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DEFINICIÓN Y PREVALENCIA
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El lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic lupus erythematosus) es una enfermedad autoinmunitaria en la que órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios. En la mayoría de los pacientes, hay autoanticuerpos años antes de que aparezca el primer signo clínico. El 90% de los casos corresponde a mujeres en edad reproductiva al momento del diagnóstico, aunque son susceptibles las personas de cualquier género, edad y grupo étnico. La prevalencia del SLE en Estados Unidos es de 20 a 150 por 100 000 mujeres, según la raza y el género; la mayor prevalencia se observa en afroamericanas y afrocaribeñas y la menor prevalencia en varones caucásicos.
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PATOGENIA Y ETIOLOGÍA
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Los mecanismos patogénicos propuestos del SLE se ilustran en la figura 349-1. Las respuestas inmunitarias anómalas subyacentes al SLE pueden resumirse como la producción de cantidades incrementadas y formas inmunógenas de ácidos nucleicos, de sus proteínas acompañantes y de otros antígenos propios. Este proceso puede iniciar con activación de la inmunidad innata que induce autoinmunidad, en parte a través de la unión de DNA-RNA-proteínas mediante receptores tipo Toll (TLR, toll-like receptor) en dichas células. Los cambios incluyen células dendríticas productoras de interferón (IFN), macrófagos activados que producen citocinas-quimiocinas inflamatorias como la interleucina 12 (IL-12), el factor de necrosis tumoral α (TNFα, tumor necrosis factor α) y el factor de maduración-supervivencia de los linfocitos B BLys/BAFF, neutrófilos que liberan trampas que contienen DNA-proteínas y linfocitos citolíticos naturales incapaces de destruir linfocitos T y B autorreactivos o de producir factor transformador del crecimiento β necesario para el desarrollo de los linfocitos T reguladores. La regulación ascendente de los genes inducidos por interferones es una “firma” genética en las células de sangre periférica en 50 a 80% de los pacientes con SLE. El sistema inmunitario innato interactúa con los linfocitos B y T de la inmunidad adaptativa, lo cual origina respuestas autoinmunitarias adicionales. Los linfocitos T tienen alteración del metabolismo (transporte anómalo de electrones, potencial de membrana y tensión oxidativa en las mitocondrias), incremento de la utilización de glucosa y de la producción de piruvato, activación de mTOR y aumento de la autofagia. Los linfocitos T y B se activan con mayor facilidad y dan origen a apoptosis más frecuente que las células normales, tal vez por la unión de autoanticuerpos más la señalización afectada después de la unión de moléculas de superficie que ocasionan la producción baja anómala de IL-2, la cual es necesaria para la supervivencia de los linfocitos T. Los linfocitos B presentan antígenos y secretan IL-6 e IL-10, lo cual favorece aún más la supervivencia de los linfocitos B autorreactivos (que también se favorece por la acción de los estrógenos). En las células fagocíticas lúpicas, hay disminución de la capacidad de eliminar complejos inmunitarios, células apoptóticas y su DNA/RNA/Ro/La y las vesículas de superficie que contienen fosfolípidos. El resultado es la persistencia ...