Capítulo 236: Imágenes cardiacas no invasivas: ecocardiografía, cardiología nuclear, resonancia magnética nuclear/tomografía computarizada

La capacidad de obtener imágenes no invasivas del corazón y vasos sanguíneos ha sido uno de los grandes avances de la medicina cardiovascular desde el desarrollo del electrocardiograma (ECG, electrocardiogram). Las imágenes cardiacas complementan la anamnesis y exploración física, exámenes de sangre y de laboratorio y pruebas de esfuerzo en el diagnóstico y tratamiento de la mayor parte de las enfermedades del aparato cardiovascular. Las técnicas modernas de imagen cardiovascular incluyen ecocardiografía (ecografía cardiaca), gammagrafía nuclear, incluida la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography), imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) y tomografía computarizada (CT, computed tomography). Estos estudios a menudo se utilizan en combinación con la prueba de esfuerzo, que puede utilizarse de manera independiente o en combinación de acuerdo con las necesidades diagnósticas específicas. En este capítulo se revisan los principios de cada una de estas modalidades y su utilidad y beneficios relativos para las enfermedades cardiovasculares más comunes.

ECOCARDIOGRAFÍA

La ecocardiografía utiliza ondas sonoras de alta frecuencia (ultrasonido) para penetrar en el cuerpo, reflejarse en estructuras relevantes y producir una imagen. Los principios físicos básicos de la ecocardiografía son idénticos a los de otros tipos de imágenes ecográficas, aunque el equipo y programas de cómputo utilizados están optimizados para la valoración de estructuras y función cardiacas. Los primeros dispositivos de ecocardiografía mostraban ecocardiograma en "modo M" en el cual un haz ecográfico se mostraba a lo largo del tiempo en una hoja de papel móvil (fig. 236-1, imagen de la izquierda). Los equipos modernos de ecocardiografía utilizan transductores de matriz múltiple que contienen hasta 512 elementos que emiten ultrasonido en secuencia. El ultrasonido reflejado es percibido por elementos receptores. Un "convertidor de imágenes" utiliza la información sobre el tiempo y magnitud de la onda ultrasonográfica generada para producir una imagen (fig. 236-1, imagen de la derecha). Esta secuencia ocurre de manera repetida "en tiempo real" para producir imágenes en movimiento con otras que por lo general son de más de 30 cuadros por segundo, pero que pueden ser incluso de 100 cuadros por segundo. La escala de grises de las imágenes indica la intensidad de la onda ecográfica reflejada; el líquido o sangre tiene un aspecto negruzco y las estructuras muy refrinjentes, como las calcificaciones de las válvulas cardiacas por el pericardio adquieren un color blanquecino. Los tejidos como el miocardio tienen un aspecto más grisáceo y los tejidos como el músculo muestran un patrón punteado singular. Aunque la ecocardiografía de modo M se ha sustituido en gran medida por la ecocardiografía bidimensional, aún se utiliza por su elevada resolución temporal y precisión para realizar mediciones lineales.

La resolución espacial de la ecografía depende de la longitud de onda: mientras más corta sea ésta y más elevada sea la frecuencia del haz ultrasónico, mayor será la resolución espacial y la capacidad para diferenciar estructuras pequeñas. El incremento de las frecuencias de ultrasonido aumenta la resolución a expensas de una menor penetración. En niños, pueden utilizarse frecuencias más elevadas en imágenes o en la ecocardiografía transesofágica (TE, transesophageal echocardiography) donde el transductor puede estar mucho más cercano de las estructuras analizadas; ésta es la base para utilizar la TE para obtener imágenes de alta calidad.

Los transductores ecográficos tridimensionales utilizan transductores de matriz en forma de panel y reciben datos sectoriales piramidales. La ecocardiografía tridimensional se está utilizando cada vez más para valorar cardiopatías congénitas y valvulopatías, aunque las imágenes actuales se encuentran muy por debajo de la calidad de la ecografía bidimensional (fig. 236-2).

Además de la generación de imágenes bidimensionales que proporcionan información sobre la estructura y función cardiacas, la ecocardiografía es útil para valorar el flujo sanguíneo en el corazón y vasos sanguíneos al utilizar el principio Doppler para cuantificar la velocidad del flujo sanguíneo. Cuando el ultrasonido emitido por un transductor se refleja en los eritrocitos desplazados hacia el transductor, el ultrasonido reflejado regresará con una frecuencia ligeramente más elevada en comparación con la emitida; y a la inversa cuando el flujo se aleja del transductor. La diferencia de frecuencias, conocida como desplazamiento Doppler, tiene relación directa con la velocidad del flujo de los eritrocitos. La velocidad de flujo sanguíneo entre las cavidades tendrá relación directa con el gradiente de presión entre tales cavidades. A continuación se presenta una forma modificada de la ecuación de Bernoulli,

donde p = gradiente de presión y v = velocidad del flujo sanguíneo en metros por segundo, que puede utilizarse para calcular el gradiente de presión en la mayor parte de las circunstancias clínicas. Este principio es útil para cuantificar el gradiente de presión entre las cavidades y entre las válvulas y se ha vuelto central en la valoración cuantitativa de la enfermedad de las válvulas cardiacas.

Hay tres tipos de ecografía Doppler que por lo general se utilizan en los estudios ecocardiográficos estándar: Doppler espectral, que consiste en ondas Doppler pulsadas, ondas Doppler continuas y Doppler del flujo a color. Las dos primeras muestran trazos de onda que representan la velocidad del flujo sanguíneo, con un tiempo sobre el eje horizontal y velocidad en el eje vertical. Las ondas Doppler pulsadas se utilizan para valorar la velocidad relativamente baja de flujo y tienen la capacidad de cuantificar la velocidad del flujo sanguíneo en una ubicación particular en el corazón. Las ondas Doppler continuas se utilizan para valorar flujos de alta velocidad, pero sólo pueden identificar las velocidades más elevadas en una dirección particular y no suelen cuantificar la velocidad en un punto específico. Ambas técnicas pueden valorar con precisión la velocidad que se encuentra en la dirección de la línea ecográfica, mientras que las velocidades que se encuentran en ángulo con respecto a la dirección del haz ultrasónico serán subestimadas. El Doppler de flujo a color es una forma de ondas Doppler pulsadas en la cual la velocidad del flujo sanguíneo se codifica por colores de acuerdo con una escala y una imagen en escala de grises bidimensional superpuesta en tiempo real, dando el aspecto de flujo en tiempo real en el corazón. También puede utilizarse el principio de Doppler para valorar la velocidad del movimiento del miocardio, que es una forma sensible de valorar la función miocárdica (fig. 236-3). Un estudio ecocardiográfico transtorácico estándar comprende proyecciones bidimensionales tomadas de diferentes planos de imagen a partir de diferentes ubicaciones con valoración espectral y de flujo Doppler a color.

La TE es una forma de ecocardiografía en la cual se ubica el transductor en la punta de un endoscopio que puede introducirse en el interior del esófago. Este procedimiento permite una visión más cercana y sin obstrucción de las estructuras cardiacas, sin tener que penetrar la pared torácica a través de la pared torácica, músculos y costillas. Como se requiere menor penetración, pueden utilizarse sondas con mayor frecuencia; por lo general se obtienen imágenes con mayor calidad y resolución espacial que con las imágenes transtorácicas estándar, en particular para estructuras ubicadas en una posición más posterior. La TE se ha vuelto la prueba de elección para valorar lesiones pequeñas en el corazón como vegetaciones valvulares, sobre todo en casos de enfermedad de válvulas protésicas y trombos intracardiacos, incluida la valoración de la orejuela de la aurícula izquierda, que es difícil de visualizar con las imágenes transtorácicas habituales, así como para la valoración de anomalías congénitas. La TE requiere anestesia local y sistémica, por lo general con sedación consciente; se acompaña de riesgos adicionales como posible lesión del esófago, incluidos casos poco comunes de perforación, broncoaspiración y complicaciones relacionadas con la anestesia. Es necesario que se obtenga consentimiento informado para la TE y los pacientes deben ser sometidos a vigilancia estrecha durante y después del procedimiento. La TE puede realizarse en pacientes intubados; se utiliza de manera sistemática para la vigilancia intraoperatoria durante la cirugía cardiaca.

La ecocardiografía de esfuerzo se utiliza de manera sistemática para valorar la función cardiaca durante el ejercicio; es útil para identificar isquemia miocárdica o para valorar la función valvular en condiciones de esfuerzo. Por lo general, la ecocardiografía de esfuerzo se realiza en combinación con pruebas de esfuerzo en banda sin fin o en bicicleta estática; también puede utilizarse en combinación con pruebas de esfuerzo farmacológico, la más frecuente con administración intravenosa en goteo de dobutamina (véase más adelante la sección de imágenes durante el esfuerzo).

Mientras que el equipo típico de ecocardiografía es grande, voluminoso y costoso, en la última década se han desarrollado equipos portátiles de ecografía que ofrecen imágenes de calidad diagnóstica con equipos lo suficientemente pequeños para ser llevados durante las visitas hospitalarias (fig. 236-4). Estos dispositivos relativamente poco costosos para su uso en el punto de atención carecen de las capacidades diagnósticas plenas, pero representan una excelente herramienta de detección si los emplean operadores experimentados. Conforme las unidades se vuelven más pequeñas y menos costosas, se está incrementando su uso no sólo por cardiólogos, sino también por médicos de urgencia, médicos intensivistas, anestesiólogos e internistas.

GAMMAGRAFÍA

Las técnicas de imagen con radioisótopos se utilizan a menudo para la valoración de pacientes con coronariopatía (CAD, coronary artery disease) conocida o sospechada, lo que incluye su empleo para el diagnóstico inicial y estratificación del riesgo, así como para la valoración de la viabilidad del miocardio. Estas técnicas utilizan pequeñas cantidades de radiofármacos (cuadro 236-1), que se inyectan por vía intravenosa (IV) y se fijan en las células cardiacas, células vasculares o en ambas. La radiactividad en el corazón y la vasculatura se descompone mediante la emisión de rayos gamma. La interacción entre tales rayos gamma y los detectores en equipos especializados (CT por emisión de fotón único [SPECT, single-photon emission computed tomography] y PET) crea un centelleo o producción de luz que puede capturarse por equipos de registro digital para formar una imagen del corazón y los vasos sanguíneos. Al igual que la CT y MRI, la gammagrafía permite generar imágenes tomográficas (tridimensionales).

Radiofármacos utilizados para la obtención de imágenes clínicas

El cuadro 236–1 resume los radiofármacos utilizados más a menudo para la obtención de imágenes clínicas de SPECT y PET.

Protocolos para las imágenes de perfusión miocárdica de esfuerzo

Las pruebas de esfuerzo farmacológicas y durante el ejercicio pueden utilizarse para obtener imágenes de perfusión miocárdica. Por lo general se prefieren estas pruebas porque son fisiológicas y proporcionan información clínica adicional importante (p. ej., las respuestas clínicas y hemodinámicas, cambios en el segmento ST, duración del ejercicio y estado funcional). Sin embargo, el esfuerzo submáximo reduce la sensibilidad de las pruebas y debe evitarse, en especial si la prueba se solicitó por el diagnóstico inicial de CAD. En pacientes incapaces de realizar ejercicio o ejercicio submáximo, las pruebas de esfuerzo farmacológicas ofrecen una alternativa adecuada a las pruebas de esfuerzo con ejercicio. Las pruebas de esfuerzo farmacológicas pueden realizarse con vasodilatadores coronarios como adenosina, dipiridamol o regadenoson o bien, con agonistas de los β₁-receptores, como dobutamina. En pacientes incapaces de realizar ejercicio se utilizan con frecuencia los vasodilatadores en combinación con imágenes de perfusión miocárdica. La dobutamina es un agonista potente de los β₁-receptores que incrementa el consumo miocárdico de oxígeno al aumentar la contractilidad, frecuencia cardiaca y presión arterial de una forma similar al ejercicio. En general se utiliza como alternativa al tratamiento con vasodilatadores para pacientes con neumopatía crónica, en quienes están contraindicados los vasodilatadores. La dobutamina también se utiliza a menudo como alternativa farmacológica a las pruebas de esfuerzo durante la ecocardiografía de esfuerzo.

Protocolos de perfusión miocárdica y de imágenes de viabilidad

Los protocolos de imagen se ajustan al paciente individual con base en aspectos clínicos, riesgo del paciente, capacidad para realizar ejercicio, índice de masa corporal y otros factores.

Para las imágenes SPECT, los marcadores con tecnecio-99m (^99mTc) se utilizan más a menudo para la creación de imágenes porque se asocian con la mejor calidad de imágenes y las dosis más bajas de radiación al paciente (fig. 236-5). La selección del protocolo (solo de esfuerzo, de un solo día o de dos días) depende del paciente y los aspectos clínicos. Después de la inyección IV, la captación miocárdica de marcadores radiactivos con ^99mTc es rápida (1-2 min). Posteriormente, estos marcadores se fijan a nivel intracelular en las mitocondrias y muestran cambios mínimos con el paso del tiempo. Por ello, los trazadores con ^99mTc pueden ser útiles en pacientes con dolor torácico que ocurre en reposo de causa poco clara, porque pueden ser inyectados mientras tienen dicho dolor y las imágenes se obtienen poco tiempo después una vez que los síntomas han cedido. Además, un estudio de perfusión miocárdica normal después de una inyección en reposo en un paciente con dolor torácico activo descarta isquemia miocárdica como causa del dolor torácico (elevado valor predictivo negativo). Aunque en el pasado se utilizaron a menudo los protocolos con talio-201 para imágenes de perfusión, hoy en día rara vez se utilizan porque típicamente se asocian con dosis más elevadas de radiación para el paciente.

Los estudios de imagen de perfusión miocárdica con PET son una alternativa al SPECT; se asocian con mayor precisión diagnóstica y menor dosis de radiación al paciente (cuadro 236-1). La semivida ultracorta de algunos radiofármacos para PET utilizados en la práctica clínica (p. ej., rubidio-82) es la principal razón por la que las imágenes casi siempre se combinan con esfuerzo inducido por fármacos, no por ejercicio. No obstante, es posible realizar ejercicio con radiofármacos de vida relativamente más prolongada (p. ej., ¹³N-amoniaco). Por lo general, los protocolos de imagen son más rápidos que el SPECT, pero más costosos. En comparación con SPECT, la PET tiene mejor resolución espacial y de contraste, además de proporcionar mediciones absolutas de la perfusión miocárdica (en mL/min/g de tejido), con lo que proporciona información sobre la reserva regional del paciente y el flujo coronario global. Esto último ayuda a mejorar la precisión diagnóstica y estratifica el riesgo, en especial en pacientes obesos, en mujeres y en individuos con alto riesgo (p. ej., diabetes mellitus) (fig. 236-6). Los equipos actuales para PET y SPECT se combinan con un equipo para CT (conocido como equipo híbrido PET/CT y SPECT/CT). La CT se utiliza sobre todo para guiar la posición del paciente en el campo de visión y corregir la falta de homogeneidad en la distribución del radiofármaco por atenuación por acción de los tejidos blandos (conocido como corrección de la atenuación). Sin embargo, también es utilizado para obtener datos diagnósticos, lo que incluye cuantificación de depósitos de calcio en las arterias coronarias, angiografía coronaria por CT o ambas (véase más adelante).

Para la valoración de la viabilidad miocárdica en pacientes con miocardiopatía isquémica, los estudios de imagen de perfusión miocárdica (con SPECT o PET) por lo general se combinan con imágenes metabólicas (p. ej., PET con fluorodesoxiglucosa [FDG]). En hospitales sin acceso a estudio PET, las imágenes SPECT con talio-201 son una alternativa excelente.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CARDIACA

La CT obtiene imágenes al hacer pasar haces delgados de rayos X a través del cuerpo en varios ángulos para generar una imagen transversal. Las mediciones de la transmisión de los rayos X se reúnen por detectores y se digitalizan en pixeles para formar una imagen. La información en escala de grises en pixeles individuales se determina mediante la atenuación de los rayos X a lo largo de su trayecto a través de tejidos de diferentes densidades, referenciados como valor para unidades de agua conocidas como unidades Hounsfield. En las imágenes de CT resultantes el hueso adquiere un color blanco brillante, el aire es negro, y la sangre y el músculo muestran grados variables de grises. No obstante, por el limitado contraste entre las cavidades cardiacas y las estructuras vasculares, se necesitan fármacos con yodo para la mayor parte de las indicaciones cardiovasculares. La CT cardiaca produce imágenes tomográficas del corazón y de las estructuras circundantes. Con equipos modernos de CT pueden obtenerse datos tridimensionales del corazón en 5 a 15 s con resolución espacial inferior a milímetros.

Puntuación de calcio por CT

Ésta es una aplicación simple de la CT cardiaca y no requiere la administración de medio de contraste yodado. La presencia de calcificación en las arterias coronarias se ha relacionado con incremento de la carga de aterosclerosis y mortalidad de causa cardiovascular. El calcio coronario se cuantifica (p. ej., puntuación de Agatston) y se clasifica como mínimo (0-10), leve (10-100), moderado (100-400) o grave (>400) (fig. 236-7). La puntuación de calcio en arterias coronarias (CAC, coronary artery calcium) se normaliza con base en la edad y género; se indica como percentiles. Los estudios demográficos en grupos de individuos asintomáticos han informado un valor pronóstico elevado de la cuantificación de calcio por CT. Con técnicas apropiadas, la dosis de radiación asociada con CAC es muy baja (cerca de casi 1-2 mSv).

Angiografía coronaria por CT

La angiografía por CT (CTA) surge como una alternativa viable a la angiografía coronaria con penetración corporal en algunos pacientes. Las imágenes de las arterias coronarias por CT son difíciles por el tamaño pequeño de la luz y por el movimiento cardiaco respiratorio. El movimiento respiratorio puede reducirse al pedir al paciente que no respire; el movimiento cardiaco se reduce al disminuir la frecuencia cardiaca del paciente, de manera ideal a cifras <60 latidos por minuto (lpm) utilizando β-bloqueadores orales u otros fármacos para reducir la frecuencia cardiaca. Cuando se realiza CTA coronaria, la calidad de la imagen se incrementa aún más utilizando nitroglicerina sublingual para aumentar la luz coronaria justo antes de la inyección del medio de contraste. Las imágenes de la totalidad del volumen cardiaco se sincronizan con la administración oportuna de medio de contraste intravenoso y de acuerdo con el peso corporal. La obtención de la imagen se vincula con el ciclo cardiaco mediante la activación del ECG. Las imágenes resultantes se procesan con una computadora para crear imágenes tridimensionales, lo que facilita la interpretación de la anatomía coronaria y permite el cálculo de la gravedad de la aterosclerosis (fig. 236-7).

RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA

La CMR (cardiac magnetic resonance) se basa en las imágenes de los protones del hidrógeno; esto es una ventaja dada la abundancia de agua en el cuerpo humano. Cuando el cuerpo se coloca dentro de la MRI, los protones de distintos tejidos, ya sean los de líquidos simples o de macromoléculas complejas como la grasa o las proteínas, interactúan con el campo magnético en sus frecuencias particulares. Un conjunto de espirales con gradiente ortogonal en el escáner está diseñado para hacer la localización espacial de los protones, de manera que puedan aplicarse pulsos de energía de radiofrecuencia (RF) para obtener imágenes de planos de interés seleccionados. Una vez que los pulsos de RF se detienen, la energía absorbida se libera y es captada por las espirales receptoras dispuestas por fases situadas en la superficie corporal del paciente, se registran en formato digital en una matriz de datos conocida como espacio K y luego se reconstruyen en una imagen por resonancia magnética. Los grandes despliegues de métodos de programas informáticos para emitir pulsos de RF se conocen como secuencias de pulsos y se enfocan en extraer diferentes tipos de información sobre la estructura o función cardiaca. En la CMR, las secuencias de pulsos T1 son las más frecuentes; valoran la estructura y función cardiacas, el flujo sanguíneo y la perfusión cardiaca. Por otra parte, las secuencias de pulsos T2 y T2* analizan de forma respectiva el edema miocárdico y la infiltración miocárdica de hierro. Típicamente, la activación por vector ECG y las pausas respiratorias repetitivas del paciente se usan para suprimir los movimientos cardiacos y respiratorios, respectivamente. No obstante, con el avance técnico, el algoritmo para recopilación rápida de datos y la activación por posición diafragmática eliminaron la necesidad de activación por el ECG y la pausa respiratoria en situaciones complicadas. En el cuadro 236-2 se muestra una lista común de secuencias de pulsos utilizados en CMR.

La ecocardiografía, CMR y CT cardiaca son capaces de valorar la estructura y función cardiacas. En general, la primera de ellas se considera el método primario de imagen para estas valoraciones. Los estudios de imagen por radioisótopo también pueden utilizarse para valorar la función del ventrículo izquierdo (LV, left ventricle) al nivel regional y la función sistólica global. Más a menudo se utiliza la ecocardiografía para valorar el tamaño de las cuatro cavidades y el grosor de las paredes ventriculares, las cuales se ven afectadas por enfermedades cardiacas y sistémicas.

En general, la estructura del LV se valora al cuantificar su volumen y masa. Es fácil calcular los volúmenes ventriculares izquierdos a partir de la ecocardiografía bidimensional si se usan métodos que incorporan cálculos geométricos. La precisión de estos métodos por ecocardiografía es limitada porque la perspectiva del plano de la imagen puede ocasionar subestimación del volumen. Además, casi todos estos métodos requieren identificación precisa del borde endocárdico. Al respecto, las técnicas tomográficas de alta resolución como la CMR o la CT cardiaca se consideran más precisas para la valoración volumétrica. La ecocardiografía tridimensional tiene varias ventajas sobre la ecocardiografía bidimensional puesto que no requiere suposiciones geométricas sobre el LV para la cuantificación del volumen y de la fracción de expulsión. Sin embargo, las imágenes de ecocardiografía tridimensional requieren experiencia; en la práctica clínica todas estas técnicas no se utilizan de forma amplia.

La dilatación del LV es común en varias cardiopatías. Por ejemplo, la disfunción regional secundaria e infarto miocárdico finalmente resulta en dilatación ventricular progresiva por remodelamiento. Aunque la dilatación a menudo inicia en la región afectada por el infarto, puede ocurrir dilatación compensadora subsiguiente en regiones miocárdicas distantes. La presencia de anomalías regionales en la cinética parietal asociadas con adelgazamiento ventricular (que indica la presencia de cicatriz) en la distribución coronaria, sugiere fuertemente una causa isquémica. La valoración directa del miocardio infartado es posible con CMR (evidente como área de reforzamiento tardío con gadolinio [LGE, late gadolinium enhancement]) e imágenes de gammagrafía (valorada por perfusión regional o defectos metabólicos en reposo). La CMR puede ser en particular útil para determinar la causa de dilatación y disfunción ventriculares, con el uso de LGE en el trayecto de las arterias coronarias lo que es casi patognomónico para infarto (video 236-1).

Se observa una dilatación ventricular más general en la miocardiopatía y en la dilatación por valvulopatía cardiaca. Las miocardiopatías idiopáticas no isquémicas por lo general resultan de la dilatación y disfunción ventriculares globales con adelgazamiento de las paredes. Los pacientes con pérdida sustancial de la sincronía ventricular por anomalías de la conducción tienen un patrón de contracción típico (p. ej., retraso de la contracción de la pared lateral en el bloqueo de rama izquierda del haz de His). Como se explica más adelante, las lesiones con insuficiencia de las válvulas mitral o aórtica pueden causar dilatación ventricular sustancial; la valoración del tamaño ventricular es primordial en la valoración y programación de la corrección quirúrgica. Como los cambios en el tamaño ventricular se utilizan en la práctica clínica para determinar qué pacientes deben someterse a cirugía valvular es esencial la valoración precisa de los cambios en el tamaño ventricular. Aunque la ecocardiografía seriada puede proporcionar estos datos, la valoración seriada por CMR puede ser más precisa cuando es importante apreciar cambios sutiles con el paso del tiempo.

El grosor de la pared ventricular izquierda y su masa son también mediciones importantes de enfermedades cardiacas y sistémicas. El LV presenta hipertrofia bajo cualquier condición en la cual se incremente la poscarga, lo que incluye enfermedades que obstruyen el infundíbulo ventricular, como estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica y membranas subaórticas; en la obstrucción aórtica poscardiaca observada en la coartación o en enfermedades sistémicas caracterizadas por incremento de la poscarga como la hipertensión. El patrón de hipertrofia ventricular puede cambiar dependiendo de la causa. La estenosis aórtica y la hipertensión se caracterizan por hipertrofia concéntrica, en la cual ocurre engrosamiento "concéntrico" de las paredes ventriculares; el tamaño de la cavidad suele ser pequeño. En alteraciones con sobrecarga de volumen como la insuficiencia mitral o aórtica suele haber incremento mínimo en el grosor de la pared ventricular, pero la dilatación ventricular sustancial ocasiona incremento notable en la masa ventricular izquierda.

El grosor de la pared ventricular se mide y la masa ventricular puede calcularse por ecocardiografía o CMR. Aunque las imágenes por radioisótopos y la CT cardiaca también proporcionan mediciones de la masa ventricular izquierda, por lo general no se utilizan para este propósito. Aunque las mediciones del grosor de la pared con ecocardiografía son relativamente sencillas y precisas, para determinar la masa ventricular izquierda por ecocardiografía es necesario utilizar una de varias fórmulas que consideren el grosor de la pared y las dimensiones de la cavidad ventricular. La valoración de la masa ventricular izquierda por CMR tiene la ventaja de no requerir suposiciones geométricas, por tanto, es más precisa que la ecocardiografía.

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

La valoración de la fracción de expulsión o el porcentaje de sangre expulsada con cada latido ha sido el método primario para valorar la función sistólica; en general, se calcula al restar el volumen telesistólico del volumen telediastólico y dividirlo entre el volumen telediastólico. Todas las modalidades de imagen cardiaca proporcionan mediciones directas de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (LVEF, left ventricular ejection fraction). Como se revisó antes, las técnicas tomográficas (CMR, CT e imágenes con radioisótopos) por lo general son más precisas y más reproducibles que la ecocardiografía porque no se realizan suposiciones geométricas. Una LVEF ≥55% en general se considera normal; una LVEF de 50 a 55% se considera en el intervalo normal bajo.

Las nuevas técnicas para valorar la función sistólica, como las imágenes de tensión o deformación miocárdicas, utilizan métodos de rastreo de puntos en la ecocardiografía o etiquetado miocárdico en CMR, lo que puede proporcionar un método más sensible para la detección de la disfunción sistólica. Valoraciones adicionales con base en estos métodos novedosos incluyen análisis de la torsión miocárdica. Aunque dichas técnicas no se utilizan de manera sistemática, pueden ser de particular utilidad en ciertos trastornos como valvulopatías cardiacas y detección temprana de cardiotoxicidad después de quimioterapia, radioterapia o ambas. Además de calcular la fracción de expulsión, el volumen por latido puede valorarse con cualquiera de los métodos de imágenes si se resta el volumen telesistólico del volumen telediastólico, o si se cuantifican los flujos anterógrados con métodos Doppler ecocardiográficos o imágenes por CMR con contraste de fase. Permiten mediciones de la función sistólica, además de la LVEF.

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

La ecocardiografía es el principal método para la valoración clínica de la función diastólica. Avances recientes en imágenes de tejidos Doppler permiten la valoración precisa de la velocidad del movimiento de la pared miocárdica al estudiar el desplazamiento del anillo mitral durante la diástole. La velocidad de relajación del anillo mitral o E' es inversamente proporcional a la constante de tiempo de relajación, tau; ha demostrado tener importancia pronóstica. Al dividir la velocidad máxima del flujo estándar a través de la válvula mitral, E, entre la velocidad de relajación del anillo mitral se obtiene E/E', que se ha demostrado tiene relación con las presiones de llenado del LV. La utilidad de las razones estándar de ondas E y A para la valoración de la función diastólica se ha puesto en duda. El tiempo de desaceleración mitral puede ser una medición de utilidad si es muy corta (<150 ms), lo que sugiere una fisiología restrictiva y disfunción diastólica graves. Se han propuesto varios métodos de gradación para la función diastólica que consideran diversos parámetros históricos, incluidas las velocidades de relajación de los tejidos con Doppler, Doppler venoso pulmonar y tamaño de la aurícula izquierda (fig. 236-8). La función diastólica se deteriora con la edad, por lo que la mayor parte de los parámetros deben ajustarse a este factor.

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL VENTRÍCULO DERECHO

Se ha observado que el tamaño y la función del ventrículo derecho tienen importancia pronóstica en diversas enfermedades. Éstos pueden valorarse por ecocardiografía, CMR o métodos de imágenes con radioisótopos. La CMR se considera la técnica más precisa sin penetración corporal para valorar la estructura y fracción de expulsión del ventrículo derecho (video 236-2). Por lo general, la valoración del ventrículo derecho por ecocardiografía ha sido cualitativa, en parte por la geometría inusual del ventrículo derecho. No obstante, se dispone de varios métodos cuantitativos para valorar la función de éste, incluido el cambio en el área fraccional (FAC = [área diastólica – área sistólica]/área diastólica), que se ha relacionado con los resultados en la insuficiencia cardiaca y después de infarto de miocardio. El desplazamiento del anillo tricuspídeo (desplazamiento en el plano sistólico del anillo tricuspídeo [TAPSE, tricuspid anular plane systolic excursion]) es otro método utilizado ampliamente para la valoración de la función del ventrículo derecho, aunque se utiliza sobre todo en ámbitos de investigación.

Las anomalías en la función y tamaño de este ventrículo suelen ser secundarias a enfermedades que lo afectan intrínsecamente por trastornos en los cuales dicho ventrículo responde a anomalías en otras partes del corazón o de la vasculatura pulmonar. Las enfermedades intrínsecas que afectan el ventrículo derecho incluyen anomalías congénitas, como hipoplasia del mismo y displasia arritmógena del ventrículo derecho, así como enfermedades adquiridas como el infarto del ventrículo derecho y enfermedades infiltrativas que afectan dicho ventrículo. La dilatación ventricular derecha puede originarse por procesos crónicos y agudos. La hipertensión pulmonar de larga evolución o la obstrucción del infundíbulo ventricular pulmonar ocasiona hipertrofia ventricular derecha y por último dilatación. Una de las alteraciones agudas que causan dilatación y disfunción graves de este ventrículo es la embolia pulmonar aguda. En el caso de obstrucción aguda de la arteria pulmonar o de sus ramas, un incremento súbito en la resistencia vascular pulmonar causa que un ventrículo derecho previamente normal se dilate y presente insuficiencia por incremento de la poscarga. En la embolia pulmonar aguda, la dilatación y disfunción del ventrículo derecho son signos de compromiso hemodinámico sustancial y se relacionan con incremento notable en la probabilidad de muerte. Además de la dilatación ventricular derecha, la embolia pulmonar aguda a menudo se asocia con un patrón específico de disfunción regional del ventrículo derecho, a menudo conocida como signo de McConnell, caracterizado por conservación del movimiento de la pared del ventrículo derecho en las regiones basal y apical, y disgenesia en la región en la porción media de la pared libre del ventrículo derecho. Esta anomalía es muy específica para embolia pulmonar aguda y probablemente es secundaria a incremento agudo en la carga ventricular derecha.

Cualquier enfermedad que incremente la resistencia vascular pulmonar puede ocasionar dilatación y disfunción del ventrículo derecho. Por ejemplo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de larga evolución aumenta la resistencia vascular pulmonar y causa cardiopatía pulmonar (cor pulmonale). La neumonía aguda puede causar datos similares a la embolia pulmonar aguda. En pacientes con dilatación del ventrículo derecho sin neumopatía evidente, se considera la presencia de cortocircuitos intracardiacos. Con el paso del tiempo el incremento del flujo a través de la vasculatura pulmonar como consecuencia de comunicaciones interauriculares o interventriculares puede causar incremento en la resistencia pulmonar con dilatación subsiguiente e hipertrofia del ventrículo derecho. La dilatación y disfunción de este último también tienen importancia pronóstica en las enfermedades de las cavidades izquierdas del corazón; también se ha demostrado que son factores pronósticos importantes de los resultados en pacientes con insuficiencia cardiaca o infarto agudo del miocardio.

Además de la valoración de la estructura y función de los ventrículos izquierdo y derecho, la valoración de otras cavidades cardiacas también aporta indicios importantes sobre enfermedades intracardiacas y sistémicas. El aumento de tamaño de la aurícula izquierda es común en pacientes con hipertensión y también sugiere incremento de las presiones de llenado del LV; el tamaño de la aurícula izquierda a menudo se conoce como la "hemoglobina A_1c" de la función diastólica, porque refleja incrementos de larga evolución en las presiones de llenado de las cavidades izquierdas del corazón. La dilatación de la aurícula derecha y la dilatación de la vena cava inferior son comunes en enfermedades en las cuales se eleva la presión venosa central.

EXPOSICIÓN A RADIACIÓN

Las imágenes cardiacas con CT y radioisótopos exponen al paciente a radiación ionizante. Varias publicaciones han expresado preocupaciones con respecto a los posibles efectos nocivos de la radiación ionizante asociada con los estudios de imagen cardiaca. La dosis efectiva es una medición utilizada para valorar los efectos biológicos de la radiación, expresada como milisieverts (mSv). Sin embargo, la medición de la dosis efectiva de radiación asociada con estudios de imágenes diagnósticas es compleja e imprecisa; a menudo ocasiona cálculos variables incluso entre expertos. Las dosis efectivas de una SPECT típica de perfusión miocárdica varían entre 4 y 11 mSv, dependiendo del protocolo y del tipo de equipo utilizado. La dosis efectiva de una PET típica de perfusión miocárdica es cercana a 2.5 a 4 mSv. La exposición a la radiación asociada con CT cardiaca es variable y, al igual que con los estudios de imagen con radioisótopos, también depende del protocolo de imagen y del equipo utilizado. Aunque las dosis históricas de radiación por CT cardiaca han sido bastante elevadas, la introducción de nuevas tecnologías (p. ej., modulación del tubo de rayos X, estudios prospectivos con control con ECG) han ocasionado reducciones importantes de las dosis. Las dosis de radiación promedio actuales para la CTA coronaria varían de 5-15 mSv y, en casos selectos, pueden ser de cifras tan bajas como 1 mSv. Los laboratorios de imagen siguen el principio ALARA (tan bajo como sea razonablemente posible) cuando se equilibran las necesidades clínicas con la obtención de imágenes. En comparación, la dosis promedio para la angiografía coronaria invasiva es cercana a 7 mSv, mientras que la exposición a la radiación por fuentes naturales en Estados Unidos es cercana a 3 mSv por año.

El riesgo de cáncer mortal por radiación relacionado con obtención de imágenes médicas es difícil de calcular con precisión, pero probablemente sea pequeño y difícil de diferenciar de los riesgos naturales de cáncer. El riesgo bajo pero potencial por la obtención de imágenes obliga a una valoración de la proporción de riesgo/beneficio en cada paciente. En este contexto, deben considerarse los riesgos de ignorar información importante al no realizar algunas pruebas (que podrían influir en el tratamiento a corto plazo y en los resultados) por la preocupación teórica de riesgo bajo de cáncer a largo plazo. Antes de indicar cualquier estudio clínico, en especial aquellos asociados con radiación ionizante, debe asegurarse que el estudio es apropiado y que los beneficios potenciales sobrepasan a los riesgos. La probabilidad de que un estudio afecte el tratamiento clínico de un paciente debe considerarse antes de realizar la prueba. Es importante evitar que individuos asintomáticos sean sometidos a estudios "programados".

MEDIOS DE CONTRASTE

Los medios de contraste se utilizan a menudo en CT cardiaca, CMR y ecocardiografía. Su uso incrementa de manera significativa la información diagnóstica de cada una de estas pruebas, pero su administración implica riesgos potenciales que deben considerarse.

El riesgo de reacciones secundarias por medios de contraste yodados, utilizados en CT cardiaca, es bien conocido. Se desconoce la patogenia precisa de las reacciones después de la administración de medios de contraste yodados por vía intravenosa. La incidencia general de reacciones al medio de contraste es de 0.4-3% con formulaciones no iónicas y más elevada para formulaciones iónicas. La mayor parte de reacciones adversas al medio de contraste son leves y ceden de forma espontánea. El riesgo de nefropatía inducida por medio de contraste (CIN, contrast-induced nephropathy) en pacientes con función renal relativamente normal (tasa de filtración glomerular [GFR, glomerular filtration rate] >60 mL/min) es bajo. En la mayoría de los pacientes, la CIN se autolimita de forma espontánea; por lo general se restablece la función renal a cifras basales en siete a 10 días, sin progresar a la insuficiencia renal crónica. Sin embargo, este riesgo se incrementa en pacientes con GFR <60 mL/min, en especial en ancianos con diabetes. En tales pacientes, es necesaria la detección apropiada y la hidratación antes y después del estudio.

El uso de medios de contraste con gadolinio (GBCA) en imágenes de CMR resalta la versatilidad de esta técnica. Aunque existen varios GBCA disponibles en Estados Unidos, la FDA no ha autorizado su uso en técnicas de imagen cardiaca. En casi 1% de los pacientes ocurren reacciones leves a GBCA, pero son poco frecuentes las reacciones anafilácticas graves. Todos los GBCA son quelados para producir compuestos no tóxicos y permitir la excreción renal. Esta quelación es menos estable con algunas marcas de GBCA con estructura molecular lineal. Como resultado, la forma libre no quelada de gadolinio causa un trastorno raro, pero grave, llamado fibrosis sistémica nefrógena (NSF, nephrogenic systemic fibrosis), que es una reacción inflamatoria intersticial manifestada como fibrosis de los tejidos o de los órganos, causando incluso la muerte. Los factores de riesgo para desarrollar NSF incluyen dosis altas de GBCA en presencia de disfunción renal grave (GFR calculada [eGFR, estimated glomerular filtration rate] <30 mL/min por 1.73 m²), necesidad de hemodiálisis, eGFR <15 mL/min por 1.73 m², insuficiencia renal aguda y presencia de eventos proinflamatorios simultáneos. Con la detección habitual difundida anterior a la prueba y la posología basada en el peso, en los últimos 10 años se informó una incidencia de NSF cercana a cero. La mayoría de los centros CMR usan los GBCA macrocíclicos nuevos, más estables, que además reducen el riesgo de NSF.

Los medios de contraste también pueden utilizarse en ecocardiografía. La inyección de solución salina agitada se utiliza de manera sistemática para valorar los cortocircuitos cardiacos, porque las "burbujas" son demasiado grandes para atravesar la circulación pulmonar. Después de la inyección de solución salina, la presencia de burbujas en el lado izquierdo del corazón indica un cortocircuito, aunque en ocasiones puede ser difícil determinar su ubicación. El uso aprobado por la FDA de agentes de contraste ecocardiográfico es para opacificación de las cavidades izquierdas y para mejorar el delineado del margen endocárdico del LV en pacientes con ecocardiogramas subóptimos. Tales fármacos consisten en albúmina o microesferas de lípidos llenas de gases inertes, por lo regular perfluorocarburos. Se consideran extremadamente seguros; en casos muy poco comunes, se han asociado con reacciones alérgicas y eventos neurológicos.

CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD DE CMR EN PACIENTES CON MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES

La presencia de un marcapasos o desfibrilador es una contraindicación para la MRI; los riesgos para el paciente incluyen generación de una corriente eléctrica por el material metálico (sobre todo si hay asas de alambre), movimiento del dispositivo causado por el campo magnético, control y captación inadecuados del ritmo, y generación de calor por el "efecto antena". Por el contrario, los centros experimentados informan del éxito de la CMR en pacientes bien seleccionados y en una instalación clínica con vigilancia cuidadosa. En los últimos años se han diseñado varios modelos de marcapasos permanentes y desfibriladores cardioversores implantables automáticos (AICD, automatic implantable cardioverter defibrillator) que se aprobaron para uso clínico a fin de permitir la obtención de imágenes por CMR en condiciones estrictas; obtuvieron la aprobación de la FDA.

CORONARIOPATÍA

Las bases para la aplicación diagnóstica de pruebas de imagen en pacientes con CAD conocida o sospechada deben considerarse teniendo en cuenta la probabilidad de la enfermedad antes de la realización de pruebas, así como de las características específicas de las pruebas de imagen (sensibilidad y especificidad). En pacientes sintomáticos, la prevalencia de probabilidad de CAD antes de la prueba difiere en base al tipo de síntoma (angina típica, angina atípica, dolor torácico de origen no cardiaco) así como de la edad, sexo y factores de riesgo coronario. En un paciente individual, los resultados de las pruebas iniciales informan de la probabilidad de CAD después de la realización de pruebas. En pacientes sometidos a pruebas secuenciales (p. ej., ECG en tapiz rodante seguida de estudios de imagen con esfuerzo), la probabilidad de la enfermedad después de la realización de la primera prueba se transforma en la probabilidad de la enfermedad antes de la prueba para la segunda prueba. Sin importar la secuencia se esperaría obtener suficiente información para confirmar o descartar el diagnóstico de CAD; tal información permitirá una estratificación precisa del riesgo para guiar las decisiones terapéuticas.

En el cuadro 236-3 se resumen las precisiones diagnósticas relativas de las modalidades de imagen cardiaca para el diagnóstico de CAD.

Es importante resaltar que la gran mayoría de estudios, incluidos metaanálisis de precisión diagnóstica de modalidades de imagen cardiaca para el diagnóstico de CAD, fueron estudios pequeños, retrospectivos, realizados sólo en un centro hospitalario, que incluye predominantemente pacientes varones con prevalencia elevada de CAD (>50-60%). Estudios en múltiples centros hospitalarios que han valorado el desempeño de las modalidades individuales o que han comparado las diferentes modalidades han producido precisiones diagnósticas más modestas, lo que corresponde más estrechamente a la forma en que estas pruebas se desempeñan en la práctica.

Ecocardiografía de esfuerzo

La característica distintiva de la isquemia miocárdica durante la ecocardiografía de esfuerzo es el desarrollo de nuevas anomalías en el movimiento parietal regional y disminución del grosor sistólico de la pared (video 236-3). La ecocardiografía de esfuerzo puede realizarse en conjunto con ejercicio o administración de dobutamina; esta técnica es mejor para identificar anomalías inducibles en el movimiento parietal en segmentos con contractilidad previamente normal. En un paciente con anomalías de la cinética parietal en reposo, la especificidad de la ecocardiografía de esfuerzo se reduce y el deterioro de la función regional de un segmento previamente anormal podría reflejar deterioro de la función contráctil en casos de incremento de la tensión parietal más que nueva evidencia de isquemia inducible.

Las ventajas de la ecocardiografía de esfuerzo sobre otras técnicas de imagen con esfuerzo incluyen su relativa buena precisión diagnóstica, la disponibilidad amplia, que no se utiliza radiación ionizante y un costo relativamente bajo. Las limitaciones de la ecocardiografía de esfuerzo incluyen: 1) las dificultades técnicas relacionadas con la obtención de imágenes en el esfuerzo máximo, por la hiperpnea durante el ejercicio y por el movimiento cardiaco, 2) el hecho de que puede observarse una recuperación rápida de la cinética parietal en casos de isquemia leve (en especial con enfermedad de un vaso, lo que limita su sensibilidad), 3) la dificultad para detectar isquemia residual en zonas infartadas por las anomalías de la cinética parietal en reposo, 4) una gran dependencia del operador para la obtención de datos ecocardiográfico y para el análisis de las imágenes y 5) el hecho de que las imágenes de alta calidad en que se observan todos los segmentos miocárdicos ocurre sólo en el 85% de los pacientes. Nuevas técnicas incluyen una segunda imagen armónica y el uso de medios de contraste intravenosos para mejorar la calidad de la imagen, pero sus efectos sobre la precisión diagnóstica no están bien documentados.

Al igual que con las imágenes de perfusión nuclear, la ecocardiografía de esfuerzo a menudo se utiliza para estratificar el riesgo en pacientes con CAD conocida o sospechada. Una ecocardiografía de esfuerzo negativa se asocia con un excelente pronóstico y permite la identificación de pacientes con bajo riesgo. Por el contrario, el riesgo de eventos adversos se incrementa con la extensión y gravedad de las anomalías de la cinética parietal en la ecocardiografía de esfuerzo.

Imágenes de esfuerzo con radioisótopos

Los estudios de imagen de perfusión miocárdica con SPECT son la forma más común de pruebas de imagen de esfuerzo para la valoración de CAD. La presencia de un defecto reversible en la perfusión miocárdica es indicativa de isquemia (fig. 236-9, imagen de la izquierda), mientras que un defecto fijo de la perfusión por lo general refleja un infarto miocárdico previo (fig. 236-9, imagen de la derecha). Como se mencionó antes, la PET tiene ventajas en comparación con SPECT, pero es más costosa y no se encuentra ampliamente disponible, por tanto, se considera una tecnología emergente en la práctica clínica.

Las imágenes de perfusión nuclear son otro método muy útil para el diagnóstico de CAD obstructiva, cuantificación de la magnitud de la isquemia miocárdica inducible, valoración de la extensión de la viabilidad de tejido y para guiar las opciones terapéuticas (selección de pacientes para revascularización). Una de las aplicaciones más útiles en la práctica clínica de las imágenes de perfusión con radioisótopos es para estratificación del riesgo. Está bien confirmado que los pacientes con SPECT o PET normal muestran una mediana de eventos cardiacos mayores de <1% al año. El riesgo de muerte e infarto miocárdico se incrementa de manera lineal con el incremento en la magnitud de las anomalías de perfusión, lo que refleja la extensión y gravedad de CAD.

Pese al uso amplio y la aceptación clínica de las imágenes con radioisótopos en la valoración de CAD, una limitación reconocida de este método es que a menudo se detectan sólo territorios coronarios irrigados por arterias con las estenosis más graves. En consecuencia, es relativamente insensible para delinear con precisión la extensión de la CAD obstructiva detectada por medios angiográficos, en especial en casos de enfermedad de múltiples vasos. El uso de flujo sanguíneo miocárdico cuantitativo y la reserva de flujo coronario con PET pueden ayudar a mitigar estas limitaciones. En pacientes con isquemia "equilibrada" o carga difusa, las mediciones de reserva de flujo coronario descubren áreas del miocardio en riesgo que podrían pasarse por alto mediante la realización sólo de valoración relativa de perfusión miocárdica (fig. 236-10). En cambio, una reserva de flujo coronario normal se asocia con un valor predictivo negativo muy elevado para descartar CAD angiográfica de alto riesgo. Estas mediciones de reserva de flujo coronario también contribuyen a la estratificación del riesgo a través del espectro de cambios isquémicos, incluidos pacientes con perfusión miocárdica visualmente normal.

IMÁGENES DE PERFUSIÓN HÍBRIDAS, CT Y NUCLEARES

Como muchos de los equipos de medicina nuclear de generación más reciente integran CT y cámara gamma en el mismo portal de adquisición, es posible obtener y cuantificar el miocardio cicatrizado y obtener una cuantificación CAC a partir de un estudio de modalidad dual (SPECT/CT o PET/CT) (fig. 236-11). La razón para este método integrado se basa en el hecho de que el método para obtener imágenes de perfusión se diseñó para descubrir sólo la aterosclerosis que causa obstrucción. Por el contrario, la cuantificación CAC proporciona una medición cuantitativa de la extensión anatómica de la aterosclerosis. Esto proporciona una oportunidad para mejorar los modelos tradicionales para la valoración del riesgo utilizando sólo imágenes nucleares, en especial en pacientes sin CAD conocida.

CT cardiaca

Las placas voluminosas son más propensas a calcificación; las lesiones estenóticas con frecuencia contienen grandes cantidades de calcio. Existe evidencia de que cuantificaciones altas de CAC por lo general pronostican una elevada probabilidad de CAD obstructiva; los datos disponibles apoyan el concepto de un fenómeno de umbral que controla estas relaciones (cuantificación de Agatston >400). A pesar de esto, dado el hecho de que las cuantificaciones de CAC son marcadores inespecíficos de CAD obstructiva, se debe tener precaución al utilizar esta información con base para la referencia de pacientes a angiografía coronaria, sobre todo en pacientes asintomáticos con pruebas de esfuerzo con riesgo bajo. Por el contrario, cuantificaciones CAC <400, en especial en pacientes asintomáticos con probabilidad intermedia a elevada de CAD y en aquellos individuos con angina típica podría ser menos eficaz para descartar CAD, en especial en varones sintomáticos jóvenes y mujeres que tienen aterosclerosis principalmente no calcificada (fig. 236-12).

Como se revisó antes, la mejoría en la resolución temporal y espacial de los equipos de CT modernos con múltiples detectores ofrece un método singular sin penetración corporal para delinear la extensión y gravedad de la aterosclerosis coronaria. La sensibilidad extremadamente elevada de este método lo hace muy eficaz para descartar la presencia de CAD (valor predictivo negativo elevado) (cuadro 236-3). En casos de cuantificaciones elevadas de calcio coronario (p. ej., >400), la especificidad se reduce por el surgimiento de artefactos por el calcio que no permiten la valoración de la luz vascular con precisión. Dado el elevado valor predictivo negativo de la CTA, un estudio normal descarta de manera eficaz una CAD obstructiva y evita la necesidad de estudios adicionales. Como se comenta más adelante, esto puede ser bastante útil en pacientes con riesgo clínico bajo e intermedio que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico. Sin embargo, la capacidad limitada de esta técnica para determinar la gravedad de la estenosis y predecir qué obstrucción limita el flujo puede hacer que un resultado anormal del estudio sea más difícil de interpretar, sobre todo en términos de la posible necesidad de una revascularización coronaria. Hay datos emergentes que sugieren que agregar valoraciones por CT de perfusión miocárdica de esfuerzo (similar a las pruebas de perfusión miocárdica de esfuerzo con CMR) (fig. 236-13, imagen superior) o el cálculo de la reserva de flujo fraccionada (denominada FFR_CT) (fig. 236-13, imagen inferior) son útiles para definir la importancia hemodinámica de la estenosis anatómica. Sin embargo, no hay un uso clínico sistemático y continúa como una tecnología emergente.

Al igual que con angiografía coronaria con penetración corporal, la valoración de la extensión de CAD por CTA puede proporcionar información útil para el pronóstico. En pacientes sin CAD obstructiva en la CTA se ha informado una tasa baja de eventos cardiacos a un año. Para pacientes con CAD obstructiva, el riesgo de eventos cardiacos adversos se incrementa de manera proporcional con la extensión de la CAD obstructiva detectada por angiografía. Hay nueva evidencia de que incluso la presencia de aterosclerosis no obstructiva aumenta el riesgo de incidentes cardiacos adversos.

Aunque la CTA es útil en la valoración de la permeabilidad de los injertos de derivación, la valoración de las endoprótesis es un poco más difícil por la limitada resolución espacial de la CT y el diámetro de la endoprótesis (diámetros <3 mm se asocian con mayor número de visualización parcial de la luz vascular y estudios no diagnósticos); ambos factores contribuyen a los resultados clínicos limitados.

Imagen por CMR

La CMR valora la isquemia por CAD mediante la valoración de la perfusión miocárdica regional o el movimiento regional de la pared en reposo y durante el esfuerzo; esto último es análogo a la ecocardiografía con dobutamina. Los estudios de CMR con esfuerzo usan fármacos vasodilatadores o dobutamina. La perfusión miocárdica se valora al inyectar un bolo de GBCA seguido de la adquisición continua de datos conforme el medio de contraste pasa través de las cavidades cardiacas y hacia el miocardio. El déficit relativo de la perfusión se reconoce como regiones de señal de baja intensidad (color negro) en el miocardio (video 236-4). Varios minutos después de la inyección de GBCA, la imagen LGE permite detectar áreas brillantes de cicatriz miocárdica (blanca); esto compara las regiones con hipoperfusión e infarto para cuantificar la isquemia miocárdica (fig. 236-14).

Con la mejor delineación de los márgenes endocárdicos, la CMR con dobutamina tiene mayor exactitud diagnóstica que la ecocardiografía con dobutamina para detectar la CAD, sobre todo en pacientes con una ventana acústica deficiente (cuadro 236-3). Las dosis altas de dobutamina conllevan el riesgo de arritmias ventriculares graves (casi 1%), aunque la mayoría de los casos puede prevenirse con la monitorización apropiada de los signos vitales y la función cinética regional. Las ventajas de la CMR de perfusión con esfuerzo sobre la SPECT incluyen su mayor resolución espacial, lo que permite detectar isquemia o infarto subendocárdicos que pueden pasar inadvertidos en la SPECT. Como con otras modalidades de imágenes, los estudios de CMR con esfuerzo pueden tener un valor pronóstico sólido. Un estudio CMR normal en pacientes con dolor torácico y riesgo intermedio anterior a la prueba se relaciona con una tasa anual <1% de muerte o infarto miocárdico.

Selección de las estrategias de pruebas en pacientes sin CAD conocida

Como se comentó antes, existen muchas opciones para la valoración de pacientes con sospecha de CAD que acuden con dolor torácico. Los aspectos críticos a responderse con la estrategia de pruebas incluyen: 1) ¿el dolor torácico refleja CAD obstructiva?; 2) ¿cuáles son los riesgos a corto y largo plazos?; 3) ¿cuáles son las necesidades del paciente a considerar para la revascularización?

Para pacientes sintomáticos sin antecedente de CAD y con ECG normal o casi normal en reposo, que pueden realizar ejercicio, las guías de la American College of Cardiology/American Heart Association recomiendan una estrategia de pruebas de esfuerzo en banda sin fin (ETT, excersice treadmill testing) estándar, como la estrategia inicial de pruebas. Las guías sugieren que los pacientes clasificados con ETT de riesgo bajo (aquellos que logran más de 10 equivalentes metabólicos [MET] sin dolor torácico o cambios ECG) reciben al inicio tratamiento médico; aquellos con ETT de alto riesgo (p. ej., angina típica con depresión del segmento ST >2 mm en varias derivaciones, elevación del segmento ST durante el ejercicio, disminución de la presión arterial o arritmias ventriculares sostenidas) son enviados para angiografía coronaria.

El uso de pruebas de esfuerzo en mujeres presenta dificultades que no se observan en varones, lo que refleja la diferencia en la baja prevalencia de CAD obstructiva en mujeres y la precisión diferente de las pruebas de esfuerzo en varones y mujeres. En comparación con los varones, la baja probabilidad de enfermedad antes de la prueba significa que más resultados serán positivos falsos. En algunos de estos pacientes, una ETT positiva puede reflejar la verdadera isquemia miocárdica causada por disfunción microvascular de las arterias coronarias (conocida como enfermedad microvascular). Además, la incapacidad de las mujeres para ejercitarse a la capacidad aeróbica máxima, la mayor prevalencia de prolapso de la válvula mitral y de enfermedad microvascular y otras razones más pueden contribuir a las diferencias con los varones. Las dificultades para utilizar pruebas de esfuerzo para el diagnóstico de CAD obstructiva en mujeres han llevado a especulaciones de que serían preferibles las imágenes de esfuerzo en comparación con las pruebas estándar de esfuerzo. Sin embargo, datos recientes del estudio clínico WOMEN sugieren que, en mujeres sintomáticas, de bajo riesgo, que pueden realizar ejercicio, la ETT estándar es muy eficaz como estrategia diagnóstica inicial en comparación con los estudios con radioisótopos de esfuerzo. De hecho, los resultados a dos años fueron similares con ambas estrategias diagnósticas; la opción con ETT primero generó costos 48% menores que las imágenes con radioisótopos durante el ejercicio.

Los pacientes con riesgo intermedio a elevado después de ETT (p. ej., baja duración del ejercicio, dolor torácico, depresión del segmento ST o combinaciones de estos datos sin características de alto riesgo) a menudo necesitarán pruebas adicionales, ya sea en estudios de imagen con esfuerzo o angiografía coronaria por CT sin penetración corporal, para identificar con mayor precisión el riesgo clínico. Las estrategias más comunes de imagen con esfuerzo en pacientes con riesgo intermedio incluyen ecocardiografía de esfuerzo e imágenes con radioisótopos. En estos pacientes, las imágenes de esfuerzo con SPECT o con ecocardiografía han demostrado reclasificar con precisión a los pacientes que al inicio se clasificaron por ETT como riesgo bajo o alto (fig. 236-15). Siguiendo dicha estrategia en etapas de aplicación de ETT de bajo costo al inicio y reservar los estudios de imagen más costosos para refinar la estratificación del riesgo de pacientes inicialmente clasificados como riesgo intermedio por ETT es más rentable que aplicar imágenes anatómicas o de esfuerzo como prueba inicial de manera habitual.

Se recomienda una estrategia de imágenes de esfuerzo como primer paso para pacientes incapaces de realizar ejercicio a una carga de trabajo adecuada o aquellos con ECG anormales en reposo (p. ej., hipertrofia ventricular izquierda con esfuerzo, bloqueo de rama izquierda del haz de His). Los documentos más recientes con respecto al uso apropiado de radioisótopos e imágenes por ecocardiografía también consideran que la estrategia de imagen puede ser un primer paso apropiado en pacientes con probabilidad intermedia a elevada de CAD (p. ej., diabéticos, alteración de la función renal) por incremento de la sensibilidad general para el diagnóstico de CAD y mejoría en la estratificación del riesgo. Si se consideran las aplicaciones clínicas potenciales de las modalidades de imagen, debe considerarse la evidencia que apoya la utilidad de la valoración de la isquemia en comparación con la anatomía. A partir de dicho análisis, una CTA normal es útil porque descarta de manera eficaz la presencia de CAD obstructiva y la necesidad de pruebas adicionales, define un riesgo clínico bajo y facilita la toma de decisiones terapéuticas con respecto al envío a angiografía coronaria. Por su precisión limitada para definir la gravedad de la estenosis y predecir la isquemia, los resultados de una CTA anormal son más difíciles de interpretar y de utilizar como base para definir la necesidad potencial de angiografía coronaria con penetración corporal y revascularización. En tales pacientes suelen ser necesarias las pruebas de esfuerzo con vigilancia para determinar la posible necesidad de revascularización (fig. 236-16).

La justificación de las imágenes de esfuerzo en las estrategias de análisis se ha basado en la identificación de los pacientes que podrían beneficiarse de la revascularización por medio de estimaciones del miocardio en riesgo sin penetración corporal, más que de estenosis anatómicas identificadas por angiografía. Existe evidencia de que la sola presencia de isquemia moderada a grave identifica a pacientes con mejoría aparente de la supervivencia con revascularización. Los pacientes con isquemia leve o sin isquemia son elegibles para tratamiento médico óptimo. Las ventajas de este método incluyen evitar el cateterismo excesivo con los costos y riesgos relacionados y la posibilidad de realizar intervenciones innecesarias. La precisión diagnóstica aceptable de las pruebas de esfuerzo junto con su estratificación del riesgo y la capacidad de brindar información sobre la isquemia para identificar a pacientes que podrían beneficiarse de la revascularización sugiere la participación potencial como estrategia primaria de imagen en pacientes con probabilidad intermedia a elevada de CAD. Aunque los datos disponibles sugieren una exactitud diagnóstica similar con SPECT y ecocardiografía, pero mayor con PET y CMR, la elección de la estrategia depende de la disponibilidad y la experiencia locales.

Selección de las pruebas en pacientes con CAD conocida

El uso y selección de estrategias de análisis en pacientes sintomáticos con CAD confirmada (p. ej., antes de la angiografía, del infarto miocárdico y de la revascularización) difieren de la de los pacientes sin CAD previa. Aunque la ETT estándar es útil para diferenciar el dolor torácico de origen cardiaco o no cardiaco, el ECG durante el ejercicio tiene numerosas limitaciones después de infarto del miocardio y la revascularización (en especial después del injerto de derivación arterial coronaria). Estos pacientes con frecuencia tienen anomalías ECG en reposo. Además, existe la necesidad clínica de documentar la magnitud y localización de la isquemia para dirigir el tratamiento, en especial la posible necesidad de revascularización dirigida. En consecuencia, las pruebas de imagen se prefieren para la valoración de pacientes con CAD conocida.

Existen diferencias importantes en la eficacia de las pruebas de imagen en estos pacientes. Como se mencionó antes, la CTA coronaria tiene limitaciones en pacientes con antecedente de revascularización. La CTA proporciona visualización excelente del injerto de derivación, aunque la circulación original tiende a presentar calcificación intensa y en general no es buen objetivo para los estudios de imagen con CTA. De la misma forma, los artefactos por endoprótesis metálicas también limitan la aplicación de la CTA coronaria en pacientes con antecedente de intervención coronaria percutánea. Si está indicada una estrategia anatómica se prefiere el envío directo a angiografía con penetración corporal.

Los métodos de imagen con esfuerzo son especialmente útiles y se prefieren en pacientes con síntomas de CAD corroborada. Al igual que en pacientes sin antecedentes de CAD, los estudios de imagen normales en pacientes con síntomas y CAD confirmada también identifican a un grupo de bajo riesgo. En aquellos con estudios de imagen de esfuerzo anormales, el grado de anormalidad se relaciona con el riesgo después de la realización de la prueba. Además, los métodos de imagen con esfuerzo pueden localizar y cuantificar la magnitud de la isquemia, con lo que se colabora a la planificación de los procedimientos de revascularización. Al igual que los pacientes con antecedente de CAD, la elección de las estrategias de imagen de esfuerzo depende de la disponibilidad y de la experiencia local.

Consideraciones sobre las estrategias de pruebas en pacientes que acuden con dolor torácico al servicio de urgencias

Aunque el dolor torácico agudo es una razón frecuente para acudir al servicio de urgencias, sólo pocos pacientes tienen síndrome coronario agudo (ACS, acute coronary syndrome). Las estrategias utilizadas en la valoración de estos pacientes incluyen biomarcadores cardiacos novedosos (p. ej., troponina sérica), pruebas tradicionales de esfuerzo (ETT) y estudios de imagen cardiaca sin penetración corporal. En general se acepta que el objetivo primario de esta valoración es descartar ACS y otras enfermedades graves más que la detección de CAD.

La valoración sistemática del dolor torácico agudo en la mayor parte de los centros en Estados Unidos incluye la hospitalización en unidades de dolor torácico a fin de descartar ACS con el uso de ECG seriado y medición de biomarcadores cardiacos. En pacientes selectos pueden utilizarse pruebas de esfuerzo con o sin imagen para la estratificación adicional del riesgo. La ecocardiografía de esfuerzo y las imágenes con radioisótopos son los estudios de imagen utilizados más a menudo en estos pacientes. Los estudios de imagen de CMR de múltiples parámetros se han utilizado con éxito en pacientes con dolor torácico agudo (video 236-5). Por su capacidad para probar múltiples aspectos de la fisiología miocárdica, anatomía cardiaca e identificación de tejidos con imágenes de LGE, la CMR también es útil para diagnosticar enfermedades que simulan ACS (p. ej., miocarditis aguda, miocardiopatía de takotsubo, pericarditis) (fig. 236-17).

Como se comentó antes, la CTA coronaria es una técnica de imagen rápida y precisa para descartar la presencia de CAD y también es apropiada para la valoración de pacientes con dolor torácico agudo (fig. 236-18). Cuatro estudios clínicos con asignación al azar demostraron la factibilidad, seguridad y exactitud de la CTA coronaria en el servicio de urgencias, comparada con la atención usual (que casi siempre incluye imágenes con esfuerzo). Los pacientes en estos estudios clínicos tuvieron riesgo clínico muy bajo. En general, no se informaron muertes y hubo muy pocos infartos del miocardio sin diferencias entre los grupos. No hubo diferencias en las visitas a los servicios de urgencias después del alta o en nuevas hospitalizaciones. Tales estudios demostraron disminución de la estancia hospitalaria con la CTA coronaria; la mayor parte de los casos, aunque no en todos, informó disminución del costo. Una observación de un metaanálisis reciente fue que, en comparación con la atención habitual, la mayoría de los pacientes asignados a CTA coronaria fueron sometidos a cateterismo cardiaco (6.3 en comparación con 8.4%, respectivamente) y revascularización (2.6 en comparación con 4.6%, respectivamente). El incremento relativo de la frecuencia en los envíos a cateterismo cardiaco y revascularización después de la CTA coronaria comparó las estrategias de imagen con esfuerzo que también se observan en pacientes con síndromes de dolor torácico estable.

En conjunto, los datos disponibles sugieren claramente que no todos los pacientes que acuden con dolor torácico agudo requieren estudios de imagen especializados. Los pacientes con riesgo clínico muy bajo y resultados negativos en la medición de biomarcadores (en especial los análisis de troponina de alta sensibilidad) pueden ser clasificados con seguridad. El uso de estudios de imágenes en pacientes con riesgo intermedio debe considerarse con cuidado, sobre todo por los costos descritos antes.

VALVULOPATÍA CARDIACA

Las anomalías de cualquiera de las cuatro estructuras valvulares en el corazón pueden causar disfunción cardiaca importante, insuficiencia cardiaca o incluso la muerte. Se han utilizado ecocardiografía, CMR y CT cardiaca para valorar la valvulopatía cardiaca, aunque en general la ecocardiografía se considera la prueba de imagen a realizarse en primer lugar para dicha valoración. Además, la ecocardiografía es el método de detección más rentable para las valvulopatías cardiacas. En algunos casos, la CMR puede complementar la ecocardiografía cuando la ventana acústica ecocardiográfica es inadecuada, si es necesario cuantificar los datos del flujo sanguíneo con mayor precisión o proporcionar una valoración complementaria de las estructuras vasculares adyacentes que son relevantes para la valvulopatía.

La ecocardiografía puede utilizarse para valorar lesiones de insuficiencia y de estenosis de cualquiera de las válvulas cardiacas. Las indicaciones típicas de ecocardiografía para valorar las valvulopatías cardiacas incluyen soplos cardiacos identificados en la exploración física, síntomas de disnea que podrían representar valvulopatía cardiaca, síncope o presíncope y exámenes preoperatorios en pacientes que se someterán a derivación cardiaca. Un estudio estándar de ecocardiografía debe incluir la valoración cuantitativa y cualitativa de todas las válvulas sin importar la indicación y debe servir como una prueba de detección adecuada para la valvulopatía significativa.

Valoración de la estenosis aórtica

Este trastorno es una de las formas más comunes de valvulopatía cardiaca; ocurre más a menudo por progresión gradual de la calcificación valvular en válvulas normales y con anomalías congénitas. La valoración de la estenosis aórtica se realiza más a menudo con ecocardiografía, aunque se han desarrollado técnicas para valoración cuantitativa de la estenosis aórtica con CMR; desde la década pasada cada vez se utilizan más a menudo. En general, la valoración ecocardiográfica inicia con la inspección visual de la válvula. Esto permite la valoración de la morfología valvular ya sea tricúspide, bicúspide o de otra variante, el grado de calcificación de las valvas y el desplazamiento de las mismas.

La válvula aórtica normal consiste en tres valvas: la coronaria derecha, coronaria izquierda y la valva no coronaria. Las anomalías del desarrollo de las valvas son de las anomalías cardiacas congénitas más comunes, de las cuales la más frecuente es la válvula aórtica bicúspide, con dos valvas en lugar de tres (fig. 236-19). La válvula aórtica puede visualizarse en la ecocardiografía, aunque en ocasiones puede ser difícil de diferenciar una válvula aórtica bicúspide de sus variantes, incluida la presencia de una comisura vestigial (rafe). La válvula aórtica bicúspide, una de las anomalías congénitas más comunes, predispone a la estenosis y a la insuficiencia aórticas.

El grado de estenosis aórtica se valora por el cálculo del gradiente de presión a través de la válvula y el área valvular. Los pacientes con estenosis aórtica moderada o grave por lo general tienen velocidades máximas instantáneas de 3.0 m/s y más elevadas; a menudo tienen más de 4.0 m/s, lo que corresponde a gradientes de presión de 36 y 64 mm Hg, de forma respectiva. Como los gradientes de presión a través de la válvula aórtica pueden subestimarse en pacientes con disfunción grave del LV, el cálculo del área valvular por el principio de continuidad es la técnica más precisa para valorar la gravedad de la estenosis. Sin embargo, la valoración de pacientes con estenosis aórtica de bajo flujo o bajo gradiente puede ser difícil y en ocasiones requiere pruebas de provocación como ecocardiografía con dobutamina. En tales casos es importante diferenciar si la válvula es capaz de abrirse aún más o si se comporta simplemente como una válvula estenótica por un bajo gradiente de presión.

Áreas de válvula aórtica <1.0 cm² se consideran lesiones graves, y áreas valvulares <0.6 cm² se consideran críticas. Los pacientes con buena función ventricular izquierda a menudo pueden tolerar la estenosis aórtica grave por un periodo considerable, pero no deben utilizarse las áreas o gradientes valvulares solos si un paciente será sometido a cirugía de válvula aórtica, ya que ésta continúa como una decisión crítica.

Algunos pacientes con estenosis aórtica aparente en realidad tienen obstrucción subvalvular o incluso supravalvular. La miocardiopatía hipertrófica representa la forma clásica de estenosis aórtica subvalvular, pero ésta suele diferenciarse con facilidad de la estenosis aórtica en la ecocardiografía, ya que puede observarse la abertura de las valvas durante la sístole. Las membranas subaórticas pueden comportarse de manera muy similar a la estenosis de las valvas aórticas; las membranas por sí mismas pueden ser muy delgadas y difíciles de observar, aunque la presencia de un soplo, un gradiente transvalvular en las valvas aórticas que parecen abrirse normalmente es muy sugestivo de la presencia de una membrana. La estenosis aórtica supravalvular también ocurre, aunque es extremadamente poco común.

La aparición de la intervención de las válvulas aórticas a través de un catéter como opción terapéutica para pacientes con estenosis aórtica grave que no son elegibles para sustitución quirúrgica ha resultado una función clínica muy importante para las imágenes de múltiples modalidades. Las imágenes desempeñan una función crítica en la planificación antes del procedimiento, para la optimización de la implantación durante el procedimiento y para la vigilancia de estos pacientes. La CT desempeña una función importante para definir la elegibilidad para el sitio de acceso propuesto (CTA de la aorta y de las arterias iliacas) y para definir las relaciones anatómicas entre la válvula aórtica y la raíz aórtica, el LV y los orificios coronarios. La CT cardiaca y la TE también se han utilizado para definir el tamaño del dispositivo. Se utiliza la TE durante la implantación del dispositivo para asegurar la mejor compatibilidad entre la prótesis y el paciente, para valorar la posición y la función de la prótesis después de la implantación e identificar complicaciones inmediatas (p. ej., insuficiencia aórtica, fuga paravalvular por incompatibilidad entre el paciente y la prótesis). La ecocardiografía es la modalidad de imagen preferida para la vigilancia a largo plazo.

Valoración de la insuficiencia aórtica

La valoración de la insuficiencia aórtica requiere valoración cualitativa de la estructura de la válvula aórtica. La insuficiencia aórtica es una anomalía congénita común de dicha válvula, que más a menudo corresponde a una válvula aórtica bicúspide. La insuficiencia aórtica a menudo coexiste con estenosis aórtica; es común en pacientes con estenosis e insuficiencia aórtica grave. Las anomalías congénitas de las valvas aórticas, como la válvula aórtica bicúspide, son causas comunes de insuficiencia aórtica. La dilatación de la raíz aórtica, como ocurre en pacientes con hipertensión y otros trastornos en los cuales ocurre dilatación cardiaca, también puede ocasionar insuficiencia aórtica incluso cuando las valvas son intrínsecamente normales por coaptación inadecuada de las valvas. La dilatación de la raíz aórtica es común en pacientes con insuficiencia aórtica, como causa o como lesión coexistente; en estos pacientes deben medirse y vigilarse la raíz aórtica y aorta ascendente (fig. 236-20).

Como la insuficiencia aórtica puede ocasionar dilatación del LV con el tiempo con reducción final de la función ventricular, la atención de pacientes con insuficiencia aórtica requiere valoración seriada del tamaño y función ventriculares. Los pacientes cuyos ventrículos se dilatan más allá de un diámetro telesistólico de 5.5 cm o aquellos con disminución de la LVEF por debajo de cifras normales, se encuentran en riesgo significativamente más alto de muerte o de insuficiencia cardiaca; estas mediciones a menudo se utilizan para decidir la necesidad de cirugía valvular. La cuantificación de la insuficiencia misma puede realizarse con varios métodos. La valoración visual semicuantitativa del ancho de un chorro de regurgitación y su profundidad con Doppler de flujo a color es el método más utilizado. El diámetro del chorro como razón del diámetro del infundíbulo ventricular izquierdo proximal a la válvula representa uno de los índices más fiables de gravedad; se correlaciona bien con la valoración angiográfica. De la misma forma, la vena contracta, que representa el diámetro más pequeño de flujo regurgitante al nivel de la válvula, puede utilizarse para valorar la gravedad de la insuficiencia aórtica. Otros métodos con Doppler incluyen la valoración de la semivida de presión con la tasa de reducción del gradiente de presiones entre la aorta y el LV, una medición de la gravedad de la insuficiencia aórtica, así como la valoración del flujo aórtico invertido en la aorta descendente. El volumen regurgitante puede calcularse al comparar el flujo a través de las válvulas aórtica y pulmonar, asumiendo que la válvula pulmonar sea suficiente.

La CMR ofrece varias ventajas sobre la ecocardiografía en la valoración de la insuficiencia aórtica; puede ser más precisa que la ecocardiografía para valorar pequeños cambios en el tamaño con función cardiaca que ocurre con el tiempo en pacientes con insuficiencia aórtica. Además, las técnicas de CMR pueden ser muy precisas para cuantificar el volumen de regurgitación en pacientes con insuficiencia aórtica, una limitación conocida de la ecocardiografía; también pueden capturar imágenes tridimensionales del tamaño aórtico que en ocasiones son útiles para establecer la causa de la insuficiencia aórtica o para vigilar al paciente (fig. 236-21 y video 236-6).

Valoración de la insuficiencia mitral

La válvula mitral normal se compone de valvas anterior y posterior en una configuración en silla de montar (fig. 236-22). Las valvas están unidas a los músculos papilares a través de las cuerdas tendinosas insertadas en el lado ventricular de las valvas. La insuficiencia mitral puede ocurrir por anomalías en las valvas, en las estructuras de las cuerdas o de los ventrículos o en cualquier combinación de éstas (fig. 236-23).

El prolapso de la válvula mitral, en el cual una de las valvas se desplaza por detrás del plano de la otra valva, puede ser causada por degeneración mixomatosa de las válvulas y redundancia de las valvas, rotura de las estructuras de las cuerdas por enfermedades degenerativas o bien, rotura o disfunción de los músculos papilares por infarto miocárdico. El chorro de insuficiencia puede visualizarse con Doppler de flujo a color. La velocidad del chorro de regurgitación depende del gradiente de presión entre las dos cavidades. Esta velocidad tiende a ser muy elevada en caso de lesiones con insuficiencia de lado izquierdo, lo que incluye las insuficiencias mitral y aórtica; esto ocasiona flujo turbulento en el estudio Doppler de flujo a color (fig. 236-23). El cálculo visual del Doppler de flujo a color suele ser suficiente para la valoración cualitativa de la gravedad del chorro de regurgitación, pero puede subestimar o sobreestimar de manera espectacular la gravedad del reflujo, en particular cuando el chorro de regurgitación es bastante excéntrico. Por tal razón, en general se recomienda la valoración cuantitativa, en especial cuando se toman decisiones clínicas con respecto a la intervención quirúrgica. El método del área de superficie de isovelocidad (PISA, isovelocity surface area) general se utiliza para la valoración cuantitativa de la gravedad de la insuficiencia mitral. Este método se basa en el cálculo de la velocidad de aceleración de flujo a una distancia específica proximal a la válvula con la suposición de que el flujo se acelera en hemiesferas concéntricas.

Al igual que con la insuficiencia aórtica, la valoración de la estructura y función ventriculares también son parte integral de la valoración de la insuficiencia mitral. Aunque algunos pacientes tienen insuficiencia mitral por anomalías intrínsecas de la válvula misma, en otros la válvula puede estar relativamente normal pero la insuficiencia mitral puede ser secundaria a dilatación y remodelamiento del LV. La insuficiencia mitral denominada funcional en general es secundaria al desplazamiento apical de los músculos papilares en el ventrículo dilatado, lo que da origen a desplazamiento de las valvas de la válvula mitral hacia el vértice del corazón, lo que ocasiona mala coaptación durante la sístole con la insuficiencia mitral central relativa resultante. Este tipo de insuficiencia mitral puede diferenciarse de la valvulopatía mitral intrínseca; el procedimiento o tratamiento quirúrgico de estas alteraciones puede ser bastante diferente. El conocimiento de la causa de la insuficiencia mitral puede ser importante para la planificación de la cirugía de la válvula mitral. Además, los nuevos procedimientos para la valvulopatía mitral pueden diferir dependiendo de la causa.

La dilatación ventricular es un factor pronóstico importante de los resultados en pacientes con insuficiencia mitral de cualquier causa. Es importante notar que, en un paciente con insuficiencia mitral significativa, una gran proporción de la sangre que se expulsa del LV con cada latido presentará regurgitación, con lo que se incrementa de forma artificial la fracción de expulsión. Así, una fracción de expulsión de 55% en un individuo con insuficiencia mitral grave en general representa una reducción sustancial de la función sistólica del miocardio.

La CMR puede ser útil para valorar la insuficiencia mitral en un subgrupo de pacientes cuando es inadecuada la valoración ecocardiográfica. La CMR puede cuantificar de manera directa el volumen de regurgitación de una insuficiencia mitral o cuantificar de manera indirecta el volumen de regurgitación al medir la diferencia del volumen sistólico del LV y el flujo aórtico anterógrado.

Valoración de la estenosis mitral

La enfermedad mitral reumática es la causa más común de estenosis mitral, aunque ésta puede ser consecuencia de calcificaciones graves de las valvas mitrales; tiene un aspecto distinto caracterizado por fijación de la punta de las valvas y la flexibilidad relativa de las mismas, lo que ocasiona una deformación similar a un palo de hockey, en particular de la valva anterior (fig. 236-24). El estrechamiento del orificio mitral impide el flujo desde la aurícula izquierda hasta el LV, dando origen a incremento de la presión en la aurícula izquierda, que se transmite en sentido retrógrado hacia la vasculatura pulmonar y hacia las cavidades derechas del corazón. Cuando se sospecha estenosis mitral, la ecocardiografía es útil para determinar la causa (específicamente si es de origen traumático o no), para el cálculo de áreas valvulares y gradientes a través de la válvula, para valorar la aurícula izquierda, así como el tamaño y función del ventrículo derecho. La valoración del tamaño de la aurícula izquierda y del tamaño en función del ventrículo derecho es útil para establecer la gravedad de la estenosis mitral.

INFARTO DEL MIOCARDIO E INSUFICIENCIA CARDIACA

Utilidad de los estudios de imagen después de infarto miocárdico

Tales estudios pueden ser en particular útiles en la vigilancia inmediata y a largo plazo de pacientes con infarto del miocardio. Como se explicó antes, las imágenes LGE por CMR son la mejor técnica para valorar la presencia o la magnitud de miocardio infartado. En un estudio multicéntrico reciente, las imágenes LGE con CMR identificaron con precisión la ubicación del infarto; detectaron infartos agudos y crónicos con una sensibilidad de 99 y 94%, respectivamente. Además, las regiones de obstrucción microvascular (no de reflujo) pueden observarse como áreas hipodensas con un centro de región brillante del infarto (fig. 236-25). La presencia de LGE y la obstrucción microvascular son marcadores de incremento del riesgo clínico.

La ecocardiografía a menudo se utiliza para valorar la función miocárdica inmediatamente después de un infarto miocárdico, pero el aturdimiento miocárdico es común en etapas tempranas después del infarto del miocardio, sobre todo en pacientes sometidos a tratamiento de reperfusión. En estos pacientes, es común una recuperación parcial o completa de la función ventricular en varios días, de forma que el cálculo de la fracción de expulsión puede ser confuso. En pacientes con infarto del miocardio no complicado, los estudios de imagen en general pueden diferirse por varios días para que pueda realizarse una valoración más precisa de la función cardiaca, incluido el movimiento parietal regional (fig. 236-26).

La ecocardiografía es el mejor método para la valoración de pacientes con sospecha de complicaciones mecánicas después del infarto del miocardio. Esto incluye la insuficiencia mitral como resultado de la disfunción con rotura de los músculos papilares, defectos del tabique ventricular o incluso rotura cardiaca. Un soplo sistólico intenso nuevo debe hacer surgir la sospecha de insuficiencia mitral grave o una comunicación interventricular. La rotura cardiaca a menudo es catastrófica, pero también pueden ocurrir roturas contenidas, conocidas como pseudoaneurismas; el diagnóstico y el tratamiento crítico inmediatos son la mejor forma para maximizar la supervivencia. La presencia de trombos en el espacio pericárdico después de infarto del miocardio debe hacer surgir la sospecha de rotura miocárdica, lo que representa una urgencia quirúrgica.

Algunos pacientes muestran dilatación y disfunción progresiva del LV, conocida como remodelamiento cardiaco, después de infarto del miocardio. La valoración de la función cardiaca y el movimiento regional de la pared es útil en el periodo de vigilancia, por lo general entre uno y seis meses después del infarto. La persistencia de la disfunción sistólica del LV después del infarto se utiliza para determinar el tipo de tratamiento (p. ej., inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina, que típicamente se utilizan en pacientes con disfunción sistólica después de infarto del miocardio).

En pacientes con infarto miocárdico agudo o subagudo, la investigación de la isquemia residual, de la viabilidad o de ambas en ocasiones es una cuestión clínica importante, sobre todo entre aquellos con síntomas recidivantes después de infarto miocárdico (fig. 236-27). Todas las técnicas de imagen cardiaca proporcionan información con respecto a la viabilidad miocárdica y la isquemia. Los datos disponibles sugieren que las imágenes por radioisótopos, en particular la PET, son muy sensibles, con un valor predictivo negativo más alto que la ecocardiografía con dobutamina. Por el contrario, la ecocardiografía con dobutamina tiende a asociarse con mayor especificidad y precisión predictiva positiva que los métodos de imagen con radioisótopos. La experiencia con CMR sugiere que ofrece precisión predictiva similar a la observada con la ecocardiografía con dobutamina.

Utilidad de los estudios de imagen en la insuficiencia cardiaca de inicio reciente

La ecocardiografía suele ser la prueba de primera línea en pacientes con insuficiencia cardiaca de inicio reciente. Como se revisó antes, esta prueba proporciona una valoración directa de la función ventricular y es útil en la diferenciación de pacientes con disminución de la fracción de expulsión de aquellos con conservación de la fracción de expulsión. Además, proporciona información estructural adicional lo que incluye la valoración de las válvulas, del miocardio y del pericardio.

Aunque la angiografía coronaria se realiza a menudo en pacientes con disminución de la fracción de expulsión, la determinación de la causa de la insuficiencia cardiaca en un paciente individual puede ser difícil, incluso si hay CAD obstructiva en el estudio angiográfico. Además, los pacientes con insuficiencia cardiaca y sin CAD angiográfica pueden tener angina típica o anomalías de la cinética parietal regional en los estudios de imagen sin penetración corporal, mientras que los pacientes con CAD obstructiva angiográfica podrían no tener síntomas de angina o antecedente de infarto miocárdico. Así, la clasificación apropiada para cualquier paciente no siempre es clara; a menudo se requiere información complementaria de angiografía coronaria e imágenes sin penetración corporal. Los estudios de esfuerzo, ya sea con imágenes con radioisótopos o por ecocardiografía puede ser de utilidad para delimitar la extensión y gravedad de la isquemia miocárdica inducible y la viabilidad del miocardio. La CMR multiparamétrica puede ser bastante útil en el diagnóstico diferencial de las causas de insuficiencia cardiaca. Además de cuantificar el volumen y la función de los ventrículos derecho e izquierdo, la CMR puede proporcionar información con respecto a la isquemia y cicatrices miocárdicas. El patrón de LGE ayuda a diferenciar el infarto (que con frecuencia inicia en el subendocardio y afecta el territorio coronario) de otras formas de miocardiopatías infiltrativas o inflamatorias (que por lo general involucran las capas subepicárdicas y mesoepicárdicas sin seguir una distribución coronaria) (fig. 236-28). Además, puede valorar la presencia de edema miocárdico (p. ej., miocarditis) y cuantificar el depósito miocárdico de hierro que puede llevar a toxicidad cardiaca. La miocardiopatía infiltrativa como la amiloidosis por lo general tiene un patrón de miocardiopatía restrictiva (crecimiento auricular bilateral y engrosamiento de la pared biventricular). La CMR de pacientes con amiloidosis cardiaca a menudo también muestra un patrón característico de infiltración endocárdica difusa del ventrículo y aurícula izquierdos (fig. 236-28). La miocardiopatía hipertrófica tiene grados variables de incremento del grosor ventricular; a menudo se observa con obstrucción del infundíbulo ventricular y LGE intensa en regiones con hipertrofia notable (fig. 236-29). La CMR también puede cuantificar el contenido de hierro miocárdico en pacientes con riesgo de miocardiopatía por sobrecarga de hierro (video 236-7).

Las imágenes metabólicas por PET tienen una función complementaria en la valoración de las miocardiopatías inflamatorias, sobre todo en la sarcoidosis, en la que la presencia de captación focal o difusa de glucosa ayuda a identificar regiones con inflamación activa. Además, en pacientes sometidos a tratamiento de inmunodepresión, a menudo se utiliza la PET para vigilar la respuesta al tratamiento (fig. 236-30). En pacientes con miocardiopatía isquémica, las imágenes con radioisótopos en general, y con PET en particular, se utilizan a menudo para cuantificar la presencia y extensión de la isquemia miocárdica y su viabilidad para colaborar en la toma de decisiones clínicas relacionadas con la revascularización miocárdica (fig. 236-26).

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN CARDIACA EN PACIENTES SOMETIDOS A TRATAMIENTO POR CÁNCER

Los tratamientos utilizados para el cáncer pueden tener efectos adversos en el aparato cardiovascular. Conforme la eficacia del tratamiento del cáncer y la supervivencia mejoran, muchos pacientes se presentan con efectos adversos tardíos por la quimioterapia, por la radioterapia o por ambas en la función cardiovascular. Así, la morbimortalidad por complicaciones cardiovasculares tardías pone en riesgo la mejoría inicial de la supervivencia del cáncer, sobre todo en niños y adultos jóvenes. La identificación y tratamiento oportunos de la lesión de las células miocárdicas son críticas para la aplicación exitosa de tratamientos preventivos, pero esto es difícil porque los efectos secundarios sobre la función cardiaca son manifestaciones relativamente tardías después de la exposición a antineoplásicos.

El estándar aceptado para el diagnóstico clínico de la cardiotoxicidad se define como una reducción de >5% en la LVEF a <55% con síntomas de insuficiencia cardiaca o una disminución >10% en la LVEF <55% en pacientes asintomáticos. Así, las imágenes sin penetración corporal desempeñan una función importante en el diagnóstico y vigilancia de la toxicidad cardiaca en pacientes sometidos a tratamiento antineoplásico. La angiografía con radioisótopos ha sido la técnica de elección durante bastante tiempo. Sin embargo, en la actualidad la ecocardiografía desempeña una función importante en esta aplicación.

Recientemente se han recomendado métodos de imagen más novedosos, incluyendo deformación de imágenes con ecocardiografía y fibrosis en las imágenes obtenidas con CMR. Estas técnicas han mostrado resultados promisorios en modelos experimentales en animales y seres humanos. Además, existen estudios de prueba de concepto en modelos en animales; éstos utilizan métodos de imagen molecular dirigidos a los mecanismos de toxicidad cardiaca (p. ej., apoptosis y tensión oxidativa), lo que en teoría podría proporcionar los signos más tempranos de los efectos fuera del objetivo de estos tratamientos. No obstante, a la fecha todas estas técnicas se consideran experimentales.

ENFERMEDAD PERICÁRDICA

El saco pericárdico fibroelástico que rodea el corazón está formado por una capa visceral o epicárdica y una capa parietal, con una cantidad por lo general pequeña de líquido pericárdico entre ambas capas. El pericardio suele ser bastante flexible, se desplaza con facilidad con el corazón durante la contracción y relajación. Las anomalías del pericardio pueden afectar la función cardiaca principalmente al afectar la capacidad de llenado cardiaco. La inflamación del pericardio puede ocasionar acumulación de líquido entre las dos capas o derrame pericárdico, que puede observarse por ecocardiografía, CMR o CT. Otras razones para la acumulación de líquido pericárdico incluyen infección, cáncer y hemorragia hacia el pericardio. Este último puede ser el resultado de una enfermedad incapacitante como traumatismos, rotura cardiaca, perforación durante un procedimiento cardiaco, cirugía cardiaca o disección de aorta con extensión al pericardio.

La ecocardiografía sigue siendo la prueba inicial de elección para valorar las enfermedades pericárdicas, en especial los derrames (fig. 236-31). Además, la ecocardiografía es útil para valorar la fisiología constrictiva pericárdica, en la que un pericardio no distensible afecta el llenado cardiaco. La ubicación, tamaño y consecuencias fisiológicas de los derrames pericárdicos acumulados por lo general pueden determinarse con facilidad por ecocardiografía. Ocurre taponamiento pericárdico cuando se acumula suficiente líquido pericárdico, de forma tal que la presión intrapericárdica excede las presiones de llenado del corazón, por lo general del ventrículo derecho. El equilibrio entre la presión intrapericárdica y las presiones ventriculares es más importante que la cantidad de líquido acumulado. Las enfermedades en las cuales se acumula líquido pericárdico a lo largo de periodos prolongados, como se observa en el caso de derrames malignos, pueden ocasionar acumulaciones de grandes cantidades de líquido pericárdico sin los datos hemodinámicos clásicos relacionados con el taponamiento cardiaco. Por el contrario, la acumulación rápida, como la que ocurre por rotura o perforación cardiaca, puede ocasionar taponamiento fisiológico con derrames pequeños. En pacientes con sospecha de derrame pericárdico o taponamiento, por lo general puede realizarse ecocardiografía rápidamente, en la cabecera del paciente, incluso si el operador es inexperto. Puede medirse la distancia desde la capa visceral a la parietal del pericardio; cuando ésta es cercana a 1 cm se considera un derrame significativo. Los datos ecocardiográficos sugestivos de taponamiento incluyen colapso diastólico de la pared libre del ventrículo derecho, sugestiva de presiones pericárdicas que exceden las presiones de llenado del ventrículo derecho, así como la evidencia de variación en el flujo respiratorio con Doppler, que es el equivalente del estudio Doppler del pulso paradójico. Pese a los beneficios de la ecocardiografía en la sospecha de taponamiento pericárdico, el diagnóstico del mismo permanece como un diagnóstico clínico; otras características importantes, como la presión arterial del paciente en presencia de pulso paradójico, deben tomarse en consideración para elegir las opciones terapéuticas.

La inflamación crónica del pericardio puede ocasionar engrosamiento y calcificación potencial del pericardio parietal, lo que ocasiona constricción pericárdica en la que puede haber afección grave de llenado diastólico. En tales casos, el llenado de los ventrículos se interrumpe súbitamente cuando el volumen de llenado ventricular se afecta por la constricción pericárdica. La valoración del grosor pericárdico en estos pacientes es significativa, pero es importante notar que casi uno de cada cinco pacientes con constricción pericárdica grave no tiene engrosamiento considerable del pericardio por estudios de imagen o al momento de la intervención quirúrgica. Así, la falta de engrosamiento del pericardio no descarta constricción pericárdica y los signos y síntomas del paciente, así como la evidencia fisiológica de constricción deben valorarse de forma independiente. La constricción pericárdica por lo general muestra cambios respiratorios notables en el flujo diastólico en la ecocardiografía Doppler, a diferencia de la miocardiopatía restrictiva, pero existe una superposición sustancial. La CT y CMR ofrecen una valoración tomográfica de la totalidad del corazón sobre el engrosamiento pericárdico y de otras anomalías en la constricción pericárdica (aumento de tamaño de las aurículas, venas cavas, derrame pleural pericárdico) (fig. 236-32 y video 236-8). La CMR ofrece información adicional de fibrosis pericárdica e inflamación mediante imágenes de LGE, así como evidencia de fisiología constrictiva (p. ej., concordancia de la relajación regional por adherencias miocárdicas, movimiento paradójico del tabique durante la maniobra de Valsalva).

TUMORACIONES Y TROMBOS CARDIACOS

Por lo general, la ecocardiografía es la modalidad que primero detecta una tumoración cardiaca, cuyo diagnóstico diferencial incluye trombos, tumores y vegetaciones. Dadas las proyecciones tomográficas irrestrictas y las imágenes tridimensionales en múltiples planos, la CMR y CT pueden complementar a la ecocardiografía mediante la identificación de las características físicas de la tumoración cardiaca. A diferencia de la CT, la CMR tiene la ventaja de mayor diferenciación y contraste entre los tejidos, imágenes en movimiento más adecuadas y el uso de técnicas de múltiples facetas en la misma sesión de imagen para determinar las características fisiológicas de la tumoración. La administración de gadolinio como medio de contraste refuerza los patrones de perfusión capilar y puede ayudar a confirmar la presencia y extensión de la vascularidad en la tumoración, relevante para diferenciar un tumor de un trombo. Las estructuras que se sabe simulan una tumoración cardiaca incluyen: 1) variantes anatómicas como la válvula de Eustaquio, red de Chiari, cresta sagital o cresta terminal y la banda moderadora del ventrículo derecho y 2) "pseudotumores" como el aneurisma del tabique interauricular, aneurisma coronario o aórtico, hipertrofia lipomatosa del tabique interauricular, hernia hiatal o un catéter o derivación de marcapaso. Las anormalidades coexistentes que elevan la probabilidad de un trombo cardiaco (fig. 236-33) incluyen alteraciones en el movimiento regional de la pared por un infarto o aneurisma ventricular, fibrilación auricular que causa flujo lento en la orejuela auricular izquierda y presencia de catéteres venosos o lesión endovascular reciente. La CMR tiene la ventaja de permitir la valoración de la cinética parietal regional y el infarto o aneurisma ventricular en planos de imagen similares, adyacentes al trombo cardiaco, utilizando imágenes con movimiento y LGE, respectivamente. Para el trombo ventricular, las imágenes de LGE con gadolinio pueden detectar trombos con mayor sensibilidad que la ecocardiografía al mostrar diferencia de alto contraste entre el trombo de color oscuro y las estructuras adyacentes y mediante la obtención de imágenes tridimensionales. Además, los trombos murales no se hacen más aparentes con la perfusión de primer paso y a menudo tienen un aspecto característico en "realzado" (borde oscuro que rodea a un centro brillante) en las imágenes LGE, con lo que se proporciona mayor especificidad diagnóstica que la simple información anatómica (fig. 236-34). Al comparar las intensidades de las señales de la tumoración antes y después de la inyección de medio de contraste puede confirmarse la falta de vascularidad hística (trombo) por la falta de reforzamiento de la señal después de la administración del medio de contraste. Al igual que el trombo intracardiaco, las regiones de obstrucción microvascular también adquieren un color oscuro, pero la obstrucción microvascular se confina al miocardio y está rodeada por tejido de infarto, por lo que puede diferenciarse de un trombo intracardiaco. Las imágenes por CT cardiaca son ideales para trombos pequeños en la orejuela auricular izquierda, sobre todo en casos en los que la TE no es óptima o factible.

La mayor parte de los casos de cáncer cardiaco son metastásicos; este tipo de cáncer es más común que las tumoraciones cardiacas primarias. Esta afección metastásica del corazón es consecuencia de invasión directa (p. ej., pulmón y mama), germinación linfática (linfomas y melanoma) o diseminación hematógena (adenocarcinoma renal). Los tumores cardiacos benignos primarios se observan sobre todo en niños y adultos jóvenes; incluyen el mixoma auricular, rabdomioma, fibroma y fibroelastoma endocárdico (fig. 236-35). Los mixomas auriculares a menudo se observan como tumoraciones redondeadas, multilobulares en la aurícula izquierda (75%), aurícula derecha (20%) o en los ventrículos o en distribución mixta en las cavidades cardiacas (5%). Por lo general tienen una brillantez poco homogénea en el centro en una serie de imágenes en movimiento por su contenido gelatinoso y pueden tener inserciones pedunculadas a la fosa oval. Los tumores cardiacos malignos primarios son extremadamente poco comunes e incluyen angiosarcoma, fibrosarcoma, rabdomiosarcoma y liposarcoma.

PARTICIPACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE IMAGEN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS INFLAMATORIAS

Los pacientes con sospecha de endocarditis a menudo son sometidos a ecocardiografía para identificar vegetaciones o abscesos intramiocárdicos. En general, las vegetaciones son estructuras muy móviles que más a menudo se unen a las válvulas o se presentan en áreas con flujo cardiaco turbulento. La ausencia de vegetaciones en la ecocardiografía no descarta la endocarditis, porque puede haber vegetaciones pequeñas por debajo de la resolución de las técnicas de imagen. La ecocardiografía es la mejor técnica para valorar vegetaciones porque su elevada resolución temporal permite la visualización del movimiento oscilatorio típico, aunque pueden observarse grandes vegetaciones con otras técnicas (fig. 236-36). El tamaño y ubicación de las vegetaciones no necesariamente proporciona información específica sobre el tipo de infección. Los abscesos, en particular alrededor del anillo aórtico y mitral, son motivo de preocupación en pacientes con endocarditis y deben sospecharse en pacientes con prolongación de los intervalos cardiacos en casos de endocarditis. La visualización de las vegetaciones y de posibles abscesos se realiza mejor por ecocardiografía transesofágica, en particular en pacientes con válvulas protésicas. La TE es la primera prueba de elección en pacientes con válvulas aórtica o mitral mecánicas y sospecha de endocarditis (fig. 236-36). Las vegetaciones deben medirse porque su tamaño tiene importancia pronóstica que puede utilizarse para decidir la intervención quirúrgica.

Las imágenes metabólicas con PET están surgiendo como imágenes potencialmente útiles para identificar la fuente de la infección en pacientes con válvulas protésicas, injertos vasculares y marcapasos/desfibriladores implantables, sobre todo en pacientes en quienes son negativos la ecocardiografía, los hemocultivos o ambos. Hay publicaciones que documentan la utilidad potencial de las imágenes metabólicas dirigidas a los macrófagos con PET con la administración de ¹⁸F-FDG (fig. 236-37). De la misma forma, la PET con FDG también es útil para identificar inflamación vascular y vigilar la respuesta al tratamiento inmunodepresor (fig. 236-38).

VALORACIÓN DE ANOMALÍAS CONGÉNITAS COMUNES EN EL ADULTO

La revisión de las cardiopatías congénitas complejas rebasa los objetivos de este capítulo, si bien varias anomalías congénitas comunes se presentan en los adultos y las imágenes cardiacas son esenciales para el diagnóstico y tratamiento de estas alteraciones. Las anomalías del tabique interauricular representan la anomalía cardiaca congénita más común en adultos. La persistencia del agujero oval (PFO, patent foramen ovale) puede identificarse en casi 25% de los pacientes. Por lo regular, en esos pacientes se mantiene un colgajo de flujo unidireccional en la región de la fosa oval, que se mantiene cerrada por acción de la presión en la aurícula izquierda, que suele ser más elevada que la presión en la aurícula derecha durante la mayor parte del ciclo cardiaco. Sin embargo, puede ocurrir PFO con cortocircuito de derecha a izquierda en cualquier momento en que la presión auricular derecha exceda la presión en la aurícula izquierda, lo que incluye las maniobras o enfermedades en las cuales la presión intratorácica se incrementa. La presencia de PFO puede incrementar la probabilidad de embolia paradójica y, por tanto, la presencia de PFO debe determinarse en pacientes con apoplejía o embolia sistémica de causa desconocida. Como la PFO de flujo unidireccional permanece cerrada durante la mayor parte del ciclo cardiaco, el Doppler de flujo a color por lo general no revela PFO. La mejor forma de valorar PFO o comunicación interauricular es el estudio con solución salina agitada (estudio de burbujas). La solución salina se agita y se inyecta por vía periférica hasta alcanzar la aurícula derecha. Si no existe cortocircuito, sólo las cavidades derechas del corazón se opacifican, porque las burbujas de aire son muy pequeñas para atravesar los pulmones. Como la PFO es un colgajo de flujo unidireccional, deben utilizarse maniobras para incrementar de manera transitoria la presión en la aurícula derecha. La maniobra de Valsalva y el estornudo pueden ser eficaces.

Las comunicaciones interauriculares más a menudo ocurren en la región de la fosa oval, lo que se conoce como defectos de tipo ostium secundum (fig. 236-39). Defectos adicionales del tabique auricular incluyen defectos del seno venoso y atrium primum. La ecocardiografía Doppler con flujo a color suele ser suficiente para el diagnóstico de comunicaciones interauriculares del tipo del ostium secundum, pero suele ser necesaria la administración de solución salina agitada para el diagnóstico de otros tipos de comunicaciones interauriculares.

Por lo general, las comunicaciones interventriculares se observan en el Doppler con flujo a color como chorros turbulentos de alta velocidad del LV al derecho. En casos en que es poco claro el origen del chorro, el Doppler de onda continua puede calcular las velocidades. Sería de esperar que velocidades extremadamente elevadas reflejen un gradiente de presión entre los ventrículos izquierdo y derecho. Pueden ocurrir defectos en las porciones muscular y membranosa del tabique ventricular.

En pacientes con comunicaciones interauriculares o interventriculares, el cálculo de la gravedad del cortocircuito de izquierda a derecha es esencial y puede ser importante para confirmar las decisiones terapéuticas. Los cortocircuitos por lo general se valoran por ecocardiografía al considerar la relación entre el flujo pulmonar y aórtico, la razón Qp/Qs. Los cortocircuitos y la anatomía cardiaca de la mayor parte de las cardiopatías congénitas también pueden valorarse con precisión con CMR (fig. 236-40).