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Los distintos fenotipos de presentación con diversos objetivos terapéuticos ejemplifican el amplio síndrome de insuficiencia cardiaca (HF, heart failure). Este rango de HF crónica va desde la HF con disminución de la fracción de eyección (HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction) o la HF con conservación de la fracción eyección (HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction), la HF descompensada aguda (ADHF, acute decompensated heart failure) y la HF avanzada. El tratamiento temprano implica desde aquél para control de los síntomas o para modificar la enfermedad en la HFrEF con el advenimiento de tratamiento dirigido al sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system), antagonistas de los β receptores, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, tratamiento de resincronización cardiaca y desfibriladores cardiacos implantables. Sin embargo, no se han logrado avances similares en los síndromes HFpEF y ADHF, los cuales han carecido de avances terapéuticos convincentes para modificar la evolución de la enfermedad. En la HF avanzada, en una etapa de la enfermedad que típicamente se encuentra en la HFrEF, el paciente permanece sintomático con resistencia al tratamiento o incapacidad para tolerar dosis plenas de antagonistas neurohormonales, lo que a menudo requiere incrementar la dosis de diurético con hiponatremia persistente e insuficiencia renal con episodios frecuentes de descompensación de la HF que requiere hospitalizaciones recurrentes. Tales individuos se encuentran en mayor riesgo de muerte relacionada con insuficiencia progresiva de la bomba o muerte súbita (cap. 255). En cambio, la disfunción ventricular izquierda asintomática en etapas iniciales es susceptible de tratamiento preventivo y su evolución natural es modificable por el uso de antagonistas neurohormonales (que no se revisan en este capítulo).
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INSUFICIENCIA CARDIACA CON CONSERVACIÓN DE LA FRACCIÓN DE EYECCIÓN
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Los objetivos terapéuticos en HFpEF incluyen el control de la congestión, estabilización de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, así como esfuerzos para mejorar la tolerancia al ejercicio. La atención de objetivos secundarios, como la regresión de la hipertrofia ventricular en cardiopatía hipertensiva y el uso de fármacos lusitrópicos, como los antagonistas de los canales de calcio y antagonistas de los β receptores, han sido desalentadores. La experiencia ha demostrado que reducir la presión arterial alivia los síntomas de manera más eficaz que el tratamiento dirigido con fármacos específicos.
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ESTUDIOS CLÍNICOS EN HFpEF
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El estudio clínico The Candesartan in Heart Failure—Assessment of Mortality and Morbidity (CHARM) Preserved demostró una reducción estadísticamente significativa en hospitalizaciones, pero sin diferencia en la mortalidad por todas las causas en pacientes con HFpEF que recibieron tratamiento con el antagonista de los receptores de angiotensina (ARB, angiotensin receptor blocker) candesartán. De la misma forma, el estudio clínico Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function (I-PRESERVE) demostró que no existieron diferencias significativas en los puntos de valoración de pacientes tratados con irbesartán. El análisis inicial de subgrupos ...