Capítulo 352: Fiebre reumática aguda

La fiebre reumática aguda (ARF, acute rheumatic fever) es una enfermedad multiorgánica causada por una reacción autoinmunitaria a la infección por estreptococos del grupo A. Aunque resultan afectadas muchas partes del organismo, casi todas las manifestaciones desaparecen en su totalidad. La mayor excepción es la lesión de las válvulas cardiacas (cardiopatía reumática [RHD, rheumatic heart disease]), que puede persistir después de que desaparecen las demás manifestaciones.

La fiebre reumática aguda y la cardiopatía reumática son enfermedades de la pobreza. Fueron muy frecuentes en todos los países hasta principios del siglo xx, cuando comenzó a disminuir su incidencia en las naciones industrializadas. Esta disminución se debió en gran medida a mejores condiciones de vida (en particular, menor hacinamiento y mejor higiene), lo cual dio lugar a un decremento de la transmisión de los estreptococos del grupo A. La introducción de los antibióticos y las optimizaciones en los sistemas de atención médica tuvieron un efecto complementario.

La virtual desaparición de la fiebre reumática aguda y la reducción de la incidencia de la RHD en los países industrializados durante el siglo XX no se reprodujeron, por desgracia, en las naciones en desarrollo, donde estas enfermedades persisten. La RHD es la causa más frecuente de cardiopatías en los niños de esos países, y es un origen importante de mortalidad y morbilidad también en los adultos. Se estima que en todo el mundo entre 15 y 19 millones de personas padecen RHD, con casi un cuarto de millón de muertes cada año. Alrededor de 95% de los casos de ARF y fallecimientos por RHD se producen ahora en países en desarrollo, con tasas en particular altas en los países subsaharianos de África, en naciones de la cuenca del Pacífico, Australasia, y sur y centro de Asia. La vía patógena a partir de la exposición a estreptococos del grupo A, seguida de infección faríngea y desarrollo ulterior de ARF, recurrencias de esta fiebre y aparición de RHD y sus complicaciones, se acompaña de factores diversos de riesgo y, por tanto, es factible instituir intervenciones en cada punto (fig. 352-1). En naciones desarrolladas, muchos de los factores de riesgo se encuentran bajo control y, cuando es necesario, son oportunas las intervenciones. Por desgracia, la mayor carga de la enfermedad se localiza en países en desarrollo, de los cuales muchos no tienen los recursos, la capacidad o los intereses para atender esta enfermedad multifactorial. En especial, casi ninguno de los países en desarrollo cuenta con un programa de erradicación contra RHD, basado en registros y cuya rentabilidad esté probada para reducir la carga de RHD. El conocimiento de la RHD y la disposición de los recursos necesarios para controlarla en las naciones en desarrollo es un tema que exige atención internacional.

La ARF es una enfermedad sobre todo de los niños de entre 5 a 14 años de edad. Los episodios iniciales se tornaron menos comunes en adolescentes mayores y adultos jóvenes, y son inusuales en personas >30 años de edad. En cambio, los episodios recurrentes de ARF son todavía relativamente frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes. Este patrón difiere de la prevalencia de la RHD, que alcanza su máximo entre los 25 y 40 años de edad. No hay una relación clara respecto del género para la fiebre reumática aguda, pero la cardiopatía reumática afecta más a menudo a las mujeres, algunas veces hasta dos veces más que a los varones.

FACTORES RELACIONADOS CON EL MICROORGANISMO

Con base en las evidencias disponibles, la ARF se debe de forma exclusiva a la infección de vías respiratorias superiores por estreptococos del grupo A (cap. 143). Si bien en las regiones con incidencia alta de ARF se la relacionaba casi siempre con ciertos serotipos M (sobre todo los serotipos 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27 y 29), en la actualidad se cree que cualquier cepa de estreptococos del grupo A puede producir ARF. En la actualidad se investiga la contribución potencial de las infecciones cutáneas y los estreptococos de los grupos C y G.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HOSPEDADOR

Alrededor de 3-6% de toda población es susceptible a la fiebre reumática aguda, y esta proporción no varía mucho entre las poblaciones. Los datos del agrupamiento familiar de casos y la concordancia en gemelos monocigotos (en particular en el caso de la corea), confirman que la susceptibilidad a presentar ARF es una característica hereditaria, con una concordancia de 44% en gemelos monocigotos en comparación con 12% en dicigotos, y se ha calculado en fecha reciente en 60% la intervención de la herencia. Muchas evidencias respecto de los factores del hospedador se centran en determinantes inmunológicos. Al parecer, algunos alelos de clase II del antígeno leucocítico humano (HLA, human leukocyte antigen), en especial HLA-DR7 y HLA-DR4, se vinculan con la susceptibilidad, en tanto que otros alelos de clase II se han relacionado con protección (HLA-DR5, HLA-DR6, HLA-DR51, HLA-DR52 y HLA-DQ). También se han descrito nexos con polimorfismos en el locus del factor de necrosis tumoral α (TNF-α-308 y TNF-α-238), concentraciones altas de lectina que se une a manosa circulante, y receptores tipo Toll.

RESPUESTA INMUNITARIA

La teoría más aceptada de la patogenia de la fiebre reumática se basa en el concepto de simulación molecular, en la cual una respuesta inmunitaria dirigida a antígenos estreptocócicos (considerados más bien como la proteína M y N-acetilglucosamina del carbohidrato del estreptococo del grupo A), también reconoce tejidos humanos. En dicho modelo, los anticuerpos con reacción cruzada se unen a células endoteliales en la válvula cardiaca, lo cual da origen a la activación de la molécula de adherencia VCAM-1 y, como resultado, hay atracción de linfocitos activados y lisis de células endoteliales en presencia de complemento. Esto último induce la liberación de péptidos como laminina, queratina y tropomiosina, los cuales activan a su vez a linfocitos T que experimentan reacción cruzada e invaden el corazón, amplifican el daño y propagan el epítopo. Otra hipótesis propone que el daño inicial proviene de la invasión de superficies epiteliales por el estreptococo, con unión de la proteína M al colágeno tipo IV, y permite que se transforme en un fenómeno inmunogénico, pero no con participación del mecanismo de simulación molecular.

Hay un periodo de latencia de unas 3 semanas (1 a 5 semanas) entre la infección por estreptococo del grupo A desencadenante y la aparición de las manifestaciones clínicas de la ARF. Las excepciones son corea y carditis indolente, que pueden presentarse tras periodos de latencia prolongados que persisten hasta por 6 meses. Si bien muchos pacientes refieren una faringitis previa, el grupo precedente de infecciones por estreptococos del grupo A no suele ser sintomático; en estos casos, sólo se confirma con pruebas de anticuerpo estreptocócico. La característica clínica más común de la ARF es la poliartritis (se presenta en 60-75% de los casos) y la carditis (50-60%). La prevalencia de la corea en la ARF varía mucho con la población y fluctúa <2-30%. En la actualidad, el eritema marginal y los nódulos subcutáneos son raros y se observan en <5% de los casos.

AFECTACIÓN CARDIACA

Hasta 60% de los pacientes con fiebre reumática aguda evoluciona a la cardiopatía reumática. El endocardio, el pericardio o el miocardio resultan afectados. La lesión valvular es el dato distintivo de la carditis reumática. La válvula mitral casi siempre está afectada, algunas veces junto con la válvula aórtica; la alteración sola de la válvula aórtica es rara. El daño de las válvulas pulmonar o tricúspide es consecuencia por lo regular de las mayores presiones pulmonares que a su vez son resultado de la valvulopatía izquierda. El comienzo del daño valvular origina insuficiencia y, con el paso de los años, casi siempre como consecuencia de episodios recurrentes, hay engrosamiento, cicatrices y calcificación de valvas y estenosis valvular (fig. 352-2). Véanse los videos 352-1 y 352-2. Por tanto, la manifestación característica de la carditis en personas que no estaban afectadas es la insuficiencia mitral que en ocasiones se acompaña de insuficiencia aórtica. La inflamación del miocardio puede afectar las vías de conducción eléctrica y prolongar el intervalo P-R (bloqueo auriculoventricular de primer grado o, en raras veces, un bloqueo de mayor grado), y amortiguamiento del primer ruido cardiaco.

Muy a menudo los pacientes con RHD no tienen síntomas durante muchos años antes de que evolucione la valvulopatía al grado de provocar insuficiencia cardiaca. Además, sobre todo en entornos de escasos recursos, por lo regular no se establece el diagnóstico de ARF y, por tanto, niños, adolescentes y adultos jóvenes pueden tener RHD sin saberlo. Dichos casos se diagnostican por medio de ecocardiografía; la auscultación es poco sensible e inespecífica para el diagnóstico de RHD en personas asintomáticas. Se ha vuelto una práctica más generalizada la detección ecocardiográfica sistemática de escolares en poblaciones con tasas altas de RHD, y se ha facilitado con los adelantos tecnológicos en aparatos portátiles de ecocardiografía y la disponibilidad de guías por consenso para el diagnóstico ecocardiográfico de RHD (cuadro 352-1). Si bien el diagnóstico confirmado de RHD en la ecocardiografía de detección debe llevar a instituir profilaxis secundaria, no se ha determinado la importancia clínica de RHD dudosa.

AFECTACIÓN ARTICULAR

La forma más frecuente de afectación articular en la ARF es la artritis, es decir, evidencia objetiva de inflamación, con articulaciones calientes, hinchadas, enrojecidas o dolorosas al tacto, y la afectación de varias articulaciones (esto es, poliartritis). Este último signo casi siempre es migratorio y se desplaza de una articulación a otra en un lapso de horas. Por lo general, la ARF afecta a grandes articulaciones, muy a menudo rodillas, tarso, caderas y codos, y es asimétrica. El dolor es intenso y muchas veces discapacitante, hasta que inicia la administración de fármacos antiinflamatorios.

También es relativamente frecuente la afectación articular menos grave, y se ha reconocido como una posible manifestación importante en poblaciones de alto riesgo, según la revisión más reciente de los criterios de Jones. La artralgia sin signos objetivos de inflamación articular se localiza en articulaciones grandes con las mismas características migratorias que la poliartritis. En algunas poblaciones, el signo inicial de ARF puede ser la monoartritis aséptica, que a su vez es resultado del inicio temprano del consumo de fármacos antiinflamatorios, antes de que se defina el patrón migratorio típico.

Las manifestaciones articulares de la ARF responden muy bien a los salicilatos y a otros antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs). En realidad, es improbable que la afectación articular que persiste más de uno o dos días después de iniciar la administración de salicilatos se deba a ARF.

COREA

La corea de Sydenham se presenta sin ninguna otra manifestación, aparece tras un periodo de latencia prolongado después de una infección por estreptococos del grupo A y se observa sobre todo en mujeres. Los movimientos coreiformes afectan en especial la cabeza (lo cual produce movimientos característicos de la lengua) y las extremidades superiores (cap. 428). Éstos pueden ser generalizados o estar restringidos a un lado del cuerpo (hemicorea). En los casos leves se pone de manifiesto sólo con la exploración cuidadosa, en tanto que en los casos más graves los individuos afectados no pueden realizar actividades cotidianas. A menudo se acompaña de labilidad emocional o rasgos obsesivo-compulsivos que pueden durar más que los movimientos coreiformes (por lo regular muestran resolución en 6 semanas, pero en ocasiones duran hasta 6 meses).

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

El exantema típico de la ARF es el eritema marginal (cap. 16), el cual comienza como máculas rosadas que tienen un aspecto claro en la parte central y que dejan un borde difuso serpiginoso. El exantema es evanescente, aparece y desaparece ante los ojos del examinador. Por lo general se presenta en el tronco, algunas veces en las extremidades, pero casi nunca en la cara.

Los nódulos subcutáneos consisten en masas indoloras móviles y pequeñas (0.5 a 2 cm) bajo la piel superpuesta a prominencias óseas, en particular en manos, pies, codos, occipucio y, en ocasiones, vértebras. Constituyen una manifestación tardía que aparece entre 2 a 3 semanas después de iniciada la enfermedad, dura sólo algunos días a 3 semanas y casi siempre se vincula con carditis.

OTRAS MANIFESTACIONES

En gran parte de los casos de ARF hay fiebre, aunque raras veces en pacientes con corea pura. Si bien la fiebre alta (≥39°C) es la regla, no son infrecuentes los aumentos menores en la temperatura. En muchos casos se encuentran elevados los reactantes de fase aguda.

EVIDENCIA DE UNA INFECCIÓN PREVIA POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A

Con excepción de la corea y la carditis leve, las cuales se manifiestan muchos meses más tarde, es esencial el dato de una infección previa por estreptococos del grupo A para establecer el diagnóstico de fiebre reumática aguda. Dado que en muchos casos no se dispone de un cultivo positivo de frotis faríngeo o una prueba de antígeno rápida, por lo general se necesitan datos serológicos. Las pruebas serológicas más comunes son las concentraciones de antiestreptolisina O (ASO) y anti-DNasa B (ADB). Cuando sea posible, se determinan los intervalos de referencia específicos de edad en una población local de personas sanas que no tengan una infección reciente por estreptococos del grupo A.

CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

Dado que no hay una prueba definitiva, el diagnóstico de ARF se basa en la presencia de una combinación de manifestaciones clínicas típicas junto con datos de una infección previa por estreptococos del grupo A y la exclusión de otros diagnósticos. Tal incertidumbre llevó en 1944 al Dr. T. Duckett Jones a elaborar un conjunto de criterios (conocidos más adelante como criterios de Jones) para facilitar el diagnóstico. La revisión más reciente de los criterios de Jones (cuadro 352-2) exige que el médico determine si el paciente proviene de una población que se sabe que experimenta tasas bajas de ARF. Para este grupo, hay un ajuste de criterios de “bajo riesgo”; para todos los demás, hay una serie de criterios más sensibles.

TRATAMIENTO

Sin tratamiento, la fiebre reumática aguda tiene una duración promedio de 12 semanas. Con tratamiento, los pacientes casi siempre reciben el alta médica en 1 o 2 semanas. Se vigilan los marcadores inflamatorios cada 1 a 2 semanas hasta que se normalizan (por lo regular en las primeras 4 a 6 semanas) y se lleva a cabo una ecocardiografía luego de 1 mes para determinar una posible progresión a la carditis. Los casos con carditis más grave necesitan vigilancia clínica y ecocardiográfica rigurosa a largo plazo.

Una vez que se resuelve el episodio agudo, la prioridad consiste en asegurar el seguimiento clínico ulterior a largo plazo y adoptar un régimen de profilaxis secundaria. Los pacientes deben incluirse en el registro local de fiebre reumática aguda (si existe alguno) y se establece contacto con los médicos de atención primaria para asegurar un plan de seguimiento y administración de profilaxis secundaria antes de darlos de alta. A los enfermos y sus familias también se les informa sobre la enfermedad, con énfasis en la importancia de cumplir con la profilaxis secundaria.

PREVENCIÓN PRIMARIA

En condiciones ideales, la prevención primaria comprende la eliminación de los principales factores de riesgo de infección estreptocócica, en particular el hacinamiento. Esto es difícil en la mayor parte de los lugares donde es común la ARF.

Por tanto, la base de la prevención primaria de la fiebre reumática aguda es todavía la profilaxis primaria, es decir, el tratamiento oportuno y completo de la faringitis por estreptococos del grupo A con antimicrobianos. Si se instituye durante los primeros 9 días después de iniciada la disfagia, el régimen de penicilina (como se describió para el tratamiento de la ARF) previene casi todos los casos. En sitios en que son frecuentes ARF y RHD, pero no se cuenta con el diagnóstico microbiológico de faringitis por estreptococos del grupo A, como en países de escasos recursos, las guías de atención primaria recomiendan tratar a todo paciente de faringitis con penicilina o, de manera alternativa, utilizar un algoritmo clínico para identificar a individuos que muestran una mayor probabilidad de padecer faringitis por estreptococos del grupo A. Estas medidas, aunque son imperfectas, reconocen la importancia de la prevención de ARF a costa de tratar en grado excesivo muchos casos de faringitis sin relación con estreptococos del grupo A.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

El elemento básico para erradicar ARF y RHD es la prevención secundaria. Los pacientes con ARF están expuestos a un riesgo mucho mayor que el de la población general de presentar un nuevo episodio de ARF después de una infección por estreptococos del grupo A; en consecuencia, deben someterse a profilaxis de largo plazo con penicilina para prevenir recurrencias. El mejor antibiótico para la profilaxis secundaria es la penicilina G benzatínica (1.2 millones de unidades o 600 000 unidades si la persona pesa ≤27 kg) aplicada cada 4 semanas. Puede administrarse cada 3 semanas, o incluso cada 2 semanas, cuando se considera que el enfermo tiene un riesgo en particular alto; no obstante, cuando se puede lograr el cumplimiento estricto con la dosificación de cada 4 semanas, rara vez es necesario aplicar dosis más frecuentes. Después del esquema anterior puede administrarse dos veces al día penicilina V oral (250 mg), pero es menos eficaz que la penicilina G benzatínica. Los pacientes alérgicos a este fármaco reciben 250 mg de eritromicina dos veces al día.

La duración de la profilaxis secundaria depende de muchos factores, en particular el tiempo transcurrido desde el último episodio de ARF (con el tiempo disminuyen las posibilidades de recurrencia), edad (disminuye la probabilidad de recurrencias con la edad) y gravedad de RHD (en caso de enfermedad grave, tal vez sea prudente evitar incluso el mínimo riesgo de recurrencia por las consecuencias potenciales graves) (cuadro 352-4). La profilaxis secundaria se establece mejor como parte de un programa coordinado de erradicación de RHD, con base en un registro de pacientes. Los registros mejoran la posibilidad de vigilar a los enfermos e identificar a quienes no cumplen con el esquema profiláctico, e instituir medidas para mejorar el cumplimiento clínico.