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ANTECEDENTES DE VIAJES
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De los millones de personas que cada aão viajan de países industrializados templados a regiones tropicales de Asia, África y Centroamérica y Sudamérica, 20-50% muestra comienzo repentino de cólicos abdominales, anorexia y diarrea acuosa, la llamada diarrea del viajero, que constituye una de las infecciones más comunes causadas por los viajes (cap. 119). El cuadro suele comenzar unos tres días a dos semanas después que llegó el viajero al área con pocos recursos; muchos casos comienzan en los primeros 3-5 días. El cuadro por lo común cede por sí solo y dura 1-5 días. La elevada frecuencia de diarrea entre los viajeros en zonas subdesarrolladas depende de la ingestión de alimento o agua contaminados.
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Los microorganismos que causan la diarrea del viajero varían notablemente de un sitio a otro (cuadro 128-3), así como el perfil de resistencia antimicrobiana. En todas las áreas las cepas de E. coli enterotoxígenas y enteroagregativas son los microorganismos aislados con mayor frecuencia en personas con el clásico síndrome de diarrea secretora del viajero. La infección por Campylobacter jejuni es especialmente frecuente en zonas de Asia.
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Las comunidades cerradas y semicerradas, en que se incluyen guarderías, escuelas, asilos y cruceros son entornos importantes para brotes epidémicos de infecciones entéricas. El norovirus, que es muy contagioso y resistente en superficies, es el agente causal más común relacionado con brotes epidémicos de gastroenteritis aguda. Otros microorganismos comunes que a menudo se diseminan por contacto fecal-oral en tales comunidades son Shigella, C. jejuni y Cryptosporidium. Los rotavirus rara vez causan brotes epidémicos de diarrea en población pediátrica en Estados Unidos, porque la vacunación contra rotavirus se ha recomendado ampliamente desde el 2006. De la misma forma, los hospitales son sitios en los cuales se concentran las infecciones entéricas. La diarrea es una de las manifestaciones más comunes de infección nosocomial. C. difficile es la causa predominante de diarrea nosocomial en adultos estadounidenses y los brotes epidémicos de infección por norovirus son comunes en instalaciones de servicios de salud. Klebsiella oxytoca se ha mencionado como causa de colitis hemorrágica relacionada con antibióticos. E. coli enteropatógena se ha detectado en brotes de diarrea en salas de cuna de recién nacidos. Un tercio de los ancianos en instituciones de cuidado a largo plazo termina por presentar cada aão una enfermedad diarreica importante; más de 50% de tales casos son causados por C. difficile productora de citotoxina. La administración de antimicrobianos predispone a veces a la aparición de colitis pseudomembranosa al alterar la flora normal del colon y permitir la multiplicación de C. difficile (cap. 129).
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En forma global, casi todos los casos de morbilidad y mortalidad causados por enteropatógenos se observan en niãos <5 aãos de vida. Los lactantes alimentados al seno materno están protegidos del consumo de alimentos y agua contaminados y obtienen moderada protección de los anticuerpos que ella les transmite, pero cuando comienzan a consumir alimentos sólidos aumenta de manera impresionante su riesgo de infección. La exposición al rotavirus es universal, y casi todos los niãos han presentado ya su primera infección el primero o segundo aão de vida si no han sido vacunados. Los niãos de mayor edad y los adultos son infectados más a menudo por norovirus. Otros microorganismos con índices de ataque mucho más altos en niãos que en adultos, incluyen las cepas enterotoxígenas, enteropatógenas y enterohemorrágicas de E. coli; Shigella; C. jejuni y G. lamblia.
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ESTADO INMUNITARIO DEL HOSPEDADOR
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Los hospedadores inmunodeficientes muestran un mayor riesgo de diarrea infecciosa aguda o crónica. Las personas con defectos en la inmunidad de tipo celular (incluidos los que tienen sida) presentan un riesgo particularmente grande de enfermedades intestinales invasoras que incluyen salmonelosis, listeriosis y criptosporidiosis. Los individuos con hipogammaglobulinemia están expuestos al riesgo particular de colitis por C. difficile y giardiosis. Existe mayor posibilidad de que los pacientes con cáncer presenten infección por C. difficile, como consecuencia de la quimioterapia y las hospitalizaciones frecuentes. La diarrea infecciosa es un trastorno que puede ser mortal en hospedadores inmunodeficientes, y entre sus complicaciones están bacteriemia y siembra metastásica de la infección. Además, la deshidratación puede deteriorar la función renal y agravar los efectos tóxicos de los fármacos inmunodepresores.
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INTOXICACIÓN ALIMENTARIA BACTERIANA
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Si los datos de anamnesis y del estudio de heces seãalan que la diarrea no tiene un origen inflamatorio y si hay pruebas de un brote común, las preguntas sobre la ingestión de alimentos específicos y el momento en que comenzó la diarrea después de consumirlos pueden orientar sobre la causa bacteriana del trastorno. El cuadro 128-4 menciona las causas posibles de intoxicación alimentaria bacteriana.
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El cuadro bacteriano causado por una enterotoxina elaborada fuera del hospedador como la generada por Staphylococcus aureus o B. cereus tiene el periodo más breve de incubación (1-6 horas) y por lo regular dura menos de 12 h. Casi todos los casos de intoxicación alimentaria por estafilococos provienen de la contaminación a partir de portadores humanos infectados. Los estafilococos se multiplican a temperaturas muy diversas; así, si se deja enfriar lentamente al alimento y sigue a la temperatura ambiental después de su cocción, los microorganismos tendrán la oportunidad de formar la enterotoxina. Los brotes después de excursiones campestres en que se sirvieron ensalada de papa, mayonesa y pasteles con crema, han constituido ejemplos clásicos de intoxicación alimentaria por estafilococos. En ellos aparecen a menudo diarrea, náusea, vómito y cólicos abdominales, aunque con menor frecuencia surge fiebre.
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B. cereus causa un síndrome con un lapso breve de incubación que constituye la llamada forma emética, mediada por una enterotoxina estafilocócica, u otro con un lapso más largo de incubación (ocho a 16 horas), que es la forma diarreica, por una enterotoxina que se asemeja a LT de E. coli, en que son característicos la diarrea y los cólicos abdominales, pero falta generalmente el vómito. La forma emética de intoxicación alimentaria por B. cereus proviene de la ingestión de arroz frito contaminado; el microorganismo frecuentemente se encuentra en el arroz crudo, y sus esporas termorresistentes viven después de la cocción por ebullición. Si el arroz cocido no se refrigera, germinarán las esporas y producirán toxina. Freír el alimento antes de servirlo quizá no destruya la toxina preformada termoestable.
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La intoxicación alimentaria por Clostridium perfringens tiene un periodo de incubación un poco más largo (8-14 h) y es consecuencia de la supervivencia de esporas termorresistentes en carne de res, aves o leguminosas mal cocidas. Después de la ingestión se genera la toxina en el intestino, lo cual produce cólicos abdominales y diarrea moderadamente intensos; el vómito no es frecuente, al igual que la fiebre. El cuadro cede por sí solo y rara vez dura más de 24 h.
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No todas las intoxicaciones alimentarias provienen de bacterias. Entre los agentes no bacterianos que originan la intoxicación con incubación breve está la capsaicina, que aparece en pimientos picantes y toxinas detectadas en peces y mariscos (cap. 451).
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VALORACIÓN POR ESTUDIOS DE LABORATORIO
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Muchos casos de diarrea de origen no inflamatorio ceden por sí solos o pueden tratarse en forma empírica; en tales situaciones el clínico quizá no necesite identificar una causa específica. Por medio de cultivos corrientes es imposible diferenciar E. coli potencialmente patógena respecto de la flora fecal normal y en muchos laboratorios clínicos no se cuenta con métodos para detectar las enterotoxinas. En situaciones en que surge la preocupación y la duda por el cólera, habrá que hacer cultivos de las heces en medios selectivos como el de tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa (TCBS, thiosulfate-citrate-bile salts-sucrose) o agar con telurita-taurocolato-gelatina (TTG, tellurite-taurocholate-gelatin). Un método de aglutinación por látex ha hecho que en muchos laboratorios sea práctica la detección rápida de rotavirus en las heces, en tanto que se han creado para la identificación de norovirus una PCR con transcriptasa inversa y enzimoinmunoensayos para antígenos específicos. Las muestras de heces deben ser estudiadas por métodos rápidos basados en inmunofluorescencia o (menos sensibles) estudios microscópicos corrientes en busca de quistes de Giardia o Cryptosporidium si el clínico tiene la fuerte sospecha de que los microorganismos mencionados participan en el cuadro.
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En todo sujeto con fiebre y manifestaciones de enfermedad inflamatoria adquirida fuera de un hospital deben hacerse cultivos de sus heces en busca de Salmonella, Shigella y Campylobacter. Es posible detectar de forma selectiva Salmonella y Shigella con agar de MacConkey, en la forma de colonias que no fermentan la lactosa (incoloras) o pueden ser cultivadas en agar para Salmonella-Shigella o en caldo enriquecido con selenita, pues ambos inhiben la proliferación de casi todos los microorganismos, salvo los dos patógenos mencionados. En la valoración de la diarrea de origen nosocomial, debe orientarse el estudio inicialmente a la identificación de C. difficile; el cultivo de heces en busca de otros patógenos en dicha situación genera un índice de confirmación muy pequeão y no es rentable. Las toxinas A y B producidas por las cepas patógenas de C. difficile se detectan por enzimoinmunoensayos rápidos y pruebas de aglutinación con látex o PCR (cap. 129). El aislamiento de C. jejuni obliga a inocular heces recién obtenidas en el medio selectivo de cultivo e incubación a 42 °C en una atmósfera microaerófila. En muchos laboratorios estadounidenses, E. coli O157:H7 constituye uno de los patógenos que se aíslan más a menudo de heces francamente sanguinolentas. Las cepas de dicho serotipo enterohemorrágico se identifican en laboratorios especializados por técnicas de serotipificación, pero también pueden identificarse sobre bases presuntivas en laboratorios de hospital en la forma de colonias indolpositivas, fermentadoras de la lactosa, de gérmenes que no fermentan el sorbitol (colonias blancas) en placas de MacConkey con sorbitol. Si el cuadro inicial sugiere la posibilidad de amebosis intestinal, deben analizarse las heces por un método de detección rápida de antígeno o por un estudio microscópico (menos sensible y menos específico). Los métodos de amplificación de ácido nucleico múltiple para la detección de muchos agentes patógenos (virus, bacterias y parásitos) en las heces se están usando cada vez más en laboratorios de microbiología clínica para disminuir el tiempo que transcurre hasta la detección de un agente patógeno. Si bien estas pruebas pueden ser más sensibles y rápidas que los métodos de cultivo estándar, la falta de un aislado microbiano impide la determinación de la sensibilidad a antimicrobianos y la tipificación de cepas por las autoridades de salud pública para detectar brotes de una fuente común y responder a ellos. Por esta razón, los Centers for Disease Control and Prevention sugieren que el diagnóstico de una infección bacteriana entérica mediante un método de amplificación de ácido nucleico vaya seguido por un intento de aislamiento del agente patógeno por medio de cultivo.
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TRATAMIENTO Diarrea infecciosa o intoxicación alimentaria bacteriana
En muchos casos no es necesario el diagnóstico específico o no está disponible para orientar en el tratamiento. El clínico puede utilizar la información obtenida de la anamnesis, el estudio de las heces y la valoración de la gravedad de la deshidratación. En el cuadro 128-5 se incluyen los regímenes empíricos para tratar la diarrea de los viajeros.
El elemento básico del tratamiento es la rehidratación adecuada. El tratamiento del cólera y otros cuadros diarreicos deshidratantes fue revolucionado con la adopción de soluciones de rehidratación oral (ORS, oral rehydration solution), cuya eficacia depende del hecho de que la absorción de sodio y agua facilitada por glucosa en el intestino delgado no cambia en presencia de la toxina del cólera. El uso de ORS ha disminuido las cifras de mortalidad por cólera, de >50% (en casos no tratados) a <1%; se han utilizado diversas fórmulas de ORS. Inicialmente los preparados se basaban en el tratamiento de individuos con cólera e incluían una solución que contenía 3.5 g de cloruro de sodio; 2.5 g de bicarbonato de sodio (o 2.9 g de citrato de sodio); 1.5 g de cloruro de potasio y 20 g de glucosa (o 40 g de sacarosa) por litro de agua. La preparación anterior aún se utiliza para tratar el cólera grave, sin embargo, muchas causas de diarrea secretora se acompaãan de una pérdida menor de electrólitos que la que ocurre en el cólera; desde 2002 la Organización Mundial de la Salud recomendó una ORS que tuviera "menor osmolaridad y menos cloruro de sodio", que resultó ser mejor tolerada y más eficaz que la ORS clásica. La preparación comentada contiene 2.6 g de cloruro de sodio; 2.9 g de citrato trisódico; 1.5 g de cloruro de potasio, y 13.5 g de glucosa (o 27 g de sacarosa) por litro de agua. Las presentaciones de ORS que contienen arroz o cereal como la fuente de carbohidratos pueden ser todavía más eficaces que las soluciones basadas en glucosa. Los individuos fuertemente deshidratados o en quienes el vómito impide utilizar la terapia oral, deben recibir por vía IV soluciones como la de Ringer con lactato.
Muchas de las formas de la diarrea secretora de viajeros (por lo común causadas por E. coli enterotoxígena o enteroagregativa o por Campylobacter) pueden ser tratadas eficazmente por medio de rehidratación, subsalicilato de bismuto o agentes antiperistálticos. Los antimicrobianos pueden acortar la duración de la enfermedad desde 3-4 días hasta 24-36 horas, pero pueden asociarse con la adquisición de microorganismos resistentes a múltiples fármacos. No se ha demostrado que los cambios en la alimentación modifiquen la duración de la enfermedad, aunque sigue en debate la eficacia de los probióticos. Muchas personas con un cuadro inicial de disentería (diarrea sanguinolenta y fiebre) deben ser tratadas en forma empírica con un antimicrobiano (como una fluoroquinolona o un macrólido), en el lapso de espera de la llegada de los resultados del análisis microbiológico de las heces. Las personas con shigelosis deben ser tratadas por un lapso de 3-7 días. Los individuos con infección por Campylobacter más grave o prolongada suelen beneficiarse también del tratamiento con antimicrobianos. Ante la resistencia cada vez mayor de Campylobacter a las fluoroquinolonas, en particular en algunas zonas de Asia, puede optarse por un antibiótico macrólido como la eritromicina o la azitromicina para tratar la infección.
El tratamiento de la salmonelosis debe ajustarse al paciente individual. La administración de antimicrobianos suele prolongar la colonización intestinal con Salmonella, razón por la cual los fármacos comentados se reservan para individuos con gran peligro de mostrar complicaciones por la salmonelosis diseminada, como serían niãos pequeãos, individuos con prótesis, mayores de 50 aãos y personas inmunodeficientes. Es mejor no administrar los antimicrobianos a personas (en particular niãos) con sospecha de infección por E. coli enterohemorrágica. Los datos de estudios de laboratorio hechos en cepas de E. coli enterohemorrágicas han demostrado que diversos antibióticos inducen la réplica de bacteriófagos lambdoides productores de la toxina de Shiga, lo cual aumenta en grado significativo la producción de dicha toxina por las cepas mencionadas. Datos de estudios en humanos han reforzado los resultados de estudios de laboratorio, y los antibióticos incrementan en 20 tantos el peligro de síndrome hemolítico-urémico e insuficiencia renal durante la infección por E. coli enterohemorrágica. Una pista clínica orientadora en el diagnóstico de esta última infección es la aparición de diarrea sanguinolenta, con febrícula o sin ella.
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