Capítulo 29: Trastornos del olfato y el gusto

Todos los compuestos químicos ambientales necesarios para la vida entran en el organismo por la nariz y la boca. Los sentidos del olfato (olfacción) y el gusto (sabor) regulan esos compuestos, determinan el sabor y la palatabilidad de los alimentos y bebidas, y advierten sobre condiciones ambientales peligrosas, como incendios, contaminación del aire, fugas de gas natural y alimentos cargados de bacterias. Estos sentidos contribuyen en gran medida a la calidad de vida y su disfunción puede tener consecuencias físicas o psicológicas adversas. En consecuencia, en una investigación longitudinal reciente realizada en 1 162 ancianos sin demencia senil se observó que, después de eliminar el componente de desorientación, las personas con las calificaciones menores basales en las pruebas olfatorias mostraron una cifra de mortalidad de 45% en un lapso de cuatro años, en comparación con una cifra equivalente de 18% para individuos cuyas calificaciones en dichas pruebas fueron las más altas. Es importante que el médico conozca los principios básicos de estos sentidos en la salud y la enfermedad, ya que miles de pacientes se presentan a los consultorios médicos cada año con disfunción quimiosensitiva. Entre los avances más importantes de la neurología figura el descubrimiento de que la hipofunción olfatoria puede ser el primer signo de enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer (AD, Alzheimer's disease) y la enfermedad de Parkinson (PD, Parkinson's disease), lo que indicaría una fase "preclínica".

Sentido del olfato

Las sustancias odoríferas penetran en la porción anterior de las vías nasales durante la inspiración y el olfateo activo, y llegan a la zona retronasal (nasofaringe) durante la deglución. Después de alcanzar las regiones más altas de la cavidad nasal, se disuelven en el moco olfatorio y se difunden o transportan por proteínas especializadas a los receptores en los cilios de las células receptoras olfatorias. Cilios, dendritas, cuerpos celulares y segmentos proximales de los axones de estas células bipolares se hallan dentro de un neuroepitelio especializado que cubre la lámina cribiforme, la parte superior del tabique nasal, el cornete superior y los sectores del cornete medio (fig. 29-1). En los cilios de las células receptoras se expresan cerca de 400 tipos de receptores de olor acoplados a proteína G (GPCR, G-protein-coupled odor receptors), pero en una célula particular sólo se expresa un tipo de ellos. Otros más, incluidos los que corresponden a las aminas minoritarias y miembros de la familia del dominio 4 transmembrana distinto de GPCR, es decir, la subfamilia A (MS4A) de proteínas, aparecen también en algunas células receptoras. Dicha abundancia de células receptoras no existe en ningún otro sistema sensitivo. Cuando se dañan, las células receptoras pueden reponerse con células madre cercanas a la membrana basal. Por desgracia, a menudo esta sustitución es incompleta.

Después de confluir en haces rodeados de células similares a las gliales que forman una vaina (llamadas hilos), los axones de las células receptoras pasan a través de la lámina cribiforme hasta los bulbos olfatorios, donde hacen sinapsis con las dendritas de otros tipos celulares dentro de los glomérulos (fig. 29-2). Estas estructuras esféricas, que conforman una capa distintiva del bulbo olfatorio, son sitios de convergencia de la información, ya que entran muchas más fibras de las que salen. Las células receptoras que expresan el mismo tipo de receptor se proyectan en los mismos glomérulos, lo cual hace que cada glomérulo sea una unidad funcional. Las neuronas de proyección principales del aparato olfatorio, las células mitrales y las células en penacho emiten dendritas primarias a los glomérulos que se conectan no sólo con los axones de las células receptoras entrantes, sino con las dendritas de las células periglomerulares. La actividad de las células mitrales y en penacho la modulan las células periglomerulares, las dendritas secundarias de otras células mitrales o en penacho y las células granulares, las más abundantes en el bulbo. Estas últimas células, cuyo transmisor principal es el ácido γ-aminobutírico (GABA, gamma–aminobutyric acid), reciben señales de estructuras cerebrales centrales y modulan las señales eferentes de las células mitrales y en penacho. Resulta interesante que, al igual que las células receptoras olfatorias, algunas células del bulbo pueden sustituirse. Por tanto, los neuroblastos formados dentro de la zona subventricular anterior del cerebro se desplazan por la corriente migratoria rostral y al final se convierten en células granulares y periglomerulares.

Los axones de las células mitrales y en penacho hacen sinapsis dentro de la corteza olfatoria secundaria que comprende en buena proporción la corteza olfatoria primaria (POC, primary olfactory cortex) (fig. 29-3). La POC se define como el conjunto de estructuras corticales que reciben proyecciones directas del bulbo olfatorio, en especial de las cortezas piriforme y entorrinal. Aunque la olfacción es singular dado que sus proyecciones aferentes iniciales evitan el paso por el tálamo, las personas con daño talámico pueden sufrir deficiencias olfatorias, sobre todo para la identificación de olores. Es posible que estos déficits reflejen la afectación de conexiones talámicas entre las cortezas olfatoria primaria y orbitofrontal, en las que se produce la identificación de los olores. Los estrechos vínculos anatómicos entre el aparato olfatorio y la amígdala, el hipocampo y el hipotálamo ayudan a explicar las relaciones esenciales entre la percepción del olor y las funciones cognitivas, como memoria, motivación, excitación, actividad autónoma, digestión y sexo.

Sentido del gusto

Los saborizantes se perciben en células receptoras especializadas situadas en las papilas gustativas: pequeñas estructuras segmentadas parecidas a toronjas en los bordes laterales y el dorso de la lengua, el techo de la boca, la faringe, la laringe y la parte superior del esófago (fig. 29-4). Las papilas gustativas linguales se hallan dentro de protuberancias bien definidas llamadas papilas fungiformes, foliadas y circunvaladas. Después de disolverse en un líquido, los saborizantes entran por la abertura de la papila gustativa, el poro gustativo, y se unen con receptores en las microvellosidades, pequeñas extensiones de las células receptoras dentro de cada papila gustativa. Esta unión cambia el potencial eléctrico de la célula gustativa, lo cual induce la liberación de neurotransmisor hacia las neuronas gustativas de primer orden. Aunque los seres humanos tienen ~7 500 papilas gustativas, no todas contienen células sensibles a los sabores; algunas sólo contienen una clase de receptor (p. ej., células reactivas sólo a azúcares), mientras que otras poseen células sensibles a más de una clase. El número de células receptoras gustativas por papila varía desde cero hasta muchas más de 100. Una pequeña familia de tres receptores acoplados a la proteína G (GPCR, G-protein-coupled receptors) (T1R1, T1R2 y T1R3) media las sensaciones gustativas dulce y sabroso. En contraste, las sensaciones amargas dependen de los receptores T2R, una familia de ~30 GPCR expresada en células distintas de las que expresan los receptores para dulce y sabroso. Los receptores T2R perciben una amplia variedad de sustancias amargas, pero no distinguen entre ellas. Los saborizantes ácidos se perciben en el receptor PKD2L1, un miembro de la familia de la proteína de potencial de receptor transitorio (TRP, transient receptor potential). La percepción de las sensaciones saladas, como las que induce el cloruro de sodio, se originan por la entrada de iones Na⁺ a las células a través de conductos especializados en la membrana, como el conducto de Na⁺ sensible a amilorida.

En estudios recientes se observó que los receptores encargados de los sabores amargo y dulce también aparecían en otros sitios, de modo predominante en el aparato digestivo y las vías respiratorias. Este importante descubrimiento generalizó el concepto de quimiorrecepción vinculada con el gusto a zonas del cuerpo fuera de la boca y la faringe, con una subunidad α de proteína G específica del gusto, la denominada gustoducina α, expresada en las llamadas células en cepillo que aparecen de manera específica dentro de la tráquea, el pulmón, el páncreas y la vesícula biliar. Las células en cepillo poseen abundante sintasa de óxido nítrico (NO), conocida por defender contra microorganismos xenobióticos, proteger a la mucosa de lesiones inducidas por ácido y, en el caso del tubo digestivo, estimular las neuronas aferentes vagales y esplácnicas. Más aún, el óxido nítrico actúa en células cercanas que incluyen las enteroendocrinas, las del epitelio de absorción o secretor, los vasos de la mucosa y las células del sistema inmunitario. En el tubo digestivo y en líneas de células enteroendocrinas se han identificado miembros de la familia T2R de receptores de lo amargo y de receptores de lo dulce de la familia T1R. En algunos casos, tales receptores son importantes para el metabolismo, en el que los receptores T1R3 y la gustoducina intervienen decisivamente en la percepción y transporte de azúcares y alimentos desde el interior del intestino hasta los enterocitos encargados de la absorción a través de un transportador de glucosa dependiente de sodio, y en la regulación de la liberación hormonal desde células enteroendocrinas intestinales. En otros casos, dichos receptores pueden ser importantes para la protección de las vías respiratorias; hay diversos receptores T2R de lo amargo en los cilios móviles de estas vías en personas que reaccionan a compuestos amargos con incremento de la frecuencia de sus pulsaciones. Un receptor específico T2R38 del gusto se expresa en el epitelio de las vías respiratorias altas de individuos que reaccionan a las moléculas de lactona de acilmonoserina sensibles a cuórum secretadas por Pseudomonas aeruginosa y otras bacterias gramnegativas. Las diferencias en la funcionalidad de T2R38, en nexo con el genotipo TAS2R38, guardan relación con la susceptibilidad a infecciones de las vías respiratorias superiores.

La información gustativa se transmite al cerebro a través de tres pares craneales (CN, cranial nerves): el CN VII (nervio facial, que incluye al nervio intermedio y sus ramas, los nervios petroso mayor y la cuerda del tímpano); el CN IX (nervio glosofaríngeo) y el CN X (nervio vago) (fig. 29-5). El CN VII inerva la parte anterior de la lengua y todo el paladar blando, el CN IX la parte posterior de la lengua y el CN X la superficie laríngea de la epiglotis, la laringe y la porción proximal del esófago. La rama mandibular del CN V (V₃) transmite información somatosensitiva (p. ej., tacto, ardor, enfriamiento, irritación) al cerebro. Aunque en términos técnicos no es un nervio gustativo, el CN V comparte vías nerviosas primarias con muchas de las fibras nerviosas gustativas y agrega las sensaciones de temperatura, textura, acritud y carácter condimentado a la experiencia gustativa. El nervio cuerda del tímpano es notable por su trayecto recurrente por el conducto facial en la porción petrosa del hueso temporal; dicho nervio pasa por el oído medio, luego sale del cráneo por la fisura petrotimpánica, donde se une con el nervio lingual (ramas del CN V) cerca de la lengua. Este nervio también lleva fibras parasimpáticas a las glándulas submandibular y sublingual, mientras que el nervio petroso mayor inerva a las glándulas palatinas, lo cual influye en la producción de saliva.

Los axones de las células de proyección que hacen sinapsis con las papilas gustativas entran en la porción rostral del núcleo del haz solitario (NTS, nucleus of the solitary tract) dentro del bulbo raquídeo del tallo encefálico (fig. 29-5). Desde el NTS, las neuronas se proyectan a una división del núcleo talámico ventroposteromedial a través del lemnisco medio. Desde ahí se emiten proyecciones a la parte rostral del opérculo frontal y la ínsula adyacente, una región cerebral considerada la corteza gustativa primaria. Las proyecciones de esta última se dirigen luego hacia la corteza gustativa secundaria, que es la corteza orbitofrontal caudolateral. Esta región cerebral participa en la identificación consciente de las cualidades gustativas. Además, como contiene células que se activan por varias modalidades sensitivas, es probable que sea un centro para establecer el "sabor".

La capacidad para oler está influida por la edad, género, salud general, nutrición, tabaquismo y estado reproductivo. Las mujeres casi siempre tienen mejores resultados en pruebas de función olfatoria que los varones y conservan la función olfatoria normal hasta una edad más avanzada.

Son variables las prevalencias de la disfunción olfatoria en la población general; en un análisis transversal reciente de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 2013-2014) se detectó una prevalencia global de 13.5%. Sin embargo, al parecer en >50% de la población de 65 a 80 años de vida y en 75% de los individuos mayores se identifican notables decrementos en la capacidad olfatoria (fig. 29-6). Esta presbiosmia ayuda a explicar por qué muchos ancianos refieren que la comida es insípida, un problema que puede causar trastornos nutricionales. Esto también explica por qué una cantidad desproporcionada de ancianos muere por intoxicación accidental con gas. En el cuadro 29-1 se presenta una lista relativamente completa de las situaciones y los trastornos que se han vinculado con disfunción olfatoria.

Además del envejecimiento, las tres causas identificables más frecuentes de hiposmia prolongada o permanente son, en orden de frecuencia, infecciones respiratorias altas graves, traumatismo encefálico y rinosinusitis crónica. La base fisiológica de la mayor parte de las hiposmias consecutivas a traumatismos es el desgarro y la cicatrización subsiguiente de los hilos olfatorios al pasar de la cavidad nasal a la craneal. No es necesario que la lámina cribiforme tenga fracturas o alteraciones para perder el olfato. La gravedad del traumatismo, indicada por la calificación baja en la escala del coma de Glasgow al momento de la presentación y la duración de la amnesia postraumática, se relaciona con mayor riesgo de daño olfatorio. Menos de 10% de los pacientes anósmicos luego de sufrir un traumatismo recupera la función normal para su edad con el tiempo; esto se incrementa casi hasta 25% en los que tienen una pérdida subtotal. Las infecciones respiratorias superiores, como el resfriado común, gripe (influenza), neumonía o VIH, pueden dañar de forma directa y permanente el epitelio olfatorio por disminución del número de receptores, daño a los cilios en las células receptoras restantes e inducción de la sustitución del epitelio sensitivo por epitelio respiratorio. La hiposmia por rinosinusitis crónica se vincula con la gravedad de la enfermedad; la mayor atenuación ocurre cuando coexisten rinosinusitis y poliposis. Aunque el tratamiento glucocorticoide sistémico casi siempre puede inducir mejoría funcional a corto plazo, en promedio no recupera los valores en la calificación de olfacción, lo cual implica que hay pérdida neurológica permanente o que los glucocorticoides sistémicos por un periodo corto no mitigan la inflamación. Está bien sustentado que la microinflamación en el epitelio de apariencia normal puede influir en la función olfatoria.

Diversas afecciones neurodegenerativas se acompañan de deficiencia olfatoria, entre ellas PD, AD, enfermedad de Huntington, complejo de parkinsonismo-demencia de Guam, demencia con cuerpos de Lewy, atrofia sistémica múltiple, degeneración corticobasal, demencia frontotemporal y síndrome de Down; la hiposmia también puede aparecer en el trastorno hípnico conductual idiopático de movimientos oculares rápidos (iRBD, idiopathic rapid eye movement [REM] behavioral sleep disorder), y también en la esclerosis múltiple proveniente de lesiones dentro de las estructuras vinculadas con el olfato. La disminución del olfato en casos de PD aparece a menudo varios años antes de confirmar el diagnóstico clínico y su trastorno. En casos estadificados, los datos de estudios de la secuencia de la formación de agregados anormales de α-sinucleína y cuerpos de Lewy sugieren que los bulbos olfatorios pueden ser, junto con el núcleo dorsomotor del vago, el primer sitio de daño neuronal en la enfermedad de Parkinson. En estudios de necropsia de individuos con signos leves "presintomáticos" de AD, la función más deficiente del olfato se vinculó con mayores alteraciones propias de AD. La hiposmia es más notoria en pacientes con manifestaciones clínicas tempranas de demencia con cuerpos de Lewy que en aquéllos con AD leve. Un hecho interesante es que dicha hiposmia es mínima o nula en la parálisis supranuclear progresiva y en el parkinsonismo inducido por 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina. En la actualidad se desconocen las contribuciones relativas de las alteraciones específicas de enfermedades o el daño diferencial de los sistemas neuromoduladores/neurotransmisores del prosencéfalo para explicar los grados diferentes de disfunción olfatoria entre las diversas enfermedades neurodegenerativas.

Muchas veces, la hiposmia identificada en el iRBD tiene la misma magnitud que la observada en la PD. Esto es de interés particular para los médicos, ya que los pacientes con iRBD desarrollan con frecuencia PD e hiposmia. El trastorno del comportamiento REM no sólo se observa en esta modalidad idiopática, sino también puede relacionarse con narcolepsia (cap. 27). Un estudio en pacientes narcolépticos, con o sin trastorno del comportamiento REM, demostró que la narcolepsia se relaciona con daños notorios de la función olfatoria, al margen del trastorno del comportamiento REM. Se piensa que la narcolepsia y la cataplexia se explican por la desaparición de neuronas hipotalámicas que expresan orexinas (conocidas también como hipocretinas). Las neuronas que contienen orexina en el hipotálamo emiten proyecciones por el aparato olfatorio (del epitelio olfatorio a la corteza olfatoria), y el daño a estas proyecciones que contienen orexina podría ser un mecanismo subyacente para la función olfatoria deficiente en pacientes narcolépticos. La administración de orexina A (hipocretina 1) intranasal parece mejorar la olfacción, lo cual apoya la idea de que el daño olfatorio leve no sólo es una manifestación primaria de la narcolepsia con cataplejías, sino también que una deficiencia de orexina puede ser parte fundamental del mecanismo de la pérdida.

La mayoría de los pacientes que se presentan con quejas de disfunción gustativa muestra hiposmia no gustativa. Esto ocurre porque la mayor parte de los sabores atribuidos al sentido del gusto en realidad depende de la estimulación retronasal de los receptores olfatorios durante la deglución. Como se indicó antes, las papilas gustativas sólo median sensaciones básicas, como dulce, ácido, amargo, salado y sabroso. El daño notable en la función gustativa bucal general es inusual fuera de los trastornos metabólicos generalizados o del uso sistémico de algunos fármacos, ya que las papilas gustativas se regeneran y el daño periférico sólo requeriría la afectación de múltiples vías de pares craneales. La función gustativa recibe la influencia de factores como la edad, alimentación, tabaquismo, consumo de fármacos y otros factores propios de cada persona: 1) liberación de materiales con mal sabor en la cavidad bucal por trastornos médicos en ese sitio (p. ej., gingivitis, sialadenitis purulenta) o dispositivos protésicos; 2) problemas de transporte de los elementos gustatorios a las yemas gustativas (p. ej., xerostomía, infecciones o cuadros inflamatorios de la mucosa bucolingual); 3) lesiones de las propias papilas gustativas (p. ej., la observada por traumatismo local, carcinomas invasores); 4) daño de las vías nerviosas que llegan a las papilas gustativas (p. ej., algunas infecciones del oído medio); 5) lesión de estructuras centrales (p. ej., esclerosis múltiple, tumores, epilepsia, accidentes cerebrovasculares), y 6) alteraciones sistémicas del metabolismo (p. ej., diabetes, tiroidopatías, fármacos). A diferencia del séptimo par craneal, el trayecto del noveno está protegido relativamente, aunque pueden ocasionar daño selectivo intervenciones yatrógenas como la amigdalectomía, broncoscopia, laringoscopia, intubación endotraqueal y radioterapia. El daño del séptimo par es casi siempre efecto de mastoidectomía, timpanoplastia y estapedectomía, y en algunos casos induce sensaciones metálicas persistentes (regusto). La parálisis de Bell (cap. 433) es una de las causas más frecuentes de daño del séptimo par que ocasiona alteraciones del gusto. De modo ocasional las migrañas (cap. 422) se acompañan de un pródromo gustativo o aura y en algunos casos ciertas sustancias de prueba de sabor desencadenan una crisis migrañosa. Como dato interesante, surge disgeusia en algunos casos del síndrome de boca "ardorosa" (llamado también glosodinia o glosalgia), al igual que la xerostomía y la sed. Es posible que el síndrome de boca ardorosa se vincule con la disfunción del nervio trigémino (V par). Algunas de las causas sugeridas de este síndrome poco conocido pueden ceder con el tratamiento e incluyen: 1) deficiencias nutricionales (p. ej., hierro, ácido fólico, vitaminas B y zinc); 2) diabetes mellitus (quizá predispone a la candidiasis bucal); 3) alergia al material de prótesis dentales; 4) irritación mecánica por prótesis dentales o dispositivos de la boca; 5) movimientos repetitivos de la boca (como impulsar la lengua hacia delante, bruxismo y mandíbula trabada); 6) isquemia de la lengua por arteritis temporal; 7) enfermedad periodontal; 8) esofagitis por reflujo, y 9) lengua "geográfica".

Aunque los fármacos pueden influir en el gusto y el olfato, son más frecuentes las alteraciones gustativas. En realidad, hay informes sobre más de 250 fármacos que alteran la capacidad gustativa. Los principales incluyen antineoplásicos, antirreumáticos, antibióticos y fármacos para la presión arterial. La terbinafina, un antimicótico de uso frecuente, se ha vinculado con trastorno gustativo que dura hasta tres años. En un estudio controlado, casi 66% de los individuos que tomaban eszopiclona experimentó disgeusia amarga, más intensa en las mujeres, siempre relacionada con el inicio de la administración del fármaco y tal vez con una vinculación positiva con las concentraciones sanguíneas y salivales del fármaco. El uso intranasal de geles y aerosoles que contienen zinc (frecuente en profilácticos disponibles en el comercio para infecciones respiratorias virales) se ha referido en la pérdida de la función olfatoria. Todavía es necesario estudiar si su eficacia para prevenir tales infecciones, que son la causa más frecuente de anosmia e hiposmia, rebasa la potencial alteración que causan a la función olfatoria. Con frecuencia, la disgeusia aparece en el contexto de la administración de fármacos que tratan los síntomas del cáncer o los atenúan, con una prevalencia ponderada de 56-76%, según sea el tipo de tratamiento antineoplásico. Se ha obtenido sólo beneficio mínimo con los intentos de evitar problemas del gusto con los medicamentos mencionados, por medio del uso profiláctico de sulfato de zinc o amifostina. Se utilizan algunas veces antiepilépticos para tratar las alteraciones del olfato o el gusto pero se ha informado que el topiramato da lugar a la pérdida reversible de la capacidad de detectar y reconocer sabores y olores durante el tratamiento.

Tal y como ocurre con el olfato, diversos trastornos de índole general afectan al gusto; comprenden insuficiencia renal crónica, hepatopatía en fase terminal, deficiencias de vitaminas y minerales, diabetes mellitus e hipotiroidismo (sólo para señalar unos cuantos). En la diabetes hay al parecer una pérdida progresiva del gusto que comienza con la glucosa y luego se extiende a otros edulcorantes, estímulos salados y después todos los estímulos. Algunos cuadros psiquiátricos se acompañan de alteraciones quimiosensitivas (p. ej., depresión, esquizofrenia y bulimia). Una revisión reciente de las alucinaciones táctiles, gustativas y olfatorias demostró que ningún tipo de esas experiencias es patognomónico de una entidad particular.

El embarazo constituye una situación peculiar en cuanto a la función gustativa. En apariencia aumenta la aversión y la intensidad de sabores amargos durante el primer trimestre, lo cual puede ser útil para asegurar que la embarazada rechace tóxicos durante la fase crítica del desarrollo fetal. En forma similar, el incremento relativo de la preferencia por sabores salados y amargos en el segundo y tercer trimestres podría inducir la ingestión de electrólitos muy necesarios para ampliar el volumen de líquidos y servir de apoyo para una dieta variada.

En la mayor parte de los casos, una anamnesis clínica cuidadosa señala la causa probable de un problema quimiosensitivo, incluidas preguntas sobre su naturaleza, inicio, duración y tipología de las fluctuaciones. La hiposmia súbita sugiere la posibilidad de traumatismo encefálico, isquemia, infección o un trastorno psiquiátrico. La hiposmia gradual refleja la aparición y evolución de alguna lesión obstructiva progresiva, aunque dicha disfunción también aparece después de traumatismos craneoencefálicos. La hiposmia intermitente indica la probabilidad de una alteración inflamatoria. Debe preguntarse al paciente sobre posibles fenómenos desencadenantes, como un resfriado o un cuadro de gripe, antes del inicio de los síntomas, ya que casi siempre pasan inadvertidos. También es necesaria la información sobre un traumatismo craneoencefálico, tabaquismo, abuso de drogas y alcohol (p. ej., cocaína intranasal y alcoholismo crónico), exposiciones a plaguicidas y otras sustancias tóxicas e intervenciones médicas. Es importante conocer los fármacos que el paciente utilizaba antes y al momento del inicio de los síntomas, dado que muchos pueden causar trastornos quimiosensitivos. Deben valorarse los padecimientos médicos acompañados de daño olfatorio, como insuficiencia renal, hepatopatía, hipotiroidismo, diabetes o demencia. La pubertad tardía acompañada de anosmia (con o sin anomalías en la línea media craneofacial, sordera y alteraciones renales) sugiere síndrome de Kallmann. Los antecedentes de epistaxis, secreción (clara, purulenta o sanguinolenta), obstrucción nasal, alergias y síntomas somáticos, como cefalea o irritación, pueden tener valor para localizar el problema. Deben formularse preguntas acerca de la memoria, los signos de parkinsonismo y la actividad convulsiva (p. ej., automatismos, episodios de desmayos, auras, ya visto [déjà vu]). Es necesario considerar un litigio pendiente y la posibilidad de fingimiento. Las pruebas modernas de olfacción por selección forzada detectan a los simuladores de respuestas improbables.

Las exploraciones neurológica y otorrinolaringológica, junto con los estudios de imágenes cerebrales y rinosinusales apropiados, ayudan a valorar a los pacientes con quejas olfatorias o gustativas. La exploración neurológica siempre debe enfocarse en la función de los pares craneales, con atención particular en posibles lesiones en la base y el interior del cráneo. Las pruebas de agudeza visual, campo visual y papila óptica contribuyen a detectar tumoraciones intracraneales que elevan la presión intracraneal (papiledema) y atrofia óptica. El síndrome de Foster Kennedy tiene entre sus componentes la hipertensión intracraneal, además de alguna neuropatía que comprime al nervio óptico; entre las causas típicas figuran los meningiomas en el surco olfatorio u otros tumores del lóbulo frontal. La exploración otorrinolaringológica debe incluir una valoración minuciosa de la morfología intranasal y las superficies mucosas. Los pólipos, las tumoraciones y las adherencias de los cornetes al tabique pueden reducir el flujo de aire hasta los receptores olfatorios, ya que la quinta parte del aire inspirado cruza la hendidura olfatoria cuando no hay obstrucción. Los análisis séricos pueden ayudar a identificar trastornos, como diabetes, infección, exposición a metales pesados, deficiencias nutricionales (p. ej., vitaminas B₆ o B₁₂), alergia y enfermedades tiroidea, hepática y renal.

Como ocurre con otros trastornos sensitivos, se recomienda la prueba sensitiva cuantitativa. Los informes personales de los pacientes pueden ser engañosos y algunos de los que se quejan de disfunción quimiosensitiva tienen en realidad función normal para su edad y género. Las pruebas cuantitativas del olfato y el gusto aportan información válida para las compensaciones laborales y otras demandas legales, además de ser una forma de valorar con precisión las intervenciones terapéuticas. Existen varias pruebas olfatorias y gustativas estandarizadas en el comercio. La más usada de éstas, el University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT) de 40 elementos, utiliza normas basadas en los casos de 4 000 individuos normales. Se determinan las disfunciones absoluta (es decir, pérdida leve, moderada, grave, total, fingimiento probable) y relativa (rango de percentil para edad y género). Aunque se cuenta con pruebas electrofisiológicas en algunos centros especializados en olfato y gusto (p. ej., potenciales relacionados con episodio odorífero), estas valoraciones requieren una presentación de estímulos y equipo complejos y rara vez aportan información diagnóstica adicional. Además de los electrogustómetros, ya hay pruebas gustativas químicas comerciales. La mayoría utiliza tiras de papel filtro impregnadas con saborizantes y por lo cual no es necesario preparar un estímulo.

Ante los diversos mecanismos causantes de alteraciones del olfato y el gusto, el tratamiento de los pacientes tiende a ser específico de cada entidad. Por ejemplo, los individuos con hipotiroidismo, diabetes o infecciones suelen beneficiarse de tratamientos específicos para corregir los cuadros primarios que influyen de manera adversa en la quimiorrecepción. Para la mayoría de las personas con pérdida debida a obstrucción o anomalía en el transporte que afecta las regiones nasal y paranasal (p. ej., rinitis alérgica, poliposis, neoplasias intranasales, desviaciones nasales), muchas veces es provechosa la intervención médica o quirúrgica, o ambas. Los tratamientos antimicóticos y antibióticos pueden revertir los problemas gustativos consecutivos a candidiasis u otras infecciones bucales. El lavado bucal con clorohexidina mitiga algunas disgeusias saladas o amargas, tal vez por su potente carga positiva. La xerostomía es un problema presente por el empleo de muchos medicamentos y trastornos; la saliva artificial o los tratamientos orales con pilocarpina pueden ser beneficiosos. Otros métodos para mejorar el flujo salival incluyen la prescripción de mentas, pastillas o goma de mascar sin azúcar. Los intensificadores de sabor (p. ej., glutamato monosódico) pueden optimizar la palatabilidad de los alimentos, pero hay que evitar el uso excesivo de ingredientes que contienen sodio o azúcar, sobre todo si el paciente tiene hipertensión o diabetes. Los fármacos que producen distorsión gustativa deben suspenderse y sustituirse por otros tipos de medicamentos o tratamientos. Como se mencionó ya, los fármacos causan trastornos gustativos mucho más a menudo que olfatorios. Muchos efectos farmacológicos son duraderos y no se revierten con su interrupción por un periodo corto.

Un estudio reciente de intervención quirúrgica sinusal endoscópica en pacientes con rinosinusitis crónica e hiposmia reveló que los pacientes con disfunción olfatoria antes de la cirugía tuvieron una mejoría más notable y sostenida en comparación con individuos con disfunción olfatoria más leve antes de la intervención. En caso de trastornos inflamatorios intranasales y sinusales, como los observados en la alergia, las virosis y los traumatismos, quizá sea útil la administración de glucocorticoides intranasales o sistémicos. Un esquema frecuente es un ciclo corto de prednisona por VO. La aplicación intranasal, según se observó, era menos eficaz, en términos generales, que la sistémica; sin embargo, no se analizaron los efectos de diferentes técnicas de aplicación nasal; por ejemplo, los glucocorticoides intranasales son más eficaces si se aplican en la posición de Moffett (la cabeza en posición inversa, como la adoptada en el borde de la cama, con el puente de la nariz en sentido perpendicular al suelo). Después de un traumatismo craneoencefálico, un ciclo inicial de glucocorticoides puede ayudar a reducir el edema local y el posible depósito nocivo de tejido cicatrizal alrededor de los hilos olfatorios en la lámina cribiforme.

Los tratamientos son limitados para los pacientes con pérdida quimiosensitiva o lesión primaria en las vías nerviosas. No obstante, puede haber recuperación espontánea. En un estudio de vigilancia ulterior en 542 pacientes que se presentaron con hiposmia por diversas causas se identificó una mejoría moderada luego de un promedio de cuatro años en casi 50% de los participantes. Sin embargo, sólo 11% de los individuos anósmicos y 23% de los hipósmicos recuperaron la función normal para su edad. Resulta interesante que el mejor factor predictivo del pronóstico no fue la causa, sino la magnitud de la disfunción al momento de la presentación. Otros factores predictivos comprendieron edad del paciente y tiempo entre el inicio de la disfunción y las pruebas iniciales.

Algunos estudios han señalado que las personas con hiposmia pueden beneficiarse de la inspiración repetida de olores en el transcurso de semanas o meses. El ejemplo común es el de la captación de olores como eucaliptol, citronela, eugenol y alcohol feniletílico antes de acostarse y justo después de levantarse por la mañana. La sustentación de esta medida proviene de estudios en animales que demuestran que la exposición prolongada a olores puede inducir la actividad nerviosa en el bulbo olfatorio. Son escasas las pruebas de que el ácido α-lipoico (400 mg/día), un cofactor esencial de muchos complejos enzimáticos con posibles efectos antioxidantes, pueda ser beneficioso para atenuar la hiposmia después de infecciones por virus en la zona superior del aparato respiratorio. Pese a ello, se necesitan estudios doble ciego para confirmar dicha observación. También se ha sugerido que este ácido es útil en algunos casos de hipogeusia y el síndrome de boca ardorosa.

El uso de zinc y vitamina A en el tratamiento de los trastornos olfatorios es motivo de controversia; no se obtiene mucho beneficio además de reponer las deficiencias ya establecidas. Sin embargo, el zinc mejora la función gustativa necesaria causada por deficiencias hepáticas y los retinoides (derivados bioactivos de la vitamina A) tienen una función esencial en la semivida de las neuronas olfatorias. Un protocolo en el que se infundió zinc con los fármacos para quimioterapia sugirió un posible efecto protector contra la aparición de daño gustativo. Las enfermedades del tubo digestivo no sólo influyen en la función quimiorreceptora, sino también en ocasiones en la absorción de la vitamina B₁₂. Esto puede causar una deficiencia relativa de dicha vitamina, lo cual contribuye en teoría al trastorno de los nervios olfatorios. En las publicaciones de medicina alternativa hay informes de que la vitamina B₂ (riboflavina) y los complementos de magnesio ayudan al tratamiento de la migraña tal vez relacionada con la disfunción olfatoria. La hipovitaminosis D constituye un cofactor de la toxicidad mucocutánea inducida por quimioterápicos y la disgeusia, y por ello la adición de 1 000-2 000 unidades de vitamina D₃ al día puede ser beneficiosa en algunas personas con molestias del olfato y el gusto durante o después de la quimioterapia.

Se ha comunicado que diversos medicamentos se han utilizado con buenos resultados para mejorar los síntomas olfatorios, aunque casi nunca se cuenta con pruebas científicas de peso respecto de su eficacia. La notificación de que la teofilina mejoró la función del olfato no fue comparativa y no tomó en consideración el hecho de que, sin tratamiento, también se produce cierta mejoría significativa; por tal razón, el porcentaje de personas que reaccionaron fue casi el mismo (en promedio 50%) que el observado por otros para demostrar la mejoría espontánea en un periodo similar. Se han prescrito antiepilépticos y algunos antidepresivos (como la amitriptilina) para tratar disosmias y distorsiones del olfato, en particular después de traumatismo craneoencefálico. Como dato irónico, la amitriptilina también figura en la lista de fármacos que pueden distorsionar al final la función del olfato y el gusto, tal vez por sus efectos anticolinérgicos. Los datos de un estudio reciente sugieren que el donepezil, un inhibidor de la acetilcolinesterasa de acción central en la enfermedad de Alzheimer, logró mejoría en los índices de identificación de olores, lo cual se relacionó con las impresiones clínicas globales de cambio en las cuantificaciones de intensidad de la demencia.

Tratamientos alternativos como la acupuntura, la meditación, la terapéutica cognitiva-conductual y el yoga auxilian a los pacientes para superar experiencias incómodas vinculadas con las alteraciones quimiosensitivas y el síndrome de dolor bucal, y a enfrentar los factores de tensión psicosocial que intervienen en la deficiencia. Como dato adicional, también es importante modificar la alimentación y los hábitos del consumo de alimentos. Es posible optimizar la experiencia alimentaria global en un paciente al intensificar otras experiencias sensitivas propias del consumo de un alimento, como su textura, aroma, temperatura y color. En algunos casos se puede agregar a los alimentos un intensificador del sabor como el glutamato monosódico para mejorar la sensación de sabor y estimular la ingestión.

Procedimientos de extrema importancia son la higiene adecuada de la boca y las vías nasales y los cuidados odontológicos corrientes para proteger a los pacientes de trastornos de la boca y las vías nasales que acaban por causar alteraciones quimiosensitivas. Es importante recomendar a la persona que no "compense en exceso" su deficiencia gustativa al agregar demasiada azúcar o sal de mesa. La interrupción del hábito de fumar y la del tabaco masticado es esencial en el tratamiento de cualquier sujeto con alteraciones del olfato, el gusto o ambos y es necesario insistir en tal situación.

Un elemento importante del tratamiento y que muchas veces se pasa por alto se deriva de las pruebas quimiosensitivas mismas. La confirmación o la falta de confirmación de la pérdida son provechosas para los pacientes, quienes llegan a considerarse "locos" ante la falta de apoyo de sus familiares y médicos. En los casos con pérdida menor puede notificarse a los pacientes la probabilidad de un pronóstico más positivo. Un hecho importante es que la prueba cuantitativa pone al problema en una perspectiva general. Por tanto, con frecuencia resulta terapéutico que un individuo de edad avanzada sepa que, si bien su función olfatoria se encuentra atenuada, aún es mejor que la del promedio de su grupo de edad. Sin pruebas, a muchas de estas personas se les dice que el problema sólo es efecto del envejecimiento, sin posibilidad de hacer nada, lo cual en algunos casos conduce a la depresión y la pérdida de autoestima.