Capítulo 150: Infecciones por meningococos

La infección por Neisseria meningitidis se manifiesta con frecuencia por la colonización asintomática de la nasofaringe en adolescentes y adultos sanos. Rara vez se desarrolla la enfermedad invasiva, por lo general con meningitis bacteriana o septicemia meningocócica. Este cuadro clínico también puede deberse a bacteriemia oculta, neumonía, artritis séptica, conjuntivitis y meningococcemia crónica.

Neisseria meningitidis es un diplococo aerobio gramnegativo que coloniza sólo a los seres humanos y causa enfermedad después de transmitirse a una persona susceptible. Se han identificado algunos microorganismos similares que incluyen N. gonorrhoeae patógena y los comensales N. lactamica, N. flavescens, N. mucosa, N. sicca y N. subflava. N. meningitidis es un microorganismo catalasa y oxidasa positivo, que utiliza la glucosa y la maltosa para producir ácido.

Los meningococos que provocan la enfermedad invasiva casi siempre tienen una cápsula compuesta de polisacáridos y es la naturaleza antigénica de ésta la que determina un serogrupo del meningococo (cuadro 150-1). En total se han reconocido 12 serogrupos (A-C, X-Z, 29E, W, H-J y L), pero la mayor parte de los casos del trastorno invasivo se debe a seis serogrupos: A, B, C, X, Y y W (antes W135). A menudo se considera al grupo D como el 13° grupo capsular, pero en fecha reciente se ha identificado como una variante no encapsulada del grupo C. Estudios en portadores han aislado meningococos acapsulares de la nasofaringe y la ausencia de cápsula es casi siempre efecto de una variación fásica de expresión de la cápsula, pero 16% de las cepas aisladas carece de los genes de síntesis y ensamblado de la cápsula. Dichos meningococos "acapsulares" y los que expresan cápsulas, distintos de A, B, C, X, Y y W, rara vez producen enfermedad invasiva y es más común identificarlos en la nasofaringe de portadores asintomáticos.

Debajo de la cápsula, el meningococo está rodeado de una membrana de fosfolípido externa que contiene lipopolisacárido (LPS, lipopolysaccharide, endotoxina) y múltiples proteínas de la membrana externa (figs. 150-1 y 150-2). El serotipo (PorB) y el serosubtipo (PorA) del microorganismo se definen por la variabilidad antigénica de las porinas expresadas en la membrana externa; las diferencias estructurales de los lipopolisacáridos son las que establecen el inmunotipo. Los métodos serológicos para tipificar los meningococos están restringidos por la limitada disponibilidad de reactivos serológicos que pueden diferenciar entre las proteínas superficiales extraordinariamente variables de cada microorganismo. Cuando está disponible, la definición de las secuencias del gen del antígeno, con una técnica selectiva ultrarrápida, sustituye a los métodos serológicos para la tipificación de los meningococos. En internet (www.neisseria.org) existe una gran base de datos de las secuencias del gen de antígenos relacionados con las proteínas de membrana externa PorA, PorB, FetA, Opa y la proteína de unión al factor H. El número de proteínas especializadas reguladas por hierro que se hallan en la membrana externa del meningococo (p. ej., proteínas FetA y de unión a transferrina) resalta la importancia que tiene el hierro proveniente del ser humano para los patógenos. Una fina pared de peptidoglucano separa la membrana externa de la citoplásmica.

La estructura de las poblaciones de meningococos que participan en la propagación local y global se ha estudiado por medio de electroforesis enzimática de múltiples locus (MLEE, multilocus enzyme electrophoresis), que identifica las cepas con base en las diferencias de la movilidad electroforética de las enzimas citoplásmicas. Sin embargo, dicha técnica se ha sustituido en gran parte con la llamada tipificación de secuencias de múltiples locus (MLST, multilocus sequence typing) en la que los meningococos se definen de acuerdo con los tipos de secuencias asignados según sean la secuencia o las sucesiones de fragmentos internos de siete genes de acción interna. La base de datos de la MLST de acceso directo incluye más de 12 000 tipos de secuencias singulares (http://pubmlst.org/neisseria/). Se ha reconocido un número limitado de "linajes" hiperinvasivos de N. meningitidis y son los que causan la mayor parte de los casos de enfermedad invasiva por dicho microorganismo en el ámbito mundial. Los linajes hiperinvasivos se relacionan con varios grupos capsulares. La estabilidad genética que muestran estos clones de meningococos durante decenios y en el curso de la propagación geográfica amplia indica que están perfectamente adaptados al entorno nasofaríngeo del hospedador y a la transmisión eficaz. En los últimos 15 años varios laboratorios han instituido la MLST como el método principal para la genotipificación del meningococo, pero la definición de las secuencias del genoma completo sustituirá con toda seguridad a este método; en la biblioteca nacional del Reino Unido ya existen casi 3 153 genomas (www.meningitis.org/genome-library).

El genoma de los meningococos del grupo B tiene más de dos megabases de longitud e incluye 2 158 regiones codificadoras. Muchos genes muestran variación de fase que permite controlar su expresión; es posible que tal capacidad sea importante en la adaptación del meningococo al entorno del hospedador y la capacidad que tienen de evadir la respuesta inmunitaria. Los meningococos obtienen DNA de su entorno y también adquieren nuevos genes (incluido el operón capsular), de tal manera que se observa el cambio de cápsula de un serogrupo a otro.

Características de la enfermedad

Es posible que hasta 500 000 casos de enfermedad meningocócica ocurran cada año a escala mundial y fallece alrededor de 10% de las personas afectadas. La enfermedad posee algunas características particulares: es epidémica, en brotes (grupos pequeños de casos), hiperendémica y esporádica o endémica.

Las epidemias han continuado desde las descripciones originales de la enfermedad meningocócica y afectan en particular al llamado cinturón meningítico del África subsahariana; pueden notificarse en una estación decenas a centenas de millares de casos (secundarios sobre todo al serogrupo A, pero también a los serogrupos W y X) y las tasas pueden llegar a 1 000 casos por 100 000 personas. Las epidemias por el serogrupo A se presentaron en Europa y Estados Unidos después de la Primera y la Segunda Guerras Mundiales y en los últimos 30 años se han confirmado brotes por este serogrupo en Nueva Zelanda, China, Nepal, Mongolia, India, Pakistán, Polonia y Rusia. Sin embargo, 81% de los casos notificados en el cinturón de meningitis se debió en 2014 a meningococos de polisacáridos capsulares del serogrupo W y aparecieron después de una campaña de vacunación para contener los brotes del meningococo de polisacáridos capsulares del serogrupo A.

Cuando es posible que la transmisión sea mayor, por ejemplo en comunidades semicerradas, como escuelas, instituciones de enseñanza superior, universidades, centros de entrenamiento militar y campamentos de refugiados, aparecen los grupos de casos. En fecha reciente, estos grupos mostraron un vínculo neto con un clon particular (secuencia de tipo 11) que está relacionado de manera predominante con la cápsula del serogrupo C o W, aunque se describió primero en relación con el serogrupo B. Los conglomerados de meningitis capsular por el grupo W vinculados con la peregrinación Hajj en los años 2000/2001 llevaron a exigir la vacunación obligada contra el meningococo al viajar a Arabia Saudita. Se sabe que ≥10 casos por 100 000 personas se presentan en brotes extrahospitalarios más amplios y prolongados (enfermedad hiperendémica) por clones solos de meningococos del serogrupo B. Las regiones afectadas en los últimos 10 años comprenden la zona noroeste de la Costa del Pacífico en Estados Unidos, Nueva Zelanda (las dos islas) y la provincia de Normandía en Francia.

Hoy en día, un número considerable de países muestra sobre todo casos esporádicos (0.3-5 casos por 100 000 personas), en el que participan muy diversos clones patógenos y casi nunca se define un nexo epidemiológico entre un caso y otro. El índice de enfermedad y la distribución de las cepas de meningococos varían en regiones diferentes del mundo y también en un sitio con el paso del tiempo. Por ejemplo, en Estados Unidos este índice por meningococos se redujo de 1.2 casos por 100 000 personas en 1997 a <0.15 casos por 100 000 personas en 2012 (fig. 150-3). En este país, la enfermedad meningocócica era efecto predominante de los serogrupos B y C; sin embargo, en el decenio de 1990 surgió el serogrupo Y, que en 2007 superó en frecuencia al serogrupo C (fig. 150-4). En contraste, los índices de enfermedad en Inglaterra y Gales aumentaron a más de 5 casos por 100 000 individuos en la década de 1990 porque se incrementaron los casos secundarios al clon ST11 del serogrupo C. Como consecuencia de un programa de vacunación masiva contra el serogrupo C en 1999, casi todos los casos del Reino Unido se han atribuido al serogrupo B (fig. 150-4). En el último decenio, la mayor parte de los países industrializados ha experimentado un descenso general de las infecciones por meningococos; este decremento es secundario a la vacunación contra meningococo del serogrupo C en Europa, Canadá y Australia y a los programas de vacunación en adolescentes contra los serogrupos A, C, Y y W en Estados Unidos. Sin embargo, existen otros factores, como cambios en la inmunidad de las poblaciones y clones de meningococos prevalentes (quizá la explicación de la naturaleza cíclica del índice de infecciones por meningococo), así como la reducción del tabaquismo y el contacto pasivo con el humo del tabaco (al prohibir fumar en edificios y espacios públicos) en los países ricos, que tal vez también han contribuido a la disminución de casos. En fecha reciente surgió en Sudamérica un clon hiperinvasivo ST11 con cápsula W que se ha propagado hasta el Reino Unido y también se ha observado en otros países de Europa y Australia; este patógeno ha provocado un incremento considerable del número de casos por meningococo de polisacárido capsular del serogrupo W. También se ha reconocido un mayor número de casos por meningococo de polisacárido capsular del serogrupo Y en diversos países de Europa, Canadá y Sudáfrica.

Factores relacionados con el riesgo y la susceptibilidad a la enfermedad

El principal factor determinante de la susceptibilidad a padecer la enfermedad es la edad; la incidencia máxima se sitúa en el primer año de vida (fig. 150-5). La susceptibilidad de las personas de muy corta edad es quizá consecuencia de la falta de inmunidad adaptativa específica, a lo cual se suma el contacto muy cercano con individuos colonizados, incluidos los progenitores. Los lactantes, en comparación con otros grupos de edad, son al parecer particularmente susceptibles a la infección por el serogrupo B: >30% de los casos por este serogrupo en Estados Unidos ocurre durante el primer año de vida. En los comienzos del decenio de 1990, las medianas de edad de personas con enfermedad por los serogrupos B, C, Y y W fueron 6, 17, 24 y 33 años, respectivamente, en Norteamérica.

Después de los primeros años de la infancia se identifica un segundo punto máximo de la afección en adolescentes y adultos jóvenes (15-25 años de vida) en Europa y Estados Unidos; se presupone que dicho punto máximo depende de comportamientos sociales y exposiciones ambientales en ese grupo de edad, como se expone más adelante. En la actualidad casi todos los casos de infección por N. meningitidis en países desarrollados son esporádicos y la rareza del padecimiento sugiere que puede ser determinante la susceptibilidad de cada persona. Es probable que diversos factores contribuyan a la susceptibilidad individual, los cuales incluyen la constitución genética del hospedador, el entorno y el contacto con un portador o un enfermo.

El vínculo genético mejor documentado de la enfermedad por meningococos es la deficiencia de complemento, sobre todo de sus componentes terminales (C5-9), properdina o factor D; esta deficiencia agrava el riesgo de enfermedad hasta 600 veces y puede culminar en episodios repetitivos. En apariencia, los componentes del complemento son importantes para la actividad bactericida del suero, considerada como el principal mecanismo de inmunidad contra la enfermedad meningocócica invasiva. Sin embargo, algunas investigaciones han mostrado que la deficiencia del complemento se desarrolla sólo en una proporción muy pequeña de personas con entidad patológica por meningococos (0.3%). Por el contrario, tiene deficiencia de complemento 7-20% de las personas cuya enfermedad se debe a serogrupos menos frecuentes, como W, X, Y, Z y 29E. Sólo en raras ocasiones existe al parecer un vínculo entre la deficiencia de complemento y el desarrollo de la enfermedad por el serogrupo B. Es importante buscar esta deficiencia en individuos que sufren recurrencia del padecimiento por meningococos, en particular el que no es efecto del serogrupo B, lo cual se lleva a cabo al medir la actividad total del complemento hemolítico. Hay escasas pruebas de que el hipoesplenismo (por medio de la disminución de la capacidad fagocítica) y la hipogammaglobulinemia (por la ausencia de anticuerpos específicos) agraven el riesgo de enfermedad por meningococos. Estudios genéticos han revelado vínculos diversos con la susceptibilidad a desarrollar la enfermedad, como la deficiencia de complemento y lectina de unión a manosa, los polimorfismos de un solo nucleótido en el receptor tipo Toll 4 (TLR, Toll-like receptor) y el factor H de complemento, además de variantes de los receptores γ de Fc.

Los factores que elevan la posibilidad de que las personas susceptibles se contagien de N. meningitidis por las vías respiratorias también agravan el riesgo de desarrollar enfermedad meningocócica. El contagio se realiza por el contacto muy cercano con portadores como resultado de hacinamiento (p. ej., en medios socioeconómicos muy pobres, campamentos de refugiados y peregrinaciones como la festividad Hajj a la Meca y durante la residencia en un dormitorio universitario por alumnos de primer año) y algunos comportamientos sociales (p. ej., frecuentar bares y clubes nocturnos, besos). Los casos secundarios aparecen algunas veces en personas en contacto muy cercano con el caso inicial (p. ej., miembros del círculo familiar y personas que besan al individuo infectado); el riesgo de estos contactos puede llegar a 1 000 veces respecto del índice general o basal en la población. Los factores que dañan el epitelio nasofaríngeo también agravan el peligro de colonización por N. meningitidis y enfermedad invasiva. Entre dichos factores, los más importantes son el tabaquismo (cigarrillos) (razón de probabilidades, 4.1) y el tabaquismo pasivo por inhalación del humo de cigarrillos. Además, con la enfermedad meningocócica también se han vinculado infecciones virales recientes de vías respiratorias; infección por Mycoplasma y el invierno o estaciones secas; todos estos factores probablemente incrementan la expresión de las moléculas de adherencia en la nasofaringe y con ello intensifican la adhesión del meningococo o facilitan la invasión de la corriente sanguínea por este microorganismo.

N. meningitidis ha evolucionado como colonizador eficaz de la nasofaringe del ser humano y se han descrito tasas de infección asintomática >25% en algunas series de adolescentes y adultos jóvenes, así como residentes de comunidades muy pobladas. Los estudios de prevalencia puntual refieren tasas muy diferentes de estado de portador en cuanto a tipos distintos de meningococos; dicha variación sugiere que algunos tipos pueden adaptarse a un lapso corto de "portador" con transmisión frecuente, para conservar la población de microorganismos, en tanto que otros pueden transmitirse con menor eficiencia, pero pueden superar tal desventaja al colonizar por tiempo prolongado. A pesar de las grandes tasas de portadores entre adolescentes y adultos jóvenes, sólo ~10% de los adultos es portador de meningococos; es muy inusual la colonización en los niños de escasa edad. Muchos de los mismos factores que agravan el riesgo de padecer enfermedad por meningococos también aumentan el peligro de desarrollar el estado de portador. La colonización de la nasofaringe comprende una serie de interacciones de adhesinas meningocócicas (p. ej., las proteínas Opa y los pelos), con sus ligandos en la mucosa epitelial. N. meningitidis produce una proteasa de IgA1 que posiblemente reduzca la interrupción de la colonización por parte de la inmunoglobulina A de la mucosa.

Debe considerarse que la colonización es el estado normal de la infección meningocócica y el mayor peligro de invasión constituye la consecuencia desafortunada (para el hospedador y el microorganismo) de adaptaciones de linajes de meningococos hiperinvasivos. La cápsula del microorganismo es un factor importante de virulencia y, cuando falta, el meningococo rara vez causa enfermedad invasiva. La cápsula opone resistencia a la fagocitosis y quizá sea importante para impedir la desecación durante la transmisión entre hospedadores. Es probable que la diversidad antigénica de las estructuras superficiales y la capacidad para variar los grados de expresión hayan evolucionado como factores importantes para la conservación de poblaciones de meningococos en el interior de hospedadores individuales y entre unos y otros.

Sólo en infrecuentes ocasiones el microorganismo invade la sangre a través de la mucosa, casi siempre en días luego del contagio con una cepa invasiva, por parte de una persona susceptible. Sólo se han confirmado casos ocasionales de colonización prolongada antes de la invasión. Una vez que el meningococo alcanza el torrente sanguíneo, su proliferación puede detenerse si el individuo posee inmunidad parcial, aunque la bacteriemia puede diseminar el microorganismo en otro sitio, como las meninges o las articulaciones. Otra posibilidad corresponde a la persistencia ocasional de la colonización irrestricta, con lo cual se desarrollan números grandes de bacterias en la circulación. En la fase de proliferación, los meningococos liberan vesículas de la membrana externa (fig. 150-1), que contienen proteínas de dicha membrana y endotoxina (LPS); esta última se fija a CD14 unido a células, en colaboración con TLR4 para desencadenar una cascada inflamatoria, con la liberación de grandes cantidades de diversos mediadores que incluyen al factor de necrosis tumoral α (TNF-α, tumor necrosis factor-α), el receptor soluble de TNF, la interleucina (IL) 1, antagonista del receptor de IL-1β, IL-6, IL-8 e IL-10, el antagonista del receptor de IL-1, el inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1, plasminogen-activator inhibitor) y el factor inhibidor de la leucemia. La endotoxina soluble ligada a CD14 funciona como mediadora de la activación endotelial. La gravedad de la enfermedad por meningococos depende de las concentraciones que muestre la endotoxina en la sangre y la magnitud de la respuesta inflamatoria. Esta última es efecto en cierta medida de los polimorfismos de los genes de la respuesta inflamatoria (y sus inhibidores); la liberación de la cascada inflamatoria anticipa el desarrollo de la septicemia por meningococos (meningococcemia). La lesión del endotelio es un elemento fundamental para la presentación de muchos signos clínicos de la meningococcemia, incluidos mayor permeabilidad vascular, cambios patológicos en el tono vascular, pérdida de la tromborresistencia, coagulación intravascular y disfunción del miocardio. La lesión del endotelio hace que se intensifique la permeabilidad vascular (atribuida a la pérdida de los glucosaminoglucanos y las proteínas de dicha capa) y, en consecuencia, que surja proteinuria manifiesta. La fuga de líquidos y electrólitos a los tejidos desde los capilares ("síndrome de fuga capilar") causa hipovolemia, así como edema hístico y pulmonar. La compensación inicial produce vasoconstricción y taquicardia, aunque al final reduce el gasto cardiaco. Con soluciones se puede restaurar el volumen circulante, pero no desaparece el edema tisular y, en los pulmones, el punto final puede ser la insuficiencia respiratoria.

En algunos pacientes con enfermedad meningocócica se desarrolla trombosis intravascular (causada por activación de las vías procoagulantes, acompañada por un incremento de la concentración del factor tisular en el endotelio) y, como resultado, se presenta púrpura fulminante e infarto de zonas de la piel o incluso de todas las extremidades. Al mismo tiempo, disminuyen las vías anticoagulantes múltiples por la pérdida de los receptores de trombomodulina y proteína C endoteliales y menores concentraciones de antitrombina III, proteínas C y S e inhibidor de la vía del factor tisular. También hay deficiencia profunda de la trombólisis en la septicemia por meningococos por la liberación de grandes cantidades de PAI-1.

Al parecer, el estado de choque en la septicemia por meningococos se atribuye a una combinación de factores que incluyen hipovolemia, la cual es consecuencia del síndrome de fuga capilar, a su vez efecto del daño endotelial, así como depresión del miocardio desencadenada por factores como hipovolemia, hipoxia, trastornos metabólicos (p. ej., hipocalcemia) y citocinas (p. ej., IL-6). La disminución de la perfusión a los tejidos como resultado de trombosis intravascular, vasoconstricción, edema tisular y menor gasto cardiaco en la septicemia meningocócica causa notable disfunción de órganos, incluidos daño renal y, en etapas ulteriores, reducción del estado de conciencia por afectación del sistema nervioso central (SNC).

Las bacterias que llegan a las meninges inducen una respuesta inflamatoria local, con liberación de diversas citocinas semejantes a las que se identifican en la septicemia que, desde el punto de vista clínico, asume la forma inicial de meningitis y al parecer es el factor que determina la gravedad del daño neuronal. La lesión local del endotelio puede ocasionar edema cerebral y, en algunos casos, hipertensión intracraneal de rápido inicio.

Se ha señalado ya que la forma más común de infección por N. meningitidis es el transporte asintomático del microorganismo en la nasofaringe. A pesar de que la infección se localiza en las vías respiratorias superiores, rara vez se señala el desarrollo de faringitis por meningococos; no obstante, es frecuente que antes de la aparición de la enfermedad invasiva surjan síntomas de las vías respiratorias superiores. Se desconoce si estas manifestaciones provienen de la infección viral anterior (que tal vez induzca el contagio con el meningococo) o del propio contagio del microorganismo. Una vez adquirido este último, las personas susceptibles terminan por presentar manifestaciones de la enfermedad en 1-10 días (casi siempre <4 días, aunque se ha confirmado colonización en 11 semanas).

Junto con la diversidad de manifestaciones iniciales de la enfermedad por meningococos, los síndromes clínicos más frecuentes son meningitis y septicemia secundarias a dichos microorganismos. En casos fulminantes, el individuo puede fallecer luego de horas tras la aparición de los primeros síntomas. También se detecta bacteriemia oculta, que sin tratamiento evoluciona en 66% de los casos hasta la infección focal, la cual incluye meningitis o septicemia. El cuadro clínico inicial de la enfermedad por meningococos puede ser neumonía, artritis u osteomielitis piógena, pericarditis purulenta, endoftalmitis, conjuntivitis, peritonitis primaria o, de modo ocasional, uretritis. Tal vez porque es difícil diagnosticar la neumonía por neumococos, casi nunca se notifica, pero se vincula con los serogrupos Y, W y Z y al parecer afecta con mayor frecuencia a personas >10 años.

Exantemas

En >80% de las personas con enfermedad por meningococos se presenta un exantema que no palidece al tacto (petequial o purpúrico); sin embargo, dicho exantema no se reconoce en los comienzos de la enfermedad. El exantema de la infección por meningococos casi siempre palidece de forma inicial (máculas, maculopápulas o urticaria) y es idéntico a muchos de los exantemas virales comunes, pero se torna petequial o evidentemente purpúrico unas horas después del comienzo. En los casos más graves surgen grandes lesiones purpúricas (púrpura fulminante; fig. A1-41). Algunos pacientes (incluidos los que tienen septicemia abrumadora) tal vez no muestren exantema. El exantema petequial y la fiebre son signos importantes de la enfermedad por meningococos, pero <10% de los niños (en algunas situaciones clínicas, <1% de los pacientes) con este cuadro clínico inicial tienen enfermedad por meningococos. Muchos de los individuos cuyas primeras manifestaciones corresponden a un exantema petequial o purpúrico desarrollan una infección viral (cuadro 150-2). Las lesiones de la piel muestran necrosis endotelial muy amplia y oclusión de vasos finos de la dermis y los tejidos subcutáneos y un infiltrado de neutrófilos.

Meningitis

El inicio de la meningitis meningocócica incluye manifestaciones inespecíficas, como fiebre, vómito e irritabilidad (sobre todo en lactantes y preescolares) y es prácticamente idéntica a otras formas de meningitis bacteriana, salvo que se acompañe de exantemas petequiales o purpúricos, como se observa en 66% de los pacientes. En raras ocasiones, algunos niños de poca edad refieren cefalea, pero es más frecuente en etapas ulteriores de la infancia y en la vida adulta. Ante cefalea, las manifestaciones siguientes, con fiebre o antecedente de ella, sugieren meningitis bacteriana: rigidez del cuello, fotofobia, disminución del estado de conciencia, convulsiones o estado epiléptico y signos neurológicos focales. Los signos típicos de meningitis, como rigidez de cuello y fotofobia, no se desarrollan en lactantes y preescolares con meningitis bacteriana, quienes desarrollan por lo general fiebre e irritabilidad y muestran una fontanela abombada.

En tanto que 30-50% de los pacientes presentan sólo el síndrome de meningitis, hasta 40% de los enfermos de meningitis también tiene como signos iniciales algunos datos de septicemia. La mayor parte de las muertes por meningitis meningocócica sola (es decir, no incluida la septicemia), se acompañan de hipertensión intracraneal cuya manifestación inicial es la atenuación del estado de conciencia, bradicardia e hipertensión relativas, signos neurológicos focales, posturas anormales y signos de afectación del tronco encefálico, es decir, pupilas desiguales, midriáticas o con escasa reactividad; movimiento anormal de los ojos y respuestas corneales disminuidas (cap. 300).

Septicemia

La septicemia meningocócica sola comprende hasta 20% de los casos de enfermedad por meningococos. El trastorno puede evolucionar desde síntomas iniciales inespecíficos hasta el fallecimiento en cuestión de horas. Sus tasas de mortalidad infantil han sido elevadas (25-40%), pero el tratamiento intensivo (se revisa más adelante) puede reducir dicha cifra a <10%. Los primeros síntomas son inespecíficos y sugieren el desarrollo de un cuadro clínico similar al de la gripe (influenza), con fiebre, cefalea y mialgias acompañadas de vómito y dolor abdominal. Como se describió, si se presenta exantema éste quizá tenga el aspecto de un cuadro viral al principio de la evolución, hasta que surgen petequias o lesiones purpúricas. En casos graves aparece púrpura fulminante (fig. A1-41) en que hay múltiples lesiones purpúricas de gran tamaño y signos de isquemia periférica. Las encuestas de enfermos han indicado que pueden sobresalir algunos signos, como dolor de extremidades, palidez (incluidas zonas con máculas y cianosis) y frialdad de manos y pies. El estado de choque se distingue por taquicardia, perfusión periférica deficiente, taquipnea y oliguria. La disminución del riego cerebral produce confusión, agitación y un decremento del estado de conciencia. Con el estado de choque progresivo hay insuficiencia de múltiples órganos; la hipotensión es un signo tardío en niños, quienes presentan con mayor frecuencia el estado de choque compensado (taquicardia, perfusión periférica deficiente y presión arterial normal). El peor cuadro incluye ausencia de meningismo, hipotensión, escasa edad, coma, temperatura relativamente baja (<38 °C), leucopenia y trombocitopenia. Las hemorragias espontáneas (pulmonares, del tubo digestivo o cerebrales) pueden ser consecuencia del agotamiento de los factores de coagulación y trombocitopenia.

Meningococcemia crónica

Esta entidad patológica, que rara vez se identifica, tiene como signos iniciales episodios repetidos de petequias (fig. A1-42), acompañados de fiebre, artralgias, signos de artritis y esplenomegalia; si este trastorno no se trata, algunas veces evoluciona a septicemia meningocócica aguda. En la forma recurrente, la bacteriemia desaparece de manera característica sin tratamiento, pero luego reaparece. En el diagnóstico diferencial deben considerarse endocarditis bacteriana, fiebre reumática aguda, púrpura de Henoch-Schönlein, mononucleosis infecciosa, infección gonocócica diseminada y vasculitis por complejos inmunitarios. El trastorno se ha atribuido a deficiencias del complemento en algunos casos y al tratamiento inadecuado con sulfonamidas en otros.

En un estudio de los Países Bajos se observó que 50% de las cepas aisladas a partir de pacientes con meningococcemia crónica mostraba lípido A subacetilado (parte de la superficie de la molécula de superficie LPS) por una mutación en el gen lpxL1, lo que atenuaba de forma considerable la respuesta inflamatoria a la endotoxina.

Enfermedad posmeningocócica reactiva

En una fracción pequeña de enfermos, cuatro a 10 días después de comenzar la enfermedad meningocócica surge una enfermedad por complejos inmunitarios cuyas manifestaciones incluyen maculopápulas o exantema vasculítico (2% de los casos), artritis (hasta 8% de los casos), iritis (1%), pericarditis y poliserositis acompañada de fiebre o ambas. Los complejos inmunitarios están formados por un antígeno polisacárido de meningococos y originan la reserva de inmunoglobulinas y complemento, con un infiltrado inflamatorio. Los signos anteriores muestran curación espontánea sin dejar secuelas. Es importante identificar el trastorno porque la fiebre y el exantema de inicio reciente pueden suscitar preocupación de recurrencia de la enfermedad meningocócica y, con ello, prolongar de manera innecesaria el tratamiento antibiótico.

A semejanza de otras infecciones bacterianas invasivas, en la enfermedad meningocócica ocurre aumento del recuento de leucocitos (WBC, white blood cell) y las cifras de los marcadores de inflamación (p. ej., las concentraciones de proteína C reactiva y procalcitonina o de la velocidad de eritrosedimentación). Los valores pueden ser normales o encontrarse en límites bajos si la enfermedad evoluciona con rapidez, pero el hecho de no detectar tales incrementos no descarta el diagnóstico. Sin embargo, en presencia de fiebre y petequias, los aumentos sugieren enfermedad meningocócica. En individuos con septicemia meningocócica grave, los datos habituales de las pruebas de laboratorio son hipoglucemia, acidosis, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, anemia y coagulopatía.

La enfermedad meningocócica suele diagnosticarse de acuerdo con sus manifestaciones clínicas, pero ante la sospecha de meningitis meningocócica o meningococcemia es necesario enviar sangre de manera sistemática para llevar a cabo cultivo y con ello confirmar el diagnóstico y facilitar los estudios de salud pública; los hemocultivos son positivos hasta en 75% de los casos. Es importante no usar medios para cultivo que contengan sulfonato de polianetol sódico, dado que pueden impedir la proliferación de los meningococos. La viabilidad de los microorganismos decrece si hay retrasos en el transporte de la muestra hasta el laboratorio de microbiología para cultivo o para inoculación de las muestras en líquido cefalorraquídeo (LCR). En países en que se recomienda el tratamiento antibiótico contra la enfermedad meningocócica antes de la hospitalización, la mayor parte de los casos sospechosos desde el punto de vista clínico muestra resultados negativos en los cultivos. La tasa de confirmación diagnóstica aumenta >40% en el análisis de muestras de sangre completa por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) de tiempo real y sus resultados pueden conservar su positividad varios días después de administrar antibióticos. En consecuencia, en el Reino Unido se identifica por PCR más de 50% de los casos sospechosos desde el punto de vista clínico hoy en día.

Salvo que existan contraindicaciones (hipertensión intracraneal, estado de choque no corregido, trastornos de la coagulación, trombocitopenia, insuficiencia respiratoria, infección local, convulsiones persistentes), es preciso practicar la punción lumbar para identificar y confirmar el origen de la meningitis meningocócica sospechada, cuyo cuadro inicial puede ser idéntico al de la meningitis por otras bacterias. Algunos especialistas han recomendado practicar tomografía computarizada (CT, computed tomography) del cerebro antes de la punción lumbar porque existe el peligro de hernia cerebral en individuos con hipertensión intracraneal. Sin embargo, no es inusual que la CT sea normal en presencia de hipertensión intracraneal en la meningitis meningocócica y la decisión de practicar la punción debe sustentarse en datos clínicos. Los signos de meningitis meningocócica en LCR (aumento de la concentración de proteínas y del recuento de leucocitos, así como disminución de la concentración de glucosa) son idénticos a los observados en otros tipos de meningitis bacteriana, a menos que se identifique un diplococo gramnegativo (la tinción de Gram tiene una susceptibilidad hasta de 80% para identificar meningitis por meningococos). Es necesario enviar el LCR para efectuar cultivo (sensibilidad, 90%) y, si está disponible, análisis de PCR. La aglutinación de látex es ineficaz para la detección del antígeno de LCR y, en la medida de lo posible, es mejor sustituirla por un diagnóstico molecular.

En general es preferible no practicar punción lumbar en la septicemia meningocócica porque la adopción de la posición adecuada para su realización puede reducir los valores críticos de la circulación del enfermo en el contexto del estado de choque hipovolémico. La punción diferida quizá sea útil aun si el diagnóstico no es esclarecedor, en particular si se cuenta con tecnología molecular.

En otros tipos de infección focal, el diagnóstico se puede facilitar con la práctica de cultivo y el análisis de líquidos corporales normalmente estériles, como el sinovial, por la PCR. Algunos clínicos recomiendan cultivar el material de raspado o aspiración de lesiones cutáneas, pero dichos métodos no mejoran la tasa de confirmación diagnóstica en comparación con la combinación del hemocultivo y el análisis por medio de PCR. El estudio del antígeno en orina tampoco es sensible y no se han investigado con detenimiento las pruebas serológicas en caso de infección por meningococos. N. meningitidis es componente de la flora normal de la nasofaringe en seres humanos, razón por la cual la identificación de dicho microorganismo en el material de faringe obtenido por aplicador carece de utilidad diagnóstica, aunque las cepas identificadas en la nasofaringe en un posible caso constituyen quizá la causa de la enfermedad.

Alrededor de 10% de los pacientes con enfermedad meningocócica fallece a pesar de contar con antibióticos y otras intervenciones intensivas médicas. La complicación más frecuente (10% de los casos) es la cicatriz después de necrosis de las lesiones purpúricas de la piel, en las cuales es necesario en ocasiones colocar injertos cutáneos. Las extremidades inferiores son las afectadas con mayor frecuencia y le siguen las superiores, el tronco y la cara. En promedio, hay afectación de 13% de la superficie cutánea. Se necesitan las amputaciones en 1-2% de quienes sobreviven después de enfermedad meningocócica por la pérdida de viabilidad hística luego de isquemia periférica o síndromes compartimentales. Salvo que exista infección local, debe diferirse la amputación para permitir que surja un límite entre el tejido viable y el inviable. En promedio, 5% de los individuos con enfermedad meningocócica presenta hipoacusia y 7% tiene complicaciones neurológicas. En una investigación, 21% de los sobrevivientes señaló dolor y en un análisis reciente de infecciones por meningococo del serogrupo B (estudio MOSAIC) se observaron alteraciones psicológicas hasta en 25% de los sobrevivientes. En algunos estudios, la tasa de complicaciones fue mayor en la enfermedad por el serogrupo C (casi siempre vinculada con el clon ST11) en comparación con la enfermedad por el serogrupo B. En personas con choque hipovolémico grave, tal vez disminuya la perfusión renal y es frecuente la insuficiencia prerrenal, pero rara vez se necesitan métodos de depuración extrarrenales de forma permanente.

Algunos estudios han generado datos que sugieren resultados psicosociales secundarios después de enfermedad por meningococos por deterioro de la calidad de vida, menor autoestima y desarrollo neurológico más deficiente, incluidas mayores tasas del trastorno de déficit de atención e hiperactividad y necesidades educativas especiales. En otros estudios no se han obtenido datos de tales resultados.

Se han elaborado algunos sistemas de cuantificación pronóstica para identificar a los pacientes con enfermedad meningocócica que tienen menos posibilidades de sobrevivir. Entre los factores que conllevan un diagnóstico más insatisfactorio figuran el estado de choque; preescolares, ancianos y adolescencia; coma; púrpura fulminante; coagulación intravascular diseminada; trombocitopenia; leucopenia; ausencia de meningitis; acidosis metabólica; concentraciones plasmáticas menores de antitrombina y proteínas S y C; mayores valores sanguíneos de PAI-1 y decremento de la velocidad de eritrosedimentación o la concentración de proteína C reactiva. Es probable que el mejor sistema funcional de cuantificación estudiado hasta la fecha sea el Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (GMSPS) y puede ser útil en clínica para valorar la gravedad de la enfermedad por dichos patógenos. Sin embargo, los sistemas cuantitativos no orientan al clínico hacia intervenciones específicas y el aspecto prioritario en el tratamiento debe ser la identificación del deterioro de la ventilación, la respiración o la circulación y realizar intervenciones directas y urgentes. Muchos enfermos mejoran a corto plazo con antibióticos apropiados y medidas de apoyo. Hay mayor posibilidad de que la meningococcemia fulminante culmine en muerte o isquemia con pérdida de la piel en comparación con la meningitis; el tratamiento óptimo de urgencia puede reducir las tasas de mortalidad entre los enfermos afectados con mayor gravedad.

Las tasas de mortalidad en individuos con enfermedad por meningococos aún son elevadas a pesar de que han mejorado los métodos de cuidados intensivos y, en consecuencia, la vacunación es la única medida racional de prevención poblacional. Los casos secundarios son frecuentes entre contactos del círculo familiar y entre quienes se besan y, en estas situaciones, se recomienda la profilaxis secundaria con tratamiento antibiótico (véase más adelante).

Vacunas de polisacáridos

Desde el decenio de 1960 se ha utilizado el polisacárido capsular meningocócico purificado para elaborar vacunas. Se dispone de vacunas con dicha sustancia en la modalidad bivalente (serogrupos A y C) o tetravalente (serogrupos A, C, Y y W), las cuales tienen 50 μg de cada polisacárido por dosis. Hasta en 40% de los vacunados pueden surgir reacciones locales (eritema, induración y dolor al tacto), pero sólo de modo ocasional se notifican efectos secundarios graves (incluidas convulsiones de origen febril en niños de escasa edad). En adultos, las vacunas son inmunógenas, pero la inmunidad es al parecer relativamente corta (con concentraciones de anticuerpos por arriba de la línea basal sólo 2-10 años) y las dosis de refuerzo no inducen un nuevo incremento de la concentración de ellos. Por tal razón se ha señalado de manera amplia un estado de hiporreactividad inmunitaria después de dosis de refuerzo con vacunas de polisacárido simple. Las unidades repetitivas de estas vacunas establecen enlaces cruzados con los receptores de linfocitos B para inducir a los linfocitos B de memoria a transformarse en plasmacitos y producir anticuerpos. Los polisacáridos son antígenos que no dependen de linfocitos T y por ello no se producen linfocitos B de memoria después de la vacunación y la reserva linfocítica se agota de tal modo que son pocas las células con especificidad de polisacáridos disponibles para reaccionar a alguna nueva dosis de vacuna (fig. 150-6). Se desconoce la importancia clínica de la hiporreactividad. En general, las vacunas de polisacárido simples no son inmunógenas en la primera infancia, quizá porque participan linfocitos B de zonas marginales en las respuestas de polisacáridos y la maduración de la zona marginal del bazo se completa después de los 18 meses y hasta los dos años de vida. La eficacia del componente del serogrupo C meningocócico es >90% en adultos jóvenes; no se cuenta con datos de eficacia del serogrupo Y y de los polisacáridos W correspondientes a este grupo de edad.

Los polisacáridos de meningococos del grupo A tienen como carácter excepcional su eficacia para evitar la enfermedad en todas las edades. Se ha logrado una tasa de eficacia protectora >95% con dos dosis, con una diferencia de 2-3 meses en niños de 3-18 meses de edad o una sola dosis administrada a niños de mayor edad o adultos. La vacuna se ha utilizado ampliamente para erradicar la enfermedad meningocócica en el llamado cinturón de meningitis en África. La duración de la protección al parecer es sólo de 3-5 años. Las vacunas de polisacáridos simples se han sustituido en gran parte por vacunas conjugadas de proteínas y polisacáridos.

No se cuenta con una vacuna de polisacáridos simples del serogrupo B meningocócico porque el ácido α-2,8-N-acetilneuramínico se expresa en la superficie de las células nerviosas del feto, al grado de que el polisacárido B se percibe como "autóctono" y, en consecuencia, no es inmunógeno en los seres humanos.

Vacunas de conjugados

La escasa inmunogenicidad de las vacunas de polisacáridos simples en los lactantes se ha superado por medio de la conjugación química de los polisacáridos con una proteína portadora (CRM₁₉₇ o toxoides tetánico o diftérico). Se han elaborado conjugados que contienen el polisacárido del serogrupo C monovalente y vacunas tetravalentes con polisacáridos A, C, Y y W, y también vacunas que incluyen los antígenos en diversas combinaciones (p. ej., conjugados tetánicos con polisacáridos de los serogrupos C o Y con polisacárido del tipo b de Haemophilus influenzae). Después de la vacunación se presupone que los péptidos provenientes de la proteína transportadora se presentan a linfocitos T específicos para péptido, en relación con moléculas del complejo principal de histocompatibilidad de clase II (MHC, major histocompatibility complex) (algunos datos recientes sugieren que el péptido de la proteína transportadora en realidad puede presentarse junto con un oligosacárido y MHCII) por los linfocitos B específicos de polisacárido; el resultado es una respuesta inmunitaria que depende del linfocito T, la cual posibilita la generación de anticuerpos y de un conjunto más amplio de linfocitos B de memoria. A diferencia de las respuestas a las dosis de refuerzo de vacunas con polisacáridos simples, las respuestas a las dosis de refuerzo de vacunas de conjugados poseen las características de las respuestas de memoria. Por tal razón, las vacunas de conjugados han superado la hiporreactividad inducida por polisacáridos simples al reponer la reserva común de linfocitos de memoria. La capacidad de generar reacciones, propias de las vacunas de conjugados, es similar a la que poseen las vacunas de polisacáridos simples.

En el Reino Unido, en 1999 se utilizó por primera vez y de forma amplia la vacuna elaborada con conjugado del serogrupo C de meningococos (MenC, serogroup C meningococcal conjugate vaccine) después de un incremento de la tasa de enfermedad por el serogrupo C. Se instituyó una campaña de vacunación masiva que abarcó a todas las personas <19 años de edad y el número de casos del serogrupo C confirmados por laboratorio fluctuó entre 955 en 1998-1999 y tan sólo 29 en 2011-2012. La eficacia del programa de vacunación se atribuyó a la protección directa de las personas vacunadas (inmunizadas) y a la disminución de la transmisión del microorganismo en la población, como consecuencia de la reducción de las tasas de colonización entre los inmunizados (inmunidad gregaria). Los datos sobre inmunogenicidad y eficacia han indicado que la protección es corta cuando la vacuna se aplica en la primera infancia; por tal razón se necesitan dosis de refuerzo para conservar la inmunidad poblacional. A diferencia de ello, al parecer es duradera la inmunidad después de aplicar una dosis de vacuna en la adolescencia.

En el 2005 se recomendó por primera vez la aplicación de la primera vacuna meningocócica cuadrivalente conjugada que contenía polisacáridos de los serogrupos A, C, Y y W conjugados con toxoide diftérico en niños mayores de 11 años de edad en Estados Unidos y en personas de 2-55 años de edad en Canadá. En la actualidad, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomienda aplicar estas vacunas en forma sistemática a personas de 11-18 años de edad, con un refuerzo tres años después; en individuos >16 años de edad se aplica una sola dosis. Estas vacunas también se recomiendan para personas con un riesgo elevado de dos meses a 55 años de edad (véase www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwr html/mm6324a2.htm).

Al principio, el cálculo de la cobertura de la vacunación fue reducido, pero la información actual en Estados Unidos sugiere un índice de eficacia de 82% en el primer año después de la vacunación que desciende a 59% a los tres a seis años después. La información limitada proveniente del sistema estadounidense de notificación de sucesos adversos de las vacunas (U.S. Vaccine Adverse Events Reporting System) indica que quizá aumenta un poco el riesgo a corto plazo del síndrome de Guillain-Barré después de aplicar la vacuna conjugada contra difteria; sin embargo, la investigación ulterior no ha confirmado este hallazgo. En varios países existen ahora vacunas cuadrivalentes conjugadas con tétanos o CRM₁₉₇ como proteínas portadoras y se utilizan para grupos con riesgo elevado en programas sistemáticos para preescolares y adolescentes.

En el año 2010 se autorizó la aplicación de una vacuna monovalente de polisacárido capsular del serogrupo A, elaborada en India, que se distribuyó en los países del cinturón de meningitis del África subsahariana para realizar una campaña de vacunación en masa. Existe evidencia sólida que demuestra que esta vacuna ha sido muy efectiva para contener la epidémica meningocócica en esta región y evidencia limitada de una reducción >90% de la enfermedad en las poblaciones vacunadas. No obstante, aún persiste la enfermedad por meningococo de polisacáridos capsulares de los grupos C, X y W y se hallan bajo diseño vacunas de nueva generación con mayor cobertura.

Vacunas elaboradas con antígenos subcapsulares

La ausencia de inmunogenicidad de la cápsula del serogrupo B ha llevado a elaborar vacunas con una base de antígenos subcapsulares. Se han investigado diversos componentes superficiales en estudios de fase inicial en seres humanos. Las vesículas de la membrana externa (OMV, outer-membrane vesicles) contienen proteínas de esa membrana, así como fosfolípidos y lipopolisacáridos, los cuales pueden extraerse de cultivos de N. meningitidis al tratarlos con un detergente (fig. 150-7). Las OMV preparadas con esa técnica se utilizaron en estudios de eficacia con una cepa de un brote en Noruega y redujeron 53% la incidencia de enfermedad por el grupo B en escolares de 14-16 años de edad. De forma similar, se ha comunicado que las vacunas de tipo OMV elaboradas a base de cepas de brotes locales en Cuba y Nueva Zelanda han generado tasas de eficacia >70%. Dichas vacunas inducen al parecer respuestas inmunitarias específicas de las cepas y sólo hay una protección cruzada escasa; por tal razón, aquéllas son más idóneas para usar en brotes clonales (como los ocurridos en Cuba y Nueva Zelanda, así como en otros brotes en Noruega y la provincia de Normandía en Francia).

Se han valorado algunas proteínas purificadas de superficie en estudios clínicos de fase 1, pero su obtención cesó por su variabilidad o escasa inmunogenicidad (p. ej., proteínas de unión a transferrina, proteína A de superficie de Neisseria). Se han identificado otras vacunas posibles desde que se estableció la secuencia del genoma de los meningococos. La vacuna combinada 4CMenB, que comprende a la vacuna de OMV de Nueva Zelanda y tres proteínas recombinantes (adhesina A de Neisseria, proteína de unión del factor H y antígeno de unión a heparina de Neisseria) es inmunógena desde la lactancia y su aplicación se ha autorizado en Estados Unidos, Canadá, Europa y Australia. Esta vacuna se ha administrado con éxito aparente para contener varios brotes universitarios en Estados Unidos y en un brote comunitario en una región de Quebec, Canadá. La vacuna 4CMenB posee un perfil de inocuidad aceptable en el que predomina la fiebre en los lactantes y dolor en el sitio de la inyección en los niños y adultos. Esta vacuna también se ha usado en otros países para vacunar a grupos con riesgo elevado. En septiembre de 2015 se recomendó aplicar la 4CMenB en el Reino Unido a todo habitante nacido a partir de mayo de 2015; en un análisis preliminar se observó un índice de eficacia de 82.9% (intervalo de confianza al 95%, 24.1-95.2) contra todas las cepas capsulares del grupo B en los lactantes que recibieron dos o más dosis, con una reducción de 50% del número de casos anticipados al comparar con la tendencia en otros grupos de edad. Puesto que esta enfermedad es tan rara, la rentabilidad de las vacunas de polisacárido capsular del serogrupo B en los programas de vacunación infantil, evaluadas con base en umbrales convencionales, es limítrofe. En los lactantes no hay casi nunca colonización por meningococo con polisacárido capsular del grupo B, por lo que cualquier repercusión en la carga total de una población del microorganismo que alojan es pequeña. Por tanto, es poco probable que un programa de vacunación infantil agregue utilidad al inducir inmunidad colectiva. Los índices de portadores de polisacárido capsular grupo B son mayores entre los adolescentes y adultos jóvenes. Los estudios que calculan el efecto potencial de 4CMenB sobre los portadores adolescentes de meningococo con polisacárido capsular del serogrupo B indican que probablemente tenga cierta repercusión. Sin embargo, puesto que estos estudios carecen de potencia, no se sabe si la vacuna tendrá efectos colectivos considerables y sostenidos en este grupo de edad para sustentar su administración sistemática y extendida.

Existe una vacuna inmunógena basada en dos variantes de la lipoproteína de unión del factor H (fHbp2) para adolescentes que ya se aprobó en Estados Unidos y Europa. Esta vacuna es inmunógena contra cepas indicadoras representativas e induce una elevación del cuádruple de la concentración bactericida de anticuerpos en 50-92% de las personas. El compuesto fHbp2 tiene un perfil de inocuidad aceptable y los síntomas principales son dolor en el sitio de la inyección, fatiga y cefalea. Esta vacuna se puede utilizar con gran variedad de vacunas que se administran en forma sistemática durante la adolescencia, incluidas Tdap (tétanos, difteria y tos ferina acelular), virus del papiloma humano y MenACWY. También se ha empleado para contener brotes de enfermedades meningocócicas en instituciones educativas en Estados Unidos, pero aún no existen estudios formales sobre su eficacia.

Ambas vacunas de polisacárido capsular del serogrupo B se han aprobado en Estados Unidos para personas de 10-25 años de edad. Además, la ACIP recomienda administrarlas a personas con riesgo elevado de padecer enfermedad por meningococo con polisacárido capsular del serogrupo B. La 4CMenB se administra en dos dosis (con diferencia de 1-2 meses) y la fHbp2 en tres dosis en un programa de 0/1/6 meses.

Los contactos cercanos (del círculo familiar y quienes se besan) de personas con enfermedad por meningococos están expuestos a un mayor peligro (1 000 veces mayor que la tasa correspondiente a la población general) de presentar enfermedad secundaria; el caso secundario se desarrolla después, hasta en 3% de los casos esporádicos. Alrededor de 20% de los casos secundarios en realidad son coprimarios, es decir, surgen poco después del caso primario en el que se presupone ocurrió la transmisión o el contagio de la misma tercera persona. La tasa de casos secundarios alcanza su máximo durante la semana que sigue al cuadro inicial del primer caso. El riesgo decrece rápidamente, pero persiste por arriba de la cifra basal incluso hasta un año después del caso inicial; 30% de los casos secundarios se desarrolla en la primera semana, 20% en la segunda y el resto en las seis semanas subsiguientes en su mayor parte. En brotes de enfermedad por meningococos se ha recurrido a la profilaxis masiva; pese a ello, son escasos los datos que refuerzan la intervención poblacional y han surgido dudas graves en relación con efectos secundarios y desarrollo de resistencia. Por estas razones, la profilaxis suele circunscribirse a: 1) personas en riesgo máximo que tengan relación íntima, contactos del círculo familiar del caso original o individuos que poseen ambas características, y 2) personal de atención a la salud que ha estado expuesto de manera directa a secreciones de vías respiratorias. En casi ningún caso se ofrece profilaxis a miembros de comunidades más amplias (p. ej., escuelas o instituciones de educación superior).

El objetivo de la profilaxis es erradicar la colonización de contactos muy cercanos que tienen la cepa que causó la enfermedad invasiva en el caso inicial. Es necesario instituir la profilaxis en todos los contactos de forma simultánea para evitar la nueva colonización por parte de meningococos transmitidos de contactos no tratados y también debe utilizarse tan pronto como sea posible para combatir la enfermedad incipiente en casos secundarios. Si el paciente inicial recibe antibióticos que no eliminan con certeza la colonización (p. ej., penicilina), debe recibir un fármaco profiláctico al final del tratamiento para evitar la recurrencia o la transmisión repetida. Aunque la rifampicina se ha administrado y estudiado de modo muy amplio, no es el medicamento óptimo porque no erradica el estado de portador en 15-20% de los casos, las cifras de efectos secundarios con ella han sido grandes, no hay cumplimiento de órdenes médicas porque se necesitan cuatro dosis y se han notificado casos de resistencia nueva. La ceftriaxona en una sola inyección IM o IV es muy eficaz (97%) para la erradicación del estado de portador y se puede utilizar en personas de cualquier edad y embarazadas. En ocasiones se ha señalado menor susceptibilidad de las cepas a dicho antibiótico. En algunos países se prefiere la ciprofloxacina o la ofloxacina; estos fármacos son muy eficaces y pueden administrarse por VO, pero no se recomienda su utilización en embarazadas. En Estados Unidos, Europa y Asia se ha notificado resistencia de algunos meningococos a las fluoroquinolonas.

En la enfermedad confirmada por serogrupos A, B, C, Y o W se programa la vacunación a los contactos (de preferencia con la vacuna a base de conjugados MenACWY o la vacuna MenB, según sea apropiado) además de la profilaxis farmacológica para lograr protección más allá de la duración del tratamiento antibiótico. La vacunación masiva se ha utilizado con buenos resultados para erradicar la enfermedad durante brotes en comunidades cerradas (establecimientos educativos y militares) y también durante epidemias en comunidades abiertas.