Capítulo 119: Recomendaciones de salud para viajes internacionales

Según la United Nations World Tourism Organization, el arribo de turistas internacionales creció de modo notable de 25 millones en 1950 a más de 1 000 millones en 2016; datos limitados sugieren que las únicas áreas sin crecimiento del turismo se encontraban en África. No sólo hay más personas viajando; los viajeros buscan destinos más exóticos y remotos. Además de los recorridos turísticos, los viajes a través de las fronteras también se han incrementado en otros sectores, por ejemplo, para visitas con amigos y parientes en lugares de nacimiento de los viajeros, para inmigración, negocios y trabajo misionero y voluntario. Han aumentado los viajes de países industrializados a países en desarrollo; Asia y las islas del Pacífico, África y el Medio Oriente ahora surgen como destinos. En la figura 119-1 se resume la incidencia mensual de problemas de salud durante viajes a países en vías de desarrollo. Los estudios demuestran que entre 50 y 75% de las personas que efectúan viajes de corta duración a regiones tropicales o subtropicales notifican alguna alteración de la salud. La mayor parte de estos problemas de salud son leves, de manera que sólo 5% necesita atención médica y <1% precisa hospitalización. Si bien los microorganismos infecciosos contribuyen de manera sustancial a la morbilidad de los viajeros, estos microorganismos patógenos sólo generan cerca de 1% de los fallecimientos en esta población. Las enfermedades cardiovasculares y las lesiones son las causas de muerte más frecuentes entre los estadounidenses que viajan, y constituyen 49 y 22%, respectivamente, de todos los fallecimientos. Las tasas de mortalidad por causas cardiovasculares, específicas por edad, son similares a las de las personas que no viajan. Por el contrario, las tasas de mortalidad por lesiones (la mayor parte a consecuencia de accidentes de tránsito, ahogamiento o accidentes de aviación) son superiores en los viajeros. Los accidentes automovilísticos causan >40% de las muertes de viajeros no debidas a enfermedad cardiovascular o enfermedad preexistente.

Las recomendaciones para la conservación de la salud se fundamentan no sólo en el destino del viajero, sino también en una valoración del riesgo, que a su vez está determinado por el estado de salud, el itinerario específico, el propósito del viaje, la estación y las circunstancias de vida durante el viaje. Puede obtenerse información detallada sobre los riesgos específicos por país en las recomendaciones especificadas en la publicación Health Information for International Travel (www.cdc.gov/travel/) de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Debido a la mayor cantidad de personas ancianas y con enfermedades crónicas que viajan a países exóticos, el buen estado de salud para emprender un viaje es un aspecto que preocupa cada vez más (véase "Viajes y huéspedes especiales" más adelante). Como la mayor parte de las cabinas de los aviones comerciales se encuentra presurizada al equivalente de 2 500 m sobre el nivel del mar (lo que corresponde a una PaO₂ de casi 55 mm Hg), es necesario valorar a los individuos con trastornos cardiopulmonares graves antes de que emprendan un viaje. Además, quienes se han sometido recientemente a una intervención quirúrgica o han tenido un infarto del miocardio, apoplejía o trombosis venosa profunda (entre otros problemas), pueden estar en riesgo alto de sufrir reacciones adversas durante los vuelos. El Aerospace Medical Association Air Transport Medical Committee ha publicado un resumen de las recomendaciones vigentes sobre las buenas condiciones físicas para volar (www.asma.org/publications/medical-publications-for-airline-travel). Es aconsejable valorar la salud antes del viaje en los individuos que piensan realizar actividades recreativas particularmente audaces, como alpinismo o buceo.

INMUNIZACIONES PARA VIAJEROS

Las inmunizaciones para viajeros casi siempre se dividen en tres categorías: sistemáticas (vacunaciones de refuerzo para niãos y adultos necesarias independientemente del viaje), obligatorias (vacunaciones exigidas por las disposiciones internacionales para la entrada en ciertas áreas o para cruzar fronteras), y recomendadas (vacunaciones deseables debido a los riesgos relacionados con los viajes). En el cuadro 119-1, se seãalan las vacunas administradas y exigidas a los viajeros.

Inmunizaciones habituales

DIFTERIA, TÉTANOS Y POLIOMIELITIS

La difteria (cap. 145) sigue siendo un problema mundial. Se han producido grandes brotes epidémicos en países que redujeron sus programas públicos de vacunación. Las encuestas serológicas muestran que los anticuerpos del tétanos (cap. 147) no están presentes en muchos estadounidenses, en particular mujeres mayores de 50 aãos. Con el incremento reciente de la frecuencia de tos ferina en los adultos, se recomienda la combinación acelular de difteria-tétanos-tos ferina (Tdap) para adultos como dosis única de sustitución al refuerzo de Td a los 10 aãos.

El riesgo de poliomielitis (cap. 199) para el viajero internacional es muy bajo a pesar de los desafíos que enfrentan los programas de erradicación. El poliovirus silvestre se ha erradicado de casi todo el mundo; Nigeria, Afganistán y Pakistán son los únicos países donde la enfermedad permanece endémica. En realidad, algunas naciones pueden exigir a los viajeros que han estado en su territorio por más de cuatro semanas que demuestren, al momento de salir, que han recibido la vacuna el aão anterior (debido a que esta lista de países cambia, los proveedores deben consultar el sitio de Internet de salud de los viajeros de los CDC en www.cdc.gov/travel). Estudios realizados en Estados Unidos sugieren que 12% de los viajeros adultos no está protegido contra al menos un serogrupo de poliovirus. Los viajes al extranjero ofrecen una oportunidad ideal para actualizar la inmunización contra la poliomielitis.

SARAMPIÓN

El sarampión sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en los países en desarrollo (cap. 200). Varios brotes de la enfermedad ocurridos en Estados Unidos se han relacionado con casos importados, en especial de Europa, donde han ocurrido muchos casos. El grupo de mayor riesgo lo conforman las personas nacidas después de 1956 y vacunadas antes de 1980, ya que en muchas de ellas la vacunación primaria fracasó. Por lo general se usa la vacuna de sarampión-parotiditis-rubeola (MMR, measles-mumps-rubella); su protección contra la rubeola también resuelve una preocupación creciente en algunas áreas de Europa oriental y Asia.

GRIPE (INFLUENZA)

La gripe (cap. 195) (quizá la infección más común en viajeros, y que puede prevenirse con una vacuna) es endémica todo el aão en zonas tropicales y en los meses cálidos en el hemisferio sur (coincide con los meses fríos en el hemisferio norte). Un estudio prospectivo indicó que 1% de los viajeros al sudeste asiático padeció gripe, por mes de permanencia. Debe considerarse la vacunación anual en toda persona que viaje si no hay contraindicación. La velocidad de propagación mundial de la pandemia del virus H1N1 en 2009, ilustra una vez más por qué la vacunación contra la gripe es tan importante para los viajeros.

INFECCIÓN POR NEUMOCOCOS

Sea cual sea el viaje, habrá que aplicar de manera sistemática vacuna antineumocócica (cap. 141) a las personas >65 aãos y a aquellos entre los dos a 64 aãos con alto riesgo de padecer la infección grave, incluyendo los que tienen diabetes mellitus, cardiopatías crónicas, enfermedades pulmonares y renales, quienes se han sometido a esplenectomía, están inmunocomprometidos o padecen drepanocitosis.

Vacunaciones obligatorias

FIEBRE AMARILLA

Es necesario o recomendable demostrar la vacunación contra esta entidad patológica (cap. 204) para entrar en la mayor parte de los países del África subsahariana y de Sudamérica ecuatorial, donde la enfermedad es endémica o epidémica, o (según lo exigen las International Health Regulations, IHR) en países con riesgo de que se introduzca la infección. En 2014, la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó una recomendación para eliminar el requisito de la dosis de refuerzo de 10 aãos del IHR a partir de junio de 2016, por consiguiente, una dosis de la vacuna contra la fiebre amarilla y un certificado internacional de vacunación o profilaxis deberían ser válidos para toda la vida del vacunado. Algunos países ya han adoptado este cambio, como se indica en el sitio de Internet de los CDC, bajo los requisitos de la vacuna contra la fiebre amarilla en la página de destino de cada país, sin embargo, es incierto cuándo y si todos los países con requisitos de vacunación contra esta enfermedad adoptarán este cambio. Algunas naciones quizá exijan un refuerzo después de 10 aãos y lo pidan para otros viajeros; esta vacuna sólo se administra en los centros de fiebre amarilla autorizados por el Estado, y su aplicación debe estar registrada en un Certificado Internacional de Vacunación o Profilaxis. Un registro de las clínicas de Estados Unidos que brindan la inmunización está disponible en los CDC (www.cdc.gov/travel). Los datos sugieren que menos de 50% de los viajeros que ingresan a áreas endémicas de fiebre amarilla está vacunado, y la falta de cobertura es un problema grave. La incidencia de efectos adversos graves por la vacuna ha aumentado. Las personas que la reciben por primera vez pueden tener como cuadro inicial un síndrome que se caracteriza por ataque neurotrópico (1 caso por 125 000 dosis) o viscerotrópico (1 caso por 250 dosis; en los de 60 a 69 aãos de edad, 1 caso por 100 000 dosis; y en los de 70 aãos o más, 1 caso por cada 40 000 dosis). Las enfermedades inmunosupresoras y tímicas aumentan el riesgo de eventos adversos (https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/yf.pdf).

MENINGITIS MENINGOCÓCICA

Se requiere protección contra la meningitis para ingresar a Arabia Saudita durante el Hajj (cap. 150). Las visas para el Hajj no pueden emitirse sin una prueba de vacunación meningocócica. Todos los adultos y los niãos mayores de dos aãos deben haber recibido una dosis única de vacuna tetravalente A/C/Y/ W-135, y deben presentar un comprobante de vacunación en un Certificado Internacional de Vacunación o Profilaxis válido.

Inmunizaciones recomendadas

VACUNA CONTRA HEPATITIS A Y B

La hepatitis A (cap. 332) es una de las infecciones más frecuentes que puede prevenirse vacunando a los viajeros. Datos previos han demostrado un riesgo seis veces mayor en quienes se apartan de las rutas turísticas comunes. La tasa de mortalidad por hepatitis A aumenta con la edad, y llega casi a 2% en sujetos >50 aãos. De las cuatro vacunas contra dicha infección distribuidas en Norteamérica (dos en Estados Unidos), todas se pueden usar de manera indistinta, y su tasa de eficacia supera 95%. Hoy en día, la vacuna de hepatitis A se aplica a todos los niãos en Estados Unidos. Como el factor de riesgo más frecuente para hepatitis A en ese país es un viaje internacional, y la morbilidad y mortalidad aumentan con la edad, parece apropiado que todos los adultos se vacunen antes de viajar.

Los trabajadores con estancia prolongada en el extranjero parecen correr un riesgo considerable de infección por hepatitis B (cap. 332), aunque incluso los viajeros con estadía breve pueden adquirir esta infección si tienen comportamientos que los pongan en riesgo. La recomendación de vacunar contra la hepatitis B a todas las personas antes de su partida se apoya en los datos de dos estudios recientes, los cuales indican que a 17% de los viajeros estudiados que recibieron atención médica en otros países se le había administrado algún tipo de inyección; según los datos de la OMS, en países en vías de desarrollo hasta 75% de las inyecciones se realizan con equipo no estéril. En Estados Unidos se cuenta con una vacuna combinada contra hepatitis A y B, y ha sido aprobada para su aplicación en un calendario acelerado de tres semanas. Aunque no hay datos sobre el riesgo específico de infección con el virus de hepatitis B entre los viajeros estadounidenses, cerca de 240 millones de personas en el mundo tienen la infección crónica. Todos los niãos y adolescentes estadounidenses están inmunizados contra esta enfermedad; la vacuna para hepatitis B debe considerarse en todos los viajeros.

FIEBRES TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA

La mayoría de los casos de fiebre tifoidea en Norteamérica se deben a viajes, con ~300 casos por aão en Estados Unidos. La tasa de incidencia de fiebre tifoidea (cap. 160) es de un caso por cada 30 000 viajeros por mes que van a los países en desarrollo. En ese país, >80% de los informes de fiebre tifoidea y >90% de fiebre paratifoidea causados por Salmonella paratyphi A, corresponden a viajeros del sur de Asia. Un grupo en riesgo particular son los inmigrantes y sus familias que han regresado a sus naciones de origen para visitar a amigos o parientes (VFR, visit friends or relatives). Entre 1999 y 2006, en Estados Unidos 66% de los casos adquiridos en otros países de infección por S. typhi abarcó al último grupo; por desgracia, los datos muestran que tanto S. typhi como S. paratyphi A se han vuelto cada vez más resistentes a los antibióticos fluoroquinolónicos (en especial las cepas adquiridas en el subcontinente indio). Ambas vacunas disponibles, una oral (virus vivos atenuados) y la otra inyectable (con polisacáridos), tienen índices de eficacia de ~70%, pero no protegen de la enfermedad por S. paratyphi. En algunos países se dispone de una vacuna combinada contra hepatitis A y tifoidea.

MENINGITIS MENINGOCÓCICA

No se ha cuantificado el peligro de enfermedad meningocócica en viajeros, pero puede ser mayor entre los que viven dentro de poblaciones indígenas pobres y hacinadas (cap. 150). Por su mejor capacidad para prevenir el estado de portador nasal (en comparación con la antigua vacuna de polisacárido), la vacuna conjugada tetravalente es el producto de elección para inmunizar a personas que viajan al África subsahariana durante la estación seca o a regiones del mundo en las que hay epidemias. La vacuna que protege contra los grupos serológicos A, C, Y y W-135, tiene una tasa de eficacia >90%. Excepto en situaciones de brotes infrecuentes, no hay función alguna para la inmunización meningocócica del serogrupo B de los viajeros.

ENCEFALITIS JAPONESA

El riesgo de encefalitis japonesa (cap. 204), una infección transmitida por mosquitos nocturnos en las zonas rurales de Asia y el sudeste de dicho continente, puede incrementarse ~1 caso por cada 5 000 viajeros por mes de estancia en una zona endémica. La mayoría de las infecciones es asintomática; sin embargo, entre la muy pequeãa proporción de personas infectadas que se enferman, la muerte y las graves secuelas neurológicas son comunes. La mayoría de las infecciones sintomáticas en los últimos aãos se han producido en turistas del sudeste de Asia, de los cuales un tercio había viajado durante menos de un mes en un área endémica. La tasa de eficacia de la vacuna es mayor de 90% y los CDC recomiendan la vacunación en personas que permanecen más de ese tiempo en áreas rurales endémicas o por periodos más cortos si sus actividades (como acampar, andar en bicicleta, caminar) aumentaran la exposición al riesgo. Los estudios recientes sugieren que el calendario de la vacuna (aparte de su etiqueta) puede acelerarse a dos dosis en una semana para los viajeros de último minuto.

CÓLERA

El riesgo de cólera (cap. 163) es en extremo bajo, con cerca de un caso por cada 500 000 viajes a las regiones endémicas. Desde hace poco tiempo, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó una vacuna oral para el cólera; su uso debe considerarse para personal de rescate y atención de la salud en los campos de refugiados o en áreas afectadas por desastres y guerras.

RABIA

Los principales transmisores de la rabia en los países en vías de desarrollo son los animales domésticos, en particular los perros (cap. 203). En diversos estudios se ha demostrado que el riesgo de rabia por las mordeduras de perro en una región endémica varía entre 1 a 3.6 casos por cada 1 000 viajeros por mes de estancia. Los países con endemia de rabia canina son México, Filipinas, Sri Lanka, India, Tailandia, China y Vietnam. Las dos vacunas disponibles en Estados Unidos proporcionan una protección >90%; se recomienda en viajeros que permanezcan mucho tiempo en estas zonas (y tienden a jugar con animales y no notifican las mordidas), en particular los niãos, y para las personas que puedan tener una exposición laboral en regiones endémicas. En un estudio a gran escala casi 50% de las exposiciones potenciales ocurrió en el primer mes del viaje. Incluso después de que la persona recibe una serie de vacunas antirrábicas previas a la exposición, se necesitan dos dosis más después de la mordedura; la inmunoglobulina antirrábica (no se distribuye en países en desarrollo) no es necesaria.

PREVENCIÓN DEL PALUDISMO Y OTRAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR INSECTOS

Se calcula que más de 30 000 viajeros estadounidenses y europeos presentan paludismo cada aão (cap. 219). El riesgo aumenta en Oceanía y África subsahariana (se ha calculado en 1:5 y 1:50 por mes de permanencia, respectivamente, entre personas que no utilizan quimioprofilaxis), intermedio en zonas palúdicas del subcontinente indio y en el sudeste asiático (1:250 a 1:1 000 por mes), y bajo en Sudamérica y Centroamérica (1:2 500 a 1:10 000 por mes). De 2012-2013, la incidencia de paludismo en Estados Unidos aumentó en 2% y se reportaron incrementos anuales desde principios del decenio de 1970. De los más de 1 700 casos notificados en 2014, 66% se debió a Plasmodium falciparum; donde se informó un propósito de viaje, 58% se relacionó con VFR. Los pacientes que viajan por VFR corren mayor riesgo de adquirir paludismo y pueden morir si su inmunidad ha disminuido después de vivir fuera de un área endémica. En 2014 se registraron cinco muertes generadas por el paludismo en ese país. Sólo 8% de los infectados cumplió los lineamientos de los CDC para la quimioprofilaxis. Con el aumento mundial de esta enfermedad causada por Plasmodium falciparum resistente a cloroquina y muchos otros fármacos, las decisiones sobre la quimioprofilaxis se han tornado más difíciles. El cuadro 119-2 lista los fármacos de elección recomendados para la profilaxis del paludismo según el destino del viajero.

Diversos estudios indican que <50% de los viajeros se somete a las recomendaciones básicas para la prevención del paludismo. La clave para esta prevención consiste en medidas de protección personal contra picaduras de mosquitos (en particular entre el atardecer y el amanecer) y quimioprofilaxis para paludismo. Las primeras consisten en aplicar repelente de insectos que contienen dietiltoluamida (DEET, diethyl–toluamide) o picaridina, colocar pabellones de gasa para proteger la cama, pijamas y camisones impregnados de permetrina, poner mosquiteros en las ventanas y puertas de las habitaciones, y utilizar ropa protectora; por tanto, en las regiones donde se transmiten infecciones como el paludismo, se recomiendan productos protectores, incluso para niãos y lactantes. En general, las concentraciones más altas de cualquier ingrediente activo proporcionan una protección más prolongada. Los estudios sugieren que las concentraciones de DEET ~50% no aumentan la protección contra los mosquitos. Los CDC también recomiendan aceite de limón y eucalipto (PMD, para-mentano-3,8-diol) e IR3535 (3-[N-butil-N-acetil]-ácido aminopropiónico, etiléster). Las medidas de protección personal también ayudan a prevenir otras enfermedades transmitidas por insectos como el dengue, Chikungunya y Zika (cap. 204).

En la última década, la incidencia del dengue ha aumentado de manera considerable, sobre todo en las regiones del Caribe, América Latina, y sudeste de Asia y África. En los últimos aãos, el Chikungunya, otra infección transmitida por mosquitos cuyo cuadro clínico se parece al del dengue, pero que causa principalmente síntomas y signos de artralgia y artritis (a veces crónica y destructiva), ha afectado en particular al Caribe. El virus Zika también ha surgido en los últimos dos aãos; aunque sólo 20% de los infectados tiene síntomas, este virus se ha relacionado con complicaciones graves (microcefalia y otros trastornos neurológicos y de los órganos y sistemas) en los recién nacidos de mujeres que se infectan durante el embarazo. Además, el síndrome de Guillain-Barré se ha relacionado con el virus del Zika. Muchas preguntas persisten alrededor de esta enfermedad, sus complicaciones y transmisión, sobre todo su transmisión sexual.

Antes de viajar debe consultarse el sitio de Internet de Travelers' health de los CDC para evaluar el riesgo de todos estos trastornos transmitidos por mosquitos en destinos específicos. Las mujeres embarazadas no deben viajar a las zonas afectadas por Zika. Los virus del dengue, Chikungunya y Zika son transmitidos por un mosquito urbano que se puede encontrar en ambientes interiores y que pica durante el día, sobre todo al amanecer y atardecer. Las medidas de prevención contra las picaduras de mosquitos son cruciales para todos los viajeros en las regiones donde se contraen estas enfermedades transmitidas por vectores.

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES DEL TUBO DIGESTIVO

La diarrea es la primera causa de enfermedad en los viajeros (cap. 128) y suele ser un trastorno que se corrige por sí solo y es de corta duración; sin embargo, 40% de las personas afectadas debe modificar las actividades programadas y otro 20% ha de permanecer en cama. El factor de riesgo más importante es el destino del viajero, se han observado tasas de incidencia por dos semanas de estancia de 10-44%, con altas tasas en algunas partes de África, Centroamérica y el sudeste asiático. Los lactantes y adultos jóvenes tienen un riesgo particularmente alto de padecer una enfermedad gastrointestinal y sus complicaciones, como deshidratación. Una revisión reciente sugirió que hay poca relación entre los excesos alimentarios y la diarrea del viajero (TD, traveler's diarrea). Los primeros estudios de jóvenes estadounidenses que estudiaban en México indicaron que consumir alimentos en restaurantes y cafeterías o comprarlos a vendedores ambulantes aumentaba el riesgo de tal enfermedad. Para una revisión adicional véase "Precauciones", más adelante.

Etiología

(Cuadro 128-3) Los microorganismos patógenos más identificados que causan TD son Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) y E. coli enteroagregativa (EAEC) (cap. 156), aunque en algunas partes del mundo (sobre todo en el norte de África y sureste de Asia) las infecciones por Campylobacter (cap. 162) parecen predominar. Otros microorganismos causales comunes incluyen Salmonella (cap. 160), Shigella (cap. 161), rotavirus (cap. 198) y norovirus (cap. 198); este último ha originado numerosos brotes en cruceros, y es una causa cada vez más reconocida de TD, ya que genera hasta 30% de tales casos según algunos estudios. Excepto por la giardiosis (cap. 224), las parasitosis son causas poco frecuentes de TD en viajeros con estadías breves. Un problema creciente para los viajeros es la resistencia a los antibióticos entre muchas bacterias patógenas y el movimiento de dichos microorganismos en todo el mundo. En los centros con capacidad de diagnóstico molecular se identifican otros microorganismos en las heces de los pacientes con TD aguda y crónica, aunque se encuentran dificultades para su interpretación. La mayor disponibilidad de estas modalidades nuevas para la detección de agentes patógenos en muestras de heces revela más acerca de otros patógenos y tal vez nuevos agentes causales de TD.

Precauciones

Algunos expertos piensan que no sólo lo que comen los viajeros, sino también dónde lo comen, los pone en riesgo. Los alimentos que ofrecen los vendedores ambulantes conllevan un riesgo alto, y la higiene de un restaurante puede ser un problema importante sobre el cual el viajero no tiene ningún control. Además del criterio al decidir dónde obtener los alimentos y el agua, las precauciones generales incluyen consumir comida bien caliente; evitar alimentos crudos, mal cocidos o comprados a vendedores ambulantes, así como ingerir exclusivamente bebidas hervidas o comerciales embotelladas, sobre todo las carbonatadas. La alta temperatura destruye los microorganismos causantes de diarrea, y la congelación no; por tanto, deben evitarse los cubos de hielo preparados con agua no purificada. A pesar de estas recomendaciones, la bibliografía documenta casos repetidos de imprudencias alimentarias en 98% de los viajeros en las 72 h siguientes a su llegada a su destino. La máxima "¡hiérvelo, cuécelo, pélalo o déjalo!" es fácil de recordar, pero al parecer difícil de seguir. Se ha demostrado que usar desinfectante de manos con regularidad reduce la TD.

Automedicación

(Cuadro 128-5) Dado que la TD es común a pesar de las precauciones rigurosas respecto a la comida y el agua, los viajeros llevan medicamentos para tratarse ellos mismos. Un antibiótico es útil para reducir la frecuencia de evacuaciones intestinales y la duración de la enfermedad en casos de diarrea moderada a grave. El régimen habitual es un ciclo de tres días de alguna quinolona, tomada dos veces al día (en el caso de algunas formulaciones una vez al día) o, como alternativa, un régimen corto de azitromicina. Sin embargo, los estudios han demostrado que una dosis doble de una quinolona o una dosis de azitromicina pueden ser igualmente efectivas. Para la diarrea adquirida en áreas como el sur y el sudeste de Asia, donde Campylobacter y otros microorganismos infecciosos pueden ser resistentes a las quinolonas, la azitromicina es el antibiótico de elección. La rifaximina, un derivado de la rifampicina que se absorbe poco, es muy eficaz contra las bacterias no invasoras, como ETEC y EAEC. La estrategia actual para el autotratamiento de la TD moderada a grave del viajero típico con estadías breves consiste en administrar tres dosis una vez al día de un antibiótico y utilizar tantas dosis como sea necesario para eliminar la enfermedad. Si no hay fiebre alta ni sangre en la diarrea, la loperamida se puede tomar sola o combinada con un antibiótico; los estudios han demostrado que la combinación es mejor que el antibiótico solo y no se prolonga la enfermedad.

Debido al creciente problema de la resistencia a los antimicrobianos en todo el mundo, se recuerda a los viajeros que la diarrea leve a moderada se puede tratar con loperamida sola. Para la diarrea que interfiere con la actividad es conveniente agregar un antibiótico. Sin embargo, la desventaja de los antibióticos es el cambio en la microbiota intestinal que conduce a portar Enterobacteriaceae productoras de β lactamasas de amplio espectro (ESBL, extended-spectrum beta-lactamases) que pueden persistir durante muchos meses después del regreso (50% durante un mes y 10% durante un aão). Un estudio mostró que de 28-80% de los viajeros que regresaron continuaba con estos microorganismos después de tratarse ellos mismos con antibióticos.

Profilaxis

El subsalicilato de bismuto sigue siendo una buena alternativa para la profilaxis de la TD, pero tiene una eficacia de ~60%. Para ciertos individuos de alto riesgo (p. ej., deportistas, personas con antecedentes repetidos de TD e individuos con enfermedades crónicas), una dosis diaria de quinolona, azitromicina o rifaximina durante viajes de un mes o menos, tiene 75-90% de eficacia en la prevención. La recomendación para el uso de probióticos o prebióticos es prematura; no hay suficiente información sobre la eficacia de compuestos que contienen diferentes microorganismos, la cantidad ideal de éstos por dosis y la falta de estandarización del producto. La investigación adicional sobre el microbioma intestinal aclarará aún más esta área. En Europa y Canadá se ha demostrado que una vacuna de subunidad oral contra el cólera que proteja de forma cruzada contra ETEC proporciona una protección de 30-50% contra la TD, sin embargo, dadas las características epidemiológicas de la TD causada por ETEC, se espera que sólo 10% de los viajeros se beneficie con esta vacuna.

Enfermedades después del retorno

A pesar de que es muy común, la diarrea aguda de los viajeros suele desaparecer por sí sola o se puede erradicar con antibióticos. Los trastornos intestinales persistentes después de regresar al hogar tienen una causa menos definida, y necesitan atención de un especialista. Los microorganismos infecciosos (p. ej., Giardia lamblia, Cyclospora cayetanensis y Entamoeba histolytica) causan sólo una pequeãa proporción de casos donde hay persistencia de síntomas intestinales. Uno de los diagnósticos más comunes en la diarrea persistente después de un viaje es el síndrome de colon irritable posinfeccioso. Hasta en 4-13% de los casos, los síntomas pueden durar meses o aãos. Cuando no se puede identificar una causa infecciosa, una prueba de metronidazol para supuesta giardiosis (o excesiva proliferación en intestino delgado), dieta estricta sin lactosa durante un periodo breve o una prueba de muciloide hidrofílico en dosis altas, puede aliviar los síntomas. Debido a que el tratamiento de este síndrome es complicado, los pacientes deben consultar a un especialista.

PREVENCIÓN DE OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS VIAJES

Los viajeros tienen un alto riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual (cap. 131). Las encuestas han demostrado que un gran número de viajeros practica sexo casual y no usan condones de manera consistente. Cada vez se diagnostica una cantidad mayor de viajeros con enfermedades como la esquistosomiosis (cap. 229), Zika (cap. 204), dengue (cap. 204), Chikungunya (cap. 204) y rickettsiosis transmitida por garrapatas (cap. 182). Se advierte a los viajeros que eviten baãarse, nadar o vadear en lagos, arroyos o ríos de agua dulce en regiones del noreste de América del Sur, el Caribe, África y sudeste asiático. Los viajeros no deben caminar descalzos por el riesgo de anquilostomiosis e infestaciones por Strongyloides (cap. 227) y mordeduras de serpientes (cap. 451). Los repelentes de insectos son importantes para prevenir no sólo el paludismo, sino otras enfermedades transmitidas por vectores.

La prevención de lesiones relacionadas con viajes depende sobre todo de las precauciones dictadas por el sentido común. No se recomienda conducir motocicletas (sobre todo sin casco) ni subirse a vehículos públicos demasiado llenos; en los países en vías de desarrollo nunca se debe viajar por carretera en áreas rurales por la noche. De las personas que mueren durante un viaje, <1% muere por infección, y 40% por accidentes automovilísticos. El consumo excesivo de alcohol es un factor importante en los accidentes automovilísticos, ahogamientos, asaltos y lesiones. Durante el viaje, es importante estar consciente del entorno; llevar ropa apropiada para las costumbres culturales, evitar las joyas llamativas y proteger el dinero y el pasaporte, son elementos esenciales de seguridad.

EQUIPO MÉDICO DEL VIAJERO

Es recomendable que el viajero lleve consigo un botiquín médico. Su contenido puede variar de acuerdo con el itinerario, duración y estilo del viaje, así como con las instalaciones médicas de la localidad. Aunque muchos fármacos se encuentran en el extranjero, a menudo sin prescripción, quizá no tengan instrucciones de uso o estén redactadas en otro idioma, o un producto puede estar caducado o falsificado. Estudios recientes de antipalúdicos en África subsahariana y el sudeste asiático mostraron que 30-50% eran falsificados o contenían cantidades inadecuadas del fármaco activo. La venta y comercialización de tales medicamentos es una industria en crecimiento cuya expansión es de esperarse. El individuo que viaje por un periodo breve debe pensar en llevar analgésicos, antidiarreicos y antibióticos para automedicarse contra la diarrea; antihistamínicos; laxantes; sales para rehidratación oral; filtro solar con factor de protección amplio (UVA y UVB; este último con un SPF de al menos 30); un repelente de insectos que contenga DEET o picaridina para la piel; insecticida para la ropa (permetrina) y, si fuese necesario, un antipalúdico. A los fármacos mencionados, las personas que hagan un viaje prolongado deben aãadir un antibiótico de amplio espectro y con indicaciones generales (levofloxacina o azitromicina), pomadas oftálmica y cutánea antibacterianas y un antimicótico tópico. El uso apropiado de todos los antimicrobianos debe revisarse antes del viaje; sin importar la duración de este último, debe considerarse un botiquín de primeros auxilios que contenga tijeras, pinzas y vendajes.

EMBARAZO Y VIAJE

(cap. 466) Los antecedentes médicos de la mujer, el itinerario que se va a seguir, la calidad de la atención médica en el lugar de destino y el grado de flexibilidad de la embarazada, determinan si el viaje es aconsejable durante la gestación. Según el American College of Obstetrics and Gynecology, la fase más segura del embarazo para viajar es entre las semanas 18 y 24, cuando el riesgo de aborto espontáneo o de parto prematuro es más bajo. Algunos obstetras prefieren que la mujer permanezca en un radio de varios cientos de kilómetros de su hogar a partir de la semana 28 de gestación por si surgen problemas; sin embargo, en general, se puede aconsejar a las mujeres sanas que viajen si lo desean.

Entre las contraindicaciones relativas para hacer viajes internacionales durante el embarazo están el antecedente de aborto espontáneo, parto prematuro, insuficiencia cervicouterina o toxemia. Ante enfermedades sistémicas como diabetes, insuficiencia cardiaca, anemia grave o antecedentes de enfermedad tromboembólica, también se aconseja posponer los viajes. Por último, las regiones donde la embarazada o su feto pueden correr un riesgo excesivo (p. ej., áreas afectadas por Zika, grandes altitudes, zonas en las que se necesita una vacunación con virus vivos o en las que existe paludismo endémico multirresistente) deben evitarse.

Paludismo

Durante el embarazo, el paludismo conlleva un riesgo importante de morbilidad y mortalidad. Los niveles de parasitemia son mayores y el fracaso del tratamiento con cloroquina es más frecuente en las primerizas. Durante la gestación, es frecuente que se produzca una enfermedad grave con complicaciones, como paludismo cerebral, hemólisis masiva e insuficiencia renal. Las posibles consecuencias para el feto son aborto espontáneo, muerte fetal, parto prematuro e infección congénita. La cloroquina y mefloquina se consideran seguras en cualquier trimestre.

Infecciones del tubo digestivo

Las embarazadas que viajan deben tener cuidado extremo respecto a su alimentación e hidratación. La deshidratación por diarrea del viajero puede originar insuficiencia de la circulación placentaria. Las infecciones como toxoplasmosis, hepatitis E y listeriosis, podrían producir graves secuelas en la gestación.

El elemento fundamental para tratar la diarrea del viajero es la rehidratación; si es necesario, una opción es utilizar loperamida; para autotratamiento, la azitromicina tal vez constituya la mejor opción. Aunque las quinolonas se usan con mayor frecuencia y de manera inocua en el embarazo, y la rifaximina apenas se absorbe en el tubo digestivo, estos fármacos no han sido autorizados.

Debido a los trastornos generados cuando los lactantes toman alimentos y bebidas locales, se recomienda a las madres que, si viajan con un recién nacido, realicen lactancia materna. Aunque la madre contraiga una diarrea del viajero, no debe dejar de amamantar, sólo incrementar su consumo de líquidos.

Viaje aéreo y destinos a grandes alturas

Los viajes aéreos en aerolíneas comerciales no suponen riesgo para la embarazada sana ni para el feto. Los mayores niveles de radiación medidos en altitudes >10 500 m no representan problema. Como cada línea aérea tiene su propia política en relación con el embarazo y el vuelo, es preferible consultar a la compaãía en el momento de hacer la reservación. En general, los vuelos nacionales están permitidos hasta la semana 36 y los internacionales hasta la semana 32.

No hay riesgos conocidos para las embarazadas que viajan a destinos de grandes alturas y permanecen durante breves periodos; sin embargo, no se dispone de datos sobre la seguridad de aquéllas en alturas >4 500 m. Una preocupación importante es que la mayoría de estos destinos es remota.

VIAJERO CON INFECCIÓN POR VIH

(cap. 197) El viajero con VIH corre un riesgo especial de contraer infecciones graves originadas por diversos microorganismos patógenos cuya prevalencia es mayor en el lugar de destino que en el entorno habitual. No obstante, el riesgo depende ante todo del estado del sistema inmunitario en el momento del viaje. No se ha demostrado que el riesgo de las personas con recuentos de linfocitos T CD4+ normales o >500/¼L sea mayor que el de las personas que no presentan infección por VIH. Los enfermos de sida (recuentos de linfocitos T CD4+ <200/¼L) y otros pacientes sintomáticos necesitan asesoría especial, por lo cual antes de viajar deben consultar a un médico especializado en los problemas de salud vinculados con los viajes, sobre todo si el destino es un país en vías de desarrollo.

Varios países prohíben la entrada a las personas con infección por VIH que pretendan una estancia prolongada, a pesar de que no hay datos que demuestren que tales restricciones reduzcan las tasas de transmisión del virus. En general, se exige la prueba de VIH a las personas que desean permanecer más de tres meses o que aspiran a trabajar o estudiar en el extranjero. Algunos países aceptan una prueba serológica del VIH efectuada en cualquier momento durante los seis meses previos, en tanto que otros no aceptan las pruebas sanguíneas efectuadas en el país de origen del viajero. Las autoridades aduaneras suelen tener la potestad de interrogar a las personas que entran en el país y comprobar los medicamentos que traen consigo. Si se encuentran antirretrovirales, es posible que impidan al viajero ingresar al país. En los consulados puede obtenerse información sobre la normativa de las pruebas exigidas en cada país, aunque está sujeta a cambios frecuentes.

Inmunizaciones

El viajero infectado por VIH debe actualizar todas las vacunaciones habituales (cap. 118). La respuesta a éstas puede alterarse cuando el recuento de linfocitos T CD4+ es <200/¼L (y en algunos casos incluso con recuentos superiores), por tanto, las personas infectadas por VIH deben vacunarse lo antes posible para asegurar una reacción inmunitaria adecuada a todas las vacunas. En los pacientes que reciben tratamiento antirretroviral, deberán transcurrir al menos tres meses antes de que los linfocitos T CD4+ regenerados puedan considerarse totalmente funcionales; por este motivo, en ellos se pospondrán las vacunas en la medida de lo posible. No obstante, se recomienda la inmunización cuando el riesgo de enfermedad es alto o las secuelas de la infección son graves. En algunas circunstancias quizá sea prudente comprobar antes de la partida si la respuesta de anticuerpos séricos es adecuada.

Debido al mayor riesgo de infecciones por Streptococcus pneumoniae y otras bacterias patógenas que causan neumonía tras la gripe, deben administrarse la vacuna de la gripe y la del polisacárido neumocócico seguida de la polisacárida 23-valente. Las tasas de respuesta estimadas para la vacuna de la gripe son >80% en las personas con infección asintomática por VIH y <50% en las que padecen sida.

En general, las vacunas de microorganismos vivos atenuados están contraindicadas en quienes experimentan disfunción inmunitaria. Como el sarampión puede ser una infección grave y letal para los pacientes VIH positivos, éstos deben recibir la vacuna contra esa enfermedad (o la vacuna combinada contra sarampión, parotiditis y rubeola), a menos que el recuento de linfocitos T CD4+ sea <200/¼L. Entre 18 y 58% de los sujetos vacunados e infectados por VIH, sintomáticos, genera títulos apropiados de anticuerpos; asimismo, entre 50 y 100% de las personas asintomáticas experimenta seroconversión.

En individuos asintomáticos con VIH, los recuentos de linfocitos T CD4+ de 200-499/¼L (inmunodepresión moderada) se consideran una precaución para la inmunización contra la fiebre amarilla; dado que no hay contraindicaciones, se puede considerar la vacuna cuando estos pacientes viajan a áreas endémicas. Los estudios de estas personas, junto con los de sujetos asintomáticos cuyo recuento de linfocitos T CD4+ era >500/¼L, no encontraron acontecimientos adversos graves, aunque su respuesta inmunitaria quizá estaba disminuida. Si el recuento de linfocitos T CD4+ es <200/¼L, se recomienda un itinerario alternativo que no presente riesgo de exposición a la fiebre amarilla. Si el viajero atraviesa o viaja a un área donde se requiere la vacuna pero el riesgo de la enfermedad es bajo, un médico debe emitir una exención. Aunque la OMS indica que una sola dosis de la vacuna contra la fiebre amarilla proporciona protección de por vida, los CDC recomiendan refuerzos cada 10 aãos para las personas infectadas por el VIH.

En personas con VIH se ha demostrado un aumento transitorio (de días a semanas) de la viremia tras la inmunización contra la gripe, la infección neumocócica y tétanos (cap. 197); sin embargo, hasta el momento no hay pruebas de que sea nocivo este incremento transitorio.

Enfermedades del tubo digestivo

La disminución de las concentraciones de ácido gástrico, la inmunidad anormal de la mucosa del tubo digestivo, otras complicaciones de la infección por VIH, así como la medicación que estos pacientes reciben, hacen que en ellos sea muy problemática la diarrea del viajero. Es probable que esta patología sea más frecuente, más grave, se acompaãe de bacteriemia y resulte más difícil de tratar. Las infecciones por Cryptosporidium, Isospora belli y Microsporidium, a pesar de que son poco comunes, se asocian a mayor morbilidad y mortalidad en los sujetos con sida.

El viajero infectado por VIH debe tener cuidado de consumir sólo alimentos y bebidas bien preparados, y se puede beneficiar de la profilaxis con antibióticos para la diarrea del viajero. Las sulfonamidas (utilizadas para evitar la neumocistosis) no son eficaces por la resistencia generalizada.

Otras infecciones que surgen durante los viajes

Se carece de datos respecto a la gravedad de muchas de las enfermedades transmitidas por vectores en personas infectadas por VIH. El paludismo es muy grave en sujetos sin bazo y en quienes padecen sida; la carga viral del VIH se duplica durante el paludismo, aunque desciende en cerca de 8-9 semanas; se desconoce la importancia de tal aumento en la carga viral.

Se han reportado casos de leishmaniosis visceral (cap. 221) en numerosos viajeros infectados por VIH. El diagnóstico puede ser difícil, pues no se detecta esplenomegalia ni hiperglobulinemia y los resultados de estudios serológicos pueden ser negativos. Se pueden evitar las picaduras de los flebótomos si se utiliza repelente de insectos durante la noche.

Algunas enfermedades de vías respiratorias, como la histoplasmosis y la coccidioidomicosis, originan morbilidad y mortalidad mayores en personas con sida. La tuberculosis también es frecuente (sobre todo en países en vías de desarrollo); sin embargo, si el viajero infectado por VIH que hace travesías breves la contrae, ello no constituye un problema grave. Según un estudio prospectivo, se calcula que para los viajeros no médicos, el riesgo de contraer tuberculosis es de 3% por aão de viaje.

Fármacos

Los efectos adversos por fármacos y las interacciones farmacológicas son frecuentes y plantean problemas complejos en pacientes con VIH. Las tasas de reacciones cutáneas (p. ej., la hipersensibilidad cutánea a las sulfonamidas) son extraordinariamente altas en individuos con sida. La doxiciclina parece no tener interacciones de importancia clínica con los inhibidores de la proteasa o los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa (NNRTI, non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors). Las concentraciones de zidovudina pueden aumentarse con atovacuona; la combinación de atovacuona y proguanil puede interactuar con inhibidores de la proteasa como ritonavir, darunavir, atazanavir, indinavir y lopinavir, así como con los NNRTI, nevirapina, etravirina y efavirenz. A pesar de las posibles interacciones, la atovacuona con proguanilo se tolera bien y sigue siendo la alternativa para la mayoría de los viajeros infectados por el VIH.

La administración concomitante del antipalúdico mefloquina y los antirretrovirales inhibidores de la proteasa como ritonavir, lopinavir, darunavir y atazanavir, pueden dar como resultado concentraciones altas de mefloquina, con mayor riesgo de QT largo. Del mismo modo, el ritonavir aumenta los niveles de cloroquina; por otro lado, las concentraciones séricas de mefloquina pueden reducirse con efavirenz, nevirapina o etravirina. Debido al aumento de los antirretrovirales y la falta de datos sobre sus interacciones con los antipalúdicos, las decisiones sobre la quimioprofilaxis contra el paludismo siguen siendo difíciles; si el viaje dura poco, una interacción puede ser intrascendente. Respecto al tratamiento del paludismo, una preocupación hipotética importante es que los antipalúdicos lumefantrina (combinada con artemisinina) y la halofantrina (no recomendada por largo tiempo debido a su toxicidad) interactúan con los inhibidores de la proteasa del VIH y los NNRIT, ya que los fármacos de estas dos categorías son inhibidores potentes del citocromo P450. Para mantenerse al día con las interacciones de los antirretrovirales, el sitio de la University of Liverpool (www.hiv-druginteractions.org) resulta útil.

ENFERMEDAD CRÓNICA, DISCAPACIDAD Y VIAJES

Los problemas de salud crónicos no deben impedir un viaje, pero pueden tomarse medidas especiales para que éste resulte más seguro y cómodo.

Cardiopatías

Los trastornos cardiovasculares son la causa principal de fallecimiento en viajeros y de situaciones de urgencia durante el vuelo en aeronaves comerciales. En el equipaje de mano hay que llevar medicación extra, junto con una copia de algún electrocardiograma reciente, así como el nombre y número telefónico del médico que lo atiende. Los marcapasos no se afectan por los dispositivos de seguridad de aeropuertos, aunque la verificación de su funcionamiento mediante telefonía electrónica no es transmitida a través de los satélites internacionales. Los viajeros con desfibriladores electrónicos deben llevar una nota al respecto y solicitar la revisión manual (no electrónica). En algunos viajeros es conveniente la oxigenoterapia complementaria; en vista de que los sistemas de distribución de oxígeno no son estándares, el médico que atiende al viajero deberá solicitar el suplemento de oxígeno antes de la hora del vuelo. Es más conveniente que el paciente se siente junto al pasillo, y debe caminar, hacer ejercicios de estiramiento y flexión, considerar el uso de medias elásticas y mantenerse hidratado durante el vuelo, para prevenir trombosis venosa y embolia pulmonar.

Enfermedad pulmonar crónica

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una de las entidades patológicas más frecuentes en pacientes que necesitan ser valorados en el servicio de urgencias por síntomas que surgen durante el vuelo. El factor que predice mejor el desarrollo de dichos trastornos es la PaO₂ a nivel del mar. Si este parámetro es, al menos, de 72 mm Hg corresponde a una PaO₂ arterial durante el vuelo de cerca de 55 mm Hg cuando la cabina está presurizada a 2 500 m. Si la PaO₂ basal del viajero es <72 mm Hg, se considera el suministro de oxígeno complementario. Entre las contraindicaciones para los vuelos están broncospasmo activo, infección de vías respiratorias bajas, flebitis profunda de extremidades inferiores, hipertensión pulmonar y, en fecha reciente, intervenciones quirúrgicas de tórax (en las tres semanas anteriores) o neumotórax. También se deberá pensar en reducir las actividades al aire libre en el lugar de destino, si la contaminación atmosférica es excesiva.

Diabetes mellitus

Cuando viajan, los diabéticos suelen sufrir alteraciones del control de la glucemia y de las necesidades de insulina. Los cambios de horario, la cantidad y hora de las comidas, así como la actividad física, exigen mayor atención y vigilancia del control metabólico. Debido al riesgo de úlceras en los pies, los viajeros deben usar calzado cerrado y cómodo, así como llevar los fármacos necesarios (incluyendo un envase de insulina regular para urgencias), jeringas y agujas de insulina, equipo y material para vigilar la glucemia y refrigerios en su equipaje de mano. La insulina permanece estable durante unos tres meses a temperatura ambiente, pero debe conservarse lo más fría posible. El viajero debe llevar el nombre y el número de teléfono de su médico y una tarjeta o collar en el cual se indiquen sus afectaciones médicas, tipo y dosis de insulina que utiliza. Para facilitar el cruce de fronteras internacionales, es importante una carta del médico que autorice la portación de agujas y jeringas. En los viajes hacia el este (p. ej., de Estados Unidos a Europa), tal vez deba reducirse la dosis matutina de insulina y valorar la glucemia durante el día para determinar si se necesita una cantidad adicional. En los vuelos hacia el oeste, al aumentar la duración del día, quizá se necesite una dosis adicional de insulina regular.

Otros grupos especiales

Otros grupos para los cuales hay medidas especiales cuando viajan son los pacientes en diálisis, quienes han recibido un trasplante o padecen otras discapacidades. Hasta 13% de los viajeros tiene algún tipo de discapacidad, pero son pocos los grupos de apoyo y las compaãías de viajes que prestan atención a esta población cada vez más numerosa. Las interacciones farmacológicas son una fuente de preocupación importante para estos viajeros, por lo cual deben llevar la información médica adecuada, además del nombre y número telefónico de su médico. Algunos pacientes tratados con glucocorticoides llevan dosis adicionales en caso de que enfermen. La vacunación de estos viajeros inmunodeprimidos puede proporcionar una protección insuficiente, por tanto, deben considerar los destinos apropiados.

Cada vez más ancianos o enfermos crónicos viajan a sitios remotos y disfrutan de actividades arriesgadas. Las enfermedades y lesiones en el extranjero son frecuentes, y es mejor considerarlas antes del viaje. Las personas que enferman en el extranjero pueden incurrir en gastos enormes, por tanto, quienes piensan viajar deben considerar la compra de un seguro médico para viajes adicional y verificar con su compaãía de seguros si tienen cobertura para enfermedad o lesiones en otros países. Muchas aseguradoras no cubren padecimientos preexistentes si éstos son el motivo de cancelación de un viaje o enfermedad en el extranjero. La mayoría de los países no acepta el seguro médico de otras naciones, a menos que haya un suplemento especial de viajero, por lo general se pide pagar en efectivo los servicios por alguna urgencia, ya sea en un consultorio médico, en un centro de atención o incluso en un hospital. Hay varios tipos de seguros de viaje, es conveniente comprar uno de cancelación de viaje, sobre todo si el sujeto tiene una enfermedad crónica subyacente y pudiera ser necesario cancelar un viaje por una exacerbación de la enfermedad. El seguro médico del viajero cubrirá los gastos en caso de necesitar atención médica en el extranjero. El seguro de evacuación cubrirá la evacuación médica, casi siempre a un centro médico en otro sitio donde se considere que la atención es similar a la disponible en el país de origen de la persona. El costo de la evacuación médica puede rebasar los 100 000 (USD). Hay diversas aseguradoras de viajeros y es muy importante leer las letras pequeãas con cuidado y determinar con exactitud qué proporciona cada compaãía para asegurar una cobertura apropiada para las circunstancias especiales del individuo. El sitio de Internet del Department of State estadounidense presenta una lista de las compaãías de seguros de salud de viajes e informa a quién contactar en caso de urgencia a través del Smart Traveler Enrollment Program (STEP): https://travel.state.gov/content/passports/en/go/health/doctors.html.

Ahora se presta más atención en la bibliografía médica y los medios de comunicación a los viajes con fines de atención médica en el extranjero. Aunque los datos son difíciles de confirmar, se ha estimado que al menos 750 000 estadounidenses viajan cada aão con fines médicos. Según el sitio de Internet del Department of Commerce, este número se ha duplicado recientemente y algunos expertos predicen aumentos masivos; por lo general, el costo más bajo se cita como la motivación para este tipo de turismo y como resultado de este fenómeno ha florecido toda una industria. Sin embargo, la calidad de las instalaciones, los servicios de asistencia y la atención no son uniformes ni están regulados; por tanto, en la mayoría de los casos la responsabilidad de valorar la conveniencia de cada programa o institución depende sólo del viajero. Las personas que consideran esta alternativa deben reconocer que casi siempre se encuentran en desventaja cuando reciben tratamiento en el extranjero, sobre todo si hay complicaciones. Las cuestiones que deben considerarse son la calidad de la institución de salud y su personal; las diferencias lingüísticas y culturales que podrían impedir la interpretación exacta de la comunicación verbal y no verbal; diferencias religiosas y éticas que pudieran surgir sobre temas como los esfuerzos para preservar la vida y la integridad física o la atención del paciente terminal; falta de conocimiento del sistema médico local; acceso limitado del médico al historial clínico del paciente; uso de fármacos desconocidos; dificultad relativa para programar los cuidados tras el regreso al país de origen, y la posibilidad de que dicho seguimiento sea problemático en caso de complicaciones. Si surgen conflictos graves, los recursos legales tal vez sean difíciles o imposibles. Los pacientes que planean viajar al extranjero para obtener atención médica, sobre todo cuando se trata de intervención quirúrgica, deben estar inmunizados contra hepatitis B, y convendría realizar pruebas para hepatitis C y VIH antes de dicha intervención, para que sirvan como referencia. Las tasas de prevalencia de la infección por hepatitis C y VIH varían en todo el mundo, y casi siempre son más altas en las regiones en desarrollo que en Estados Unidos y Europa occidental. La información más actualizada sobre la seguridad de las transfusiones sanguíneas fuera de Estados Unidos está en la Global Database on Blood Safety de la Organización Mundial de la Salud desde 2011 (www.who.int/topics/blood_safety/en). Las personas que investigan el estado de acreditación de las instituciones en el extranjero seãalan que, aunque éstas pueden ser parte de una cadena, se investigan y acreditan de forma individual. Los recursos de acreditación son: 1) la Joint Commission International (www.jointcommissioninternational.org); 2) el Australian Council for Healthcare Standards International (www.achs.org.au/achs-international) y 3) Accreditation Canada International (www.internationalaccredi tation.ca). The American Medical Association also offers guidelines for medical tourism (www.medretreat.com/templates/UserFiles/Documents/Whi tepapers/AMAGuidelines.pdf).

Los trastornos médicos más frecuentes que afectan a los viajeros después de su regreso son diarrea, fiebre, enfermedades respiratorias y cutáneas (fig. 119-2). Hay otros problemas que pueden pasar inadvertidos, como fatiga y estrés emocional, sobre todo cuando el viaje ha sido largo. El método de diagnóstico exige cierto conocimiento de la medicina geográfica, en especial de la epidemiología y el cuadro clínico inicial de las infecciones. La historia geográfica debe centrarse en el itinerario exacto del viajero, incluyendo las fechas de partida y llegada, los antecedentes de las exposiciones (imprudencias alimentarias, procedencia del agua consumida, contacto con agua dulce, actividad sexual, contacto con animales, picaduras de insectos), localización y estilo del viaje (urbano o rural, alojamiento en hoteles de primera clase o en campamento), antecedentes de vacunaciones y uso de quimioprofilaxis antipalúdica. Recién se ha demostrado que algunos viajeros hospitalizados en el extranjero fueron colonizados con bacterias resistentes a múltiples fármacos, como Enterobacteriaceae, que producen ESBL y bacterias productoras de metalo-β-lactamasa 1 de Nueva Delhi (NDM-1, New Delhi metallo-β-lactamase); estas bacterias pueden transmitirlas los miembros de la familia y otros contactos, en especial dentro del sistema de atención médica.

DIARREA

Véase antes "Prevención de enfermedades del tubo digestivo".

FIEBRE

Debido a que la muerte por infección por P. falciparum puede producirse después de sólo algunos días de evolución de la enfermedad, la fiebre en una persona que ha regresado de una zona endémica debe considerarse urgencia médica. Aunque la "fiebre de los trópicos" no siempre tiene una causa tropical, el primer diagnóstico que debe tenerse en cuenta es el paludismo. El riesgo de infección por P. falciparum es máximo entre los viajeros que regresan de África u Oceanía y en quienes los síntomas han aparecido en los dos meses tras el retorno. Otras causas importantes de fiebre después de un viaje son dengue, Chikungunya, Zika, hepatitis viral (A y E), fiebre tifoidea y paratifoidea, enteritis bacteriana, infecciones por rickettsias (incluyendo fiebre exantemática de las Montaãas Rocosas, tifus de los matorrales o la fiebre Q) y, en casos raros, leptospirosis, infección aguda por VIH y ―rara vez― leptospirosis, infección aguda por VIH y abscesos hepáticos por amebas. Estudios publicados por GeoSentinel (un grupo de vigilancia de enfermedades infecciosas "emergentes" establecido por los CDC y la International Society of Travel Medicine) han informado enfermedades específicas y riesgos de síndrome en viajeros que regresan enfermos (figura 119-2). Brotes de dengue, antes considerado muy raro en África, se documentaron a lo largo de África central; sin embargo, al menos en 25% de los casos no fue posible identificar la causa de la fiebre y se resolvió de manera espontánea. Los médicos deben tener presente que ningún antipalúdico actual asegura la protección contra la enfermedad, y algunas vacunaciones (en particular las de la fiebre tifoidea) sólo ofrecen una protección parcial.

Cuando no se puede precisar un diagnóstico específico, se sugiere efectuar los estudios siguientes: biometría hemática completa, pruebas de función hepática, frotis sanguíneos gruesos y delgados para identificar los microorganismos causantes del paludismo (repetidos varias veces, si es necesario), examen general de orina, urocultivos y hemocultivos (repetidos una vez), pruebas diagnósticas de influenza, radiografía de tórax y obtención de una muestra de suero durante la fase aguda, que se conservará para el estudio, junto a un par de muestras de suero obtenidas en la fase de convalecencia.

ENFERMEDADES CUTÁNEAS

Las enfermedades cutáneas más frecuentes de los viajeros que regresan a casa son piodermias, quemaduras solares, picaduras de insectos, úlceras cutáneas y larva migratoria cutánea. En los casos de úlceras cutáneas persistentes se valorarán los diagnósticos de leishmaniosis, infección por micobacterias o micosis cutánea. A fin de detectar las escaras por rickettsias en un paciente febril o el agujero central de respiración de un "divieso" por miasis, resulta esencial llevar a cabo una inspección cuidadosa y completa de la piel.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS EMERGENTES

En los últimos aãos, los viajes y el comercio han favorecido la propagación mundial de Chikungunya, Zika, influenza (gripe) causada por nuevos serotipos, síndrome respiratorio agudo grave (SARS, severe acute respiratory syndrome) y (antes) infección por VIH, y el resurgimiento del cólera como una amenaza para la salud mundial. Para los viajeros, algunas de estas entidades patológicas, junto con otras, siguen siendo una preocupación. El dengue continúa siendo una grave amenaza para la salud en América Latina y el sudeste asiático; en África se ha reportado la presencia de esquistosomiasis en lagos antes no afectados; y las cepas resistentes a los antibióticos de los microorganismos patógenos de transmisión sexual y entéricos aparecen a un ritmo alarmante.

El crecimiento de los viajes internacionales y la migración exigen ahora que el médico se familiarice lo mejor posible con la medicina del viajero. Los médicos pueden optar por referir a los pacientes a una clínica para viajes antes de su salida o adquirir el conocimiento que les permita proporcionar la asesoría previa al viaje y prescribir las vacunas y quimioprofilaxis adecuadas. También es importante que los médicos que atienden a pacientes que acaban de regresar de un viaje, estén familiarizados con los síndromes y enfermedades frecuentes posteriores a éste, en particular los adquiridos en países en vías de desarrollo, y que identifiquen a otros médicos que puedan ayudarlos en casos de enfermedades complejas posteriores a un viaje. Los CDC publican un texto bianual, Health Information for International Travel (al que se tiene acceso en su sitio en Internet www.cdc.gov/travel), que proporciona recomendaciones de salud previas a un viaje. La International Society of Travel Medicine (www.istm.org) publica una lista de clínicas para viajes, y la American Society of Tropical Medicine and Hygiene (www.astmh.org) una lista de especialistas en medicina clínica tropical.

Como seãaló el Dr. Joshua Lederberg, ganador del Premio Nobel, "El microbio que postró a un nião en un continente lejano ayer puede postrar al suyo hoy y sembrar una pandemia global maãana". El médico vigilante sabe que nunca se exagerará la importancia de un interrogatorio minucioso sobre el viaje.