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El grupo A de Lancefield consta de una sola especie de S. pyogenes; como indica su nombre, este microorganismo se vincula con diversas infecciones supurativas. Además, los GAS pueden desencadenar los síndromes posinfecciosos de la ARF (asociada en forma exclusiva a la infección por S. pyogenes; cap. 352) y la PSGN (cap. 308).
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En todo el mundo, las infecciones por estreptococos del grupo A y sus secuelas posinfecciosas (en especial fiebre reumática aguda y cardiopatía reumática) contribuyen a unos 500 000 decesos por año. Si bien los datos son incompletos, se considera que las frecuencias de todas las formas de infección por estreptococos del grupo A y de cardiopatía reumática son 10 veces más altas en países de escasos recursos que en los países desarrollados (fig. 143-1).
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Los GAS elaboran distintos componentes de la superficie celular y productos extracelulares importantes tanto para la patogenia de la infección como para la respuesta inmunitaria del ser humano. La pared celular contiene un antígeno polisacarídico que se libera si se trata el microorganismo con ácido. La reacción de estos extractos ácidos con el antisuero específico del grupo A constituye la base para la clasificación definitiva de una cepa estreptocócica como S. pyogenes. La principal proteína de superficie de los GAS es la proteína M, que es la base para la serotipificación de las cepas con antisueros específicos. Las moléculas de la proteína M son estructuras fibrilares ancladas en la pared celular del microorganismo que se proyectan en forma de pelo hacia el exterior de la superficie celular. La secuencia aminoácida del extremo distal o aminoterminal de la molécula de la proteína M es bastante cambiante y explica la variación antigénica de los distintos tipos de proteína M, en tanto las regiones más proximales están relativamente conservadas. Se ha creado una nueva técnica para asignar el tipo M a las cepas estreptocócicas del grupo A que se basa en la reacción en cadena de la polimerasa para amplificar la región variable del gen de la proteína M. El análisis secuencial del DNA del segmento génico amplificado se puede comparar con una base amplia de datos (creada en los Centers for Disease Control and Prevention [CDC]) para la asignación del tipo emm. El uso de la escritura emm ha aumentado el número de tipos de emm identificados a más de 200; con este método se evita la necesidad de tipificar los sueros, técnica disponible sólo en algunos laboratorios de referencia. La presencia de proteína M en una cepa estreptocócica del grupo A guarda relación con su capacidad para resistir la destrucción fagocítica en la sangre humana fresca; parece que este fenómeno obedece, por lo menos en parte, a la unión del fibrinógeno plasmático a las moléculas de proteína M sobre la superficie estreptocócica, que dificulta la activación y el depósito de fragmentos opsónicos del complemento en la célula bacteriana. Esta resistencia a la fagocitosis se supera con anticuerpos específicos de la proteína M, por lo que las personas que portan anticuerpos contra un tipo determinado de proteína M debido a una infección previa quedan protegidos frente a las infecciones posteriores por microorganismos del mismo tipo M, pero no de otros tipos.
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Los GAS también elaboran, en diversos grados, una cápsula de polisacárido compuesta de ácido hialurónico. Si bien la mayoría de las cepas clínicas de GAS producen una cápsula de ácido hialurónico, las cepas de M tipo 4 o 22 carecen de cápsula, al igual que algunas cepas de M tipo 89. El hecho de que las cepas acapsulares se relacionen con faringitis e infección invasora implica que la cápsula no es esencial para la virulencia. La producción de grandes cantidades de cápsulas de ácido hialurónico por la acción de determinadas cepas confiere un aspecto mucoide característico a las colonias bacterianas. El polisacárido capsular también interviene en la protección de los microorganismos y evita su ingestión y destrucción fagocíticas. A diferencia de lo que sucede con la proteína M, la cápsula del ácido hialurónico es un inmunógeno débil, y los anticuerpos antihialuronato no son importantes para la inmunidad protectora; es probable que este hecho obedezca a la estructura idéntica del ácido hialurónico de los estreptococos y del de los tejidos conjuntivos de los mamíferos. El polisacárido capsular también toma parte en la colonización de la faringe por los GAS al unirse a CD44, una proteína de unión al ácido hialurónico que se expresa en las células epiteliales de la faringe del humano.
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Los GAS producen un amplio número de productos extracelulares esenciales para la toxicidad local y general, y para la propagación de la infección en los tejidos. Estos productos comprenden las estreptolisinas S y O, toxinas que lesionan las membranas celulares y explican la hemólisis producida por los microorganismos; la estreptocinasa; las desoxirribonucleasas; la proteasa y las exotoxinas pirógenas A, B y C. Estas últimas, denominadas antes toxinas eritrógenas, ocasionan el exantema de la escarlatina. Desde mediados de 1980, las cepas pirógenas y productoras de exotoxina de los GAS se han relacionado con infecciones invasoras de una gravedad inusitada, como fascitis necrosante y un síndrome general denominado síndrome de choque tóxico estreptocócico (TSS, toxic shock syndrome). Hay diversos productos extracelulares que estimulan respuestas específicas de los anticuerpos de gran utilidad para el serodiagnóstico de las infecciones estreptocócicas recientes. Las pruebas de anticuerpos para estreptolisina O y DNasa B se emplean ante todo para detectar una infección estreptocócica previa cuando se sospecha de ARF o glomerulonefritis posestreptocócica (PSGN, poststreptococcal glomerulonephritis).
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Aunque afecta a pacientes de todas las edades, la faringitis por GAS es una de las infecciones bacterianas infantiles más comunes y compone 20-40% de los casos de faringitis exudativa en niños, aunque es rara antes de los tres años. Entre los más pequeños, la infección estreptocócica se manifiesta por un síndrome de fiebre, malestar general y linfadenopatía sin faringitis exudativa. La infección se contrae por el contacto con una persona que porte el microorganismo. Las gotitas respiratorias constituyen el mecanismo habitual de diseminación, aunque también se han descrito otras vías, como los brotes propagados en los alimentos; el periodo de incubación dura 1-4 días. Los síntomas comprenden dolor de faringe, fiebre y escalofríos, malestar general y, en ocasiones, molestias abdominales y vómito, ante todo en los niños. Tanto los síntomas como los signos son variables y oscilan entre una molestia leve de la faringe acompañada de signos físicos mínimos, hasta fiebre alta y dolor intenso de faringe asociados a eritema y tumefacción de la mucosa faríngea y la presencia de exudado purulento en la pared posterior de la faringe y los pilares amigdalinos. Cuando la faringitis es exudativa se detectan también adenopatías cervicales, dolorosas con la palpación.
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El diagnóstico diferencial de la faringitis estreptocócica comprende otras muchas causas bacterianas y virales de faringitis (cuadro 143-2). No parece probable que obedezca a una infección estreptocócica cuando hay síntomas y signos que indiquen una infección viral (conjuntivitis, rinitis alérgica, tos, ronquera o lesiones ulcerosas leves de la mucosa bucal o faríngea). Debido a la variedad de presentaciones clínicas de la faringitis estreptocócica y al amplio número de microorganismos que pueden producir un cuadro clínico idéntico, el diagnóstico basado tan sólo en pruebas clínicas no resulta fiable. El cultivo faríngeo aún constituye el método de diagnóstico fundamental. El cultivo de una muestra faríngea extraída de manera correcta (frotando en forma enérgica ambos pilares amigdalinos con una torunda estéril) y procesada en forma adecuada, es el método más sensible y específico disponible para establecer un diagnóstico definitivo. Los equipos de diagnóstico rápido que emplean la aglutinación con látex o el enzimoinmunoanálisis de las muestras del exudado complementan el cultivo. Si bien las cifras precisas relativas a la sensibilidad y especificidad varían en los distintos estudios, los equipos de diagnóstico rápido suelen tener una especificidad >95%; por eso, un resultado positivo permite establecer de manera fiable el diagnóstico definitivo y no resulta necesario efectuar un cultivo faríngeo. No obstante, en vista de que las pruebas de diagnóstico rápido son menos sensibles que el cultivo faríngeo (sensibilidad relativa entre 55-90% según los estudios comparativos), los resultados negativos deben confirmarse con un cultivo faríngeo.
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TRATAMIENTO Faringitis por estreptococos del grupo A (GAS)
Si la faringitis estreptocócica no complicada sigue su curso, los síntomas remiten en 3-5 días. El tratamiento apenas acorta la evolución y se administra ante todo para evitar las complicaciones supurativas y la ARF. Para prevenir ARF, hay que erradicar el microorganismo de la faringe y no sólo resolver los síntomas, y se necesita farmacoterapia con penicilina durante 10 días (cuadro 143-3). En caso de alergia a la penicilina, siempre y cuando la naturaleza de la alergia no sea una reacción de hipersensibilidad inmediata (anafilaxia o urticaria) o alguna otra manifestación con potencial letal (p. ej., eritema grave y fiebre), se utiliza una cefalosporina de primera generación como cefalexina o cefadroxilo.
Otras posibilidades son eritromicina y azitromicina; esta última es más costosa, pero su tolerabilidad gastrointestinal es mejor, se administra una sola vez al día y basta con un régimen terapéutico de cinco días. En las cepas clínicas de varios países, como España, Italia, Finlandia, Japón y Corea, se observa resistencia a la eritromicina y otros macrólidos; quizá este fenómeno es resultado del uso indiscriminado de tal clase de antimicrobianos. En las regiones donde la tasa de resistencia es >5-10% se deben evitar los macrólidos, a menos que se conozcan los resultados de la prueba de sensibilidad.
Ya no se recomienda de manera sistemática practicar un cultivo de seguimiento después del tratamiento, aunque está justificado en algunos casos, como en los pacientes o familias con infecciones estreptocócicas frecuentes o en las situaciones con riesgo alto de ARF (p. ej., cuando se han descrito casos extrahospitalarios recientes de ARF).
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Las complicaciones supurativas de la faringitis estreptocócica son poco frecuentes desde que se extendió el uso de los antibióticos para tratar la mayor parte de los casos sintomáticos. Las complicaciones obedecen a la diseminación de la infección de la mucosa faríngea a los tejidos más profundos por la extensión directa o por vía hematógena o linfática; comprenden linfadenitis cervical, absceso periamigdalino o retrofaríngeo, sinusitis, otitis media, meningitis, bacteriemia, endocarditis y neumonía. Se deben descartar complicaciones locales, como formación de abscesos en el espacio periamigdalino o parafaríngeo, en pacientes con síntomas excepcionalmente graves, prolongados o con dolor local aunado a fiebre alta y postración. Dos complicaciones no supurativas son ARF (cap. 351) y PSGN (cap. 308), que se consideran resultado de las respuestas inmunitarias a la infección estreptocócica. Se ha demostrado que el tratamiento de la faringitis estreptocócica con penicilina reduce la probabilidad de ARF, pero no de PSGN.
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FRACASO DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA Y ESTADO DE PORTADOR ASINTOMÁTICO
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En los cultivos de seguimiento se ha comprobado que hasta 20% de los habitantes de determinadas poblaciones presenta colonización faríngea asintomática por GAS. No se ha publicado ninguna guía definitiva sobre el tratamiento de estos portadores asintomáticos o de las personas asintomáticas que vuelven a obtener un cultivo faríngeo positivo tras recibir un ciclo completo de tratamiento de la faringitis sintomática. Una estrategia razonable consiste en administrar un solo ciclo de 10 días de penicilina para tratar la faringitis sintomática y, si persisten los cultivos positivos, no aplicar ningún otro tratamiento, salvo que reaparezcan los síntomas. Según los estudios sobre la evolución natural de la condición de portador y de la infección estreptocócica, el riesgo de llegar a sufrir ARF y transmitir la infección a otras personas es mucho menor entre los portadores asintomáticos que entre los pacientes con faringitis sintomática; por consiguiente, casi nunca está justificado recurrir a medidas demasiado enérgicas para erradicar el estado de portador, salvo si el portador asintomático supone una fuente de infección para los demás. Los brotes de infección transmitida por los alimentos y de infección puerperal hospitalaria se han atribuido a portadores asintomáticos que quizá alberguen los microorganismos en faringe, vagina, ano o piel.
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TRATAMIENTO Colonización faríngea asintomática con GAS
Cuando un portador transmite la infección a otros, debe buscarse erradicar su estado de portador; hay pocos datos sobre cuál es el mejor esquema para eliminar GAS después que el tratamiento con penicilina sola no ha resultado eficaz. Los regímenes informados para tener una eficacia mayor a la de la penicilina sola para la erradicación del estado de portador incluyen: 1) una cefalosporina de primera generación, como cefalexina (30 mg/kg, 500 mg máximo) dos veces al día durante 10 días, o 2) clindamicina oral (7 mg/kg; 300 mg máximo) tres veces al día por 10 días. Un ciclo de 10 días de vancomicina oral (250 mg cuatro veces al día) y rifampicina (600 mg dos veces al día) ha erradicado la colonización rectal.
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La escarlatina es una infección estreptocócica, a menudo una faringitis, acompañada de un exantema característico (fig. 143-2). El exantema aparece por los efectos de una de las diversas toxinas denominadas exotoxinas pirógenas estreptocócicas, que antes recibían el nombre de toxinas eritrógenas o de la escarlatina. Antes se creía que la escarlatina reflejaba la infección de una persona que carecía de inmunidad específica por una cepa de GAS productora de toxinas. La sensibilidad a la escarlatina guardaba relación con los resultados de la prueba de Dick. Una pequeña cantidad de toxina eritrógena inyectada por vía intradérmica producía eritema local en las personas sensibles y no provocaba ninguna reacción en las que tenían inmunidad específica; sin embargo, según los estudios posteriores, la aparición de escarlatina refleja una reacción de hipersensibilidad tras una exposición previa a la toxina. Por razones poco claras, la escarlatina se ha vuelto menos frecuente en los últimos años, aunque recién se han generado grandes brotes en China y Reino Unido. Los síntomas de la escarlatina son los mismos que los de la faringitis sola. El exantema casi siempre aparece el primer o segundo día de la enfermedad en la parte superior del tronco y se extiende hasta las extremidades, aunque respeta las palmas de las manos y las plantas de los pies. El exantema está formado por pápulas minúsculas que confieren a la piel un tacto característico de "papel de lija". Los signos asociados consisten en palidez peribucal, "lengua en frambuesa" (aumento de tamaño de las papilas en una lengua cubierta que más tarde se descarna) y acentuación del exantema en los pliegues cutáneos (líneas de Pastia). El exantema remite en seis a nueve días, y poco después las palmas de las manos y las plantas de los pies se descaman. El diagnóstico diferencial de la escarlatina comprende otras causas de fiebre y exantema generalizado, como sarampión y otros exantemas virales, enfermedad de Kawasaki, TSS y reacciones alérgicas generales (p. ej., erupciones por fármacos).
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Infecciones de la piel y tejidos blandos
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Los GAS (y en ocasiones otras especies estreptocócicas) provocan distintas infecciones que afectan la piel, tejidos blandos, músculos y fascias. Diversos síndromes clínicos que se reconocen por los tejidos afectados ofrecen una clasificación útil de las infecciones cutáneas y de los tejidos blandos, pero no todos los casos caben con exactitud en una sola categoría. Se recomienda utilizar los síndromes clásicos como guías generales a la hora de pronosticar el grado de afectación hística de un paciente concreto, la posible evolución clínica y las probabilidades de tener que practicar una intervención quirúrgica o de aplicar medidas intensivas.
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El impétigo es una infección superficial de la piel causada principalmente por GAS y, en ocasiones, por otros estreptococos o por Staphylococcus aureus. El impétigo afecta ante todo a los niños pequeños, suele producirse durante los meses cálidos y es más común en los países semitropicales o tropicales que en las regiones más frías; la infección es más frecuente en los niños que viven en ambientes insalubres. En los estudios prospectivos se ha comprobado que la colonización de la piel intacta por los GAS precede a la infección clínica. Un traumatismo leve, como un arañazo o la picadura de un insecto, basta para inocular los microorganismos en la piel, por consiguiente, la mejor forma de evitar el impétigo consiste en mantener una higiene adecuada. Las zonas que suelen resultar afectadas son la cara (en particular alrededor de la nariz y de la boca) y las extremidades inferiores, aunque también se detectan lesiones en otras partes del cuerpo. Cada lesión comienza como un grupo de pápulas rojas que pronto se convierten en vesículas y pústulas que se rompen y se funden formando las características costras con forma de panal (fig. 143-3). En general, las lesiones son indoloras y los pacientes no parecen enfermos. La fiebre no es una de las características del impétigo y, si aparece, indica que la infección se ha extendido a los tejidos profundos o que hay otro diagnóstico. La presentación clásica del impétigo plantea pocas dificultades diagnósticas. En los cultivos de las lesiones impetiginosas se obtienen a menudo S. aureus y GAS; en casi todos los casos, al principio se aíslan estreptococos y después aparecen estafilococos, al parecer como microflora colonizadora secundaria. Antes, la penicilina casi siempre resultaba eficaz contra estas infecciones, sin embargo, la frecuencia cada vez mayor de fracasos del tratamiento con este fármaco indica que las cepas de S. aureus se han convertido en una causa más destacada de impétigo. El impétigo ampolloso provocado por S. aureus se distingue de las infecciones estreptocócicas típicas por la presencia de lesiones ampollosas más extensas que se rompen y originan costras similares al papel en vez de las gruesas costras de color ámbar características del impétigo estreptocócico. Otras lesiones cutáneas que llegan a confundirse con el impétigo comprenden las de tipo herpético, tanto el herpes simple bucolabial, como la varicela o el herpes zóster. En general, las lesiones herpéticas se distinguen por la presencia de vesículas agrupadas más diferenciadas y por los resultados positivos de la prueba de Tzanck. En los casos más difíciles se detectan GAS en los cultivos del líquido vesicular, cuando se trata de impétigo, y virus del herpes si la infección es herpética.
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TRATAMIENTO Impétigo estreptocócico
El tratamiento del impétigo estreptocócico es el mismo que el de la faringitis estreptocócica; si se tiene en cuenta que S. aureus se ha convertido en una causa relativamente frecuente de impétigo, los regímenes empíricos deben cubrir la acción de los estreptococos y de S. aureus. Por ejemplo, se puede administrar dicloxacilina o cefalexina en dosis de 250 mg 4 veces al día durante 10 días; también resulta eficaz la pomada de mupirocina por vía tópica. El cultivo está indicado para descartar la posibilidad de S. aureus resistente a la meticilina, sobre todo cuando la respuesta al tratamiento empírico es insatisfactoria. La ARF no constituye una secuela de las infecciones cutáneas estreptocócicas, aunque en ocasiones aparece PSGN tras una infección cutánea o faríngea. Se desconoce la razón de esta diferencia, aunque una hipótesis propone que la respuesta inmunitaria necesaria para la aparición de ARF tiene lugar sólo tras la infección de la mucosa faríngea. Asimismo, los tipos de proteína M vinculados con las cepas de los GAS que provocan faringitis difieren por lo general de los que se asocian a las lesiones cutáneas; así pues, las cepas que ocasionan faringitis pueden resultar reumatógenas, pero no las cepas relacionadas con las infecciones cutáneas.
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La inoculación de microorganismos en la piel ocasiona una infección de la piel y los tejidos subcutáneos, llamada también celulitis; la vía de acceso, que a menudo no es evidente, puede ser una herida traumática o quirúrgica, la picadura de un insecto o cualquier otra herida cutánea. Una de las formas de la celulitis estreptocócica, la erisipela, se caracteriza por la tonalidad roja oscura de la piel afectada, que forma una meseta muy bien delimitada por la piel normal circundante (fig. 143-4). La lesión es cálida al tacto, a veces resulta dolorosa con la palpación y presenta un aspecto brillante y tumefacto. La piel tiene una textura de piel de naranja que se atribuye a la afectación de los vasos linfáticos superficiales; a veces se forman vesículas o ampollas superficiales, en general 2 o 3 días después; lo habitual es que la lesión aparezca en algunas horas y se vincula con fiebre y escalofríos. La erisipela suele afectar a determinadas regiones: la zona malar del rostro (se extiende sobre el puente de la nariz o a la región malar contralateral) y las extremidades inferiores. Después del primer episodio, son frecuentes las recidivas en el mismo sitio, a veces varios años después. Los casos clásicos de erisipela, caracterizados por los rasgos anteriores, obedecen casi siempre a los estreptococos β hemolíticos, a menudo del grupo A y, en ocasiones, del grupo C o G; sin embargo, el aspecto de la celulitis estreptocócica por lo general no es lo bastante distintivo como para permitir un diagnóstico específico basado en las pruebas clínicas. El área anatómica en ocasiones no es típica de la erisipela, la lesión tiene un color menos intenso de lo habitual y se funde con la piel circundante y el paciente no luce muy enfermo. En estos casos, es prudente ampliar el espectro de los antimicrobianos empíricos e incluir algunos que actúen sobre patógenos, en especial S. aureus, que puedan provocar celulitis. Se debe sospechar una infección estafilocócica si la celulitis rodea una herida o una úlcera.
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La celulitis estreptocócica aparece en las regiones que han sufrido una alteración del drenaje linfático normal: lugares afectados por un episodio previo de celulitis, el brazo homolateral a una mastectomía y a la disección del ganglio linfático axilar, una extremidad inferior que haya sufrido trombosis venosa profunda o linfedema crónico o después de la extracción de la vena safena para una derivación aortocoronaria. El microorganismo puede penetrar por una rotura de la barrera dérmica situada a cierta distancia del sitio en el que aparecerá la celulitis clínica. Por ejemplo, algunos pacientes con episodios recidivantes de celulitis de las piernas secundaria a la extracción de la vena safena sólo dejarán de sufrir recurrencias si se trata la tiña del pie homolateral a la extremidad afectada, es decir, las fisuras cutáneas por las que hayan accedido los estreptococos que produjeron la infección en una localización más proximal a la lesión previa. La celulitis estreptocócica llega a afectar heridas quirúrgicas recientes. Los GAS figuran entre los pocos patógenos bacterianos que pueden producir signos de infección y celulitis circundante de una herida en las 24 h posteriores a la intervención. Estas infecciones de heridas suelen incluir un exudado leve y se propagan con rapidez, en forma de celulitis de la piel y los tejidos subcutáneos o como una infección de los tejidos más profundos (véase más adelante). La infección de una herida o la celulitis circunscrita provocada por estreptococos también puede asociarse a linfangitis, que se manifiesta por la presencia de estrías rojas que se extienden en sentido proximal por los vasos linfáticos superficiales desde el foco infeccioso.
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TRATAMIENTO Celulitis estreptocócica
Véanse el cuadro 143-3 y el capítulo 124.
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INFECCIONES PROFUNDAS DE TEJIDOS BLANDOS
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La fascitis necrosante, denominada también gangrena por estreptococos hemolíticos, se define como una infección de las fascias superficiales o profundas que recubren los músculos de una extremidad o del tronco. La fuente de la infección puede ser la piel (los microorganismos se introducen en el tejido debido a un traumatismo, en ocasiones trivial) o la microflora intestinal; en este caso, los patógenos se liberan durante una intervención quirúrgica abdominal o de una fuente intestinal oculta, como un absceso diverticular o del apéndice. El lugar de la inoculación quizá no sea evidente y, a menudo, se encuentra a cierta distancia del sitio de afectación clínica; por ejemplo, la introducción de microbios por un traumatismo leve de la mano puede asociarse a la infección clínica de los tejidos que recubren el hombro o el tórax. En los casos relacionados con la microflora intestinal, la infección suele ser polimicrobiana y estar provocada por una mezcla de bacterias anaerobias (como Bacteroides fragilis o estreptococos anaerobios) y por microorganismos facultativos (en general, bacilos gramnegativos). Los casos que no guardan relación con la contaminación por microorganismos intestinales son causados a menudo por GAS, solos o combinados con otros patógenos (casi siempre, S. aureus). En general, los GAS participan en alrededor de 60% de los casos de fascitis necrosante. El inicio de los síntomas suele ser bastante agudo y está caracterizado por dolor intenso en el lugar afectado, malestar general, fiebre, escalofríos y postración general. En la exploración física, en especial al principio del proceso, no se observa ningún dato sorprendente, sólo eritema mínimo de la piel; el dolor y la sensibilidad con la palpación suelen ser intensos. En cambio, cuando la celulitis es más superficial, el aspecto de la piel parece más anómalo, en tanto que el dolor espontáneo y con la palpación tiene carácter leve o moderado. A medida que avanza la infección (a menudo en cuestión de horas), la intensidad y la magnitud de los síntomas se agravan, las lesiones cutáneas se tornan más evidentes y aparecen un eritema oscuro o moteado y edema. El dolor importante con la palpación de la zona afectada evoluciona hasta la anestesia, y la propagación del proceso inflamatorio produce el infarto de los nervios cutáneos.
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Aunque la miositis está causada casi siempre por una infección por S. aureus, los GAS ocasionan a veces abscesos de los músculos estriados (miositis estreptocócica) sin apenas afectar las fascias circundantes ni la piel de la superficie. La presentación suele ser subaguda, aunque también se ha descrito una forma fulminante asociada a intoxicación general, bacteriemia y una tasa de mortalidad alta. La forma fulminante refleja la misma enfermedad subyacente observada en la fascitis necrosante, aunque en este caso el proceso inflamatorio necrosante se extiende hasta los propios músculos y no se circunscribe a las capas fasciales.
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TRATAMIENTO Infecciones profundas de tejidos blandos
Si se sospecha la presencia de fascitis necrosante, está indicada una exploración quirúrgica temprana con fines diagnósticos y terapéuticos. La cirugía revela necrosis y la presencia de líquido inflamatorio en las fascias (por encima y entre los músculos), aunque no se detecta afectación de los propios músculos. El proceso se extiende a menudo fuera de la zona afectada y se precisa desbridamiento. El drenaje y el desbridamiento son básicos para tratar la fascitis necrosante; la antibioticoterapia constituye un medio coadyuvante de utilidad (cuadro 143-3), pero la cirugía puede salvar la vida del paciente. El tratamiento de la miositis estreptocócica consiste en el drenaje quirúrgico (casi siempre mediante procedimiento abierto que permita valorar la magnitud de la infección y garantice un desbridamiento apropiado de los tejidos afectados) y la administración de dosis altas de penicilina (cuadro 143-3).
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Los GAS en ocasiones provocan neumonía, por lo general, en personas que antes eran sanas. Los síntomas aparecen súbita o gradualmente, y consisten en dolor torácico pleurítico, fiebre, escalofríos y disnea. Casi siempre se observa tos, aunque no es un rasgo destacado y un 50% de los pacientes con neumonía por GAS sufre un derrame pleural asociado. A diferencia de lo que sucede con los derrames paraneumónicos estériles característicos de la neumonía neumocócica, los que complican la neumonía estreptocócica casi siempre se infectan. Al principio de la enfermedad se detecta en la radiografía de tórax líquido del empiema, cuyo tamaño aumenta con rapidez. Esas acumulaciones pleurales deben drenarse, ya que tienden a enclaustrarse pronto, lo que se traduce en una reacción fibrótica crónica que debe eliminarse mediante toracotomía.
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Bacteriemia, septicemia puerperal y síndrome del choque tóxico estreptocócico
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En los adultos, la bacteriemia por GAS suele vincularse con infección local identificable, mientras que los niños pueden tener bacteriemia sin una infección focal relacionada. La bacteriemia sin una fuente identificada plantea la posibilidad de endocarditis, un absceso oculto u osteomielitis. Hay varias infecciones focales secundarias a la bacteriemia estreptocócica, como endocarditis, meningitis, artritis séptica, osteomielitis, peritonitis y abscesos viscerales. Los GAS provocan complicaciones infecciosas del parto, a menudo, endometritis y bacteriemia asociada. Antes del descubrimiento de los antibióticos, la septicemia puerperal obedecía a los GAS, pero en la actualidad está causada con mayor frecuencia por los GBS. Distintos brotes hospitalarios de infección puerperal provocada por GAS se han atribuido a un portador asintomático, a menudo una persona presente en el parto. El microorganismo puede alojarse en la piel, faringe, ano o vagina.
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Al final de la década de 1980 comenzaron a describirse casos de infección por GAS vinculados a choque y a insuficiencia de múltiples órganos; este síndrome se denominaba síndrome de choque tóxico (TSS, toxic shock syndrome) estreptocócico porque compartía algunas características con el TSS estafilocócico. En 1993 se definió el caso de TSS estreptocócico (cuadro 143-4). Las características generales de la enfermedad comprenden fiebre, hipotensión, deterioro renal y síndrome disneico. Se han reportado distintos tipos de exantema, aunque sólo aparecen en raras ocasiones. Las anomalías de laboratorio consisten en una desviación notable a la izquierda del recuento leucocítico, en el que se detectan muchos granulocitos inmaduros; hipocalcemia, hipoalbuminemia y trombocitopenia, que a menudo se agrava al segundo o tercer día de enfermedad. A diferencia de lo que sucede con los enfermos con TSS estafilocócico, la mayoría de los pacientes con síndrome estreptocócico sufre bacteriemia. La infección asociada con más frecuencia es la de los tejidos blandos (fascitis necrosante, miositis o celulitis), aunque se han descrito otras muchas de tipo local, como neumonía, peritonitis, osteomielitis y miometritis. El TSS estreptocócico se vincula con una tasa de mortalidad ≥30% y casi todos los fallecimientos son secundarios a choque e insuficiencia respiratoria. Debido a esta evolución, de avance rápido y letal, es esencial reconocer este síndrome cuanto antes. Se aplicarán medidas enérgicas de sostén (consistentes en sustitución de líquidos, administración de vasotensores y ventilación mecánica), además de antimicrobianos; en los casos asociados a fascitis necrosante se efectuará un desbridamiento quirúrgico. Se ignora la razón exacta por la que determinados pacientes sufren este síndrome fulminante, aunque en los primeros estudios de las cepas estreptocócicas aisladas de estos enfermos se demostró un vínculo muy cercano con la síntesis de exotoxina pirógena A. Esta relación ha sido fluctuante en las series sucesivas de casos. La exotoxina pirógena A y otras exotoxinas estreptocócicas actúan como superantígenos para desencadenar la liberación de citocinas inflamatorias procedentes de los linfocitos T. La fiebre, el choque y la disfunción orgánica en el TSS estreptocócico quizá reflejen, por lo menos en parte, los efectos sistémicos de la liberación de citocinas mediadas por superantígenos.
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TRATAMIENTO Síndrome de choque tóxico estreptocócico
En vista de la posible función de las exotoxinas o de otras toxinas estreptocócicas en el TSS estreptocócico, algunas autoridades recomiendan tratar a los pacientes afectados con clindamicina (cuadro 143-3), ya que gracias a su acción directa sobre la síntesis proteínica interrumpe pronto la producción de toxinas con mayor eficacia que la penicilina, fármaco que actúa en la pared celular. Esa recomendación está respaldada por estudios de un modelo experimental de miositis estreptocócica, en el que los ratones tratados con clindamicina presentaron una tasa de supervivencia más alta que los que recibieron penicilina. No se cuenta con datos semejantes sobre el tratamiento de las infecciones humanas, aunque los análisis retrospectivos sugieren que el resultado mejora cuando los pacientes con una infección invasora de los tejidos blandos reciben clindamicina en lugar de algún antibiótico que actúa en la pared celular. Aunque la resistencia a la clindamicina es rara entre los GAS (<2% en las cepas aisladas en Estados Unidos), en Finlandia se han documentado tasas de resistencia tan altas como 23%. Si se administra clindamicina como tratamiento inicial a un paciente en estado crítico, debe aplicarse también penicilina hasta que se conozca la sensibilidad antibiótica de la cepa estreptocócica. Se ha propuesto la administración de inmunoglobulina IV como tratamiento coadyuvante del choque tóxico estreptocócico (cuadro 143-3); es probable que los preparados a base de mezclas de inmunoglobulina contengan anticuerpos capaces de neutralizar los efectos de las toxinas estreptocócicas. En algunos informes aislados se han comunicado respuestas clínicas favorables a la inmunoglobulina IV, pero aún no se han practicado ensayos controlados con esta modalidad terapéutica.
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No se dispone comercialmente de alguna vacuna contra estreptococos del grupo A. Una formulación que consta de péptidos recombinantes que contienen epítopos de tipos de proteína 26 M se analiza en ensayos en fases I y II en voluntarios. Los primeros resultados indican que la vacuna es bien tolerada y desencadena respuestas de anticuerpo de tipo específico. Las vacunas con una región conservada de proteína M o una mezcla de otros antígenos de proteínas GAS conservadas se encuentran en las primeras fases de producción.
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Los contactos domésticos de individuos con infección por GAS invasores (p. ej., bacteriemia, fascitis necrosante o TSS estreptocócico) corren más riesgo de infección invasora que la población general. Se ha detectado la colonización faríngea asintomática con GAS hasta en 25% de las personas que han estado más de 4 h en contacto con un caso índice. Los CDC no recomiendan la profilaxis antibiótica de forma sistemática para los contactos de pacientes con enfermedad invasora, porque tal estrategia (de ser eficaz) requeriría el tratamiento de cientos de contactos para prevenir un solo caso. Cabe considerar profilaxis en contactos de casos inusualmente graves o en individuos bajo mayor riesgo de infección invasora.