TRATAMIENTO Shigelosis SUSCEPTIBILIDAD DE SHIGELLA A ANTIBIÓTICOS
La shigelosis, por ser una enfermedad enteroinvasora, obliga a administrar antibióticos. Sin embargo, desde mediados de la década de 1960, un factor predominante en las decisiones terapéuticas ha sido la resistencia cada vez mayor a múltiples fármacos. Las tasas de resistencia dependen mucho de las áreas geográficas. A la resistencia a múltiples fármacos, contribuyen la propagación clonal de cepas particulares y la transferencia horizontal de determinantes de resistencia, en particular a través de plásmidos y transposones. El estado global actual, es decir, tasas altas de resistencia a los clásicos antibióticos de primera elección, como amoxicilina, ha hecho que se cambie rápidamente al uso de quinolonas, como ácido nalidíxico. Sin embargo, también surgió resistencia a la primera generación de quinolonas y se propagó rápido como consecuencia de mutaciones cromosómicas que afectan la DNAgirasa y la topoisomerasa IV; dicha resistencia obligó a utilizar quinolonas de últimas generaciones como antibióticos de primera elección en muchas áreas. Por ejemplo, en una revisión de la historia de la resistencia a antibióticos de Shigella en India, se observó que después de haber introducido a finales de la década de 1980, la segunda generación de quinolonas, como norfloxacina, ciprofloxacina y ofloxacina, mostró gran eficacia en el tratamiento de shigelosis, incluidos casos por cepas de S. dysenteriae tipo 1 resistentes a múltiples fármacos. Sin embargo, las investigaciones de brotes subsiguientes en India y Bangladesh detectaron resistencia a la norfloxacina, ciprofloxacina y ofloxacina en 5% de los aislados. La incidencia de resistencia a múltiples fármacos recuerda el uso generalizado y sin control de los antibióticos y obliga a utilizar de manera racional fármacos eficaces.
ANTIBIOTICOTERAPIA CONTRA SHIGELOSIS Es fácil la transmisión de Shigella, por lo que las recomendaciones actuales en salud pública en Estados Unidos indican que todos los pacientes deben tratarse con antibióticos (Cuadro 161-1). Se recomienda la ciprofloxacina como primera elección. Se han probado otros fármacos y han sido eficaces, como ceftriaxona, azitromicina, pivmecilinam y algunas quinolonas de quinta generación. Las infecciones causadas por microorganismos diferentes de Shigella dysenteriae en personas con buena respuesta inmunitaria, son tratadas de manera sistemática con un ciclo de antibióticos durante 3 días, pero se recomienda que las infecciones por S. dysenteriae tipo 1 sean tratadas durante 5 días y que las infecciones por Shigella en pacientes inmunodeprimidos reciban tratamiento durante 7 a 10 días.
Las medidas terapéuticas para la shigelosis deben adaptarse al contexto clínico, en el entendido de que los pacientes más débiles son los niños <5 años de vida, que constituyen 66% de todos los casos en el mundo. Hay pocos datos sobre el uso de quinolonas en pacientes pediátricos, pero una indicación muy bien identificada para usarlas es la disentería inducida por Shigella. La semivida de la ciprofloxacina es mayor en lactantes que en personas de más edad; en general, la dosis recomendada para niños es de 30 mg/kg de peso al día en dos fracciones. Los adultos que viven en áreas con normas estrictas de higiene, es muy probable que tengan una enfermedad más breve y leve, en tanto que los lactantes en áreas endémicas presentarán disentería grave y, a veces, letal. En el primer entorno, el tratamiento será mínimo y a menudo se obtienen las pruebas bacteriológicas de la infección después de la desaparición de los síntomas; en el segundo entorno, casi siempre se necesita tratamiento con antimicrobianos y medidas más radicales, que tal vez incluyan reanimación.
REHIDRATACIÓN Y NUTRICIÓN
La infección por Shigella rara vez causa deshidratación importante. Son pocos los casos que exigen rehidratación intensiva (en particular en países industrializados). En naciones en desarrollo, la desnutrición es el principal indicador de muerte por diarrea, lo cual resalta la importancia de la nutrición al comienzo del tratamiento. La rehidratación debe llevarse a cabo por VO, a menos que el paciente se encuentre en coma o en estado de choque. Debido a que ha mejorado la eficacia de la solución de rehidratación oral de baja osmolaridad (en especial para niños con diarrea aguda no relacionada con cólera) ha hecho que la OMS y el UNICEF recomienden solución estándar con 245 mOsm/L (sodio, 75 mmol/L; cloruro, 65 mmol/L; glucosa [anhidra] 75 mmol/L; potasio, 20 mmol/L; citrato, 10 mmol/L). En la shigelosis, puede afectarse de modo variable el transporte acoplado de sodio con glucosa, pero la forma más fácil y eficaz de rehidratación, en particular en casos graves, la constituye la rehidratación oral.
Es importante iniciar la nutrición lo antes posible, una vez que se completa el ciclo de rehidratación inicial. La reanudación temprana del consumo de alimentos es segura, se tolera bien y brinda beneficios clínicos. El consumo de leche materna disminuye las pérdidas por diarrea y la necesidad de rehidratación oral en lactantes, por lo que habrá que continuarla de no haber contraindicaciones (p. ej., infección por VIH en la madre).
TRATAMIENTO INESPECÍFICO SINTOMÁTICO Se ha dicho que los fármacos antimotilidad intervienen en la prolongación de la fiebre en voluntarios con shigelosis. Se sospecha que estos fármacos agravan el riesgo de megacolon tóxico y, según expertos, han sido el origen de HUS en niños infectados por cepas de EHEC. Por razones de seguridad, las personas con diarrea sanguinolenta no deben consumir estos medicamentos.
TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES No hay consenso con respecto al mejor tratamiento del megacolon tóxico. El paciente debe ser valorado con frecuencia tanto por el médico como por el cirujano. La anemia, la deshidratación y el déficit de electrólitos (en particular, la hipopotasemia) pueden agravar la atonía colónica y deben tratarse de forma activa. La aspiración nasogástrica ayuda a descomprimir el colon. No se ha demostrado que la nutrición parenteral sea beneficiosa. La fiebre que persiste >48 a 72 h hace surgir la posibilidad de perforación o absceso localizado. Muchos estudios recomiendan la colectomía si persiste la distensión colónica >48 a 72 h. Sin embargo, algunos médicos recomiendan continuar con el tratamiento médico hasta por 7 días si parece haber mejoría clínica pese a la persistencia del megacolon sin manifestaciones de perforación. La perforación intestinal, ya sea aislada o como complicación del megacolon tóxico, es indicación de tratamiento quirúrgico y medidas médicas intensivas.
Es necesario tratar lo antes posible el prolapso rectal. Con guantes quirúrgicos o compresas de agua tibia, y el paciente en posición genupectoral, el médico reduce el recto prolapsado con suavidad a su sitio. Si es evidente el edema de la mucosa rectal (lo que hace difícil la reducción), puede iniciarse tratamiento osmótico con una compresa impregnada con solución tibia saturada de sulfato de magnesio. A menudo hay recurrencias del prolapso rectal, pero por lo general se cura cuando se resuelve la disentería.
El síndrome hemolítico-urémico debe tratarse con restricción de agua, lo cual incluye la interrupción de la solución de rehidratación oral y de alimentos ricos en potasio. Suele ser necesaria la hemofiltración.