Capítulo A8: Atlas de imágenes no invasivas

Varón de 48 años con dolor retroesternal de comienzo reciente. En la ecocardiografía se advierten signos de infarto agudo del miocardio de la pared anterior, que abarca el tabique interventricular y el vértice, consecuencia de oclusión de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, que se identifica en la proyección de eje longitudinal paraesternal (izquierda) y la proyección tetracameral (derecha). LV, ventrículo izquierdo; RV, ventrículo derecho. (Videos A8-1 y A8-2.)

Varón de 55 años con molestia retroesternal y disnea de esfuerzo. Durante 12 min se ejercitó siguiendo el protocolo corriente de Bruce y presentó dolor retroesternal y depresión de segmento ST en V₂-V₅. En la imagen telesistólica en la ecocardiografía de esfuerzo se advierte la proyección tetracameral apical en el reposo (izquierda) y después de ejercicio (derecha). Después de esto, se advierte una irregularidad cinética parietal clara de tipo regional en la porción distal del tabique, a través del vértice, compatible con estenosis en la distribución de la arteria descendente anterior izquierda (flechas). LV, ventrículo izquierdo. (Videos A8-3 y A8-4.)

Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) en el ejercicio y gammagrama de perfusión del miocardio con 99m tecnesio (^99mTc) sestamibi en un varón de 54 años con antecedente de coronariopatía y colocación de una endoprótesis en dichos vasos. Las imágenes de esfuerzo (izquierda y media) señalan un gran defecto que abarca el vértice, todos los segmentos apicales, mesoinferior, mesoinferoseptal y mesoanteroseptal (puntas de flecha) totalmente reversibles en el reposo (derecha) y ello corresponde a una gran área de isquemia del miocardio inducida por ejercicio, que abarca todo el territorio de la coronaria descendente anterior izquierda. Los esquemas cuadriculados (del conjunto derecho) muestran la extensión semicuantitativa de la isquemia (las áreas en amarillo pálido y azul representan su extensión y gravedad).

Angiografía por tomografía computarizada coronaria (CTA). Formatos nuevos multiplanares curvos que señalan la intensidad de la coronariopatía, definida como normal (sin placa ni estenosis), con estrechez luminal leve (<40%); moderada (40-69%), e intensa (>70%). De acuerdo con las guías de notificaciónde CTA, la otra gradación de la estenosis se califica de normal, mínima (1-24%); leve (25-49%); moderada (50-69%); intensa (70-99%) y oclusión total (100%). (Con autorización de GL Raff et al: SCCT guidelines for the interpretation and reporting of coronary computed tomographic angiography. J Cardiovasc Comput Tomogr 3:122, 2009).

Gammagrafía con pirofosfato de tecnecio 99m (^99mTc PYP). El estudio del lado izquierdo corresponde a un varón de 76 años con insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular e hipertrofia ventricular izquierda en la ecocardiografía bidimensional. Las imágenes corporales totales con ^99mTc PYP muestran captación normal del radiotrazador en el esqueleto axil y apendicular, sin datos de retención en el corazón. El estudio que se muestra en el lado derecho corresponde a un varón de 82 años con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, ECG con bajo voltaje e hipertrofia ventricular izquierda en la ecocardiografía bidimensional. Las imágenes corporales totales con ^99mTc PYP muestran captación normal del radiotrazador en el esqueleto axil y apendicular, con datos de retención anormal significativa en el corazón (captación igual a la del esternón), compatible con amiloidosis cardiaca.

Resonancia magnética cardiaca (CMR), con imágenes de perfusión del miocardio bajo esfuerzo en un paciente de 60 años con dolor retroesternal atípico. La imagen de eje corto cinematográfica (conjunto superior izquierdo) indica volumen normal del ventrículo izquierdo y función global y regional normal en el reposo. Durante la aplicación de vasodilatadores (prueba de esfuerzo) se advirtió disminución notable de la perfusión parietal lateral (flecha blanca, conjunto superior derecho) y también un defecto pequeño en la pared septal. Se confirmó que la región era viable, al comparar con las imágenes tardías con gadolinio como medio de contraste (conjunto inferior izquierdo) en que no hubo signos de infarto en la pared lateral. Dichos datos son compatibles con estenosis coronaria intensa en la arteria circunfleja izquierda. En la angiografía realizada más adelante se detectó una lesión estrecha de la arteria circunfleja izquierda (flecha roja, conjunto inferior derecho). (Videos A8-5 y A8-6.)

Un caso de disfunción microvascular en un varón de 51 años con antecedente de arteriopatía coronaria, diabetes mellitus tipo 1, en el posoperatorio de trasplante renal por nefropatía diabética e infarto miocárdico reciente con elevación del segmento ST seguido de la colocación de endoprótesis en la arteria coronaria descendente anterior izquierda proximal, que se presentó con angina atípica y disnea. La tomografía por emisión de positrones (PET) de esfuerzo (conjunto superior izquierdo) muestran un defecto de perfusión de tamaño medio que afectan las paredes inferoseptales (puntas de flecha), que se revierte por completo con el reposo (hilera inferior de imágenes). Esto es compatible con isquemia moderada inducida por esfuerzo en el territorio de la arteria coronaria derecha (RCA). Las imágenes del conjunto superior derecho resumen el flujo sanguíneo miocárdico (en ml/min por gramo de tejido) con esfuerzo máximo y en reposo y la reserva de flujo coronario (razón de flujo sanguíneo miocárdico en esfuerzo/reposo). La reserva de flujo coronario global se encuentra notablemente reducida (≤1.5). Las imágenes miocárdicas sincronizadas con ECG muestran hipocinesia global durante el esfuerzo con reducción notable de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (LVEF) y aumento transitorio del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (ESV). Las imágenes por angiografía coronaria (conjunto de imágenes inferior derecho) muestran estenosis moderada en la RCA (flecha). LCX, arteria circunfleja izquierda (véase el video A8-7).

Angiografía por tomografía computarizada coronaria (CTA) realizada en una mujer de 35 años que acudió por primera vez a una clínica extrahospitalaria con el antecedente de síncope inexplicado y una molestia durante seis meses (dolor retroesternal intermitente atípico, más bien durante el reposo). Los datos de la exploración física fueron normales. Se practicó una prueba de esfuerzo en cinta sin fin en que se observó buena capacidad, sin dolor retroesternal de esfuerzo ni cambios isquémicos en ECG. Para esclarecer los síntomas persistentes no explicados se practicó CTA coronaria. A. Reconstrucción de CT tridimensional de imagen cardiaca en que se observa el nacimiento anormal de la arteria coronaria derecha (RCA) de la valva coronaria izquierda, con un nacimiento en ángulo agudo (flecha) y un trayecto endoarterial entre la aorta (Ao) y la arteria pulmonar (PA) principal. B, C. CTA con medio de contraste en proyecciones bidimensionales axiles (B) y oblicua coronal (C) en que se demuestra el trayecto endoarterial de RCA proximal entre Ao y PA.

Angiografía por tomografía computarizada coronaria (CTA) hecha en un niño de 13 años con antecedente de la enfermedad de Kawasaki, cuyo cuadro inicial fue la limitación de la capacidad ergonómica y en ocasiones dolor retroesternal atípico. A, B. Reconstrucción por CT tridimensional de imágenes del corazón en que se observan aneurismas difusos y grandes en tres arterias grandes en tres arterias coronarias con oclusión proximal no dominante de la arteria circunfleja izquierda (LCX). C. CTA coronaria bidimensional con medio de contraste en que se observan trombos meso-RCA y meso-RAD que tuvieron capas no oclusivas y trombos casi circunferenciales, respectivamente y oclusión proximal de LCX. Ao, aorta; CT, tomografía computarizada; LAD, arteria descendente anterior izquierda; RCA, arteria coronaria derecha.

Valoración de la viabilidad en un paciente de infarto del miocardio de la pared inferior. La imagen cinematográfica del conjunto superior indica un área de acinesia inferior (flechas amarillas). La imagen por resonancia magnética demuestra un contraste transmural de la pared inferior (flechas rojas) y el ventrículo derecho (flechas blancas) compatible con infarto. El estudio del corazón 10-15 min después de inyectar gadolinio permite la acumulación del medio de contraste en el tejido con infarto (flechas rojas) y así se identifica el miocardio no viable e infartado con una imagen brillante. La valoración de la viabilidad, como ocurrió en este caso, permite obtener orientación sobre beneficios de alguna intervención coronaria penetrante. En este caso, la pared inferior no es viable. Además del infarto de la pared inferior (flechas rojas) se observa infarto extenso de ventrículo derecho (flechas blancas) (Video A8-8.)

Estudios de imagen de múltiples modalidades de inflamación vascular. Imagen de la izquierda: angiotomografía computarizada transaxil (A), sagital (B) y coronal (C) en un paciente con aortitis, en la que se observa engrosamiento concéntrico notable (grosor máximo de la pared de 10 mm) de la pared de la aorta ascendente hasta el nivel del origen del tronco arterial braquiocefálico, junto con afección de los orificios coronarios derecho e izquierdo y un pequeño derrame pericárdico. La tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG) mostraron intensa actividad metabólica que corresponde a las áreas de engrosamiento de la pared aórtica que se observan en la CTA y que es compatible con inflamación activa en un paciente con aortitis. Imagen de la derecha: seis meses después del tratamiento con prednisona, las imágenes por CT a mostraron una reducción leve en el grosor de la pared aórtica (flechas, 8 mm) con un intervalo de resolución del derrame pericárdico. Sin embargo, la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa mostró reducción notable en la actividad metabólica en la aorta ascendente, compatible con disminución de la inflamación en respuesta al tratamiento con esteroides (reproducido con autorización de V Veeranna V et al. J Nucl Cardiol 23:590, 2016.)

Paciente de 70 años con soplo cardiaco identificado y disnea progresiva y un episodio reciente de síncope. En la ecocardiografía se observa intensa estenosis aórtica calcificada. En las proyecciones del eje longitudinal paraesternal se advierte calcificación intensa de la válvula aórtica (flecha) (conjuntos superiores) y en la proyección de eje corto (abajo a la izquierda). La exploración Doppler indicó una velocidad transaórtica máxima de 5.2 m/s congruente con un gradiente instantáneo máximo de 109 mmHg, un gradiente medio de 66 mmHg y un área de válvula aórtica correspondiente <0.6 cm² (esquina inferior derecha). Ao, aorta; LA, aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo; RV, ventrículo derecho. (Videos A8-9, A8-10, A8-11.)

Paciente de 66 años, con mieloma múltiple y disnea progresiva. En la ecocardiografía se advierten manifestaciones típicas de amiloidosis cardiaca, que incluye engrosamiento del miocardio con una imagen "brillante" y auriculomegalia izquierda. Hay disminución mínima de la función sistólica, pero hay reducción intensa de la función diastólica. LA, aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo; RV, ventrículo derecho. (Video A8-12 y A8-13.)

Imagen por resonancia magnética con contraste y reconstruidas en magnitud (A) con sensibilidad de fase (B) 5-10 min después de inyectar gadolinio en una persona con amiloidosis mediada por transtiretina (TTR). La reconstrucción con sensibilidad de fase (B) destaca la región de acumulación anormal del gadolinio, de modo que se advierten con mayor nitidez el medio de contraste de dicho elemento en el ventrículo (flecha roja) y la aurícula (flechas verdes). La amiloidosis origina acumulación de proteínas intersticiales anormales, con lo cual tardíamente se deposita el gadolinio siguiendo un perfil subendocárdico difuso (flechas rojas). La señal del conjunto hemático es oscura de manera característica (*) y ello se debe al secuestro del gadolinio en otros órganos.

Mujer de 34 años con soplo cardiaco identificado y síncope con un antecedente familiar de muerte cardiaca súbita. En la ecocardiografía se advierten los signos clásicos de miocardiopatía hipertrófica, que incluyen notable engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo, de forma particular en el tabique interventricular, notable en la proyección del eje longitudinal paraesternal (ángulo superior izquierdo) y proyección apical (superior derecho). Se destaca la curvatura septal inversa en la proyección apical (ángulo superior izquierdo). Se detecta importante aceleración de flujo en todo el infundíbulo ventricular izquierdo (esquina inferior izquierda) manifestaciones de un punto máximo tardío del gradiente sistólico (flecha, inferior derecha) causado por obstrucción de dicho infundíbulo. Ao, aorta; IVS, tabique interventricular; LA, aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo; PW, pared posterior; RV, ventrículo derecho. (Videos A8-14, A8-15 y A8-16.)

Imagen por resonancia magnética con contraste en una persona con miocardiopatía hipertrófica. Se identifica el engrosamiento extraordinario en la pared anteroseptal (flechas negras, conjunto izquierdo), congruente con hipertrofia septal asimétrica. Después de inyectar el medio de contraste, dicha región mostró focos heterogéneos del contraste (conjunto derecho, flechas rojas) congruente con fibrosis del miocardio causada por desarreglo de miofibrillas en tal trastorno. Este perfil típico de contraste de la miocardiopatia hipertrófica se presenta en áreas de espesor máximo de la pared, de manera típica en la porción anteroseptal como en este caso (Video A8-17.)

Paciente de 54 años de edad con sarcoidosis cardiaca, que presentó síncope mientras conducía un automóvil. El ECG en reposo (conjunto superior izquierdo) es normal. Las imágenes por resonancia magnética nuclear (conjunto superior derecho) muestran áreas focales de reforzamiento subepicárdico con gadolinio que afecta el tabique interventricular (flecha). La tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa (FDG) en combinación con la tomografía computarizada para valorar la perfusión miocárdica en reposo demostraron perfusión relativamente normal del miocardio. Sin embargo, las imágenes con FDG demostraron una intensa captación de glucosa en el tabique interventricular, que correspondía con un área de reforzamiento tardío en la MRI. Esto es compatible con inflamación miocárdica focal activa por sarcoidosis. LV, ventrículo izquierdo; RV, ventrículo derecho.

Paciente de 46 años con melanoma maligno que presentó inicialmente disnea aguda. En la ecocardiografía se advierte un gran derrame pericárdico (flecha esquina superior izquierda), con manifestaciones de taponamiento cardiaco. En la ecocardiografia de modalidad M (esquina superior derecha) se advierten signos de colapso de la pared libre del ventrículo derecho durante la diástole (flecha). En la ecocardiografía Doppler (conjunto inferior) hay signos de variación con el flujo respiratorio, compatible con pulso paradójico. LA, aurícula izquierda; LV ventrículo izquierdo; RV, ventrículo derecho. (Video A8-18.)

Engrosamiento difuso del pericardio (izquierda; flechas rojas) y derrame circunferencial (derecha; flechas blancas), propios de la pericarditis constrictiva/de derrame. Esta variedad de pericarditis es un cuadro progresivo que tiene grados diversos de consecuencias hemodinámicas y proviene inicialmente de la acumulación del líquido pericárdico y al final constricción del pericardio. Se le sospecha de manera típica en casos en que en la pericardiocentesis no normaliza las presiones intracardiacas. En este ejemplo, el análisis de líquido pericárdico detectó un exudado estéril de leucocitos y eritrocitos. LV, ventrículo izquierdo; RV, ventrículo derecho.

Mujer de 48 años con hipertensión idiopática intensa de la arteria pulmonar. En la ecocardiografía se advierten signos de notable sobrecarga volumétrica y tensional de ventrículo derecho, que se manifiesta por ventriculomegalia derecha (esquina superior izquierda y derecha); ventrículo izquierdo pequeño (esquina izquierda y derecha superiores) y aplanamiento del tabique interventricular (tabique en forma de D) en la sístole y la diástole (ángulo superior derecho). La velocidad de insuficiencia tricuspídea que refleja el gradiente tensional entre los ventrículos derecho e izquierdo aumenta de forma extraordinaria a razón de 5 m/s, compatible con un gradiente entre las tensiones de ventrículo/aurícula derechas de 100 mmHg compatibles con tensiones sistémicas en el lado derecho. LA, aurícula izquierda, LV, ventrículo izquierdo; RV, ventrículo derecho (Videos A8-19 y A8-20.)

Metástasis en el corazón diagnosticada por medio de resonancia magnética cardiaca (CMR) en una persona que inicialmente mostró dolor retroesternal y elevación del segmento ST. Los datos del cateterismo de las cavidades izquierdas del corazón fueron normales. En la CMR se advirtió extenso edema del miocardio. (A, flechas blancas) con disminución notable en la primera perfusión (B) y acumulación del gadolinio dentro de la masa cardiaca 10-15 min después de inyectar dicho medio de contraste (C, flechas rojas). D. La tomografía por emisión de positrones indicó mayor captación de la fluorodesoxiglucosa en el tejido pulmonar y también en la masa cardiaca, compatible con metástasis en el corazón. La biopsia de la masa en pulmón indicó carcinoma adenoepidermoide del pulmón. LA, aurícula izquierda, LV, ventrículo izquierdo; RA, aurícula derecha, RV, ventrículo derecho. (Videos A8-21 y A8-22.)

Tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa (FDG)/tomografía computarizada) (CT) en un varón de 52 años con antecedente de reemplazo de válvula aórtica y cuyo cuadro inicial incluyó fiebre y más tarde se detectó bacteriemia por Haemophilus parainfluenzae. Las imágenes de PET/CT fusionadas y con nuevo formato multiplanar demostraron captación inten- sa de FDG, alrededor de la válvula aórtica protésica (puntas de flecha), compatible con un absceso paravalvular. Se observó que había líquido purulento alrededor de la válvula en la intervención y se realizó reemplazo de la válvula aórtica. Ao, aorta; AV, válvula aórtica; LA, aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo; RA, aurícula derecha, RV, ventrículo derecho.

Cartografía de vena pulmonar/tomografía computaraizada cardiaca (CT) en un varón de 62 años con fibrilación aurícular paroxística sinto- mática referido para la práctica de CT cardiaca para cartografía de vena pulmonar antes de aislamiento planeado de dicha vena. Reconstrucción tridimensional que demuestra (A) la anatomía normal de la vena pulmonar y (B) variante común en presencia de un orificio separado de la vena pulmonar media derecha (RMPV). LLPV, vena pulmonar izquierda inferior; LUPV, vena pulmonar izquierda superior; RLVP, vena pulmonar derecha inferior; RUPV, vena pulmonar derecha superior.