TRATAMIENTO Infecciones meningocócicas
La muerte por enfermedad meningocócica suele relacionarse con algunos trastornos, como choque hipovolémico (meningococcemia) y algunas veces hipertensión intracraneal (meningitis meningocócica). Por consiguiente, el tratamiento debe orientarse a la corrección de los problemas clínicos urgentes además de la antibioticoterapia específica. El retraso de la identificación de la enfermedad meningocócica o las alteraciones funcionales que la acompañan, junto con medidas inadecuadas del tratamiento de urgencia, culminan en pronósticos letales. La enfermedad es infrecuente, razón por la cual se han elaborado protocolos para el tratamiento de urgencia (véase www.meningitis.org).
La permeabilidad de las vías respiratorias (libre tránsito de aire) puede deteriorarse si decrece el estado de conciencia como consecuencia del estado de choque (perfusión cerebral deficiente) o si se eleva la presión intracraneal; esta situación obliga a efectuar intervenciones. En la meningococcemia se necesita oxigenoterapia o intubación endotraqueal programada en caso de edema u oligohemia pulmonares (que se manifiestan de modo inicial por hipoxia). En pacientes en estado de choque, para conservar el gasto cardiaco se necesita en ocasiones la reanimación crítica con líquidos (con sustitución del volumen circulante varias veces en casos graves) y el uso de inotrópicos como medida de apoyo. Si, a pesar de la administración de soluciones a razón de 40 mL/kg, persiste el choque, es considerable el riesgo de edema pulmonar y se recomienda la intubación programada para mejorar la oxigenación y atenuar el trabajo respiratorio. Es indispensable prever o corregir el desarrollo de trastornos metabólicos, como hipoglucemia, acidosis, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, anemia y coagulopatía. Al surgir la hipertensión intracraneal, las medidas terapéuticas incluyen supresión del estado de choque coexistente y medidas neurológicas críticas para conservar la perfusión cerebral.
El tratamiento antibiótico empírico, ante un caso sospechado de enfermedad por meningococos, incluye una cefalosporina de tercera generación, como la ceftriaxona (75-100 mg/kg/día [máximo, 4 g/día] en una o dos fracciones por vía IV) o cefotaxima (200 mg/kg/día [máximo, 8 g/día] en cuatro fracciones por vía IV) para proteger contra otras bacterias que pueden ser resistentes a la penicilina y que ocasionen un síndrome clínico idéntico. Una menor susceptibilidad de los meningococos a la penicilina (concentración inhibidora mínima de 0.12-1.0 μg/mL) se ha registrado en todas partes, aunque es inusual en la mayor parte de los aislados.
Por consenso se acepta que el tratamiento de la meningitis y la septicemia por meningococos debe durar siete días, aunque quizá tenga igual eficacia el de 3-5 días. Aún más, se han obtenido resultados en situaciones de escasos recursos, con una sola dosis de ceftriaxona o una suspensión oleosa de cloranfenicol. No se dispone de datos que establezcan la duración del tratamiento de la infección meningocócica en otros focos (p. ej., neumonía, artritis); se continúa el tratamiento antibiótico hasta que desaparecen los signos de infección, clínicos y de los análisis de laboratorio. Los cultivos casi siempre son estériles en las primeras 24 h después de instituido el tratamiento con el antibiótico adecuado.
Subsiste la controversia respecto del uso de glucocorticoides como complemento contra la meningitis meningocócica, dado que no se han publicado estudios importantes que posean la suficiente fuerza para confirmar su eficacia real. En un gran estudio conducido en adultos se identificó una tendencia benéfica, pero en la práctica clínica la decisión de utilizar dichos compuestos suele anteceder al diagnóstico definitivo. En la septicemia meningocócica no se recomienda la utilización de dosis terapéuticas de los glucocorticoides, pero muchos especialistas en medicina intensiva recomiendan dosis de sustitución de ellos en pacientes en estado de choque resistente, que depende de una menor reactividad de las glándulas suprarrenales.
Se han instituido otras medidas terapéuticas complementarias contra la enfermedad por meningococos, pero pocas han sido objeto de estudios en seres humanos y hoy en día no puede recomendarse alguna de ellas. Un anticuerpo contra lipopolisacárido (HA1A) no logró conferir un beneficio demostrable. En una investigación que no tuvo la suficiente fuerza para demostrar un efecto en las tasas de mortalidad se probó una proteína con mayor permeabilidad-acción bactericida (no disponible en la actualidad) obtenida por bioingeniería; sin embargo, se reconocieron tendencias a la disminución de las tasas de mortalidad en individuos que recibieron la infusión completa y dicho grupo mostró un número menor de amputaciones, así como de transfusiones de hemoderivados y una mejoría notable en los resultados funcionales. Las concentraciones de la proteína C decrecen en la enfermedad por meningococos, razón por la cual se ha pensado en usar la proteína C activada, desde que se demostró un beneficio en la supervivencia en investigaciones sobre septicemia en adultos; empero, no se obtuvo beneficio en los estudios de septicemia en niños (de importancia particular en la enfermedad por meningococos) y se identificó un riesgo posible de complicaciones hemorrágicas con el uso de la proteína C activada.
El síndrome inflamatorio por complejos inmunitarios después de infección por meningococos se ha tratado con antiinflamatorios no esteroideos, hasta que se logra la curación espontánea.