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Aunque la leptospirosis es una enfermedad que puede ser letal, con hemorragia y falla de múltiples órganos como manifestaciones clínicas distintivas, se cree que la mayoría de los casos es relativamente leve y se manifiesta por inicio súbito de una enfermedad febril. El periodo de incubación habitual es de 1 a 2 semanas, pero varía entre 1 y 30 días. (La figura 179-3 indica un intervalo un poco distinto, pero ya se documentó un periodo de incubación de hasta 1 mes.) La leptospirosis por lo general se describe como bifásica. La fase leptospirémica aguda se caracteriza por fiebre entre 3 a 10 días, durante los cuales el microorganismo puede cultivarse de la sangre y se detecta por reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction). Durante la fase inmunitaria, la resolución de los síntomas puede coincidir con la aparición de anticuerpos y es posible cultivar las leptospiras en orina. La diferencia entre la primera y la segunda fases no siempre es clara; los casos más leves no siempre incluyen la segunda fase, y la enfermedad grave puede ser monofásica y fulminante. La idea de que distintos sindromes clínicos se relacionan con serogrupos tipos específicos ha sido rechazada ya que algunos serogrupos virales tienden a causar una presentación más grave de la enfermedad, que otros.
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La mayoría de los pacientes es asintomática o sólo padece una enfermedad leve y no busca atención médica. Con frecuencia se encuentra evidencia serológica de una infección pasada no evidente en personas expuestas, pero que no se enfermaron. Por lo general, la leptospirosis sintomática leve se manifiesta como una enfermedad semejante a la gripe de inicio súbito con fiebre, escalofrío, cefalea, náusea, vómito, dolor abdominal, sufusión conjuntival (enrojecimiento sin exudado) y mialgia. El dolor muscular es intenso y afecta en particular las pantorrillas, espalda y abdomen. La cefalea es intensa, localizada en la región frontal o retroorbitaria (semejante a la del dengue), a veces acompañada de fotofobia. Es posible que haya meningitis aséptica, más frecuente en niños que en adultos. Aunque la Leptospira puede cultivarse del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la fase temprana, la mayoría de los casos tiene una evolución benigna con respecto al sistema nervioso central; los síntomas desaparecen en unos cuantos días, aunque pueden persistir por semanas.
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La exploración física puede incluir cualesquiera de los hallazgos siguientes, ninguno de los cuales es patognomónico de leptospirosis: fiebre, sufusión conjuntival, inyección faríngea, sensibilidad muscular, linfadenopatía, exantema, meningismo, hepatomegalia y esplenomegalia. Si existe, el exantema a menudo es transitorio; puede ser macular, maculopapular, eritematoso o hemorrágico (petequial o equimótico), y puede diagnosticarse de manera errónea como tifo de los arbustos o una infección viral. La auscultación pulmonar puede revelar estertores y puede haber ictericia leve.
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La evolución natural de la leptospirosis leve casi siempre conduce a la resolución espontánea en 7 a 10 días, aunque se han documentado síntomas persistentes. En ausencia de un diagnóstico clínico y tratamiento antimicrobiano, la tasa de mortalidad de la leptospirosis leve es baja.
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Aunque es probable que el inicio de la leptospirosis grave sea semejante al de la forma leve, la enfermedad grave a menudo evoluciona con rapidez y se acompaña de una mortalidad que varía de 1-50%. Las tasas de mortalidad más altas se relacionan con edad >40 años, alteración del estado mental, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, hipotensión y arritmias. El cuadro clínico típico, a menudo llamado síndrome de Weil, consiste en la tríada de hemorragia, ictericia y nefropatía aguda.
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Los pacientes mueren por choque séptico con falla de múltiples órganos y complicaciones hemorrágicas graves, que por lo general afectan los pulmones (hemorragia pulmonar), tubo digestivo (melena, hemoptisis), aparato urogenital (hematuria) y piel (petequias, equimosis y hemorragia en los sitios de punción venosa). La hemorragia pulmonar (con o sin ictericia) ahora se reconoce como un problema de salud pública extendido, se manifiesta con tos, dolor torácico, dificultad respiratoria y hemoptisis que puede no ser evidente hasta que el paciente está intubado.
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La ictericia se observa en 5-10% de todos los pacientes con leptospirosis; puede ser intensa y dar un tono anaranjado a la piel, pero casi nunca se relaciona con necrosis hepática fulminante. La exploración física puede revelar crecimiento y sensibilidad hepáticos.
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La nefropatía aguda es frecuente en la enfermedad grave, se presenta después de varios días de enfermedad y puede ser oligúrica o no oligúrica. Las alteraciones electrolíticas típicas incluyen hipopotasemia e hiponatremia. La pérdida de magnesio en la orina es un fenómeno único de la nefropatía por leptospiras. La hipotensión se relaciona con necrosis tubular aguda, oliguria o anuria; exige reanimación con líquidos y a veces tratamiento vasopresor. La hemodiálisis puede salvar la vida; por lo general la función renal se normaliza en los sobrevivientes.
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En la leptospirosis grave, el estado mental alterado puede ser reflejo de meningitis por leptospira. El diagnóstico de ésta puede ser difícil, ya que puede haber ausencia de ictericia o de otros signos diagnósticos característicos de la leptospirosis grave. Sin el tratamiento antibiótico apropiado, se informa una tasa de mortalidad de 13%; en contraste, entre los pacientes tratados con antibióticos, la tasa de mortalidad es del 2%. Se describen secuelas neurológicas descritas hasta meses después de la enfermedad aguda.
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Otros síndromes consisten en pancreatitis (necrosante), colecistitis, afectación del músculo esquelético, rabdomiólisis (con aumento moderado de la creatina cinasa sérica). La afectación cardiaca a menudo se refleja en el electrocardiograma como cambios inespecíficos en ST y la onda T. Las alteraciones de la repolarización y las arritmias se consideran factores de pronóstico adverso. Hay descripciones de miocarditis. Las complicaciones hematológicas raras incluyen hemólisis, púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico urémico.
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Los síntomas de largo plazo después de la leptospirosis grave son fatiga, mialgia, malestar y cefalea, y pueden persistir por años. Una secuela reconocida de la leptospirosis es la uveítis autoinmunitaria, la cual puede volverse crónica.