TRATAMIENTO Micobacterias no tuberculosas
Las micobacterias de esta categoría causan infecciones crónicas que evolucionan relativamente lento, en un lapso de semanas o años. Por eso, rara vez se necesita tratamiento de urgencia, antes de que el diagnóstico sea irrefutable y se identifique la especie infectante. El tratamiento de cuadros por NTM es complejo, a menudo se tolera poco y puede ser tóxico. Al igual que se observa en la tuberculosis, la monoterapia inadecuada casi siempre se acompaña de la aparición de resistencia a antimicrobianos y recurrencia de la infección.
La infección por MAC obliga a menudo a usar múltiples fármacos, y el esquema básico incluye un macrólido (claritromicina o azitromicina); etambutol y una rifamicina (rifampicina o rifabutina). En el caso de enfermedad diseminada causada por micobacterias no tuberculosas en enfermos infectados de VIH, el empleo de las rifamicinas impone problemas especiales que son las interacciones de dichos fármacos con los inhibidores de proteasa. En el caso de la enfermedad pulmonar por MAC, se han obtenido buenos resultados con la administración de un macrólido, una rifamicina y etambutol, tres veces por semana. El tratamiento se continúa por lo regular durante 12 meses después de conversión de los cultivos; lo habitual es que un ciclo dure al menos 18 meses. Otros fármacos que son activos contra microorganismos MAC incluyen aminoglucósidos, fluoroquinolonas y clofazimina por vía IV y por aerosol. En los ancianos, la rifabutina ocasiona toxicidad importante. Sin embargo, sólo con pocos esfuerzos, muchos de los pacientes toleran sin problemas casi todos los regímenes con antimicobacterianos. Algunos se inclinan por la extirpación de las lesiones cavitadas o de los segmentos con bronquiectasia grave, en particular los que tienen infecciones resistentes a macrólidos. Los buenos resultados del tratamiento para las infecciones pulmonares por MAC dependen de que sean nodulares o cavitadas y de que estén en etapa temprana o avanzada, y varían de 20 a 80%.
La enfermedad pulmonar por M. kansasii es semejante a la tuberculosis en muchos aspectos y se le trata eficazmente con isoniazida (300 mg/día), rifampicina (600 mg/día) y etambutol (15 mg/kg al día). Otros fármacos con un nivel de actividad muy grande contra M. kansasii son claritromicina, fluoroquinolonas y aminoglucósidos. El tratamiento debe continuar hasta que los cultivos son negativos durante por lo menos 1 año. En casi todos los casos se cura con facilidad la infección por dicha micobacteria. La linfadenopatía voluminosa, intensa necrosante por M. kansasii, sobre todo en el mediastino, tiene una relación marcada con deficiencia de GATA2.
Las micobacterias de proliferación rápida plantean problemas terapéuticos especiales. La enfermedad extrapulmonar en un hospedador con buena función inmunitaria suele provenir de inoculación (p. ej., por operaciones, inyecciones o traumatismos), o de infección de catéteres y se le trata satisfactoriamente con un macrólido u otro fármaco (la selección del mismo se basa en la susceptibilidad in vitro) junto con la eliminación del foco patógeno. A diferencia de ello, la neumopatía, en particular la causada por M. abscessus, es muy difícil de curar. Los ciclos repetidos de tratamiento suelen ser eficaces para disminuir el número de microorganismos infectantes y los síntomas. En el tratamiento por lo regular se incluye a un macrólido junto con un agente de administración IV como amikacina, un carbapenémico, cefoxitina o tigeciclina. Otros fármacos orales (que se utilizan según las pruebas de susceptibilidad in vitro y la tolerancia), comprenden fluoroquinolonas, doxiciclina y linezolida. Las infecciones por micobacterias no tuberculosas son crónicas, por lo que se tendrá gran cuidado en el empleo a largo plazo de medicamentos neurotóxicos, como linezolida y etambutol. En dichos casos se ha sugerido usar la piridoxina con fin profiláctico. Es difícil anticipar la duración del tratamiento contra la neumopatía por M. abscessus, dado que en muchos casos son trastornos crónicos y necesitan régimen terapéutico intermitente. Se recomienda decididamente consultar con un experto y que él se encargue del tratamiento.
Una vez identificada, la infección por M. marinum reacciona de manera excelente a los antimicrobianos y cura con relativa facilidad con cualquier combinación de un macrólido, etambutol y rifamicina. El tratamiento debe continuarse durante 1 a 2 meses después de que mostró resolución clínica el trastorno aislado de los tejidos blandos; la afectación de tendones y huesos obliga a usar ciclos más largos, a la luz de la evolución clínica. Otros fármacos activos contra M. marinum, comprenden sulfonamidas, trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclina y minociclina.
El tratamiento de las otras NTM no se ha definido con tanta certeza, pero suelen ser eficaces los macrólidos y los aminoglucósidos, con la adición de otros fármacos, según estén indicados. Sería muy conveniente consultar con un experto en infecciones difíciles o poco comunes causadas por NTM.