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CARDIOPATÍAS ESTRUCTURALES
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El tratamiento intervencionista de cardiopatías estructurales (las de tipo congénito en adultos y las valvulopatías cardiacas) constituye un componente importante y creciente en el campo de la cardiología intervencionista.
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La lesión congénita más frecuente en adultos a tratar con técnicas percutáneas es el cierre de comunicaciones interauriculares (cap. 264). La técnica se realiza como se haría en el cateterismo diagnóstico de las cavidades derechas del corazón; el catéter se introduce desde la vena femoral hasta la aurícula derecha. Con orientación ecográfica y fluoroscópica se puede definir con precisión el tamaño y el sitio de la anomalía; el cierre se realiza por medio de uno de los dispositivos aprobados. Todos ellos utilizan una malla de alambre para las aurículas izquierda y derecha o un disco cubierto que son desplazados conjuntamente para abarcar el tabique interauricular alrededor de la lesión y sellarla. El llamado Amplatzer Septal Occluder (AGA Medical, Minneapolis, Minnesota), es el más usado en Estados Unidos. El índice de éxito en casos selectos se encuentra entre 85-95%; las complicaciones con su uso son raras y abarcan embolización, infección y erosión del dispositivo. El cierre del agujero oval persistente (PFO, patent foramen ovale) se practica de forma similar. Cabe considerar la posibilidad de cierre de PFO en personas que muestran de forma recidivante apoplejía paradójica o isquemia cerebral transitoria (TIA, transient ischemic attack) a pesar de medidas médicas adecuadas que incluyen anticoagulantes o antiplaquetarios. En el estudio CLOSURE I se realizó asignación al azar de 909 pacientes con apoplejía criptógena o TIA, y PFO. El cierre no disminuyó el punto final de muerte en el término de 30 días, muerte de causa neurológica durante dos años de seguimiento, o ictus/TIA en el término de dos años. Otros ensayos han confirmado estos datos. Sin embargo, los 10 años de seguimiento del estudio Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment (RESPECT) sugirieron un beneficio del cierre para reducir el riesgo de ictus recurrente criptógeno. Los datos actuales no respaldan el uso en el tratamiento de la migraña.
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Es posible utilizar dispositivos similares para cerrar el conducto arterioso persistente y las comunicaciones interventriculares. Otros trastornos congénitos que pueden ser tratados con técnicas percutáneas incluyen coartación de la aorta, estenosis pulmonar, estenosis pulmonar periférica y otras comunicaciones anómalas entre cavidades cardiacas o vasos.
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El tratamiento de valvulopatías cardiacas ha sido el área de crecimiento más rápido en la cardiología intervencionista. Hasta fecha reciente, las únicas técnicas disponibles eran la valvuloplastia con globo para tratar las estenosis aórtica, mitral o pulmonar (cap. 256). La valvuloplastia mitral es el tratamiento de elección en sujetos sintomáticos con estenosis mitral de origen reumático cuyas características anatómicas son favorables. Los resultados en ellos son iguales a los obtenidos con la comisurotomía quirúrgica. Los buenos resultados dependen en gran medida del aspecto ecocardiográfico de la válvula. La situación más favorable es la fusión comisural sin calcificación ni fusión subcordal y la ausencia de insuficiencia mitral importante. El acceso se hace a través de la vena femoral usando una técnica transeptal en que se hace avanzar desde la vena mencionada un largo catéter metálico con una punta en aguja y se pasa a través de la aurícula derecha y el tabique interauricular a nivel del agujero oval y de ahí a la aurícula izquierda. El operador hace avanzar la guía al interior del ventrículo izquierdo y hace pasar el catéter de dilatación con globo a través de la válvula mitral y lo infla hasta un diámetro predeterminado, para ensanchar la válvula. El catéter más usado para la dilatación es el llamado globo de Inoue. Por medio de esa técnica se divide la fusión comisural y con ello se duplica el área de la válvula mitral. La cifra de buenos resultados de este método en caso de haber características anatómicas favorables es de 95%; son raras las complicaciones graves (1-2%). Las complicaciones más frecuentes son el taponamiento por punción del pericardio durante la punción transeptal o la creación de insuficiencia mitral grave por daño en las valvas.
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La insuficiencia mitral grave puede tratarse por vía percutánea con el dispositivo MitraClip (Abbott, Abbott Park, Illinois). La técnica incluye la introducción de un catéter en la aurícula izquierda por vía transeptal. Se pasa a través de la válvula mitral un catéter especial con un clip metálico en su extremo y se retrae para tomar y fijar la porción media de las valvas mitrales anterior y posterior. El clip crea un doble orificio en la válvula mitral; esto disminuye la insuficiencia de forma similar a como se logra la reparación quirúrgica con la técnica de Alfieri. En el Endovascular Valve Edge to Edge Repair Study (EVEREST II) el dispositivo fue menos eficaz que la reparación o la sustitución quirúrgica, pero constituyó un procedimiento seguro. Los estudios posteriores mostraron que tiene una efectividad razonable para los pacientes que no son buenos candidatos para la reparación quirúrgica, en particular cuando la insuficiencia es secundaria a causas funcionales.
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La estenosis aórtica grave puede ser tratada mediante valvuloplastia con globo; en esta situación se introduce en sentido retrógrado el catéter de valvuloplastia con globo a través de la válvula aórtica, desde la arteria femoral, y se infla un poco para distender y conservar abierta la válvula. El resultado es mucho menos favorable, sólo alrededor del 50% alcanza una superficie valvular aórtica >1 cm2, y la tasa de estenosis recurrente es de 25-50% después de seis a 12 meses. Esta cifra de resultados no tan satisfactorios ha limitado su empleo a individuos que no son elegibles para cirugía, o como un puente a la cirugía o a la valvuloplastia aórtica con catéter (TAVR, transcatheter aortic valve replacement). En tal situación es elevada la cifra de mortalidad que ocasiona el método a medio plazo (10%). Se han publicado casos de repetición de la valvuloplastia aórtica para tratar la reestenosis de dicha válvula.
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Se ha demostrado que la TAVR percutánea constituye un tratamiento eficaz en individuos de riesgo intermedio y alto e inoperables, con estenosis aórtica. En la actualidad se dispone sólo de dos modelos valvulares, la válvula SAPIEN de Edwards (Edwards Lifescience, Irvine, California) y el sistema CoreValve ReValving (Medtronic, Minneapolis, Minnesota). En más de 50 000 casos en todo el mundo desde 2002, el seguimiento no muestra evidencia de estenosis recurrente o disfunción grave de la prótesis valvular en el mediano plazo, pero aún no se tienen los resultados a largo plazo de cinco a 10 años. El dispositivo CoreValve es autoexpandible, mientras que la válvula Edwards se expande con un globo. Las cánulas son grandes (calibre 14-22 F) y muy a menudo se selecciona el acceso retrógrado a través de la arteria femoral si es posible. En las personas con arterias periféricas, cabe recurrir al acceso por la arteria subclavia, la aorta o transapical a través de una incisión quirúrgica. Después de la valvuloplastia con globo se coloca la válvula a través de la válvula cardiaca y se despliega, inflando el globo después de que la válvula haya sido desplegada para asegurar el contacto total con el anillo aórtico. La tasa de éxito es >90% y la tasa de mortalidad a 30 días es de 2-15%, según el riesgo preoperatorio. El estudio aleatorizado Placement of Aortic Transcatheter Valve (PARTNER) de la válvula Edwards mostró una reducción del 55% de la mortalidad a un año y los eventos adversos graves en el grupo con riesgo extremo asignado al azar a TAVR, en comparación con el tratamiento médico. En estudios aleatorizados separados, los pacientes con riesgo moderado y alto tuvieron resultados similares a los de la sustitución valvular quirúrgico luego de un año. Como resultado, esta válvula está aprobada para pacientes con riesgo intermedio, alto y extremo con estenosis aórtica grave.
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La degeneración de la válvula bioprostética aórtica y mitral puede tratarse con una nueva cirugía o, en pacientes de riesgo alto, con un procedimiento de válvula en válvula en el que se coloca una válvula por vía percutánea dentro de la válvula quirúrgica previa. Su efectividad está demostrada para válvulas aórticas y mitrales.
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La estenosis pulmonar también puede tratarse de manera efectiva con valvuloplastia por globo y sustitución percutánea con la válvula Melody (Medtronic). Las intervenciones en válvula tricúspide están todavía en periodo de investigación.
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INTERVENCIONES EN ARTERIAS PERIFÉRICAS
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El uso de intervenciones percutáneas para tratar a los pacientes sintomáticos con obstrucción arterial de los vasos carotídeos, renales, aórticos y periféricos es una alternativa efectiva a la cirugía vascular. Los datos de estudios clínicos con asignación al azar refuerzan el uso de la colocación de endoprótesis en la carótida en individuos con un gran riesgo de complicaciones por la endarterectomía carotídea (fig. 270-4). Investigaciones recientes sugieren resultados similares con la endoprótesis y la endarterectomía carotídeas en individuos con riesgo promedio, aunque de acuerdo al riesgo del paciente en cuanto a apoplejía o MI alrededor del procedimiento, se puede preferir una técnica a la otra. Ha mejorado día con día el índice de buenos resultados de las técnicas intervencionistas periféricas, incluyendo el tratamiento de segmentos largos de enfermedad oclusiva, tratados con anterioridad mediante intervenciones de derivación arterial periférica (fig. 270-5). El uso de globos cubiertos con fármaco y endoprótesis farmacoactivas reduce la estenosis recurrente, en comparación con la angioplastia con globo sola. Las intervenciones periféricas constituyen una parte cada vez más importante de la preparación del cardiólogo intervencionista; en la actualidad casi todos los programas exigen que se agregue un año de entrenamiento después del año obligatorio en cardiología intervencionista. Las técnicas y resultados se describen en detalle en el capítulo de vasculopatías periféricas (cap. 275).
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TÉCNICAS DE SOSTÉN CIRCULATORIO
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El uso de técnicas de apoyo circulatorio está indicado para el tratamiento de pacientes con choque o inestabilidad hemodinámica; a veces es necesario para realizar de forma segura la PCI en personas con inestabilidad hemodinámica. También son útiles para auxiliar a estabilizar a enfermos antes de intervenciones quirúrgicas. El dispositivo más utilizado es el globo intraaórtico percutáneo creado al inicio de la década de 1960. El operador coloca un catéter con globo, de 25-50 mL, de calibre 7-10 F, en forma retrógrada desde la arteria femoral hasta la aorta descendente, entre el cayado y la bifurcación de la aorta abdominal. Lo conecta a un sistema de inflado con helio que sincroniza el inflado para que coincida con la protodiástole y el desinflado con la mesodiástole. Como resultado, se incrementa la presión protodiastólica, disminuye la presión sistólica y reduce la presión telediastólica, gracias al desplazamiento de sangre desde la aorta descendente (contrapulsación). El procedimiento incrementa el flujo sanguíneo coronario y disminuye la poscarga. Su uso está contraindicado en individuos con insuficiencia valvular aórtica, disección aórtica o arteriopatía periférica grave. Las principales complicaciones son vasculares y trombóticas. Se administra heparina intravenosa para reducir las complicaciones trombóticas.
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Otro dispositivo de apoyo útil es el Impella (Abiomed, Danvers, Massachusetts). El catéter Impella se coloca por vía percutánea desde la arteria femoral hasta el ventrículo izquierdo. El catéter tiene una pequeña bomba microaxial en la punta que puede bombear hasta 2.5-5 L/min del ventrículo izquierdo a la aorta. Los dispositivos más pequeños pueden colocarse por vía percutánea, pero los más grandes requieren acceso quirúrgico. Otros dispositivos de apoyo incluyen Tandem Heart (CardiacAssist, Pittsburgh, Pennsylvania), que implica la colocación de un catéter grande calibre 21 F por la vena femoral a través de la aurícula derecha hasta la aurícula izquierda con una técnica transeptal y un catéter en la arteria femoral. Por medio de una bomba centrífuga es posible expulsar 5 L de sangre por minuto. El procedimiento puede ser útil en individuos en choque o con STEMI o PCI de riesgo muy elevado. Se pueden someter a los pacientes a oxigenación con membrana extracorpórea periférica (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation); para ello se utilizan gruesas cánulas colocadas en la arteria y la vena femorales. Esta técnica puede realizarse en el laboratorio de cateterismo y es útil como apoyo en pacientes con insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca agudas.
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INTERVENCIONES EN LA EMBOLIA PULMONAR
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El tratamiento de la trombosis venosa profunda es la anticoagulación intravenosa, con colocación de un filtro en la vena cava inferior si hay embolias pulmonares (PE, pulmonary emboli) recurrentes o si la anticoagulación es imposible. El síndrome posflebítico es un cuadro grave por obstrucción venosa crónica que puede ocasionar edema crónico y úlceras venosas en las piernas. Datos de estudios preliminares sugieren que los tratamientos mecánicos pudieran ser útiles y está en marcha una gran investigación para esclarecer ese punto.
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Los émbolos pulmonares deben tratarse con fármacos fibrinolíticos si son masivos y en algunos casos si son submasivos. La embolectomía pulmonar quirúrgica es una opción para tratar PE masivos con inestabilidad hemodinámica en pacientes que muestran contraindicaciones para el uso de fibrinolíticos sistémicos o en aquellos en que han sido ineficaces. Los tratamientos a base de catéter en PE submasivos y masivos están en evolución, pero los datos de los estudios son promisorios. Las técnicas utilizadas incluyen el uso de aspiración del coágulo con un gran catéter (10 F); introducción de un producto trombolítico en el interior del coágulo, seguido de aspiración; trombólisis dirigida por catéter, auxiliada por ecografía y el empleo de trombectomía reolítica. En lo que toca a los buenos resultados con tales técnicas se han señalado 80-90% y surgen complicaciones graves en 2-4% de los pacientes.
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INTERVENCIONES EN LA HIPERTENSIÓN RESISTENTE
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La identificación reciente de la importancia de los nervios simpáticos renales para modular la presión arterial ha permitido la creación de una técnica para la denervación selectiva de dichas fibras nerviosas en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento. El método comprende la aplicación de radiofrecuencia de baja potencia a través de un catéter, a lo largo de las arterias renales. En el estudio Simplicity HTN-2 con asignación al azar, la denervación renal disminuyó de manera considerable la presión arterial en comparación con tratamientos médicos. El dispositivo Symplicity (Medtronic, Minnesota) está aprobado en Europa, aunque el estudio Symplicity HTN-3 con asignación al azar y enmascaramiento no mostró un efecto. Debe optimizarse más la técnica, con evidencia de estudios aleatorizados de la eficacia antes de su aprobación en Estados Unidos.