Capítulo 270: Intervenciones coronarias percutáneas y otros métodos intervencionistas

En 1977, Andreas Gruentzig practicó por primera vez la angioplastia coronaria transluminal percutánea (PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty) como alternativa de la cirugía de derivación coronaria. En 1964, Charles Dotter demostró originalmente el concepto de dilatación percutánea de los vasos periféricos. La creación de un catéter fino con globo inelástico por parte de Gruentzig permitió ampliar la técnica y usarla en vasos periféricos y coronarios de menor calibre. La experiencia inicial con vasos coronarios se circunscribió a las coronariopatías de un solo vaso y a lesiones proximales discretas debido a las limitaciones técnicas del equipo. Los progresos de la tecnología y una mayor experiencia por parte del operador permitieron que el procedimiento se utilizara cada vez con más frecuencia en pacientes con lesiones más complejas y afectación de varias coronarias. Uno de los grandes progresos en este terreno fue la introducción de endoprótesis coronarias en 1994. Estos dispositivos redujeron las complicaciones agudas y disminuyeron 50% los problemas considerables de la trombosis aguda y la estenosis recidivante tardía (o recurrencia de la estenosis). Hubo una disminución todavía mayor en la frecuencia de estenosis con la introducción de endoprótesis farmacoactivas, en 2003. Estas endoprótesis liberan fármacos antiproliferativos poco a poco directamente en la placa durante unos cuantos meses. La intervención coronaria percutánea (PCI, percutaneous coronary intervention) es el procedimiento más frecuente de revascularización que se realiza en Estados Unidos; la frecuencia con que se practica es más del doble de la frecuencia de la cirugía de derivación arterial coronaria: casi 900 000 pacientes al año.

La cardiología intervencionista es una disciplina separada de la cardiología; para obtener la certificación se necesita que el candidato destine un año como residente de cardiología intervencionista después de tres años como residente en cardiología general. La disciplina también se amplió para incluir intervenciones de cardiopatías estructurales, incluido el tratamiento de la cardiopatía congénita y la cardiopatía valvular; también incluye intervenciones para tratar enfermedades vasculares periféricas, como las lesiones ateroscleróticas de las circulaciones carotídea, renal, aórtica y periférica, arteriales y venosas.

El procedimiento inicial se realiza de una forma similar a como se practica el cateterismo cardiaco con fin diagnóstico (cap. 237). El acceso arterial se logra a través de la arteria femoral o radial. Para evitar las complicaciones trombóticas durante el procedimiento, los pacientes en los que se anticipa la necesidad de angioplastia reciben ácido acetilsalicílico (325 mg), también pueden recibir un inhibidor plaquetario P2Y12, como clopidogrel (dosis inicial 600 mg), prasugrel (dosis inicial 60 mg) o ticagrelor (dosis inicial 180 mg) antes del procedimientos. Cangrelor, un inhibidor P2Y12 por vía intravenosa (IV), está aprobado para uso en pacientes que no recibieron un fármaco oral antes del procedimiento. Durante el procedimiento se logra la anticoagulación por administración de heparina no fraccionada, enoxaparina (heparina de bajo peso molecular) o bivalirudina (inhibidor directo de trombina). En pacientes con infarto del miocardio (MI, myocardial infarction) con elevación del segmento ST, síndrome coronario agudo de alto riesgo o un trombo grande en la arteria coronaria, también puede administrarse por vía IV un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa (abciximab, tirofibán o eptifibatida), aunque el cangrelor puede tener la misma efectividad con menor riesgo hemorrágico.

Una vez que se coloca una vaina introductora en la arteria se utilizan catéteres guía preformados para canular de manera selectiva el nacimiento de las arterias coronarias. A través del catéter de orientación se introduce una guía flexible controlable hasta el interior de la arteria coronaria bajo control fluoroscópico; en este punto se avanza a través de la zona estenótica y en la porción del vaso que sigue. En ese momento, la guía actúa como un "riel" sobre el cual se introducirán globos de angioplastia, endoprótesis u otros dispositivos terapéuticos para ensanchar el segmento estenosado de la arteria coronaria. Esta última por lo común se dilata con un catéter de globo, para después colocar una endoprótesis. Los catéteres y la vaina introductora se retiran y la arteria se comprime de manera manual, o en el caso del acceso radial se usa un manguito inflable. También puede usarse uno de varios dispositivos para cierre arterial femoral a fin de lograr la hemostasia. La PCI se realiza con anestesia local y sedación leve, razón por la cual la hospitalización es corta (un día) o menos.

La angioplastia actúa distendiendo la arteria y alejando la placa aterosclerótica de la luz del vaso, aumentando el tamaño de todo el vaso (figs. 270-1 y 270-2). El método rara vez ocasiona embolización del material aterosclerótico. A causa de los elementos inelásticos de la placa, la distensión del vaso por parte del globo origina pequeñas disecciones localizadas que sobresalen en el interior y que pudieran ser nidos para la formación aguda de trombos. Si las disecciones son muy intensas, posiblemente obstruyan la luz o induzcan una oclusión trombótica de la arteria (obstrucción aguda). El uso de endoprótesis ha evitado en gran medida dicha complicación al conservar los colgajos de disección contra la pared del vaso (fig. 270-1).

En la actualidad se utilizan las endoprótesis en >90% de las angioplastias coronarias. Las endoprótesis son mallas de alambre (casi siempre hechas de acero inoxidable u otros metales como cobalto-cromo o nitinol) que se comprimen sobre un globo de angioplastia desinflado. Al inflar el globo se agranda la endoprótesis hasta llegar al diámetro "normal" del vaso. Entonces, se desinfla el globo y se extrae; la endoprótesis se deja en el sitio a manera de andamiaje permanente que sostenga la arteria. Gracias al diseño de los puntales o pilares, los dispositivos son flexibles y permiten su introducción y paso por vasos coronarios enfermos y tortuosos. Las endoprótesis tienen la rigidez suficiente para impedir que el vaso sanguíneo recupere su forma; han mejorado de modo notable las cifras de buenos resultados y, como consecuencia, la inocuidad del método.

Las endoprótesis farmacoactivas mejoran la eficacia de la PCI. A la estructura metálica se agregó un fármaco antiproliferativo, gracias a una fina capa de polímero. El fármaco antiproliferativo es liberado por la endoprótesis los 1-3 meses, o más, siguientes a la colocación. Las endoprótesis con esta variante disminuyen la tasa de reestenosis clínica un 50%, al grado de que en el caso de lesiones no complicadas, la reestenosis sintomática se produce sólo en 5-10% de los pacientes, lo que favoreció la rápida aceptación de estos dispositivos; en la actualidad 80-90% de todas las endoprótesis que se implantan son farmacoactivas. Los dispositivos de la primera generación estaban recubiertos con sirolimús o paclitaxel. Las endoprótesis de segunda generación farmacoactivas utilizan productos nuevos como everolimús, biolimús y zotarolimús. Al parecer, dichas endoprótesis farmacoactivas son más eficaces y generan menos complicaciones (como serían las trombosis prematuras o tardías del dispositivo) que las de primera generación; en consecuencia, han sustituido a estas últimas. Teóricamente, los polímeros biodegradables utilizados para fijar los fármacos a las endoprótesis pueden ser mejores que los polímeros permanentes para evitar la trombosis tardía de la endoprótesis. Además, la endoprótesis con entramado vascular biodegradable (BVS, biodegradable vascular scaffold) de everolimús, según investigaciones, ha demostrado ser razonablemente segura con degradación gradual en el curso de años y mejoría de la función de los vasos. Hay otras endoprótesis bioabsorbibles en investigación. Los globos cubiertos con fármacos tienen un fármaco antiproliferarivo que también reduce la estenosis recidivante y se usan sobre todo para tratar la estenosis recurrente en la endoprótesis.

Otros dispositivos intervencionistas incluyen los de aterectomía y los catéteres de trombectomía. El diseño de todos ellos se orienta a extraer la placa aterosclerótica o el trombo y se usan junto con la dilatación con globo y la colocación de la endoprótesis. El procedimiento complementario más usado es la aterectomía rotacional y tiene como modelo el taladro del odontólogo, con fresas pequeñas redondas de 1.25-2.5 mm en el extremo de una guía flexible de alambre. El dispositivo se introduce sobre la guía hasta el sitio de la estenosis para que se desprenda el material aterosclerótico. Las partículas de este último tienen ≤25 μm y por ello pasan por la microcirculación coronaria y rara vez causan problemas. El dispositivo es particularmente útil en placas muy calcificadas que se resisten a la dilatación con globo. Ante los progresos actuales en endoprótesis pocas veces se utiliza la aterectomía rotacional. La aterectomía orbitaria es una nueva técnica para lesiones calcificadas que también depende de una fresa giratoria. Los catéteres de aterectomía direccional que rebanan y retiran la placa ya no se usan en las coronarias, pero sí en la enfermedad arterial periférica. En el MI agudo con elevación de ST se usan catéteres especializados sin globo para aspirar el trombo a fin de prevenir la embolización por el vaso coronario y mejorar el flujo sanguíneo antes de la angioplastia y la colocación de la endoprótesis. Los estudios actuales sugieren que la aspiración del trombo por el catéter manual no debe usarse de manera habitual, pero en ciertos casos de trombos voluminosos puede mejorar el flujo sanguíneo en la PCI primaria.

La PCI en el caso de lesiones degeneradas en el injerto de vena safena, ha ocasionado una incidencia significativa de embolización distal del material aterosclerótico, a diferencia de PCI de la vasculopatía nativa. En tal situación, el uso de algunos dispositivos de protección distal disminuye de forma significativa la frecuencia de embolización y de MI. La mayoría de los dispositivos funcionan por medio de un filtro colapsable de alambre en el extremo de una guía que se expande en la zona distal del vaso antes de la PCI. Si se desalojan restos ateroscleróticos, la canastilla capta el material y, al finalizar la PCI, se desplaza la canastilla al interior de un catéter de expulsión para extraer de forma segura ese material de desecho.

En 95-99% de los pacientes, el procedimiento tiene éxito (angiográfico), definido como la disminución de la estenosis a un estrechamiento del diámetro menor del 20%. El porcentaje de éxito es menor en individuos con vasos tortuosos, finos o calcificados, o con oclusiones totales crónicas. Las oclusiones totales crónicas tienen las menores tasas de éxito y su recanalización es mucho mejor si la oclusión es reciente (menos de tres meses) o si hay rasgos anatómicos favorables. Las mejoras en el equipo y las técnicas anterógradas y retrógradas complejas han aumentado las tasas de éxito de recanalización de las oclusiones totales crónicas hasta 70 u 80%.

Las complicaciones graves son raras; incluyen una mortalidad de 0.1-0.3% en caso de intervenciones programadas; un gran MI en <3% e ictus en <0.1% de los casos. Las personas que tienen más de 65 años, sometidas a un procedimiento de urgencia absoluta o relativa, con nefropatía crónica, MI con elevación del segmento ST (STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction) o en estado de choque, muestran un riesgo significativamente mayor. Los sistemas de puntuación permiten calcular el riesgo del procedimiento. El infarto del miocardio durante la PCI puede ocurrir por múltiples razones, incluido un trombo agudo oclusivo, disección coronaria grave, embolización de un trombo o de material aterosclerótico o cierre de un vaso colateral en el sitio de la angioplastia o de la colocación de la endoprótesis. Muchos infartos son pequeños y se detectan sólo por un aumento de las concentraciones de creatina fosfocinasa (CPK, creatine phosphokinase) o de troponina después de realizada la técnica. Sólo los casos en que hay notables incrementos de dichas enzimas (aumento más de cinco veces que el límite superior de lo normal) se acompañan de un pronóstico menos favorable a largo plazo. Las endoprótesis coronarias han evitado en gran medida las disecciones coronarias gracias al efecto de andamiaje del dispositivo.

Todos los tipos de endoprótesis son proclives a la trombosis (1-3%), ya sea aguda (<24 h) o subaguda (1-30 días), lo cual puede disminuirse con una mayor atención en el despliegue inicial completo de la endoprótesis y el uso de tratamiento antiplaquetario doble (DAPT, dual antiplatelet therapy) (ácido acetilsalicílico más un bloqueador del receptor plaquetario P2Y₁₂ [clopidogrel, prasugrel o ticagrelor]). Las trombosis tardías (30 días a un año) y muy tardías del dispositivo (>1 año), surgen muy pocas veces con las endoprótesis, pero son un poco más frecuentes con las endoprótesis farmacoactivas de primera generación; en esos casos se necesita DAPT durante un año o más. El uso de endoprótesis de segunda generación se acompaña de tasas menores de trombosis tardía y muy tardía del dispositivo y es recomendable que el DAPT dure menos (seis meses). La interrupción prematura del DAPT, sobre todo en el primer mes de la colocación de la endoprótesis, se acompaña de un incremento considerable del riesgo de trombosis del dispositivo (de tres a nueve veces mayor). La trombosis de la endoprótesis culmina en la muerte en 10-20% de los casos y en MI en 30-70% de los pacientes. La cirugía electiva que requiera suspensión del tratamiento antiplaquetario después de implantar una endoprótesis farmacoactiva debe posponerse hasta después de tres meses, de preferencia seis meses, si es posible.

La estenosis recurrente, o estrechamiento recidivante de la estenosis coronaria dilatada, es la complicación más frecuente de la angioplastia; ocurre en el primer año en 20-50% de los pacientes sometidos solamente a angioplastia con globo, en 10-30% de los que se tratan con endoprótesis metálicas sin revestimiento y en 5-15% de aquellos en los que se colocan endoprótesis liberadoras de fármaco. El hecho de que la colocación de la endoprótesis permita contar inmediatamente con un área luminal mayor que con la sola angioplastia con globo, reduce la incidencia de reestenosis futuras. Las endoprótesis farmacoactivas disminuyen todavía más la reestenosis, al disminuir la proliferación excesiva de la neoíntima sobre ellas. Si no se presenta la nueva estenosis, los resultados a largo plazo son excelentes (fig. 270-3). La reestenosis clínica se identifica por la reaparición de la angina o de los síntomas en término de doce meses de colocada la endoprótesis. Con menor frecuencia, los individuos con reestenosis presentan MI sin elevación del segmento ST (NSTEMI, non-ST-segment myocardial infarction) (10%) o con ella STEMI (2%). Es más probable que la trombosis muy tardía de la endoprótesis y la reestenosis después de un año se deban a neoaterosclerosis que a la hiperplasia de la íntima observada en el primer año. La reestenosis clínica obliga a confirmar la presencia de estenosis notable en el sitio de la anterior PCI. La revascularización de la lesión de referencia (TLR, target lesion revascularization) o revascularización del vaso de referencia (TVR, target vessel revascularization) se define como la reestenosis angiográfica con repetición de PCI o cirugía de derivación arterial coronaria con injerto (CABG, coronary artery bypass graft). Por angiografía, la incidencia de reestenosis es significativamente mayor que la de reestenosis clínica (TLR o TVR), porque muchos enfermos tienen reestenosis poco intensa que no ocasiona reaparición de síntomas. Por lo regular, el tratamiento de la reestenosis clínica incluye repetir la PCI con dilatación con globo y colocación de endoprótesis farmacoactiva. Una vez que ha surgido la reestenosis aumenta el riesgo de una segunda reestenosis. Los factores de riesgo de estenosis recidivante son diabetes, infarto del miocardio, lesiones largas, vasos de diámetro pequeño y resultado subóptimo de la PCI inicial.

Las guías del American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) revisan de manera amplia las indicaciones para realizar PCI en personas con angina estable o inestable, NSTEMI y STEMI; conviene consultarlas para un comentario completo de las indicaciones. De forma somera, las dos indicaciones principales para la revascularización coronaria en sujetos con angina crónica estable (cap. 267) son: 1) mejorar los síntomas de angina en sujetos con un cuadro persistente a pesar del tratamiento médico adecuado, y 2) disminuir los índices de mortalidad en sujetos con coronariopatía grave y extensa. En pacientes con angina estable que están bien controlados con tratamiento médico, los estudios como Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) y Bypass Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) mostraron que la revascularización inicial no conduce a mejores resultados (muerte o MI) y es seguro posponerla hasta que los síntomas se agraven o haya evidencia de isquemia grave en pruebas no invasivas. En los casos en que esté indicada la revascularización, la decisión de practicar PCI o CABG depende de diversos factores clínicos y anatómicos. El estudio Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX), comparó PCI con endoprótesis farmacoactivas con paclitaxel contra CAGB en 1 800 pacientes con enfermedad de tres vasos coronarios o enfermedad de la coronaria izquierda. No se detectó diferencia alguna en las cifras de muerte o MI al año, pero las cifras de revascularización repetida fueron mucho mayores en el grupo al que se colocó la endoprótesis (13.5 frente a 5.9%), en tanto que la cifra de apoplejía fue mayor en el grupo quirúrgico (2.2 frente a 0.6%). El criterio de valoración primario de muerte, infarto del miocardio, apoplejía o revascularización fue mucho mejor con CABG, sobre todo en aquellos con coronariopatía más extensa, como la enfermedad de tres vasos. Los resultados a cinco años confirman estos datos. En el estudio Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease (FREEDOM), con asignación al azar de 1 900 pacientes con diabetes y enfermedad de múltiples vasos, se observó que el criterio primarios de muerte, infarto del miocardio o apoplejía era significativamente menor con CABG que con PCI. Estudios recientes que compararon la PCI con CABG mostraron resultados similares para personas con enfermedad menos extensa, pero un mejor resultado cuando la enfermedad coronaria es grave y extensa. Estos estudios refuerzan la utilidad de CABG para personas con la afectación más grave de la coronaria izquierda y de tres vasos, o diabetes. Los grados menores de enfermedad en múltiples vasos en pacientes con o sin diabetes tienen un resultado semejante con PCI, incluido el compromiso de la arteria principal izquierda con características angiográficas favorables.

La elección de PCI frente a CABG también depende de la anticipación de buenos resultados y de las posibles complicaciones de la PCI y de los riesgos de la CABG. En el caso de PCI, son decisivas las características anatómicas de las coronarias. Habrá que considerar el sitio de la lesión en el vaso (proximal o distal), el grado de tortuosidad y el calibre del vaso. Además, habrá que valorar las características propias de la lesión, incluidas el grado de la estenosis, la presencia de calcio, la longitud de la lesión y la presencia de trombos. La causa más frecuente para no practicar la PCI es que no sea tratable la lesión que, en opinión del médico, es el origen de los síntomas del paciente. Por lo general, esto se debe a la presencia de una oclusión total crónica (>3 meses de duración) con características desfavorables. La ACC/AHA ha elaborado una clasificación de lesiones para precisar la probabilidad de éxito o de fracaso de la PCI. Se han calificado como lesiones de tipo A aquellas en que se obtiene la cifra máxima de buenos resultados (p. ej., una lesión subtotal proximal no calcificada); se califican como lesiones de tipo C aquellas con la cifra mínima de buenos resultados o el índice máximo de complicaciones (p. ej., las oclusiones totales crónicas). Las lesiones intermedias se clasifican en tipos B1 o B2, según el número de características desfavorables. En promedio, 25-30% de los pacientes no serán elegibles para la práctica de PCI, porque sus características anatómicas no son las adecuadas, en tanto que solamente 5% de individuos sometidos a CABG no serán elegibles para la cirugía, a causa de la anatomía de las coronarias. La principal razón para considerarlos inoperables con CABG es la presencia de morbilidad concomitante grave, como edad avanzada, fragilidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave, función ventricular izquierda deficiente o falta de conductos quirúrgicos adecuados o puntos distales quirúrgicos inadecuados para la revascularización.

Otro aspecto por considerar para escoger una estrategia de revascularización es el grado de esta última. En pacientes con enfermedad de múltiples vasos, los injertos para revascularización casi siempre pueden colocarse en todos los vasos >2 mm con estenosis significativa, mientras que la PCI puede tratar sólo algunas de las lesiones debido a la presencia de rasgos anatómicos desfavorables. La valoración de la importancia de las lesiones intermedias, por el uso de la reserva fraccional de flujo (FFR, fractional flow reserve) (cap. 237) es útil para seleccionar las lesiones que deben revascularizarse. El estudio Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation (FAME) señaló una disminución de 30% en la frecuencia de fenómenos adversos cuando se circunscribió la revascularización por PCI a lesiones que tenían importancia hemodinámica (FFR ≤0.80) más que cuando se usó la angiografía sola como orientación. Por tanto, hay que inclinarse por la revascularización completa de todas las lesiones funcionalmente importantes y considerar dicha opción cuando se seleccione la estrategia de revascularización óptima. Debido a los múltiples factores que es necesario considerar para elegir la mejor forma de revascularización para un paciente individual con enfermedad de múltiples vasos, lo ideal es tener una conversación entre el cirujano cardiaco, el cardiólogo intervencionista y los médicos que atienden al enfermo (el llamado equipo cardiaco) para valorar las opciones de forma apropiada.

Los individuos con síndrome coronario agudo están expuestos a un riesgo elevado de mortalidad a corto y largo plazos. Los estudios clínicos con asignación al azar han indicado que PCI es mejor que el tratamiento médico intensivo para disminuir el índice de mortalidad y el de MI; el beneficio en gran medida se circunscribe a los pacientes expuestos a un riesgo alto. Estos últimos se definen como aquellos que poseen cualquiera de los siguientes factores: isquemia resistente al tratamiento, angina recidivante, positividad de enzimas cardioespecíficas, depresión nueva del segmento ST, disminución de la fracción de expulsión, arritmias graves o, en fecha reciente, PCI o CABG. En la mayoría de sujetos con riesgo alto, con síndromes coronarios agudos, se prefiere PCI y no el tratamiento quirúrgico, salvo que tengan afectación grave de múltiples vasos o sea imposible tratar de modo adecuado la lesión nociva que ocasionó el cuadro inicial inestable. En el caso de STEMI, la trombólisis o la PCI (PCI primaria) son métodos eficaces para restaurar el flujo coronario y salvar el miocardio en las primeras 12 h de haber comenzado el dolor torácico. Como la PCI es más efectiva para restaurar el flujo que la trombólisis, es preferible si está disponible en los 90 min siguientes a la llegada al hospital. La PCI también se realiza después de la trombólisis para facilitar la reperfusión adecuada o como procedimiento de rescate en aquellos que no logran la reperfusión con la trombólisis, que no pueden ser trasladados con rapidez a un hospital que pueda realizar la PCI primaria o en los que desarrollan choque cardiógeno.

CARDIOPATÍAS ESTRUCTURALES

El tratamiento intervencionista de cardiopatías estructurales (las de tipo congénito en adultos y las valvulopatías cardiacas) constituye un componente importante y creciente en el campo de la cardiología intervencionista.

La lesión congénita más frecuente en adultos a tratar con técnicas percutáneas es el cierre de comunicaciones interauriculares (cap. 264). La técnica se realiza como se haría en el cateterismo diagnóstico de las cavidades derechas del corazón; el catéter se introduce desde la vena femoral hasta la aurícula derecha. Con orientación ecográfica y fluoroscópica se puede definir con precisión el tamaño y el sitio de la anomalía; el cierre se realiza por medio de uno de los dispositivos aprobados. Todos ellos utilizan una malla de alambre para las aurículas izquierda y derecha o un disco cubierto que son desplazados conjuntamente para abarcar el tabique interauricular alrededor de la lesión y sellarla. El llamado Amplatzer Septal Occluder (AGA Medical, Minneapolis, Minnesota), es el más usado en Estados Unidos. El índice de éxito en casos selectos se encuentra entre 85-95%; las complicaciones con su uso son raras y abarcan embolización, infección y erosión del dispositivo. El cierre del agujero oval persistente (PFO, patent foramen ovale) se practica de forma similar. Cabe considerar la posibilidad de cierre de PFO en personas que muestran de forma recidivante apoplejía paradójica o isquemia cerebral transitoria (TIA, transient ischemic attack) a pesar de medidas médicas adecuadas que incluyen anticoagulantes o antiplaquetarios. En el estudio CLOSURE I se realizó asignación al azar de 909 pacientes con apoplejía criptógena o TIA, y PFO. El cierre no disminuyó el punto final de muerte en el término de 30 días, muerte de causa neurológica durante dos años de seguimiento, o ictus/TIA en el término de dos años. Otros ensayos han confirmado estos datos. Sin embargo, los 10 años de seguimiento del estudio Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment (RESPECT) sugirieron un beneficio del cierre para reducir el riesgo de ictus recurrente criptógeno. Los datos actuales no respaldan el uso en el tratamiento de la migraña.

Es posible utilizar dispositivos similares para cerrar el conducto arterioso persistente y las comunicaciones interventriculares. Otros trastornos congénitos que pueden ser tratados con técnicas percutáneas incluyen coartación de la aorta, estenosis pulmonar, estenosis pulmonar periférica y otras comunicaciones anómalas entre cavidades cardiacas o vasos.

El tratamiento de valvulopatías cardiacas ha sido el área de crecimiento más rápido en la cardiología intervencionista. Hasta fecha reciente, las únicas técnicas disponibles eran la valvuloplastia con globo para tratar las estenosis aórtica, mitral o pulmonar (cap. 256). La valvuloplastia mitral es el tratamiento de elección en sujetos sintomáticos con estenosis mitral de origen reumático cuyas características anatómicas son favorables. Los resultados en ellos son iguales a los obtenidos con la comisurotomía quirúrgica. Los buenos resultados dependen en gran medida del aspecto ecocardiográfico de la válvula. La situación más favorable es la fusión comisural sin calcificación ni fusión subcordal y la ausencia de insuficiencia mitral importante. El acceso se hace a través de la vena femoral usando una técnica transeptal en que se hace avanzar desde la vena mencionada un largo catéter metálico con una punta en aguja y se pasa a través de la aurícula derecha y el tabique interauricular a nivel del agujero oval y de ahí a la aurícula izquierda. El operador hace avanzar la guía al interior del ventrículo izquierdo y hace pasar el catéter de dilatación con globo a través de la válvula mitral y lo infla hasta un diámetro predeterminado, para ensanchar la válvula. El catéter más usado para la dilatación es el llamado globo de Inoue. Por medio de esa técnica se divide la fusión comisural y con ello se duplica el área de la válvula mitral. La cifra de buenos resultados de este método en caso de haber características anatómicas favorables es de 95%; son raras las complicaciones graves (1-2%). Las complicaciones más frecuentes son el taponamiento por punción del pericardio durante la punción transeptal o la creación de insuficiencia mitral grave por daño en las valvas.

La insuficiencia mitral grave puede tratarse por vía percutánea con el dispositivo MitraClip (Abbott, Abbott Park, Illinois). La técnica incluye la introducción de un catéter en la aurícula izquierda por vía transeptal. Se pasa a través de la válvula mitral un catéter especial con un clip metálico en su extremo y se retrae para tomar y fijar la porción media de las valvas mitrales anterior y posterior. El clip crea un doble orificio en la válvula mitral; esto disminuye la insuficiencia de forma similar a como se logra la reparación quirúrgica con la técnica de Alfieri. En el Endovascular Valve Edge to Edge Repair Study (EVEREST II) el dispositivo fue menos eficaz que la reparación o la sustitución quirúrgica, pero constituyó un procedimiento seguro. Los estudios posteriores mostraron que tiene una efectividad razonable para los pacientes que no son buenos candidatos para la reparación quirúrgica, en particular cuando la insuficiencia es secundaria a causas funcionales.

La estenosis aórtica grave puede ser tratada mediante valvuloplastia con globo; en esta situación se introduce en sentido retrógrado el catéter de valvuloplastia con globo a través de la válvula aórtica, desde la arteria femoral, y se infla un poco para distender y conservar abierta la válvula. El resultado es mucho menos favorable, sólo alrededor del 50% alcanza una superficie valvular aórtica >1 cm², y la tasa de estenosis recurrente es de 25-50% después de seis a 12 meses. Esta cifra de resultados no tan satisfactorios ha limitado su empleo a individuos que no son elegibles para cirugía, o como un puente a la cirugía o a la valvuloplastia aórtica con catéter (TAVR, transcatheter aortic valve replacement). En tal situación es elevada la cifra de mortalidad que ocasiona el método a medio plazo (10%). Se han publicado casos de repetición de la valvuloplastia aórtica para tratar la reestenosis de dicha válvula.

Se ha demostrado que la TAVR percutánea constituye un tratamiento eficaz en individuos de riesgo intermedio y alto e inoperables, con estenosis aórtica. En la actualidad se dispone sólo de dos modelos valvulares, la válvula SAPIEN de Edwards (Edwards Lifescience, Irvine, California) y el sistema CoreValve ReValving (Medtronic, Minneapolis, Minnesota). En más de 50 000 casos en todo el mundo desde 2002, el seguimiento no muestra evidencia de estenosis recurrente o disfunción grave de la prótesis valvular en el mediano plazo, pero aún no se tienen los resultados a largo plazo de cinco a 10 años. El dispositivo CoreValve es autoexpandible, mientras que la válvula Edwards se expande con un globo. Las cánulas son grandes (calibre 14-22 F) y muy a menudo se selecciona el acceso retrógrado a través de la arteria femoral si es posible. En las personas con arterias periféricas, cabe recurrir al acceso por la arteria subclavia, la aorta o transapical a través de una incisión quirúrgica. Después de la valvuloplastia con globo se coloca la válvula a través de la válvula cardiaca y se despliega, inflando el globo después de que la válvula haya sido desplegada para asegurar el contacto total con el anillo aórtico. La tasa de éxito es >90% y la tasa de mortalidad a 30 días es de 2-15%, según el riesgo preoperatorio. El estudio aleatorizado Placement of Aortic Transcatheter Valve (PARTNER) de la válvula Edwards mostró una reducción del 55% de la mortalidad a un año y los eventos adversos graves en el grupo con riesgo extremo asignado al azar a TAVR, en comparación con el tratamiento médico. En estudios aleatorizados separados, los pacientes con riesgo moderado y alto tuvieron resultados similares a los de la sustitución valvular quirúrgico luego de un año. Como resultado, esta válvula está aprobada para pacientes con riesgo intermedio, alto y extremo con estenosis aórtica grave.

La degeneración de la válvula bioprostética aórtica y mitral puede tratarse con una nueva cirugía o, en pacientes de riesgo alto, con un procedimiento de válvula en válvula en el que se coloca una válvula por vía percutánea dentro de la válvula quirúrgica previa. Su efectividad está demostrada para válvulas aórticas y mitrales.

La estenosis pulmonar también puede tratarse de manera efectiva con valvuloplastia por globo y sustitución percutánea con la válvula Melody (Medtronic). Las intervenciones en válvula tricúspide están todavía en periodo de investigación.

INTERVENCIONES EN ARTERIAS PERIFÉRICAS

El uso de intervenciones percutáneas para tratar a los pacientes sintomáticos con obstrucción arterial de los vasos carotídeos, renales, aórticos y periféricos es una alternativa efectiva a la cirugía vascular. Los datos de estudios clínicos con asignación al azar refuerzan el uso de la colocación de endoprótesis en la carótida en individuos con un gran riesgo de complicaciones por la endarterectomía carotídea (fig. 270-4). Investigaciones recientes sugieren resultados similares con la endoprótesis y la endarterectomía carotídeas en individuos con riesgo promedio, aunque de acuerdo al riesgo del paciente en cuanto a apoplejía o MI alrededor del procedimiento, se puede preferir una técnica a la otra. Ha mejorado día con día el índice de buenos resultados de las técnicas intervencionistas periféricas, incluyendo el tratamiento de segmentos largos de enfermedad oclusiva, tratados con anterioridad mediante intervenciones de derivación arterial periférica (fig. 270-5). El uso de globos cubiertos con fármaco y endoprótesis farmacoactivas reduce la estenosis recurrente, en comparación con la angioplastia con globo sola. Las intervenciones periféricas constituyen una parte cada vez más importante de la preparación del cardiólogo intervencionista; en la actualidad casi todos los programas exigen que se agregue un año de entrenamiento después del año obligatorio en cardiología intervencionista. Las técnicas y resultados se describen en detalle en el capítulo de vasculopatías periféricas (cap. 275).

TÉCNICAS DE SOSTÉN CIRCULATORIO

El uso de técnicas de apoyo circulatorio está indicado para el tratamiento de pacientes con choque o inestabilidad hemodinámica; a veces es necesario para realizar de forma segura la PCI en personas con inestabilidad hemodinámica. También son útiles para auxiliar a estabilizar a enfermos antes de intervenciones quirúrgicas. El dispositivo más utilizado es el globo intraaórtico percutáneo creado al inicio de la década de 1960. El operador coloca un catéter con globo, de 25-50 mL, de calibre 7-10 F, en forma retrógrada desde la arteria femoral hasta la aorta descendente, entre el cayado y la bifurcación de la aorta abdominal. Lo conecta a un sistema de inflado con helio que sincroniza el inflado para que coincida con la protodiástole y el desinflado con la mesodiástole. Como resultado, se incrementa la presión protodiastólica, disminuye la presión sistólica y reduce la presión telediastólica, gracias al desplazamiento de sangre desde la aorta descendente (contrapulsación). El procedimiento incrementa el flujo sanguíneo coronario y disminuye la poscarga. Su uso está contraindicado en individuos con insuficiencia valvular aórtica, disección aórtica o arteriopatía periférica grave. Las principales complicaciones son vasculares y trombóticas. Se administra heparina intravenosa para reducir las complicaciones trombóticas.

Otro dispositivo de apoyo útil es el Impella (Abiomed, Danvers, Massachusetts). El catéter Impella se coloca por vía percutánea desde la arteria femoral hasta el ventrículo izquierdo. El catéter tiene una pequeña bomba microaxial en la punta que puede bombear hasta 2.5-5 L/min del ventrículo izquierdo a la aorta. Los dispositivos más pequeños pueden colocarse por vía percutánea, pero los más grandes requieren acceso quirúrgico. Otros dispositivos de apoyo incluyen Tandem Heart (CardiacAssist, Pittsburgh, Pennsylvania), que implica la colocación de un catéter grande calibre 21 F por la vena femoral a través de la aurícula derecha hasta la aurícula izquierda con una técnica transeptal y un catéter en la arteria femoral. Por medio de una bomba centrífuga es posible expulsar 5 L de sangre por minuto. El procedimiento puede ser útil en individuos en choque o con STEMI o PCI de riesgo muy elevado. Se pueden someter a los pacientes a oxigenación con membrana extracorpórea periférica (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation); para ello se utilizan gruesas cánulas colocadas en la arteria y la vena femorales. Esta técnica puede realizarse en el laboratorio de cateterismo y es útil como apoyo en pacientes con insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca agudas.

INTERVENCIONES EN LA EMBOLIA PULMONAR

El tratamiento de la trombosis venosa profunda es la anticoagulación intravenosa, con colocación de un filtro en la vena cava inferior si hay embolias pulmonares (PE, pulmonary emboli) recurrentes o si la anticoagulación es imposible. El síndrome posflebítico es un cuadro grave por obstrucción venosa crónica que puede ocasionar edema crónico y úlceras venosas en las piernas. Datos de estudios preliminares sugieren que los tratamientos mecánicos pudieran ser útiles y está en marcha una gran investigación para esclarecer ese punto.

Los émbolos pulmonares deben tratarse con fármacos fibrinolíticos si son masivos y en algunos casos si son submasivos. La embolectomía pulmonar quirúrgica es una opción para tratar PE masivos con inestabilidad hemodinámica en pacientes que muestran contraindicaciones para el uso de fibrinolíticos sistémicos o en aquellos en que han sido ineficaces. Los tratamientos a base de catéter en PE submasivos y masivos están en evolución, pero los datos de los estudios son promisorios. Las técnicas utilizadas incluyen el uso de aspiración del coágulo con un gran catéter (10 F); introducción de un producto trombolítico en el interior del coágulo, seguido de aspiración; trombólisis dirigida por catéter, auxiliada por ecografía y el empleo de trombectomía reolítica. En lo que toca a los buenos resultados con tales técnicas se han señalado 80-90% y surgen complicaciones graves en 2-4% de los pacientes.

INTERVENCIONES EN LA HIPERTENSIÓN RESISTENTE

La identificación reciente de la importancia de los nervios simpáticos renales para modular la presión arterial ha permitido la creación de una técnica para la denervación selectiva de dichas fibras nerviosas en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento. El método comprende la aplicación de radiofrecuencia de baja potencia a través de un catéter, a lo largo de las arterias renales. En el estudio Simplicity HTN-2 con asignación al azar, la denervación renal disminuyó de manera considerable la presión arterial en comparación con tratamientos médicos. El dispositivo Symplicity (Medtronic, Minnesota) está aprobado en Europa, aunque el estudio Symplicity HTN-3 con asignación al azar y enmascaramiento no mostró un efecto. Debe optimizarse más la técnica, con evidencia de estudios aleatorizados de la eficacia antes de su aprobación en Estados Unidos.

La cardiología intervencionista sigue ampliando sus fronteras. No cesan los progresos en el tratamiento de la arteriopatía coronaria, incluso en subgrupos anatómicos complejos. Los progresos tecnológicos como las endoprótesis farmacoactivas que actualmente están en la segunda generación han mejorado los resultados de la PCI. Éste es el tratamiento de elección para pacientes con síndromes coronarios agudos. En sujetos con arteriopatía coronaria estable, la PCI es eficaz en el alivio de los síntomas. El uso de un equipo médico cardiaco es la mejor manera de tomar decisiones sobre cuál forma de revascularización, PCI o CABG, es mejor para un paciente individual. El tratamiento de la enfermedad vascular cerebral y periférica puede ser efectivo con técnicas percutáneas. Las cardiopatías estructurales se tratan cada vez más con opciones percutáneas y muy probablemente las estrategias intervencionistas compitan con la cirugía a corazón abierto en una proporción importante de casos en años venideros.