Los métodos para identificar H. pylori se dividen en dos grupos: los que necesitan de la endoscopia del tubo digestivo alto y los métodos que pueden realizarse en la clínica (cuadro 158-1).
Los estudios endoscópicos casi nunca se practican en la fase inicial del tratamiento de jóvenes con dispepsia simple, pero suelen realizarse para descartar neoplasias malignas en pacientes y establecer un diagnóstico positivo en personas de mayor edad o con síntomas "alarmantes". En caso de realizar la endoscopia, el método de biopsia más cómodo es la prueba de ureasa en la muestra, que consiste en colocar una pieza de tejido antral grande o dos pequeñas en un gel que contiene urea y un indicador. La presencia de ureasa proveniente de H. pylori altera el pH y con ello se produce un cambio colorimétrico, por lo regular en minutos, aunque quizá se necesiten hasta 24 h. El análisis histológico de las muestras de biopsia en busca de H. pylori también es exacto, a condición de que se use una tinción especial (p. ej., Giemsa modificado o argéntico), que permita la visualización óptima del microorganismo. Si se obtienen muestras tanto del antro como del cuerpo gástricos para análisis histopatológico, entonces se obtiene información adicional, como el grado y el patrón de la inflamación, y la presencia de atrofia, metaplasia o displasia. El cultivo microbiológico es muy específico, pero a veces es insensible, dada la dificultad de aislar a H. pylori. Una vez identificado el microorganismo en el cultivo, puede confirmarse su identidad por su aspecto típico con la tinción de Gram y sus reacciones positivas de oxidasa, catalasa y ureasa. Además, es posible determinar la susceptibilidad del microorganismo a los antibióticos, información que tal vez tenga utilidad clínica en casos difíciles. Las muestras de biopsia ocasionales que contienen Helicobacter gástrico que no es pylori y que son menos frecuentes, arrojan sólo resultados débilmente positivos en la prueba de ureasa en material de biopsia. La identificación positiva de estas bacterias exige la visualización de las formas espirales apretadas y largas en los cortes histológicos; no pueden cultivarse con facilidad.
Los métodos no invasivos para identificar H. pylori son la norma, cuando no es necesario descartar cáncer gástrico con endoscopia. La prueba mejor establecida (y muy precisa) es la de urea en el aliento. En este estudio sencillo, la persona bebe una solución de urea marcada con un isótopo no radiactivo (13C) y después sopla en el interior de un tubo. De existir ureasa de H. pylori, la urea es hidrolizada y se detecta en las muestras de aliento del dióxido de carbono marcado. Es más cómoda la búsqueda de antígenos en heces, la cual constituye otra técnica sencilla y que puede ser menos costosa que la de urea en el aliento, pero a algunos pacientes les disgusta obtener la muestra fecal. Los métodos más sencillos para conocer el estado de H. pylori son las técnicas serológicas que miden concentraciones específicas de IgG en el suero por medio de una técnica de enzimoinmunoanálisis de adsorción o inmunotransferencia. La mejor de dichas pruebas tiene la misma exactitud que otros métodos diagnósticos, pero muchos análisis comerciales (en particular los de realización rápida en el consultorio) no tienen tanta precisión.
Los métodos de identificación de urea en el aliento, del antígeno en heces y las biopsias pueden utilizarse en conjunto para valorar los buenos resultados del tratamiento (fig. 158-2). Sin embargo, dado que dichos estudios dependen de la carga de H. pylori, su empleo <4 semanas después del tratamiento puede generar resultados negativos falsos. La supresión temprana de la carga bacteriana puede conducir a resultados negativos falsos, ya que la nueva proliferación del microorganismo puede resultar en su detección semanas después. Por la misma razón, estas pruebas no producen resultados fiables si se realizan luego de 4 semanas de tratamiento intercurrente con antibióticos o compuestos de bismuto o después de 2 semanas de haber interrumpido la administración de un inhibidor de bomba de protones (PPI, proton pump inhibitor). En la valoración de los resultados del tratamiento casi siempre se prefieren métodos sin penetración corporal. Sin embargo, después de úlceras gástricas habrá que repetir la endoscopia para asegurar la curación y descartar carcinoma gástrico, con la obtención de nuevas muestras para análisis histopatológico; si los PPI se interrumpieron al menos 2 semanas y no se han administrado antibióticos ni compuestos de bismuto durante al menos 4 semanas, hay una oportunidad de valorar el éxito terapéutico con pruebas basadas en la biopsia. Las pruebas serológicas no sirven para vigilar los buenos resultados del tratamiento, dado que la disminución gradual del título de anticuerpos específicos de H. pylori es muy lenta como para tener utilidad práctica.
TRATAMIENTO Infección por Helicobacter pylori INDICACIONES
Las indicaciones más irrefutables para iniciar el tratamiento son la presencia de úlceras duodenales o gástricas por H. pylori o un linfoma gástrico de linfocitos B de baja malignidad. Tanto si la úlcera es activa como si no, es necesario erradicar H. pylori en personas con enfermedad ulcerosa corroborada, para disminuir la posibilidad de recurrencia (fig. 158-2). Las guías recomiendan administrar tratamiento contra H. pylori en la dispepsia funcional cuando el paciente pertenece al 10% de los que se benefician con este tipo de farmacoterapia (sin importar los efectos de placebo). Otras guías también recomiendan tratar las enfermedades que no se sabe en forma definitiva si responden a la erradicación de H. pylori, incluida la púrpura trombocitopénica idiopática, deficiencia de vitamina B12 y anemia ferropénica, cuando se han excluido otras causas. Para las personas con antecedentes familiares importantes de cáncer gástrico es razonable administrar tratamiento para erradicar a H. pylori con la esperanza de reducir el riesgo de cáncer, pero su utilidad no se ha comprobado. Para los pacientes ancianos con dispepsia en la comunidad o los que tienen síntomas de "alarma" (p. ej., pérdida de peso) relacionados con la dispepsia, está indicada la endoscopia gastrointestinal alta para establecer un diagnóstico y hacer pruebas para H. pylori; la decisión de erradicar el microorganismo puede basarse en la indicación. Por lo general, la endoscopia se considera innecesaria para pacientes jóvenes con dispepsia en la comunidad y sin síntomas de alarma (el límite preciso de edad depende de las guías locales). Si la prevalencia en la comunidad de H. pylori es menor de ~20%, tales pacientes se tratan con un curso corto de supresión del ácido con un PPI. Si estas personas no responden o recaen cuando se interrumpe el tratamiento, o si la prevalencia de H. pylori en la comunidad es >20%, todas las guías nacionales recomiendan una estrategia de pruebas no invasivas para H. pylori con erradicación, en caso de confirmar su presencia. Esta estrategia beneficiará a los pacientes con úlceras pépticas y al 10% de los que tienen dispepsia funcional que responde a la erradicación de H. pylori, pero la mayoría de los pacientes recibirá tratamiento innecesario. En la actualidad no se recomienda la detección comunitaria generalizada de H. pylori ni el tratamiento como profilaxis primaria contra cáncer gástrico y úlceras pépticas en la mayor parte de los países, principalmente porque se desconoce la magnitud con que disminuye el riesgo de padecer cáncer. En varios estudios se ha observado una reducción moderada del riesgo de cáncer después del tratamiento, pero el periodo de seguimiento aún es bastante corto y la magnitud del efecto en las distintas poblaciones se desconoce. Otras razones para no tratar H. pylori en poblaciones asintomáticas son: 1) los efectos secundarios adversos de los regímenes con múltiples antibióticos (que son frecuentes y pueden ser muy graves en algunos casos); 2) resistencia a antibióticos que puede surgir en H. pylori u otras bacterias transportadas de manera accidental; 3) la ansiedad que surge en personas por lo demás sanas, en particular si no se tienen buenos resultados con el tratamiento, y 4) la existencia de un subgrupo de sujetos que terminarán por mostrar síntomas de GERD después del tratamiento, aunque en muchos casos las medidas terapéuticas contra H. pylori no modifican los síntomas ni la gravedad de la GERD. Pese a que no hay estrategias para la detección, muchos médicos prescriben tratamiento contra H. pylori cuando conocen su existencia (en especial en niños y adultos jóvenes), no obstante la ausencia de síntomas. La explicación es que reduce la preocupación del paciente y quizá el riesgo futuro de padecer cáncer gástrico, y que cualquier reducción del riesgo probablemente es mayor en los pacientes jóvenes. Sin embargo, esta práctica no ofrece ningún beneficio potencial ante la colonización por H. pylori. En general, pese a la actividad clínica tan extendida en esta área, la mayor parte de los tratamientos en los portadores asintomáticos de H. pylori se administra sin una base firme de evidencia.
REGÍMENES Aunque H. pylori es susceptible a antibióticos de muy diverso tipo in vitro, con la monoterapia no se obtienen buenos resultados, tal vez porque no hay un aporte suficiente del antibiótico hasta el nicho de colonización. La ineficacia de la monoterapia ha originado que se elaboren regímenes con múltiples fármacos. Los regímenes actuales consisten en un inhibidor de la bomba de protones (PPI) o dos o tres antimicrobianos administrados durante 10 a 14 días (cuadro 158-2). Los regímenes óptimos varían en distintas partes del mundo, según las tasas conocidas de resistencia primaria a antibióticos en la mayor parte de las cepas de H. pylori en una localidad particular. Por esta razón, las guías sobre los regímenes óptimos para erradicar H. pylori en países particulares están en evolución, y los médicos deben referirse a la guía local más actualizada.
Los dos factores más importantes para que se obtengan buenos resultados con el tratamiento de H. pylori son el cumplimiento riguroso del régimen terapéutico por parte del paciente y la administración de fármacos a los cuales la cepa de H. pylori del paciente no haya adquirido resistencia. La ineficacia terapéutica después de lapsos pequeños de incumplimiento es frecuente y suele culminar en resistencia adquirida. Para destacar la importancia de que la persona cumpla con el tratamiento, se le entregarán instrucciones por escrito y también explicaciones de los efectos secundarios menores del régimen. La resistencia gradual de H. pylori a la claritromicina, quinolonas y, en menor grado, al metronidazol despierta cada vez más preocupación. En la mayor parte del mundo (con la excepción principal del noroeste de Europa), la tasa de resistencia primaria a la claritromicina es lo bastante alta para que los regímenes que incluyen claritromicina más otro antibiótico a menudo fallen; los regímenes con claritromicina y dos antibióticos más todavía son una opción, ya que es probable que los otros dos fármacos erradiquen al H. pylori, incluso si la cepa es resistente a la claritromicina. Cuando se sabe que un paciente estuvo expuesto, incluso en forma distante, a la claritromicina o una fluoroquinolona, estos antibióticos casi siempre deben evitarse. La resistencia a la amoxicilina o a la tetraciclina es inusual, incluso si estos antibióticos se han administrado antes, y la resistencia al metronidazol es sólo parcial; por tanto, no es necesario evitar el uso de estos antibióticos, ya sea que se hayan prescrito antes o no. Lo ideal sería la valoración de la susceptibilidad antibiótica antes del tratamiento, pero no suele hacerse porque son necesarias la endoscopia y biopsia mucosa a fin de obtener H. pylori para el cultivo, y porque la mayor parte de los laboratorios de microbiología no tiene experiencia en el cultivo de H. pylori. Cuando el tratamiento inicial contra H. pylori es ineficaz, es común el retratamiento empírico con otro esquema farmacológico (cuadro 158-2). Lo ideal es que la tercera estrategia abarque endoscopia, obtención de material de biopsia y cultivo, además del tratamiento basado en la sensibilidad corroborada a antibióticos. Sin embargo, a menudo se administran tratamientos empíricos de tercera línea.
Las helicobacterias gástricas que no son pylori se tratan de la misma manera que el H. pylori. No obstante, en ausencia de estudios clínicos no se sabe si el desenlace positivo siempre representa un tratamiento satisfactorio o si a veces es secundario a la eliminación natural de la bacteria.