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La humanidad tiene tres grandes enemigos: la fiebre, el hambre y la guerra; de ellos, el mayor y más terrible, con mucho, es la fiebre.
—William Osler, 1896
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El paludismo es una enfermedad producida por protozoos y transmitida por la picadura del mosquito Anopheles hembra infectado. Es la más importante de todas las parasitosis de los seres humanos, se transmite en 91 países en los que residen 3 000 millones de personas y causa ~1 200 fallecimientos cada día. Las tasas de mortalidad han disminuido de forma espectacular en los últimos 15 años como consecuencia de los muy eficaces programas de erradicación en varios países. El paludismo se ha eliminado de Estados Unidos, Canadá, Europa y Rusia desde >50 años, pero su prevalencia aumentó en muchas zonas tropicales entre 1970 y 2000. En reacción a dicho incremento se han destinado inversiones sustanciales para mejorar el acceso al diagnóstico preciso, a tratamientos eficaces y a mosquiteros impregnados de insecticida. Tal inversión ha reducido la carga global del paludismo, aunque en los últimos años dicho progreso se ha estancado. Un número cada vez mayor de países se ha planteado como objetivo la eliminación del paludismo y este ambicioso objetivo lo ha obstaculizado la resistencia cada vez mayor a los antipalúdicos y los insecticidas.
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El paludismo es todavía, como lo fue durante siglos, una pesada carga en comunidades tropicales, una amenaza en países no endémicos y un peligro para los viajeros.
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ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
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Seis especies del género Plasmodium ocasionan casi todas las infecciones palúdicas en los seres humanos. Éstas comprenden P. falciparum, P. vivax, dos especies morfológicamente simpátricas idénticas de P. ovale (curtisi y wallikeri), P. malariae y, en el sureste asiático, P. knowlesi, parásito del paludismo de simios (cuadro 219-1). Si bien casi todas las defunciones son efecto del paludismo de tipo falciparum, P. knowlesi y algunas veces P. vivax pueden ocasionar enfermedad grave. La infección en el ser humano se inicia cuando un mosquito Anopheles hembra, al picar al ser humano para alimentarse de sangre, inocula esporozoítos de los plasmodios que permanecen en sus glándulas salivales (fig. 219-1). Estas formas microscópicas móviles del parásito palúdico se desplazan con rapidez por el torrente sanguíneo hasta el hígado, donde invaden las células parenquimatosas hepáticas e inician un periodo de reproducción asexuada. Mediante este proceso de amplificación (denominado esquizogonia intrahepática o preeritrocítica), un solo esporozoíto puede producir 10 000 a >30 000 merozoítos hijos. El hepatocito turgente se rompe al final y expulsa merozoítos móviles que pasan a la circulación. Los merozoítos invaden a los eritrocitos y se transforman en trofozoitos y se multiplican 6-20 veces cada 48 horas (P. knowlesi, 24 h; P. malariae, 72 h). Cuando los parásitos alcanzan una densidad de ~50 plasmodios/μL de sangre (~100 millones de parásitos en la sangre de un adulto) comienza la ...