Capítulo 148: Botulismo

Este trastorno, reconocido al menos desde el siglo XVIII, es una enfermedad neuroparalítica secundaria a la toxina botulínica, una de las sustancias más tóxicas conocidas. Si al principio se creía que era efecto sólo del consumo de esta toxina en alimentos contaminados (botulismo alimentario), en la actualidad se reconocen en todo el mundo tres formas adicionales causadas por la producción in situ de toxinas después de la germinación de esporas, ya sea en una herida o en el intestino: botulismo de las heridas, botulismo del lactante y botulismo por colonización intestinal en el adulto. Además de presentarse en estas formas naturales reconocidas de la enfermedad, se han notificado síntomas de botulismo en pacientes que recibieron inyecciones de toxina botulínica con fines estéticos o terapéuticos (botulismo yatrógeno). Además, se ha observado botulismo después de la inhalación de toxina botulínica en laboratorios. Todas las formas de botulismo se manifiestan como síndromes clínicos relativamente distintos, con parálisis simétrica de los pares craneales seguida de parálisis flácida bilateral descendente de los músculos estriados, que puede progresar a insuficiencia respiratoria y muerte. Los pacientes que tienen contacto con el mismo alimento contaminado padecen una constelación variable de parálisis de los pares craneales y la gravedad de la enfermedad también es diversa. Algunos casos se han diagnosticado mal o sospechado muy tarde durante una estancia hospitalaria. Las bases del tratamiento son los cuidados intensivos meticulosos y la administración de antitoxina al principio de la evolución clínica mientras se descartan otros diagnósticos. Para tener un resultado favorable es fundamental sospechar el botulismo e instituir tratamiento empírico.

Se ha confirmado la existencia de siete serotipos serológicos diferentes de la toxina botulínica (A a G). Cuatro especies reconocidas de clostridios la producen: Clostridium botulinum y las raras cepas de Clostridium argentinense, Clostridium baratii y Clostridium butyricum. Todos son microorganismos grampositivos anaerobios formadores de esporas. Las esporas sobreviven a condiciones ambientales y procedimientos habituales de cocción. Sin embargo, la producción de toxinas requiere una rara combinación de condiciones de almacenamiento del producto: entorno anaerobio, pH >4.5, bajas concentraciones de sal y azúcar, y temperaturas >3 °C. Aunque se consumen con frecuencia, las esporas no germinan casi nunca ni producen toxinas en el intestino de los adultos.

El botulismo trasmitido por alimentos se presenta por el consumo de alimentos contaminados con toxina botulínica; en la enfermedad no se han identificado factores específicos del hospedador. La toxina que origina la germinación de esporas de C. botulinum causa el botulismo de las heridas. El botulismo del lactante es consecuencia de la toxina que producen in situ los clostridios toxigénicos que colonizan el intestino de niños menores de un año de edad. La colonización parece ocurrir porque la microbiota intestinal normal no se ha establecido por completo; esta teoría se sustenta en estudios en animales. El botulismo por colonización intestinal del adulto es una forma muy infrecuente y mal comprendida, con similitudes patológicas con el botulismo del lactante, pero desarrollada en los adultos; por lo general, los pacientes tienen anomalías anatómicas o funcionales del intestino o han recibido en fecha reciente antibióticos que pueden propiciar que los clostridios productores de toxinas compitan con mayor éxito con la microbiota intestinal normal. Pese al tratamiento con antitoxina, se pueden observar recurrencias por producción intraluminal intermitente de la toxina en pacientes con botulismo por colonización intestinal en el adulto. Si bien las recidivas constituyen una preocupación teórica en el botulismo por una herida, no se ha notificado ningún caso.

Cualquiera que sea la forma en que ocurra la exposición, la neurotoxina botulínica penetra el sistema vascular y se moviliza a través de los nervios colinérgicos periféricos, incluidas las uniones neuromusculares, terminales nerviosas parasimpáticas posganglionares y ganglios periféricos. La toxina botulínica es una proteína endopeptidasa de zinc con peso aproximado de 150 kDa, que consiste en una cadena pesada de 100 kDa y una ligera de 50 kDa. Los pasos en la actividad de la neurotoxina incluyen: 1) unión de la cadena pesada a las terminales nerviosas, 2) internalización en vesículas endocíticas, 3) translocación de la cadena ligera al citosol y 4) desdoblamiento específico para serotipos de cadena ligera de una de varias proteínas que intervienen en la liberación del neurotransmisor acetilcolina. La inhibición de la liberación de acetilcolina por cualquiera de los siete serotipos de toxina provoca parálisis flácida característica.

Se ha demostrado que todos los serotipos de la toxina botulínica causan botulismo en primates no humanos. Cada año se informan casos en personas relacionados con los serotipos A, B, E y F. El serotipo A produce el síndrome más grave, con la mayor proporción de pacientes que requieren respirador mecánico. El serotipo B parece causar una enfermedad más leve. El serotipo E, más a menudo relacionado con alimentos de origen acuático (p. ej., pescado no eviscerado o aceite de foca), produce un síndrome de gravedad variable. Los casos raros de enfermedad secundarios al serotipo F de la toxina se caracterizan por la rápida progresión a cuadriplejía e insuficiencia respiratoria, pero también por una recuperación relativamente rápida. Estudios recientes han demostrado que al menos algunos serotipos pueden diferenciarse en subtipos a través de secuencias genéticas de neuroxinas; sin embargo, se desconoce el efecto de estas diferencias en los subtipos en la enfermedad clínica.

El botulismo ocurre en todo el mundo, pero el número de casos observados varía entre los países y las regiones. Estas variaciones son consecutivas no sólo a diferencias reales de frecuencia, sino también a la deficiente notificación como resultado de 1) el conocimiento limitado del cuadro clínico del que depende el diagnóstico; 2) la falta de laboratorios especializados que confirmen el botulismo; 3) los requisitos distintos para que los médicos notifiquen ciertas enfermedades a las dependencias de salud pública, y 4) la falta de un seguimiento formal del botulismo dentro de un país. No existe un sistema universal de vigilancia que permita conocer la frecuencia mundial del botulismo. Sin embargo, 30 países participan en la actualidad en el informe voluntario de casos de botulismo en la Unión Europea a través de un sistema de vigilancia establecido que incluye definiciones de caso estandarizadas similares a las utilizadas en Estados Unidos y Canadá. Algunos países (p. ej., Estados Unidos, Canadá, Argentina y Japón) mantienen una vigilancia independiente del botulismo y otros (p. ej., Etiopía) no tienen vigilancia del trastorno.

Botulismo transmitido por alimentos

Entre 1899 y 2014 se notificaron en Estados Unidos 1 246 casos de botulismo transmitido por alimentos (casos aislados o brotes epidémicos); de 1990 a 2014 se informó una mediana de 20 casos por año. En la mayor parte (cerca de 80%) intervinieron hortalizas o animales acuáticos/pescados, por lo general de alimentos conservados en el hogar (enlatados, envasados en frascos). Las comunidades nativas de Estados Unidos (Alaska) y Canadá tienen una elevada incidencia de botulismo transmitido por alimentos por las prácticas tradicionales de preparación de alimentos; 85% de todos los casos en Canadá ocurre en comunidades nativas. Los brotes epidémicos se integran casi siempre con tres o cuatro casos; no obstante, un brote epidémico relacionado con un restaurante en 1977 afectó a 59 personas. En todo el mundo, la incidencia más elevada se registró en Georgia y Armenia en el sur del Cáucaso, donde la enfermedad también se vincula con prácticas caseras de enlatado. Los brotes epidémicos en Asia se atribuyen al consumo de pescado conservado en el hogar o productos vegetales como tofu y brotes de bambú. En regiones de Europa, incluidos Polonia, Francia y Alemania, la enfermedad se relaciona a menudo con carnes conservadas en el hogar, como jamón o salchichas. Desde 1950, los productos comerciales rara vez han sido causa de casos de botulismo en Estados Unidos; las más de las veces, el botulismo en productos comerciales se atribuye a errores del consumidor en el almacenamiento o la cocción. Pese a ello ocurren deficiencias del fabricante. En el año 2007 se produjo botulismo en ocho personas en Estados Unidos que consumieron salchichas en salsa de chile enlatadas para su venta comercial. Las autoridades reguladoras descubrieron deficiencias significativas que incluyeron 91 productos diferentes y llevaron al retiro de 111 millones de latas de alimento de los anaqueles. También se ha demostrado que no existen barreras suficientes para la producción de toxina en diversos alimentos comerciales no enlatados. En 2006, seis casos de botulismo en Estados Unidos y Canadá se atribuyeron al jugo de zanahoria comercializado y distribuido de forma internacional; se cree que la causa fue la refrigeración deficiente ante la falta de barreras contra la producción de toxina botulínica.

Botulismo de heridas

Este tipo de botulismo se diagnosticó por primera vez en 1951 al revisar el expediente médico de una herida accidental infligida en 1943. Entre 1943 y 2011 se notificaron 491 casos de botulismo de heridas en Estados Unidos; 97% de los casos informados después de 1990 se vinculó con el consumo de drogas inyectables. A principios de la década de 2000 surgió en Europa el botulismo de heridas por consumo de drogas inyectables y se han publicado varios conjuntos de casos. El paciente típico en Estados Unidos es un residente de 30-50 años del oeste con antecedentes largos de consumo de drogas inyectables, de manera específica heroína de alquitrán negro. Algunos casos de botulismo de heridas son resultado de la contaminación de una herida traumática con esporas de C. botulinum. Esta categoría de botulismo se ha notificado después de las lesiones sufridas en accidentes de tránsito.

Botulismo del lactante

En todo el mundo se han informado más de 4 400 casos de botulismo del lactante (80% de ellos en Estados Unidos) porque esta forma de enfermedad se reconoció por primera vez en 1976; cada año se informan en Estados Unidos casi 80-100 casos (la mayor parte por los serotipos A y B).

Botulismo por colonización intestinal del adulto

Esta forma de botulismo es difícil de confirmar porque se comprende mal y no existen guías claras disponibles para ayudar a diferenciarla de otros casos de botulismo en el adulto. Muchas veces, estos casos se originan por C. baratii de tipo F, pero también se han identificado casos por C. botulinum de tipo A y C. butyricum de tipo E. El botulismo observado después de una operación abdominal o tras la administración de antibióticos se ha considerado en ocasiones como botulismo por colonización intestinal del adulto.

Botulismo yatrógeno

La parálisis de gravedad variable aparece después de la inyección de productos de toxina botulínica con licencia para el tratamiento de enfermedades relacionadas con hipertonicidad de grupos musculares grandes. Si bien algunos pacientes tuvieron síntomas consistentes con botulismo, no hubo casos confirmados por el laboratorio. La inyección de dosis aprobadas de productos autorizados con fines estéticos no se ha relacionado con botulismo. Sin embargo, se detectaron cuatro casos de botulismo confirmado por laboratorio por la inyección ilegal de toxina autorizada para investigación y utilizada con fines estéticos en instituciones médicas estadounidenses en el año 2004.

Botulismo por inhalación

El botulismo por inhalación no ocurre de manera natural. En Alemania se informó un caso de botulismo por la exposición a través de inhalación de toxina botulínica en un incidente de laboratorio.

Botulismo intencional

Organizaciones gubernamentales y terroristas han utilizado la toxina botulínica como "arma". Un ataque podría utilizar la distribución en aerosoles de la toxina o la contaminación de alimentos o bebidas, desde la manipulación en pequeña escala hasta la manipulación de alimentos de amplia distribución. Un acontecimiento antinatural puede ser un número excesivo de enfermos, una relación insólita entre pacientes (p. ej., la visita al mismo edificio), el contacto con alimentos que no suelen vincularse con botulismo o la presencia de serotipos atípicos de la toxina (p. ej., los que no se relacionan casi nunca con la enfermedad).

El síndrome clínico característico del botulismo consiste en la parálisis simétrica de los pares craneales seguida de parálisis flácida descendente bilateral de músculos voluntarios que progresa a la insuficiencia respiratoria y muerte. El periodo de incubación por el consumo de alimentos contaminados hasta el inicio de los síntomas en el botulismo transmitido por alimentos suele ser de 8-36 h, pero puede ser hasta de 10 de días y depende de la dosis. El periodo de incubación de 4-17 días se ha documentado en el caso del botulismo de las heridas relacionado con lesiones accidentales. Sin embargo, es difícil el cálculo en casos que incluyen la inyección de drogas porque la mayor parte de esos pacientes se inyecta varias veces al día. De la misma forma, no se ha establecido el periodo de incubación para el botulismo del lactante, pero el hecho de que la enfermedad afecte a recién nacidos menores de tres días de edad sugiere que el intervalo es muy corto.

Las deficiencias de los pares craneales incluyen algunos de los siguientes datos: diplopía, disartria, disfonía, ptosis, oftalmoplejía, parálisis facial y alteración del reflejo nauseoso (fig. 148-1). Puede haber depresión de los reflejos pupilares y en ocasiones se observan pupilas fijas o dilatadas. Son comunes los síntomas del sistema nervioso autónomo, mareo, xerostomía y en ocasiones faringodinia. La disfagia ocasiona acumulación de secreciones y necesidad de succionar pese a la xerostomía. Muchas veces se observa estreñimiento por íleo paralítico en los primeros días de la enfermedad y también es frecuente la retención urinaria. Los pacientes permanecen afebriles, alertas y orientados, pero la presencia ocasional de disartria, ptosis y paresias ha llevado al médico a confundir los datos con alteraciones mentales (fig. 148-1). Asimismo, al principio o final del padecimiento, algunos pacientes experimentan insuficiencia respiratoria por parálisis del diafragma y los músculos accesorios de la respiración o por colapso faríngeo secundario a parálisis de los pares craneales. Dada la parálisis de los músculos esqueléticos, algunos pacientes con insuficiencia respiratoria aparentan placidez e indiferencia incluso cuando se encuentran cerca del paro respiratorio.

La debilidad es descendente, a menudo con rapidez, desde la cabeza y con afectación del cuello, brazos, tórax y extremidades inferiores; en ocasiones, la debilidad es asimétrica. Los reflejos osteotendinosos profundos pueden ser normales o bien desaparecer de manera progresiva. Las parestesias, aunque infrecuentes, se han informado. La ataxia, que se ha registrado algunas veces, se manifiesta no en su forma cerebelosa sino como trastornos de la marcha debido a debilidad o problemas visuales. La ausencia inicial de parálisis de pares craneales después del desarrollo de otros síntomas neurológicos hace que el botulismo sea muy poco probable. La náusea, vómito y dolor abdominal pueden preceder o seguir al inicio de la parálisis en el botulismo transmitido por alimentos. Los lactantes con botulismo se presentan por lo general con disminución de la capacidad para succionar y deglutir, estreñimiento, debilidad de la voz, ptosis, pupilas con lenta respuesta, hipotonía, reacción pupilar lenta y disminución del tono del cuello; como los adultos, la enfermedad puede progresar a la flacidez generalizada y compromiso respiratorio.

Incluso cuando están intubados, los pacientes pueden responder a preguntas al mover los dedos de manos o pies, a menos que éstos estén afectados por la parálisis. Para la mejoría clínica es necesario que se formen terminaciones nerviosas nuevas, lo que toma varias semanas o meses. Muchos pacientes necesitan rehabilitación ambulatoria y en algunos perdura un déficit residual. Por lo general, la muerte en el botulismo no tratado se debe a obstrucción de las vías respiratorias por parálisis de los músculos faríngeos y por volumen circulante inadecuado debido a la parálisis de los músculos accesorios de la articulación y el diafragma. La muerte también puede ser consecuencia de infecciones nosocomiales y otras secuelas de la parálisis de largo plazo, hospitalización prolongada y uso de respiradores mecánicos.

El antecedente de preparación de alimentos enlatados en el hogar puede facilitar el diagnóstico. Los pacientes con botulismo por heridas pueden tener o no un absceso o una herida identificables. El antecedente de consumo de drogas intravenosas o la presencia de marcas de punción puede suscitar la sospecha del diagnóstico. En un gran número de casos no se identifica ninguna señal epidemiológica cuando la enfermedad se manifiesta en clínica.

El botulismo se diagnostica sobre todo por el cuadro clínico y se confirma con análisis que sólo se realizan en laboratorios especializados en salud pública. Incluso cuando se trata de un brote en el que varias personas se atienden en la misma institución, el diagnóstico puede ser difícil; los pacientes incluidos en un conjunto de casos manifiestan distintos déficits en pares craneales, manifestaciones principales, magnitud de la enfermedad y signos y síntomas. Algunos padecen insuficiencia respiratoria como dato principal y los signos y síntomas neurológicos no siempre se reconocen de inmediato. La aparición de dos o más casos simultáneos con síntomas consistentes con botulismo es esencialmente patognomónica, ya que otras enfermedades simulan botulismo pero no surgen en conjuntos. Puesto que esta enfermedad es rara, pocos médicos en Estados Unidos han tenido la oportunidad de atenderla, lo que contribuye al retraso de su diagnóstico.

Para instituir las medidas de salud pública es fundamental obtener los antecedentes alimentarios de los últimos 10 días antes del inicio de la enfermedad, en particular en las 48 h previas. Se deben obtener los nombres de los contactos que compartieron quizá los alimentos antes de que la enfermedad avance a la insuficiencia respiratoria. Es importante interrogar de modo específico sobre el consumo de alimentos mal enlatados en el hogar, alimentos en conserva elaborados en casa o alimentos importados, así como productos que necesitan refrigeración y que permanecieron a temperatura ambiente en contenedores o bolsas de plástico selladas. El antecedente de consumo reciente de alimentos enlatados en el hogar eleva en grado considerable la probabilidad de botulismo transmitido por los alimentos.

La comprobación de los antecedentes conductuales del paciente relacionados con el consumo de drogas intravenosas y el tratamiento de una herida traumática es fundamental para el diagnóstico de botulismo de heridas, a menos que exista una lesión accidental evidente. La información obtenida de los cuidadores, que incluye el inicio de los síntomas, es fundamental para el diagnóstico del botulismo del lactante. Un antecedente reciente de cirugía abdominal o administración de antibióticos puede ser importante para el diagnóstico de botulismo por colonización intestinal del adulto.

Las enfermedades consideradas con más frecuencia en el diagnóstico diferencial del botulismo del adulto incluyen el síndrome de Guillain-Barré (GBS, Guillain-Barré syndrome), miastenia grave, síndromes de apoplejía, síndrome de Eaton-Lambert y parálisis por garrapata. Posibilidades más remotas incluyen envenenamiento con tetrodotoxina o por mariscos, difteria y tétanos. Algunas veces el botulismo se confunde con otras enfermedades si no se realiza una exploración neurológica adecuada, en especial cuando el paciente manifiesta síntomas que no sugieren de inmediato una enfermedad neurológica (p. ej., síntomas respiratorios). La anamnesis y exploración física meticulosa pueden descartar de manera eficaz diagnósticos alternativos, pero el estudio diagnóstico no debe retrasar el tratamiento con antitoxina botulínica.

El GBS es una polineuropatía desmielinizante autoinmunitaria infrecuente que a menudo se desarrolla después de infecciones agudas y se presenta más veces como parálisis ascendente. Los brotes epidémicos son raros. En ocasiones, los casos de GBS se manifiestan con la variante de Miller Fisher, que es una parálisis descendente, cuya tríada característica consiste en oftalmoplejía, ataxia y arreflexia y que se confunde con facilidad con la parálisis descendente inicial del botulismo. Las concentraciones de proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) se elevan en casos de GBS; por el contrario, los resultados en el análisis del LCR son casi siempre normales en el caso del botulismo, aunque se han registrado elevaciones marginales de las concentraciones de proteínas en LCR. En manos experimentadas, la electromiografía permite distinguir el GBS del botulismo, pero está limitada por la pericia técnica e interpretativa. Algunas veces, la prueba con edrofonio es útil para distinguir al botulismo (las más de las veces con resultado negativo) de la miastenia grave (por lo general con resultado positivo), pero se han obtenido resultados positivos en casos de botulismo. En la mayor parte de los accidentes cerebrovasculares, la exploración física revela parálisis unilateral y signos de neurona motora superior. Las imágenes cerebrales revelan la rara apoplejía basilar que ocasiona parálisis bulbar bilateral. El síndrome de Eaton-Lambert se manifiesta por lo regular como debilidad en la porción proximal de las extremidades de pacientes debilitados por cáncer. La parálisis por garrapata es una enfermedad flácida infrecuente, que se asemeja al botulismo y se origina por neurotoxinas de ciertas garrapatas.

El botulismo se confirma en laboratorios públicos especializados por la demostración de toxinas en muestras clínicas (p. ej., suero, heces, aspirado gástrico, muestras de agua de enema estéril) o en muestras de alimentos consumidos. El aislamiento de clostridios productores de toxinas de heces también proporciona evidencia de botulismo. Los cultivos de heridas con crecimiento de los microorganismos sugieren el diagnóstico en casos sintomáticos. El método universal para confirmar el botulismo es el bioanálisis murino; no existe prueba alguna en hospitales ni otros laboratorios clínicos (p. ej., hemocultivo u otra prueba diagnóstica independiente del cultivo) que permita detectar la toxina botulínica o C. botulinum. Se debe solicitar orientación específica a los laboratorios respecto de la obtención de las muestras porque los requerimientos varían con la forma de botulismo sospechada. Cuanto antes se obtengan las muestras clínicas en el curso de la enfermedad, más probable es hallar resultados positivos para poder confirmar la enfermedad. Las muestras clínicas obtenidas en etapas iniciales de la hospitalización deben enviarse para realizar pruebas; los resultados de toxinas pueden ser negativos si las muestras se obtuvieron >7 días después del inicio de los síntomas pero han sido positivas semanas luego del inicio del padecimiento en exposiciones a la toxina de alto grado. Dada la elevada potencia de la toxina botulínica, las concentraciones séricas de la toxina por debajo del umbral de detección del laboratorio pueden producir la enfermedad en pacientes cuya pruebas produce un resultado negativo; por tanto, un resultado negativo no descarta el diagnóstico. Las nuevas pruebas de laboratorio para botulismo se hallan en etapa experimental. El análisis habitual de sangre y los estudios radiológicos no son de utilidad para el diagnóstico de botulismo.

Cada caso de botulismo es una urgencia de salud pública. Algunos países mantienen reservas de antitoxina para respuesta inmediata, mientras que otros deben obtenerla de otros países o fabricantes comerciales cuando aparecen brotes epidémicos.

En Estados Unidos, los médicos deben informar cada caso sospechoso, cualquiera que sea la variante, de forma emergente al departamento de salud estatal. Las áreas de salud estatal pueden poner en contacto al médico con el servicio de consulta para botulismo que funciona 24 h al día, siete días a la semana a través de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a través del Emergency Operations Centers de los CDC (en Estados Unidos, en el número telefónico 770-488-7100) o en los servicios locales disponibles. Existen revisiones constantes del botulismo y debe determinarse si es probable que el caso corresponda a botulismo. Si está indicado, el médico consultante debe coordinar la confirmación por laboratorio en instalaciones apropiadas para realización de la prueba y facilitar el suministro de antitoxina para todos los casos de adultos y lactantes, no incluidos los serotipos A y B. En Estados Unidos, la antitoxina botulínica para casos en adultos se encuentra disponible de manera exclusiva a través de los CDC. En ese mismo país, los médicos que sospechen casos de botulismo del lactante deben establecer contacto con el California Department of Public Health Infant Botulism Treatment and Prevention Program (510-231-7600), el cual proporciona asesoría las 24 h del día y distribuye antitoxina para el tratamiento del botulismo del lactante en Estados Unidos. Con excepción de los casos que afectan a lactantes que residen en California, las pruebas de laboratorio debe autorizarlas el departamento de salud estatal donde esté ubicado el niño o bien los CDC.

No existe profilaxis o vacuna autorizada para el botulismo. En los últimos años han cambiado las instrucciones y el equipo necesario para el enlatado en el hogar. Deben seguirse las instrucciones actualizadas para el enlatado a partir de fuentes fiables (p. ej., en Estados Unidos, el Department of Agriculture o la Food and Drug Administration) para asegurar que los alimentos sean inocuos. Los alimentos procesados deben almacenarse de manera apropiada y calentarse de forma correcta antes de su consumo. Como es posible la presencia de esporas, no debe darse miel a lactantes (<12 meses de edad). Debe evitarse la inyección de drogas ilegales. Todas las heridas deben limpiarse de manera meticulosa para eliminar posible contaminación con esporas bacterianas.