Capítulo A10: Atlas de aterosclerosis

Forma en la que disminución agresiva de lípidos altera los ateromas coronarios. Se ilustra la forma en la que la disminución rigurosa de lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoproteins) afecta las placas arteriales humanas, como se puede observar en algunas modalidades de estudios de imagen. La luz cambia poco, el centro lipídico se hace más pequeño y la proporción de la placa compuesta de tejido fibroso incrementa. La cantidad de calcificación de hecho aumenta con el tratamiento con estatinas, un evento que se debe mantener en mente al considerar las calificaciones de arterias coronarias. (Imgen tomada de P Libby: How does lipid lowering prevent coronary events? New insights from human imaging trials. Eur Heart J 36:472, 2015).

Cortes transversales de arterias coronarias. Diversos mecanismos pueden provocar trombosis coronaria como resultado de erosión superficial frente a fisura de cubierta fibrosa. Este diagrama muestra cortes transversales de arterias coronarias humanas. En el lado izquierdo se observa una trombosis causada por erosión que provoca un trombo "blanco" que complica a una lesión rica en proteoglicanos y glucosaminoglucanos. La descamación de células endoteliales expone al colágeno de la membrana basal, el cual es capaz de activar las plaquetas. Después, los leucocitos polimorfonucleares (PMN) se acumulan causando una "segunda ola" de lesión local y amplificación y propagación de la coagulación, en parte por la formación de trampas extracelulares neutrofílicas (NET, neutrophil extracellular traps). La erosión puede contribuir con mayor frecuencia al desarrollo de infartos de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial infarction) que de STEMI. La imagen del lado derecho muestra una trombosis por la rotura de un fibroateroma con una cubierta delgada. Estos trombos a menudo tienen un carácter "rojo" rico en fibrina. El factor hístico derivado de macrófagos provoca coagulación, lo cual complica la rotura de la palca. Imagen tomada de P Libby: Superficial erosion and the precision management of acute coronary syndromes: not one-size-fits-all. Eur Heart J: 38:801, 2017).

A. Concepto de "doble golpe" de trombosis provocada por erosión de placa. Esta figura muestra un corte longitudinal de una arteria coronaria que alhoja un ateroma enriquecido con matriz extracelular. El color marrón oscuro representa depósitos de macromoléculas de la matriz extracelular abundantes en placas erosiona- das que incluyen ácido hialurónico. Los instigadores de daño endotelial incluyen patrones moleculares relacionados con patógenos (PAMP, pathogen-associated molecular patterns), patrones moleculares relacionados con peligro (DAMP, danger-associated molecular patterns, otros activadores de TLR2 y el receptor de inmunidad innata que los autores han implicado en eventos de erosión superficial. Varios estímulos inflamatorios pueden afectar la viabilidad de las células endoteliales. Ciertas enzimas proteolíticas, incluyendo las metaloproteinasas de la matriz, pueden digerir componentes de la membrana basal a los cuales se adhieren las células endoteliales. Las colagenasas tipo IV (MMP-2 y MMP-9) pueden por lo tanto favorecer el desprendimiento de células endoteliales de la membrana basal subyacente, la cual contiene una gran cantidad de colágeno tipo IV. Cuando un parche de células endoteliales se desprende o muere, éstas pueden formar micropartículas portadoras de factor hístico que estimulan la coagulación. El reclutamiento de granulocitos proporciona una fuente del mediador trombogénico y proinflamatorio MRP-8/14 y de especias reactivas de oxígeno como el hipoclorito producido por la mieloperoxidasa (MPO) y el anión superóxido (O₂). Se cree que el número de neutrófilos incrementa de manera secundaria, en vez de provocar lesión inicial de la íntima. Los leucocitos polimorfonucleares activados pueden liberar cadenas de DNA e histonas, dando origen a trampas extracelulares neutrofílicas, (NET, neutrophil extracellular traps). Dichas trampas pueden extender la trombosis. La activación local de neutrófilos y plaquetas aumenta la disponibilidad de citoquinas, incluyendo interleu- cina -6 y RANTES. Las plaquetas también fabrican inhibidor del activador del plasminógeno de tipo 1 (PAI-1, plasminogen activator inhibitor-1), el cual bloquea la fibrinólisis. (Imagen tomada con autorización de T Quillard et al: TLR2 and neutrophils potentiate endothelial stress, apoptosis and detachment: implications for superficial erosion. Eur Heart J 36:1394, 2015.).

Los factores de riesgo y su modificación pueden regular la aterosclerosis al alterar la inflamación. Los modificadores de riesgo alteran la aterosclerosis al regular la inflamación, como lo determinan cambios en ciertos biomarcadores. Los factores de riesgo más importantes liberan varias citoquinas proinflamatorias, incluyendo interleucina-1 (Il-1) y factor de necrosis tumoral α (TNF-α, tumor necrosis factor-alpha). Estos mediadores pueden acelerar la aterogénesis al actuar de forma directa sobre las lesiones y también inducir la liberación de reactivos de fase aguda de hepatocitos señalizados por interleucina-6, la cual han llamado los autores "citoquina mensajera". Los productos de la respuesta de fase aguda incluyen al fibrinógeno y al inhibidor del activador del plasminógeno de tipo 1 (PAI-1, plasminogen activator inhibitor-1) (los cuales regulan la trombosis y la estabilidad de los coágulos) y también biomarcadores de inflamación como la proteína C-reactiva (CRP, C-reactive protein) o la proteína A amiloide sérica A (SAA, serum amyloid A), las cuales, aunque no sean factores causales de riesgo, pueden servir como estimaciones clínicamente útiles del estado inflamatorio. Los factores que pueden reducir el riesgo de experimentar eventos de ateroesclerosis (como los hábitos dietéticos o la actividad física) pueden mitigar la inflamación, la cual se puede evaluar monitorizando los niveles de CRP. (Imagen tomada de P Libby, F Crea: Clinical implications of inflammation for cardiovascular primary prevention. Eur Heart J 31:777, 2010).

Las enfermedades reumáticas aceleran el riesgo ateroesclerótico. Los trastornos reumatológicos elevan la inflamación sistémica y, en consecuencia, pueden potenciar la aterotrombosis. (Imagen tomada de JC Mason, P Libby: Cardiovascular disease in patients with chronic inflammation: mechanisms underlying premature cardiovascular events in rheumatologic conditions. Eur Heart J 36:482, 2015.)

Las condiciones reumatológicas pueden potenciar la patogénesis de la ateroesclerosis. Los pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y varias vasculítides pueden tener una mayor carga de factores de riesgo tradicionales para desarrollar ateroesclerosis que los individuos sanos. Abreviaturas: Ab, anticuerpo; ANCA anticuerpo citoplásmico antineutrófilos; dsDNA, DNA de doble cadena; CCP, péptido citrulinado cíclico; EC, células endoteliales; IFN, interferón; Fc?R, Receptor Fc gamma; HOCL, hipocloruro; MPO, mieloperoxidasa; ROS, especie reactiva de oxígeno; T reg, linfocitos T reguladores. (Imagen tomada de JC Mason, P Libby: Cardiovascular disease in patients with chronic inflammation: mechanisms underlying premature cardiovascular events in rheumatologic conditions. Eur Heart J 36:482, 2015).