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El síndrome de Behçet es un trastorno multiorgánico que se manifiesta por la aparición recurrente de úlceras bucales y genitales y por afectación ocular. El diagnóstico es clínico y se basa en los criterios diagnósticos acordados internacionalmente (cuadro 357-1).
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Este síndrome afecta a varones y mujeres jóvenes. La frecuencia del síndrome de Behçet aumenta del norte al sur de Europa y es la misma en varones y mujeres, pero en los varones es más intenso. El síndrome es raro en el África subsahariana.
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Las causas y la patogenia de este síndrome aún no se han dilucidado. Al parecer, esta enfermedad se encuentra en la frontera entre las enfermedades autoinflamatorias y autoinmunitarias. La lesión patológica principal es una perivasculitis generalizada con infiltración temprana de neutrófilos y edema endotelial. En algunos pacientes la presencia de enfermedad inflamatoria difusa, que abarca todas las capas de los vasos grandes y tiene como resultado la formación de pseudoaneurismas, sugiere vasculitis de los vasa vasorum. Además de los neutrófilos activados, se observa un mayor número de linfocitos CD8+ citotóxicos, TH1, TH17 y células T γδ, lo que sugiere una relación entre las respuestas inmunitarias autorreactivas innatas y adaptativas. Se han observado autoanticuerpos circulantes anti-enolasa α de las células endoteliales, proteína fijadora de selenio y anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae, pero aún se desconoce su importancia patógena. En un estudio reciente de relación con el genoma completo, se confirmó el vínculo conocido entre el síndrome de Behçet y HLA-B*51 y se identificó otra relación independiente con el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility complex) clase I. Además, se observó cierta relación con IL10 y los loci de IL-23R-IL-12RB2. Es interesante señalar que la variedad relacionada con IL-10 guardó relación con la menor expresión de mRNA y producción baja de proteínas.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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La característica indispensable para establecer el diagnóstico es la presencia de úlceras aftosas recurrentes. Por lo general las úlceras son dolorosas, profundas o superficiales con una base necrótica central de color amarillento; aparecen solas o múltiples y se ubican en cualquier sitio de la cavidad bucal. En 85% de los pacientes, se observan úlceras <10 mm de diámetro y las lesiones grandes o herpetiformes son menos frecuentes; persisten durante 1 a 2 semanas y desaparecen sin dejar cicatrices. Las úlceras genitales son menos comunes, más específicas, dolorosas, no se ubican en el glande ni en la uretra y dejan cicatrices en el escroto y en la vulva.
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En 80% de los pacientes, se observan lesiones cutáneas que comprenden foliculitis, eritema nodoso, un exantema acneiforme y, en raras ocasiones, vasculitis, síndrome de Sweet y pioderma gangrenoso. Una manifestación específica del proceso es la reactividad inflamatoria inespecífica de la piel a cualquier erosión o a la inyección intradérmica de solución salina (prueba de patergia).
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La complicación más temida es la lesión ocular con una panuveítis bilateral y cicatrizante que a veces degenera rápidamente en ceguera. Se observa uveítis en 10 a 15% de los pacientes, principalmente en varones. Por lo general se encuentra presente desde el principio, pero en ocasiones aparece en los primeros años. Además de iritis, también se puede observar uveítis posterior, obstrucción de los vasos retinianos y neuritis óptica en algunos sujetos con este síndrome.
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En 50% de los pacientes, se observa artritis no deformante o artralgias en rodillas y tobillos. También se observan a veces entesopatía, necrosis avascular, mialgias y miositis.
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En 30% de los enfermos se encuentran trombosis venosas superficiales y profundas. Las embolias pulmonares son una complicación rara. En ocasiones, hay obstrucción de la vena cava superior. La afectación arterial se observa en <1 a 5% de los casos y se manifiesta por aortitis o aneurismas de las arterias periféricas y trombosis arteriales. En <1% de los pacientes se ha informado vasculitis de la arteria pulmonar, que se manifiesta por disnea, tos, dolor torácico, hemoptisis e infiltrados en las radiografías torácicas, y deben diferenciarse de la enfermedad tromboembólica ya que exige tratamiento inmunosupresor y no trombolítico.
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La afectación neurológica (5 a 10%) es básicamente una variedad parenquimatosa (80%); conlleva lesiones en el tronco del encéfalo y su pronóstico es sombrío (síndrome de Behçet del sistema nervioso central [SNC]). La trombosis cerebral es más frecuente en las mujeres. En el líquido cefalorraquídeo de estos pacientes, aumenta la IL-6 de forma constante. La trombosis venosa cerebral es más frecuente en el seno sagital superior y transverso y se acompaña de cefalea e hipertensión intracraneal. La MRI o la espectroscopia por MRI con protones son muy sensibles; se utilizan cuando se sospecha síndrome de Behçet del SNC.
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La afectación del tubo digestivo es más frecuente en pacientes de Japón y consiste en ulceraciones de la mucosa intestinal que semejan a las de la enfermedad de Crohn.
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En 5% de los enfermos hay epididimitis, en tanto que la amiloidosis tipo AA y la glomerulonefritis son raras.
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Los datos de laboratorio son principalmente indicadores inespecíficos de inflamación, como leucocitosis y aumento de la velocidad de eritrosedimentación, lo mismo que de las concentraciones de proteína C reactiva.
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TRATAMIENTO Síndrome de Behçet
La gravedad del síndrome suele disminuir con el tiempo. A excepción de los pacientes con síndrome de Behçet del SNC y enfermedad de los grandes vasos, la esperanza de vida parece normal y la única complicación grave es la ceguera.
La afectación de las mucosas puede mejorar con la aplicación local de glucocorticoides en forma de colutorios o de pasta. En casos más graves, resulta eficaz la talidomida (100 mg/día). En fecha reciente se demostró que el apremilast, inhibidor de la fosfodiesterasa-4, es eficaz para las úlceras bucales; sin embargo, su eficacia no persistió una vez que fue suspendido. La colquicina puede ser beneficiosa en las manifestaciones mucocutáneas y la artritis. La uveítis y el síndrome de Behçet del SNC exigen un tratamiento con glucocorticoides por vía sistémica (prednisona, 1 mg/kg/día), azatioprina (2 a 3 mg/kg/día), y ciclosporina (2 a 5 mg/kg). Se recomienda administrar tratamiento contra el factor de necrosis tumoral en la panuveítis resistente a los inmunodepresores. La tromboflebitis se trata con inmunosupresores. Las dosis pulsadas de ciclofosfamida son útiles al principio de la enfermedad para aneurismas pulmonares o arteriales periféricos.