TRATAMIENTO Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (infarto del miocardio y angina inestable sin elevación del segmento ST) TRATAMIENTO MÉDICO
Se coloca a los pacientes en una posición de reposo absoluto con monitorización ECG continua para identificar desviación del segmento ST y arritmias cardiacas, preferiblemente en una unidad cardiaca especializada. Es permisible la deambulación si no surgen recidivas de la isquemia (síntomas o cambios ECG) y tampoco un incremento de la concentración de biomarcador de necrosis durante 12-24 h.
El tratamiento médico comprende el que se hace en la fase aguda y se orienta a los síntomas clínicos y estabilización de una o varias lesiones causales, y el que se realiza a largo plazo que incluye medidas dirigidas a evitar la evolución de la enfermedad y la rotura o erosión futuras de una placa.
TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO Para obtener alivio y evitar la recidiva de las molestias propias de la isquemia, las medidas iniciales deben incluir reposo absoluto, uso de nitratos y de antagonistas β-adrenérgicos, así como oxígeno inhalado en pacientes con saturación arterial de ese gas (<90%), y todas esas medidas de soporte en personas con insuficiencia cardiaca o que tiene estertores (CUADRO 268-2).
Nitratos Deben administrarse en primer lugar por vía sublingual o por spray bucal (0.3-0.6 mg) si la persona presenta dolor isquémico. Si la molestia persiste después de tres dosis aplicadas con diferencia de 5 min, se recomienda utilizar nitroglicerina intravenosa (5-10 μg/min con el uso de tubos no absorbentes). La velocidad de goteo se puede aumentar a razón de 10 μg/min cada 3-5 min hasta que cedan los síntomas, disminuya la presión sistólica a <90 mm Hg o la dosis llegue a 200 μg/min. Cabe recurrir a los nitratos tópicos y orales (cap. 267) cuando el dolor se haya resuelto o pueden sustituir a la nitroglicerina intravenosa cuando no ha habido dolor en 12-24 h. Las únicas contraindicaciones absolutas para el uso de nitratos son hipotensión o el uso reciente del inhibidor de 5-fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5), sildenafilo vardenafilo (24 h previas) o tadalafil (48 h previas).
Antagonistas β-adrenérgicos y otros fármacos Los β-bloqueadores son otros fármacos básicos en el tratamiento antiisquémico. Su uso se puede comenzar por vía IV en personas con isquemia profunda pero esta vía puede estar contraindicada en presencia de insuficiencia cardiaca aguda o grave, disminución del gasto cardiaco, hipotensión, o contraindicaciones para usar β-antagonistas (como el bloqueo auriculoventricular de alto grado, broncospasmo activo). Por lo general, se recomienda el bloqueo β con fármacos VO orientado a una frecuencia cardiaca "prefijada" de 50-60 lpm. En personas que muestran síntomas o signos ECG persistentes de isquemia después de recibir nitratos y β antagonistas en dosis completas se recomienda la administración de antagonistas de los canales del calcio de acción bradicárdica como verapamilo o diltiazem, y también en pacientes con contraindicaciones para estos dos fármacos. Los medicamentos adicionales incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme) o antagonistas del receptor de angiotensina. Se ha demostrado que la administración temprana e intensiva de inhibidores de HMG-CoA reductasa (estatinas), como 80 mg de atorvastatina/día antes de la intervención coronaria percutánea (PCI) y continuado posteriormente, disminuye la frecuencia de complicaciones de tal técnica y las recidivas de ACS. En personas que no muestran una respuesta adecuada a algún estatínico a la dosis máxima tolerada (disminución <50% de la concentración de LDL-D en relación con una cifra basal sin tratamiento o una concentración de LDL-C >70 mg/100 mL con tratamiento), se ha demostrado que la adición de 10 mg de ezetimibe al día disminuye todavía más la aparición de futuras crisis cardiovasculares.
ADMINISTRACIÓN DE ANTITROMBÓTICOS La administración de antitrombóticos que incluyen fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes es el segundo elemento básico del tratamiento (FIG. 268-4 Y CUADRO 268-3).
Fármacos antiplaquetarios El tratamiento inicial debe comprender como primer elemento el ácido acetilsalicílico, inhibidor de la ciclooxigenasa en una dosis mínima de 162 mg de un preparado de acción rápida (ingerible sin capa entérica, o intravenoso) (cap. 114). Después se recomienda usar dosis menores (75-100 mg/día), porque conservan la eficacia y ocasionan con menor frecuencia hemorragia. Las contraindicaciones comprenden hemorragia activa e intensa o alergia al ácido acetilsalicílico.
En caso de que no exista un gran riesgo de hemorragia, los pacientes con NSTE-ACS, independientemente de que se emplee en ellos una estrategia invasiva o conservadora (véase adelante), también deben recibir un antagonista de P2Y12 plaquetario para inhibir la activación de trombocitos. Se cuenta en la actualidad con cuatro inhibidores de P2Y12 VO y uno intravenoso para escoger (aunque muy pocas veces se usa la ticlopidina, el primero en la clase por su escasa tolerabilidad); más adelante se señalan las ventajas de cada uno.
El clopidogrel, una tienopiridina, es un profármaco inactivo que es biotransformado en un metabolito activo que ocasiona bloqueo irreversible del receptor plaquetario P2Y12. Su dosis inicial es de 600 o 300 mg al día y la de mantenimiento de 75 mg diariamente. Cuando se agrega el clopidogrel al ácido acetilsalicílico, el llamado tratamiento antiplaquetario doble (DAPT; dual antiplatelet therapy), se objetiva una disminución relativa del 20% en la cifra de muerte de origen cardiovascular, MI, o apoplejía, en comparación con la del ácido acetilsalicílico solo, pero se asocia con un aumento moderado (1% absoluto) en la cifra de hemorragia importante.
Dos nuevos inhibidores de P2Y12 (prasugrel, ticagrelor), según estudios, son mejores que el clopidogrel para evitar trastornos isquémicos repetitivos en el corazón en estudios doble ciego con asignación al azar, aunque ambos han incrementado las cifras de hemorragia. En comparación con el clopidogrel, el prasugrel, que es también una tienopiridina, logra un comienzo más rápido de acción y un mayor nivel de inhibición plaquetaria. En Estados Unidos ha recibido aprobación para usar en pacientes después de la realización de angiografía cuando se plantea una intervención coronaria percutánea (PCI). La dosis inicial de carga debe ser de 60 mg a la que seguirán otras de 10 mg/día. En comparación con el clopidogrel, el prasugrel disminuye significativamente en un 19% el riesgo combinado de muerte de origen cardiovascular, MI y accidente cerebrovascular y disminuye la frecuencia de trombosis en la endoprótesis en un 50%. El fármaco que exponemos está contraindicado en pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio o están expuestos a un gran riesgo de hemorragia. No ha sido eficaz en pacientes sometidos a estrategias conservadoras antes de angiografía coronaria (véase adelante).
El ticagrelor es un nuevo inhibidor de P2Y12 plaquetario, potente, reversible, que disminuye el riesgo de muerte de origen cardiovascular, mortalidad total o MI en comparación con el clopidogrel, en muy diversos tipos de pacientes con ACS. Después de una dosis inicial de 180 mg se administran dosis de mantenimiento de 90 mg. A diferencia del prasugrel, con el ticagrelor se ha demostrado beneficio en pacientes tratados conservadoramente o con una estrategia invasiva temprana. Algunos enfermos pueden mostrar disnea poco después de administrar ticagrelor, aunque los síntomas suelen ser transitorios, muy pocas veces graves, y no se asocian con exacerbaciones clínicas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o de insuficiencia cardiaca congestiva.
El tratamiento antiplaquetario doble (DAPT) debe mantenerse durante un año, cuando menos, en pacientes con NSTE-ACS, especialmente en quienes tienen una endoprótesis con liberación de fármacos colocada para evitar la trombosis en su interior. Incluso en el 33% de los pacientes surge una respuesta inadecuada al clopidogrel, y una proporción importante de esos casos depende de una variante genética del sistema del citocromo P450 en que participa el gen 2C19, lo que disminuye la biotransformación de clopidogrel en su metabolito activo. Por ello, hay que considerar la posibilidad de usar otros antagonistas en pacientes de NSTE-ACS que muestran una crisis coronaria mientras reciben clopidogrel y ácido acetilsalicílico, en los que tienen una respuesta deficiente a dicho fármaco, o que están expuestos a un gran riesgo de complicaciones isquémicas. Los clínicos deben escoger el sistema antiplaquetario con el que se logre el mayor equilibrio entre eficacia y seguridad en base a las características de cada paciente y a la situación clínica.
En fecha reciente se valoró al cangrelor, inhibidor de P2Y12 directo y de acción rápida por vía intravenosa, en tres grandes investigaciones en >25 000 pacientes a quienes se practicaría PCI y que mostraban muy diversos cuadros iniciales (angina estable, UA, NSTEMI, STEMI). De los 14 282 pacientes a los que se practicó PCI después de NSTE-ACS, el cangrelor disminuyó el riesgo de puntos finales primarios combinados de muerte, MI, revascularización impulsada por isquemia y trombosis de la endoprótesis a las 48 h, en un 18% en comparación con el control. Con el cangrelor se observó un exceso de 3 por 1 000 crisis hemorrágicas mayores. En Estados Unidos se le ha aprobado como complemento de PCI para reducir el riesgo de MI periprocedimiento, revascularización coronaria repetida y trombosis de la endoprótesis en personas no tratadas con el inhibidor de P2Y12 y a las que no se administró un inhibidor de GP II/III.
En la década de 1990 y al inicio de los años 2000 los resultados de algunas investigaciones demostraron el beneficio de los inhibidores de la glucoproteína IIb/III intravenosa en pacientes con NSTE-ACS, y la mayor parte de los estudios se realizaron sin inhibición concomitante de P2Y12. Sin embargo, los beneficios fueron pequeños (una disminución absoluta de 1% en el número de hemorragias copiosas o de MI a los 30 días), y antagonizados por un incremento absoluto del 1% en la frecuencia de hemorragia importante. En dos estudios recientes no se demostró beneficio del comienzo sistemático temprano de un fármaco de esta clase en comparación con su empleo únicamente en pacientes a quienes se practicaría PCI. Es necesario reservar la adición de esos fármacos al ácido acetilsalicílico y al inhibidor de P2Y12 (tratamiento antiplaquetario triple) para enfermos inestables a quienes se realizará PCI.Tal grupo incluye a aquellos con dolor resistente en el reposo, mayor concentración de cTn y cambios ECG, y para los que tienen un trombo coronario identificado en la angiografía.
Anticoagulantes Se cuenta con cuatro opciones para añadir anticoagulantes al tratamiento con antiagregantes plaquetarios: 1) heparina no fraccionada (UFH, unfractionated heparin), desde hace tiempo el elemento básico del tratamiento; 2) enoxaparina, heparina de bajo peso molecular (LMWH, low-molecular-weight heparin), que desde hace tiempo se sabe es mejor que UFH para disminuir la frecuencia de episodios cardiacos graves recurrentes, en especial en pacientes tratados con estrategia conservadora, pero con incremento moderado en el riesgo de hemorragia; 3) bivalirudina, inhibidor directo de trombina cuya eficacia es similar a la de UFH o LMWH, pero que causa menor hemorragia y que se utiliza justo antes de PCI, durante ésta o en ambas fases; y 4) el inhibidor indirecto del factor Xa, fondaparinux, cuya eficacia equivale a la de la enoxaparina pero al parecer conlleva un menor riesgo de hemorragia intensa (cap. 114). Se han estudiado ampliamente la UFH y la enoxaparina en pacientes en quienes se plantearon las estrategias conservadora temprana o invasiva, pero la utilidad de la bivalirudina en los sujetos tratados conservadoramente no es tan clara, en tanto que con el fondaparinux necesitan de UFH o de bivalirudina complementarias durante PCI para evitar la trombosis por tal procedimiento.
La hemorragia copiosa es la reacción adversa más importante de todos los antitrombóticos que incluyen antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. Por esa razón se pone atención a las dosis de los antitrombóticos, se considera el peso corporal, el aclaramiento de creatinina y el antecedente de hemorragia excesiva como una forma de disminuir el riesgo de pérdida hemática. Las personas que han presentado una apoplejía están expuestas a un mayor riesgo de hemorragia intracraneal con el uso de antiagregantes plaquetarios potentes y combinaciones de antitrombóticos.
COMPARACIÓN DE ESTRATEGIAS INVASIVAS Y CONSERVADORAS En una estrategia invasiva, después de comenzar el uso de antiisquémicos y antitrombóticos, se lleva a cabo la arteriografía coronaria dentro de las primeras 48 horas, aproximadamente, desde el cuadro inicial (PCI o injerto por derivación en arteria coronaria), según la anatomía de dicho vaso. Innumerables investigaciones clínicas han demostrado el beneficio de una estrategia invasiva temprana en pacientes de alto riesgo (es decir, personas con múltiples factores clínicos de riesgo, desviación del segmento ST, positividad de biomarcadores o los tres factores) (cuadro 268-4). En pacientes de bajo riesgo, los resultados de la estrategia invasiva son similares a los obtenidos con las medidas conservadoras; estas últimas consisten en antiisquémicos y antitrombóticos seguidos de una "espera vigilante" en la que se observa con gran detenimiento al paciente y se realiza la arteriografía coronaria sólo en caso de que reaparezca el dolor en reposo o haya cambios en el segmento ST, se positiviza un biomarcador de necrosis o hay manifestaciones de isquemia profunda en pruebas de esfuerzo.