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Las recomendaciones para la conservación de la salud se fundamentan no sólo en el destino del viajero, sino también en una valoración del riesgo, que a su vez está determinado por el estado de salud, el itinerario específico, el propósito del viaje, la estación y las circunstancias de vida durante el viaje. Puede obtenerse información detallada sobre los riesgos específicos por país en las recomendaciones especificadas en la publicación Health Information for International Travel (www.cdc.gov/travel/) de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
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Debido a la mayor cantidad de personas ancianas y con enfermedades crónicas que viajan a países exóticos, el buen estado de salud para emprender un viaje es un aspecto que preocupa cada vez más (véase "Viajes y huéspedes especiales" más adelante). Como la mayor parte de las cabinas de los aviones comerciales se encuentra presurizada al equivalente de 2 500 m sobre el nivel del mar (lo que corresponde a una PaO2 de casi 55 mm Hg), es necesario valorar a los individuos con trastornos cardiopulmonares graves antes de que emprendan un viaje. Además, quienes se han sometido recientemente a una intervención quirúrgica o han tenido un infarto del miocardio, apoplejía o trombosis venosa profunda (entre otros problemas), pueden estar en riesgo alto de sufrir reacciones adversas durante los vuelos. El Aerospace Medical Association Air Transport Medical Committee ha publicado un resumen de las recomendaciones vigentes sobre las buenas condiciones físicas para volar (www.asma.org/publications/medical-publications-for-airline-travel). Es aconsejable valorar la salud antes del viaje en los individuos que piensan realizar actividades recreativas particularmente audaces, como alpinismo o buceo.
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INMUNIZACIONES PARA VIAJEROS
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Las inmunizaciones para viajeros casi siempre se dividen en tres categorías: sistemáticas (vacunaciones de refuerzo para niãos y adultos necesarias independientemente del viaje), obligatorias (vacunaciones exigidas por las disposiciones internacionales para la entrada en ciertas áreas o para cruzar fronteras), y recomendadas (vacunaciones deseables debido a los riesgos relacionados con los viajes). En el cuadro 119-1, se seãalan las vacunas administradas y exigidas a los viajeros.
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Inmunizaciones habituales
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DIFTERIA, TÉTANOS Y POLIOMIELITIS
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La difteria (cap. 145) sigue siendo un problema mundial. Se han producido grandes brotes epidémicos en países que redujeron sus programas públicos de vacunación. Las encuestas serológicas muestran que los anticuerpos del tétanos (cap. 147) no están presentes en muchos estadounidenses, en particular mujeres mayores de 50 aãos. Con el incremento reciente de la frecuencia de tos ferina en los adultos, se recomienda la combinación acelular de difteria-tétanos-tos ferina (Tdap) para adultos como dosis única de sustitución al refuerzo de Td a los 10 aãos.
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El riesgo de poliomielitis (cap. 199) para el viajero internacional es muy bajo a pesar de los desafíos que enfrentan los programas de erradicación. El poliovirus silvestre se ha erradicado de casi todo el mundo; Nigeria, Afganistán y Pakistán son los únicos países donde la enfermedad permanece endémica. En realidad, algunas naciones pueden exigir a los viajeros que han estado en su territorio por más de cuatro semanas que demuestren, al momento de salir, que han recibido la vacuna el aão anterior (debido a que esta lista de países cambia, los proveedores deben consultar el sitio de Internet de salud de los viajeros de los CDC en www.cdc.gov/travel). Estudios realizados en Estados Unidos sugieren que 12% de los viajeros adultos no está protegido contra al menos un serogrupo de poliovirus. Los viajes al extranjero ofrecen una oportunidad ideal para actualizar la inmunización contra la poliomielitis.
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El sarampión sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en los países en desarrollo (cap. 200). Varios brotes de la enfermedad ocurridos en Estados Unidos se han relacionado con casos importados, en especial de Europa, donde han ocurrido muchos casos. El grupo de mayor riesgo lo conforman las personas nacidas después de 1956 y vacunadas antes de 1980, ya que en muchas de ellas la vacunación primaria fracasó. Por lo general se usa la vacuna de sarampión-parotiditis-rubeola (MMR, measles-mumps-rubella); su protección contra la rubeola también resuelve una preocupación creciente en algunas áreas de Europa oriental y Asia.
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La gripe (cap. 195) (quizá la infección más común en viajeros, y que puede prevenirse con una vacuna) es endémica todo el aão en zonas tropicales y en los meses cálidos en el hemisferio sur (coincide con los meses fríos en el hemisferio norte). Un estudio prospectivo indicó que 1% de los viajeros al sudeste asiático padeció gripe, por mes de permanencia. Debe considerarse la vacunación anual en toda persona que viaje si no hay contraindicación. La velocidad de propagación mundial de la pandemia del virus H1N1 en 2009, ilustra una vez más por qué la vacunación contra la gripe es tan importante para los viajeros.
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INFECCIÓN POR NEUMOCOCOS
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Sea cual sea el viaje, habrá que aplicar de manera sistemática vacuna antineumocócica (cap. 141) a las personas >65 aãos y a aquellos entre los dos a 64 aãos con alto riesgo de padecer la infección grave, incluyendo los que tienen diabetes mellitus, cardiopatías crónicas, enfermedades pulmonares y renales, quienes se han sometido a esplenectomía, están inmunocomprometidos o padecen drepanocitosis.
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Vacunaciones obligatorias
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Es necesario o recomendable demostrar la vacunación contra esta entidad patológica (cap. 204) para entrar en la mayor parte de los países del África subsahariana y de Sudamérica ecuatorial, donde la enfermedad es endémica o epidémica, o (según lo exigen las International Health Regulations, IHR) en países con riesgo de que se introduzca la infección. En 2014, la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó una recomendación para eliminar el requisito de la dosis de refuerzo de 10 aãos del IHR a partir de junio de 2016, por consiguiente, una dosis de la vacuna contra la fiebre amarilla y un certificado internacional de vacunación o profilaxis deberían ser válidos para toda la vida del vacunado. Algunos países ya han adoptado este cambio, como se indica en el sitio de Internet de los CDC, bajo los requisitos de la vacuna contra la fiebre amarilla en la página de destino de cada país, sin embargo, es incierto cuándo y si todos los países con requisitos de vacunación contra esta enfermedad adoptarán este cambio. Algunas naciones quizá exijan un refuerzo después de 10 aãos y lo pidan para otros viajeros; esta vacuna sólo se administra en los centros de fiebre amarilla autorizados por el Estado, y su aplicación debe estar registrada en un Certificado Internacional de Vacunación o Profilaxis. Un registro de las clínicas de Estados Unidos que brindan la inmunización está disponible en los CDC (www.cdc.gov/travel). Los datos sugieren que menos de 50% de los viajeros que ingresan a áreas endémicas de fiebre amarilla está vacunado, y la falta de cobertura es un problema grave. La incidencia de efectos adversos graves por la vacuna ha aumentado. Las personas que la reciben por primera vez pueden tener como cuadro inicial un síndrome que se caracteriza por ataque neurotrópico (1 caso por 125 000 dosis) o viscerotrópico (1 caso por 250 dosis; en los de 60 a 69 aãos de edad, 1 caso por 100 000 dosis; y en los de 70 aãos o más, 1 caso por cada 40 000 dosis). Las enfermedades inmunosupresoras y tímicas aumentan el riesgo de eventos adversos (https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/yf.pdf).
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MENINGITIS MENINGOCÓCICA
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Se requiere protección contra la meningitis para ingresar a Arabia Saudita durante el Hajj (cap. 150). Las visas para el Hajj no pueden emitirse sin una prueba de vacunación meningocócica. Todos los adultos y los niãos mayores de dos aãos deben haber recibido una dosis única de vacuna tetravalente A/C/Y/ W-135, y deben presentar un comprobante de vacunación en un Certificado Internacional de Vacunación o Profilaxis válido.
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Inmunizaciones recomendadas
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VACUNA CONTRA HEPATITIS A Y B
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La hepatitis A (cap. 332) es una de las infecciones más frecuentes que puede prevenirse vacunando a los viajeros. Datos previos han demostrado un riesgo seis veces mayor en quienes se apartan de las rutas turísticas comunes. La tasa de mortalidad por hepatitis A aumenta con la edad, y llega casi a 2% en sujetos >50 aãos. De las cuatro vacunas contra dicha infección distribuidas en Norteamérica (dos en Estados Unidos), todas se pueden usar de manera indistinta, y su tasa de eficacia supera 95%. Hoy en día, la vacuna de hepatitis A se aplica a todos los niãos en Estados Unidos. Como el factor de riesgo más frecuente para hepatitis A en ese país es un viaje internacional, y la morbilidad y mortalidad aumentan con la edad, parece apropiado que todos los adultos se vacunen antes de viajar.
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Los trabajadores con estancia prolongada en el extranjero parecen correr un riesgo considerable de infección por hepatitis B (cap. 332), aunque incluso los viajeros con estadía breve pueden adquirir esta infección si tienen comportamientos que los pongan en riesgo. La recomendación de vacunar contra la hepatitis B a todas las personas antes de su partida se apoya en los datos de dos estudios recientes, los cuales indican que a 17% de los viajeros estudiados que recibieron atención médica en otros países se le había administrado algún tipo de inyección; según los datos de la OMS, en países en vías de desarrollo hasta 75% de las inyecciones se realizan con equipo no estéril. En Estados Unidos se cuenta con una vacuna combinada contra hepatitis A y B, y ha sido aprobada para su aplicación en un calendario acelerado de tres semanas. Aunque no hay datos sobre el riesgo específico de infección con el virus de hepatitis B entre los viajeros estadounidenses, cerca de 240 millones de personas en el mundo tienen la infección crónica. Todos los niãos y adolescentes estadounidenses están inmunizados contra esta enfermedad; la vacuna para hepatitis B debe considerarse en todos los viajeros.
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FIEBRES TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA
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La mayoría de los casos de fiebre tifoidea en Norteamérica se deben a viajes, con ~300 casos por aão en Estados Unidos. La tasa de incidencia de fiebre tifoidea (cap. 160) es de un caso por cada 30 000 viajeros por mes que van a los países en desarrollo. En ese país, >80% de los informes de fiebre tifoidea y >90% de fiebre paratifoidea causados por Salmonella paratyphi A, corresponden a viajeros del sur de Asia. Un grupo en riesgo particular son los inmigrantes y sus familias que han regresado a sus naciones de origen para visitar a amigos o parientes (VFR, visit friends or relatives). Entre 1999 y 2006, en Estados Unidos 66% de los casos adquiridos en otros países de infección por S. typhi abarcó al último grupo; por desgracia, los datos muestran que tanto S. typhi como S. paratyphi A se han vuelto cada vez más resistentes a los antibióticos fluoroquinolónicos (en especial las cepas adquiridas en el subcontinente indio). Ambas vacunas disponibles, una oral (virus vivos atenuados) y la otra inyectable (con polisacáridos), tienen índices de eficacia de ~70%, pero no protegen de la enfermedad por S. paratyphi. En algunos países se dispone de una vacuna combinada contra hepatitis A y tifoidea.
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MENINGITIS MENINGOCÓCICA
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No se ha cuantificado el peligro de enfermedad meningocócica en viajeros, pero puede ser mayor entre los que viven dentro de poblaciones indígenas pobres y hacinadas (cap. 150). Por su mejor capacidad para prevenir el estado de portador nasal (en comparación con la antigua vacuna de polisacárido), la vacuna conjugada tetravalente es el producto de elección para inmunizar a personas que viajan al África subsahariana durante la estación seca o a regiones del mundo en las que hay epidemias. La vacuna que protege contra los grupos serológicos A, C, Y y W-135, tiene una tasa de eficacia >90%. Excepto en situaciones de brotes infrecuentes, no hay función alguna para la inmunización meningocócica del serogrupo B de los viajeros.
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El riesgo de encefalitis japonesa (cap. 204), una infección transmitida por mosquitos nocturnos en las zonas rurales de Asia y el sudeste de dicho continente, puede incrementarse ~1 caso por cada 5 000 viajeros por mes de estancia en una zona endémica. La mayoría de las infecciones es asintomática; sin embargo, entre la muy pequeãa proporción de personas infectadas que se enferman, la muerte y las graves secuelas neurológicas son comunes. La mayoría de las infecciones sintomáticas en los últimos aãos se han producido en turistas del sudeste de Asia, de los cuales un tercio había viajado durante menos de un mes en un área endémica. La tasa de eficacia de la vacuna es mayor de 90% y los CDC recomiendan la vacunación en personas que permanecen más de ese tiempo en áreas rurales endémicas o por periodos más cortos si sus actividades (como acampar, andar en bicicleta, caminar) aumentaran la exposición al riesgo. Los estudios recientes sugieren que el calendario de la vacuna (aparte de su etiqueta) puede acelerarse a dos dosis en una semana para los viajeros de último minuto.
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El riesgo de cólera (cap. 163) es en extremo bajo, con cerca de un caso por cada 500 000 viajes a las regiones endémicas. Desde hace poco tiempo, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó una vacuna oral para el cólera; su uso debe considerarse para personal de rescate y atención de la salud en los campos de refugiados o en áreas afectadas por desastres y guerras.
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Los principales transmisores de la rabia en los países en vías de desarrollo son los animales domésticos, en particular los perros (cap. 203). En diversos estudios se ha demostrado que el riesgo de rabia por las mordeduras de perro en una región endémica varía entre 1 a 3.6 casos por cada 1 000 viajeros por mes de estancia. Los países con endemia de rabia canina son México, Filipinas, Sri Lanka, India, Tailandia, China y Vietnam. Las dos vacunas disponibles en Estados Unidos proporcionan una protección >90%; se recomienda en viajeros que permanezcan mucho tiempo en estas zonas (y tienden a jugar con animales y no notifican las mordidas), en particular los niãos, y para las personas que puedan tener una exposición laboral en regiones endémicas. En un estudio a gran escala casi 50% de las exposiciones potenciales ocurrió en el primer mes del viaje. Incluso después de que la persona recibe una serie de vacunas antirrábicas previas a la exposición, se necesitan dos dosis más después de la mordedura; la inmunoglobulina antirrábica (no se distribuye en países en desarrollo) no es necesaria.
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PREVENCIÓN DEL PALUDISMO Y OTRAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR INSECTOS
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Se calcula que más de 30 000 viajeros estadounidenses y europeos presentan paludismo cada aão (cap. 219). El riesgo aumenta en Oceanía y África subsahariana (se ha calculado en 1:5 y 1:50 por mes de permanencia, respectivamente, entre personas que no utilizan quimioprofilaxis), intermedio en zonas palúdicas del subcontinente indio y en el sudeste asiático (1:250 a 1:1 000 por mes), y bajo en Sudamérica y Centroamérica (1:2 500 a 1:10 000 por mes). De 2012-2013, la incidencia de paludismo en Estados Unidos aumentó en 2% y se reportaron incrementos anuales desde principios del decenio de 1970. De los más de 1 700 casos notificados en 2014, 66% se debió a Plasmodium falciparum; donde se informó un propósito de viaje, 58% se relacionó con VFR. Los pacientes que viajan por VFR corren mayor riesgo de adquirir paludismo y pueden morir si su inmunidad ha disminuido después de vivir fuera de un área endémica. En 2014 se registraron cinco muertes generadas por el paludismo en ese país. Sólo 8% de los infectados cumplió los lineamientos de los CDC para la quimioprofilaxis. Con el aumento mundial de esta enfermedad causada por Plasmodium falciparum resistente a cloroquina y muchos otros fármacos, las decisiones sobre la quimioprofilaxis se han tornado más difíciles. El cuadro 119-2 lista los fármacos de elección recomendados para la profilaxis del paludismo según el destino del viajero.
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Diversos estudios indican que <50% de los viajeros se somete a las recomendaciones básicas para la prevención del paludismo. La clave para esta prevención consiste en medidas de protección personal contra picaduras de mosquitos (en particular entre el atardecer y el amanecer) y quimioprofilaxis para paludismo. Las primeras consisten en aplicar repelente de insectos que contienen dietiltoluamida (DEET, diethyl–toluamide) o picaridina, colocar pabellones de gasa para proteger la cama, pijamas y camisones impregnados de permetrina, poner mosquiteros en las ventanas y puertas de las habitaciones, y utilizar ropa protectora; por tanto, en las regiones donde se transmiten infecciones como el paludismo, se recomiendan productos protectores, incluso para niãos y lactantes. En general, las concentraciones más altas de cualquier ingrediente activo proporcionan una protección más prolongada. Los estudios sugieren que las concentraciones de DEET ~50% no aumentan la protección contra los mosquitos. Los CDC también recomiendan aceite de limón y eucalipto (PMD, para-mentano-3,8-diol) e IR3535 (3-[N-butil-N-acetil]-ácido aminopropiónico, etiléster). Las medidas de protección personal también ayudan a prevenir otras enfermedades transmitidas por insectos como el dengue, Chikungunya y Zika (cap. 204).
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En la última década, la incidencia del dengue ha aumentado de manera considerable, sobre todo en las regiones del Caribe, América Latina, y sudeste de Asia y África. En los últimos aãos, el Chikungunya, otra infección transmitida por mosquitos cuyo cuadro clínico se parece al del dengue, pero que causa principalmente síntomas y signos de artralgia y artritis (a veces crónica y destructiva), ha afectado en particular al Caribe. El virus Zika también ha surgido en los últimos dos aãos; aunque sólo 20% de los infectados tiene síntomas, este virus se ha relacionado con complicaciones graves (microcefalia y otros trastornos neurológicos y de los órganos y sistemas) en los recién nacidos de mujeres que se infectan durante el embarazo. Además, el síndrome de Guillain-Barré se ha relacionado con el virus del Zika. Muchas preguntas persisten alrededor de esta enfermedad, sus complicaciones y transmisión, sobre todo su transmisión sexual.
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Antes de viajar debe consultarse el sitio de Internet de Travelers' health de los CDC para evaluar el riesgo de todos estos trastornos transmitidos por mosquitos en destinos específicos. Las mujeres embarazadas no deben viajar a las zonas afectadas por Zika. Los virus del dengue, Chikungunya y Zika son transmitidos por un mosquito urbano que se puede encontrar en ambientes interiores y que pica durante el día, sobre todo al amanecer y atardecer. Las medidas de prevención contra las picaduras de mosquitos son cruciales para todos los viajeros en las regiones donde se contraen estas enfermedades transmitidas por vectores.
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PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES DEL TUBO DIGESTIVO
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La diarrea es la primera causa de enfermedad en los viajeros (cap. 128) y suele ser un trastorno que se corrige por sí solo y es de corta duración; sin embargo, 40% de las personas afectadas debe modificar las actividades programadas y otro 20% ha de permanecer en cama. El factor de riesgo más importante es el destino del viajero, se han observado tasas de incidencia por dos semanas de estancia de 10-44%, con altas tasas en algunas partes de África, Centroamérica y el sudeste asiático. Los lactantes y adultos jóvenes tienen un riesgo particularmente alto de padecer una enfermedad gastrointestinal y sus complicaciones, como deshidratación. Una revisión reciente sugirió que hay poca relación entre los excesos alimentarios y la diarrea del viajero (TD, traveler's diarrea). Los primeros estudios de jóvenes estadounidenses que estudiaban en México indicaron que consumir alimentos en restaurantes y cafeterías o comprarlos a vendedores ambulantes aumentaba el riesgo de tal enfermedad. Para una revisión adicional véase "Precauciones", más adelante.
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(Cuadro 128-3) Los microorganismos patógenos más identificados que causan TD son Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) y E. coli enteroagregativa (EAEC) (cap. 156), aunque en algunas partes del mundo (sobre todo en el norte de África y sureste de Asia) las infecciones por Campylobacter (cap. 162) parecen predominar. Otros microorganismos causales comunes incluyen Salmonella (cap. 160), Shigella (cap. 161), rotavirus (cap. 198) y norovirus (cap. 198); este último ha originado numerosos brotes en cruceros, y es una causa cada vez más reconocida de TD, ya que genera hasta 30% de tales casos según algunos estudios. Excepto por la giardiosis (cap. 224), las parasitosis son causas poco frecuentes de TD en viajeros con estadías breves. Un problema creciente para los viajeros es la resistencia a los antibióticos entre muchas bacterias patógenas y el movimiento de dichos microorganismos en todo el mundo. En los centros con capacidad de diagnóstico molecular se identifican otros microorganismos en las heces de los pacientes con TD aguda y crónica, aunque se encuentran dificultades para su interpretación. La mayor disponibilidad de estas modalidades nuevas para la detección de agentes patógenos en muestras de heces revela más acerca de otros patógenos y tal vez nuevos agentes causales de TD.
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Algunos expertos piensan que no sólo lo que comen los viajeros, sino también dónde lo comen, los pone en riesgo. Los alimentos que ofrecen los vendedores ambulantes conllevan un riesgo alto, y la higiene de un restaurante puede ser un problema importante sobre el cual el viajero no tiene ningún control. Además del criterio al decidir dónde obtener los alimentos y el agua, las precauciones generales incluyen consumir comida bien caliente; evitar alimentos crudos, mal cocidos o comprados a vendedores ambulantes, así como ingerir exclusivamente bebidas hervidas o comerciales embotelladas, sobre todo las carbonatadas. La alta temperatura destruye los microorganismos causantes de diarrea, y la congelación no; por tanto, deben evitarse los cubos de hielo preparados con agua no purificada. A pesar de estas recomendaciones, la bibliografía documenta casos repetidos de imprudencias alimentarias en 98% de los viajeros en las 72 h siguientes a su llegada a su destino. La máxima "¡hiérvelo, cuécelo, pélalo o déjalo!" es fácil de recordar, pero al parecer difícil de seguir. Se ha demostrado que usar desinfectante de manos con regularidad reduce la TD.
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(Cuadro 128-5) Dado que la TD es común a pesar de las precauciones rigurosas respecto a la comida y el agua, los viajeros llevan medicamentos para tratarse ellos mismos. Un antibiótico es útil para reducir la frecuencia de evacuaciones intestinales y la duración de la enfermedad en casos de diarrea moderada a grave. El régimen habitual es un ciclo de tres días de alguna quinolona, tomada dos veces al día (en el caso de algunas formulaciones una vez al día) o, como alternativa, un régimen corto de azitromicina. Sin embargo, los estudios han demostrado que una dosis doble de una quinolona o una dosis de azitromicina pueden ser igualmente efectivas. Para la diarrea adquirida en áreas como el sur y el sudeste de Asia, donde Campylobacter y otros microorganismos infecciosos pueden ser resistentes a las quinolonas, la azitromicina es el antibiótico de elección. La rifaximina, un derivado de la rifampicina que se absorbe poco, es muy eficaz contra las bacterias no invasoras, como ETEC y EAEC. La estrategia actual para el autotratamiento de la TD moderada a grave del viajero típico con estadías breves consiste en administrar tres dosis una vez al día de un antibiótico y utilizar tantas dosis como sea necesario para eliminar la enfermedad. Si no hay fiebre alta ni sangre en la diarrea, la loperamida se puede tomar sola o combinada con un antibiótico; los estudios han demostrado que la combinación es mejor que el antibiótico solo y no se prolonga la enfermedad.
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Debido al creciente problema de la resistencia a los antimicrobianos en todo el mundo, se recuerda a los viajeros que la diarrea leve a moderada se puede tratar con loperamida sola. Para la diarrea que interfiere con la actividad es conveniente agregar un antibiótico. Sin embargo, la desventaja de los antibióticos es el cambio en la microbiota intestinal que conduce a portar Enterobacteriaceae productoras de β lactamasas de amplio espectro (ESBL, extended-spectrum beta-lactamases) que pueden persistir durante muchos meses después del regreso (50% durante un mes y 10% durante un aão). Un estudio mostró que de 28-80% de los viajeros que regresaron continuaba con estos microorganismos después de tratarse ellos mismos con antibióticos.
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El subsalicilato de bismuto sigue siendo una buena alternativa para la profilaxis de la TD, pero tiene una eficacia de ~60%. Para ciertos individuos de alto riesgo (p. ej., deportistas, personas con antecedentes repetidos de TD e individuos con enfermedades crónicas), una dosis diaria de quinolona, azitromicina o rifaximina durante viajes de un mes o menos, tiene 75-90% de eficacia en la prevención. La recomendación para el uso de probióticos o prebióticos es prematura; no hay suficiente información sobre la eficacia de compuestos que contienen diferentes microorganismos, la cantidad ideal de éstos por dosis y la falta de estandarización del producto. La investigación adicional sobre el microbioma intestinal aclarará aún más esta área. En Europa y Canadá se ha demostrado que una vacuna de subunidad oral contra el cólera que proteja de forma cruzada contra ETEC proporciona una protección de 30-50% contra la TD, sin embargo, dadas las características epidemiológicas de la TD causada por ETEC, se espera que sólo 10% de los viajeros se beneficie con esta vacuna.
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Enfermedades después del retorno
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A pesar de que es muy común, la diarrea aguda de los viajeros suele desaparecer por sí sola o se puede erradicar con antibióticos. Los trastornos intestinales persistentes después de regresar al hogar tienen una causa menos definida, y necesitan atención de un especialista. Los microorganismos infecciosos (p. ej., Giardia lamblia, Cyclospora cayetanensis y Entamoeba histolytica) causan sólo una pequeãa proporción de casos donde hay persistencia de síntomas intestinales. Uno de los diagnósticos más comunes en la diarrea persistente después de un viaje es el síndrome de colon irritable posinfeccioso. Hasta en 4-13% de los casos, los síntomas pueden durar meses o aãos. Cuando no se puede identificar una causa infecciosa, una prueba de metronidazol para supuesta giardiosis (o excesiva proliferación en intestino delgado), dieta estricta sin lactosa durante un periodo breve o una prueba de muciloide hidrofílico en dosis altas, puede aliviar los síntomas. Debido a que el tratamiento de este síndrome es complicado, los pacientes deben consultar a un especialista.
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PREVENCIÓN DE OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS VIAJES
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Los viajeros tienen un alto riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual (cap. 131). Las encuestas han demostrado que un gran número de viajeros practica sexo casual y no usan condones de manera consistente. Cada vez se diagnostica una cantidad mayor de viajeros con enfermedades como la esquistosomiosis (cap. 229), Zika (cap. 204), dengue (cap. 204), Chikungunya (cap. 204) y rickettsiosis transmitida por garrapatas (cap. 182). Se advierte a los viajeros que eviten baãarse, nadar o vadear en lagos, arroyos o ríos de agua dulce en regiones del noreste de América del Sur, el Caribe, África y sudeste asiático. Los viajeros no deben caminar descalzos por el riesgo de anquilostomiosis e infestaciones por Strongyloides (cap. 227) y mordeduras de serpientes (cap. 451). Los repelentes de insectos son importantes para prevenir no sólo el paludismo, sino otras enfermedades transmitidas por vectores.
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La prevención de lesiones relacionadas con viajes depende sobre todo de las precauciones dictadas por el sentido común. No se recomienda conducir motocicletas (sobre todo sin casco) ni subirse a vehículos públicos demasiado llenos; en los países en vías de desarrollo nunca se debe viajar por carretera en áreas rurales por la noche. De las personas que mueren durante un viaje, <1% muere por infección, y 40% por accidentes automovilísticos. El consumo excesivo de alcohol es un factor importante en los accidentes automovilísticos, ahogamientos, asaltos y lesiones. Durante el viaje, es importante estar consciente del entorno; llevar ropa apropiada para las costumbres culturales, evitar las joyas llamativas y proteger el dinero y el pasaporte, son elementos esenciales de seguridad.
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EQUIPO MÉDICO DEL VIAJERO
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Es recomendable que el viajero lleve consigo un botiquín médico. Su contenido puede variar de acuerdo con el itinerario, duración y estilo del viaje, así como con las instalaciones médicas de la localidad. Aunque muchos fármacos se encuentran en el extranjero, a menudo sin prescripción, quizá no tengan instrucciones de uso o estén redactadas en otro idioma, o un producto puede estar caducado o falsificado. Estudios recientes de antipalúdicos en África subsahariana y el sudeste asiático mostraron que 30-50% eran falsificados o contenían cantidades inadecuadas del fármaco activo. La venta y comercialización de tales medicamentos es una industria en crecimiento cuya expansión es de esperarse. El individuo que viaje por un periodo breve debe pensar en llevar analgésicos, antidiarreicos y antibióticos para automedicarse contra la diarrea; antihistamínicos; laxantes; sales para rehidratación oral; filtro solar con factor de protección amplio (UVA y UVB; este último con un SPF de al menos 30); un repelente de insectos que contenga DEET o picaridina para la piel; insecticida para la ropa (permetrina) y, si fuese necesario, un antipalúdico. A los fármacos mencionados, las personas que hagan un viaje prolongado deben aãadir un antibiótico de amplio espectro y con indicaciones generales (levofloxacina o azitromicina), pomadas oftálmica y cutánea antibacterianas y un antimicótico tópico. El uso apropiado de todos los antimicrobianos debe revisarse antes del viaje; sin importar la duración de este último, debe considerarse un botiquín de primeros auxilios que contenga tijeras, pinzas y vendajes.