela, y los viajes que cruzan varios meridianos. La deficiencia de sueño, el aumento en el tiempo de vigilia antes del trabajo y el desajuste de la fase circadiana reducen el estado de alerta y el desempeño, aumentan el tiempo de reacción e incrementan el riesgo de lapsos en el desempeño, lo que genera mayores riesgos de seguridad entre los trabajadores nocturnos y otras personas con privación de sueño. El trastorno del sueño casi duplica el riesgo de un accidente letal en el trabajo. Quienes permanecen en el turno nocturno por largo tiempo tienen tasas más altas de cáncer mamario, colorrectal y prostático, así como de trastornos cardiacos, gastrointestinales y reproductivos. La Organización Mundial de la Salud aumentó el trabajo en el turno nocturno a la lista de probables carcinógenos.

El inicio del sueño se origina en regiones localizadas del cerebro antes de extenderse gradualmente a todo éste conforme se elevan los umbrales sensitivos y se pierde la consciencia. Una persona somnolienta que se esfuerza en mantenerse despierta puede continuar la práctica de tareas motoras rutinarias y conocidas durante el estado de transición entre la vigilia y la etapa N1 del sueño, aunque es incapaz de procesar la información sensitiva del ambiente. Dicha falta de atención proveniente del sueño típicamente dura sólo segundos pero se sabe que a veces persiste por más tiempo. Los operadores de vehículos motorizados que no prestan atención a los signos "prodrómicos" de la somnolencia son especialmente vulnerables a sufrir accidentes de origen hípnico, porque los procesos del dormir lentifican los tiempos de reacción, inducen comportamiento automático, y penetran involuntariamente en las zonas cerebrales del despertar, con consecuencias catastróficas (cada año en Estados Unidos ocurren 6 400 muertes y 50 000 lesiones debilitantes). Por esta razón, un grupo de expertos por consenso ha concluido que las personas que han dormido <2 h en las últimas 24 horas no están aptas para conducir un automóvil. Existe un aumento significativo en el riesgo de accidentes en autopistas, letales para el conductor, relacionados con el sueño a primera hora de la mañana y final de la tarde, coincidentes con los picos bimodales del ritmo diario de tendencia al sueño.

Los médicos residentes constituyen otro grupo de trabajadores con mayor riesgo de accidentes y otras consecuencias adversas por la falta de sueño y desajuste del ritmo circadiano. La programación recurrente de los médicos residentes para trabajar turnos de ≥24 h consecutivas afecta el desempeño psicomotor en grado comparable a la intoxicación alcohólica, duplica el riesgo de faltas de atención entre los médicos residentes de la unidad de cuidados intensivos que trabajan por la noche y aumenta de manera significativa el riesgo de errores médicos graves en esa unidad, incluido un aumento de cinco veces en el riesgo de errores diagnósticos graves. Cerca de 20% de los médicos residentes en hospitales refieren haber cometido un error, relacionado con la fatiga, que lesionó a un paciente y 5% admite haber cometido un error por estar fatigado que derivó en la muerte de un paciente. Además, el trabajar por más de 24 h consecutivas eleva el riesgo de lesiones percutáneas y aumenta a más del doble el riesgo de accidentes de tránsito al trasladarse a casa. Por esto, en 2008 la National Academy of Medicine concluyó que la programación de los médicos residentes para trabajar más de 16 h seguidas es una práctica peligrosa para ellos y para sus pacientes.

Entre 5-15% de las personas programadas para trabajar por la noche o en las primeras horas de la mañana tiene dificultades mucho mayores al promedio para mantenerse despiertos durante el trabajo nocturno y para dormir durante el día; en estas personas se diagnostica trastorno por cambio de turno laboral (SWD, shift-work disorder) crónico y grave. Las personas con este trastorno tienen somnolencia excesiva durante el trabajo por la noche o en las primeras horas de la mañana e insomnio durante el sueño diurno, que el médico considera clínicamente relevante; también se acompaña de un mayor riesgo de accidentes relacionados con el sueño y con algunas de las enfermedades vinculadas con el trabajo nocturno. Las personas con SWD crónico y grave tienen somnolencia intensa durante el trabajo. En realidad, sus latencias de sueño durante el trabajo nocturno es de sólo 2 min, en promedio, comparable con la duración media de la latencia del sueño en pacientes con narcolepsia o apnea grave durante el sueño diurno.

TRATAMIENTO

Trastorno por desfase horario (jet lag) Cada año, más de 60 millones de personas viajan de una zona horaria a otra, lo que a menudo causa somnolencia diurna excesiva, insomnio para inicio del sueño y despertares frecuentes durante el sueño, sobre todo en la segunda mitad de la noche. El síndrome es transitorio, casi siempre dura dos a 14 días, según el número de zonas horarias cruzadas, la dirección del viaje, y la edad del viajero y su capacidad para cambiar de fase. Los viajeros que pasan tiempo en exteriores en el sitio de destino se adaptan con más rapidez que los que permanecen en habitaciones de hotel, quizá por la exposición a luz más brillante (ambiental). La prevención de la falta de sueño precedente y las siestas durante la tarde previa a un viaje nocturno pueden reducir las dificultades relacionadas con la vigilia prolongada. Los estudios de laboratorio sugieren que las dosis bajas de melatonina pueden mejorar la eficiencia del sueño, pero sólo si se toman cuando la concentración de melatonina endógena es baja (o sea, durante el tiempo diurno biológico).

Además del desfase horario causado por el viaje a través de varias zonas horarias, muchos pacientes refieren un patrón conductual que se denomina desfase horario social, en el que los horarios para acostarse a dormir y despertar los fines de semana o días festivos se retrasan 4 a 8 h con respecto a los horarios en días laborales. Dicho desplazamiento repetitivo del momento ciclo sueño/despertar es común en adolescentes y adultos jóvenes y se acompaña de retraso en las fases circadianas, insomnios que comienzan en la inducción del sueño, somnolencia diurna excesiva, deficiente rendimiento escolar y mayor riesgo de obesidad y síntomas de depresión psíquica.

IMPLICACIONES MÉDICAS DEL RITMO CIRCADIANO

Hay informes de variaciones circadianas notables en la incidencia del infarto miocárdico agudo, muerte súbita cardiaca y apoplejía, las principales causas de muerte en Estados Unidos. La tendencia a la agregación plaquetaria aumenta en las primeras horas de la mañana, lo que coincide con la mayor incidencia de problemas cardiovasculares. La alteración circadiana recurrente combinada con la deficiencia crónica de sueño, como la que ocurre durante el trabajo nocturno, se relaciona con aumento en las concentraciones plasmáticas de glucosa después de una comida por la secreción pancreática insuficiente de insulina. Los trabajadores del turno nocturno con glucemia elevada en ayuno tienen mayor riesgo de evolucionar a la diabetes. La presión sanguínea de los trabajadores nocturnos con apnea durante el sueño es más alta que la de los que trabajan durante el día. La mejor comprensión de la posible participación del ritmo circadiano en la desestabilización aguda de una enfermedad crónica, como la aterosclerosis, podría mejorar el conocimiento de su fisiopatología.

Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos también pueden alterarse por la hora del día en que se recopilan los datos. Los ejemplos incluyen: presión sanguínea, temperatura corporal, prueba de supresión con dexametasona y la concentración de cortisol plasmático. Hay informes de que el horario de administración de la quimioterapia tiene un efecto en el resultado del tratamiento. Además, tanto la toxicidad como la eficacia de los fármacos varían según la hora del día. Por ejemplo, se ha observado una diferencia de más de cinco veces en las tasas de mortalidad después de administrar compuestos tóxicos a animales de experimentación en distintas horas del día. Los anestésicos son muy sensibles a los efectos de la hora del día. Por último, el médico debe estar consciente de los riesgos de salud pública relacionados con las demandas crecientes que imponen los horarios de 24 h, los siete días de la semana en una sociedad que no duerme.

AGRADECIMIENTO

John W. Winkelman, MD, PhD y Gary S. Richardson, MD contribuyeron a este capítulo en la edición previa y se conservó parte del material de ese capítulo.